При коронавирусе развивается не пневмония, а пневмонит: Пульмонолог из Коммунарки рассказал, чем лечить, а что бесполезно
Практикующий пульмонолог Олег Абакумов, работающий в Многопрофильном медицинском центре в посёлке Коммунарка Московской области, провёл в «красной зоне», то есть с больными коронавирусом, 8 месяцев. Молодой доктор переехал в столицу не так давно из Воронежа, но опыт по лечению «ковида» уже приобрёл приличный. Так что на своей странице в Интаграме (dr.abakumoff) он активно ведёт целый блог, отвечая на все вопросы.
Не коронавирус страшен, а иммунитет
О вреде противомалярийных лекарств
В схеме лечения коронавируса от Минздрава РФ на первом месте стоит, в том числе, и препарат «Гидроксихлорохин» (ранее был «Плаквенил», что по сути одно и то же). Препарат обладает противомалярийными свойствами, и также оказывает противовоспалительное и иммунодепрессивное действие при некоторых заболеваниях. Однако Абакумов уверяет, что лекарство это не только бесполезно, но и вредно.
О.А.: «Арбидол — вообще не используйте, просто потому что. Мы его не используем, он не работает. Вообще, всё лечение коронавирусной инфекции в том, что, с одной стороны, мы профилактируем тромбоз, с другой — мы должны подавлять ваш же иммунитет. Ваш иммунитет — это очень серьёзная, разрушительная штука. Пить что-то для иммунитета я бы не советовал лишний раз. Ни один противовирусный препарат сейчас не доказан. Более того, что не доказан, я вам скажу, что все старые препараты не работают. Не может ни один препарат попасть в ковид. Не было раньше такого штамма ковида SARS-CoV-2. Единственно, что может сработать в первые часы или в первые пару дней, то это Интерферон. Да, это не доказано, но интерфероны, но в большой дозировке от 5 мл, могут сработать. Чем раньше примете, тем лучше. Когда всё уже плохо, смысла нет. Но может он сыграть и злую шутку: на фоне цитокинового шторма может его увеличить».
Модный и дорогой Фавипиравир не работает
На первом месте в схеме лечения от Минздрва РФ стоит дорогостоящий препарат (порядка 12 тысяч рублей) «Фавипиравир». Его рекомендовано назначать и для лёгкой, и для среднетяжёлой, и для тяжёлой формы коронавируса. В общем, при любом случае. Но в необходимости такого лечения Абакумов сомневается.
О.А.: «Все вдруг начали переживать, что вышел новые препарат, хотя он не новый, а с 2006 года, «Фавипиравир» называется. Он японский препарат, с 2006 года его начали разрабатывать в Японии против гриппа. Смысл такой, что он не особо против гриппа-то работает, ну а против коронавируса… ну, как-то шатко-валко мы его используем, но я не могу сказать, что он крутой и стоит этих 12 тысяч. Еще там куча побочек. Еще тератогенным эффектом обладает и на печень влияет, поэтому я бы не советовал. А продают его за такие бабосы, знаете почему? Потому что купили лицензию на производство и надо же бабки отбить».
Лёгочникам болезнь не так страшна, как диабетикам
Люди, у которых есть бронхолёгочная патология, по словам Абакумова, находятся лишь на третьем месте в группе риска.
О.А.: «Людям с бронхолёгочной патологией особо бояться не стоит, потому что ковид — это не поражение лёгких. Это отек альвиол, повреждение свертывающей системы крови, но это не поражение легких. А бояться стоит диабетикам, первое место у диабетиков. Они болеют более тяжело, а второе место — это люди с сердечной недостаточностью — это ишемическая болезнь сердца, это гипертоническая болезнь. Это те люди, у которых есть поражение сосудов. Ковид — это про сосуды. Это когда капилляры забиваются тромбами. Это цитокиново-брадикининовый шторм».
Про лечение
О.А.: «Это фраксипарины, антикоагулянт «Клексан». Потому что гепарин, с одной стороны, профилактирует тромбозы, а с другой — обволакивает вирус. И вирус уже не такой агрессивный. А ещё я рекомендую сдавать D-димер: он показывает риск возникновения тромбозов».
Как узнать, разбушевался иммунитет или нет?
О.А.: «Лихорадка очень высокая. Если у вас повышение температуры тела уже в течение нескольких дней, то, скорее всего, вы идёте к цитокиновому шторму. А если к этому присоединяется десатурация — снижение сатурации, плюс отдышка, вы начинаете задыхаться. Плюс у вас нарастает негативная симптоматика по КТ, плюс у вас нарастает С-реактивный белок — это фактор воспаления. Просто к бабке не ходи, на КТ не ходи, сдай С-реактивный белок и ты увидишь, есть ли у тебя поражение лёгких от коронавируса. Короче, если всё это есть, — это цитокиновый шторм. Он не сбивается ни парацетамолом, ничем, кроме двух вещей — гормоны — дексаметазон, преднизолон в больших дозировках и пульсотерапия. И второе — это блокаторы интерлейкина 6, это имунносупрессоры, которые используют в ревматологии. Это препараты типа «Барицитиниб» («Олумиант»), если всё плохо — «Тоцилизумаб»».
Пульмонолог уточняет: сначала идут гормоны, их можно использовать и амбулаторно дома. Принимать их следует осторожно людям с сахарным диабетом, также гормоны увеличивают рост лейкоцитов. Поэтому если много лейкоцитов в крови на фоне приёма гормонов — это не повод для приёма антибиотиков. А после перенесенного заболевания лечащий врач может порекомендовать продолжить гормональное лечение и дома.
Про пользу АЦЦ и витамин Д
О.А.: «Это муколитик, он разжижает мокроту, но еще снижает оксидативный стресс в организме. Поэтому тоже следует принимать. Тоже дополнительно назначаем АЦЦ, но в больших дозировках. Витамин Д не обладает противовирусной активностью, но он общеукрепляющий. Масляный в дозировке 4000 МЕ минимум, следует принимать во время еды».
Как восстановить обоняние и вкус
Как известно, при коронавирусе у многих пропадает обоняние и вкус: люди не чувствуют ни запахов, ни вкуса пищи. Некоторые уверяют, что после перенесенного «ковида» этот симптом не исчезает. Что в этом случае делать?
О.А.: «Это нарушение нейронов, то есть это не поражение головного мозга. Поражение нейронов: разрыв цепочки между носом и башкой. Те, кто принимал гормоны у меня, у них быстрее восстанавливался запах, чем у тех, кто не принимал. За полгода я это заметил, поэтому я рекомендую тем, у кого нарушено обоняние, есть местные гормональные спреи мометазонсодержащие. Можно их использовать. Второе: очень классно себя показывают витамины группы В, поэтому Мильгамма, пожалуйста, тоже можно пропить».
По наблюдением доктора, обоняние у переболевших очень долго не восстанавливается, и неизвестно, восстановится ли со временем.
Вакцина ничего глобально не изменит
О.А.: «Вакцина она ничего такого не решит глобального. Ну, во-первых, сразу всех не привьют. Чтобы она что-то решила, это должно быть 70% привитых людей. Тогда это что-то решит. Но сразу мы всех так глобально не привьем. Второе: открою вам маленькую тайну — вот если даже вы заболели, даже если у вас появились антитела, даже если вы завакцинировались и у вас появились антитела — не факт, что вы не заболеете второй раз, хотя вы заболеете более легко. И смысл такой, что вы, даже имея антитела, даже завакцинировавшись, вы всё равно можете оставаться переносчиком. Поэтому пока не будет 70% заболевших или привитых, никакого популяционного иммунитета не будет».
Тесты ПЦР врут
О.А.: «Тест ПЦР может показать положительный результат и уже переболевшего человека через месяц, например. Потому что у переболевшего в рото- и носоглотке могут быть обломки вируса. И эти обломки, остатки, так скажем. И тест ПЦР может на это дело среагировать. И это не круто: повторная изоляция, вы считаетесь заболевшим. Но на самом деле не факт, что вы болеете повторно. Тесты ПЦР могут быть как ложноотрицательными, так и ложноположительными».
Антисептики на «ковид» уже не действуют
О.А.: «Самая злая шутка была с антисептиками. Все начали заливать друг друга антисептиками. Каждые 3 секундочки нужно обработать руки обязательно. Все начали использовать антисептики, и вирус начал к ним привыкать. Понимаете? Уже достаточно большое количество антисептиков, которые вообще не действуют на коронавирус. Это как водичкой вы его побрызгали. Мойте лучше руки с мылом, лишний раз пользоваться антисептиком я не рекомендую».
Чем лечить химический пневмонит
К.В. Гайдуль, И.В. Лещенко, А.А. Муконин
Гайдуль Константин Валентинович, д.м.н. профессор, НИИКИ СО РАМН, г. Новосибирск;
Лещенко Игорь Викторович, д.м.н., профессор кафедры фтизиатрии и пульмонологии УГМА, главный пульмонолог МЗ Свердловской области, г. Екатеринбург;
Муконин Алексей Анатольевич, к.м.н., кафедра общей хирургии с хирургией ФПК и ППС СГМА, г. Смоленск
Научно-информационный центр ООО «АБОЛмед», г. Москва
Ключевые слова: аспирационная пневмония, неспорообразующие анаэробные бактерии, орофарингеальная флора, антибиотикотерапия аспирационной пневмонии, цефокситин, цефоперазон/сульбактам, амоксициллин/клавуланат.
ВВЕДЕНИЕ
Под термином «аспирационная пневмония» понимают легочные поражения, возникающие вследствие аспирации (микроаспирации) большего или меньшего количества контаминированного содержимого носоглотки, полости рта или желудка и развитие за этим инфекционного процесса.
Для проникновения патогенных возбудителей в легочную паренхиму и возникновения в ней бактериального процесса, как правило, необходимо нарушение местной и общей сопротивляемости больного, а также наличие предрасполагающих факторов.
Развитие аспирационной пневмонии следует ожидать при состояниях, связанных с нарушением сознания (алкогольное опьянение, поражениях центральной нервной системы, наркоз), заболеваниях периферических нервов, ряде механических факторов, способствующих аспирации (назо-гастральное зондирование), травмах лица и шеи, опухолях пищевода, трахеи и др.
От 11 до 14% летальных исходов, связанных с наркозом, обусловлено развитием аспирационного синдрома. Среди всех случаев материнской смертности аспирационный синдром в 2% случаев является ее причиной, а если используется общая анестезия при оперативном родоразрешении, его удельный вес возрастает до 15-52%.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Очевидно, что истинное количество случаев аспирационных пневмоний остаётся неизвестной, поскольку клиницисты редко стараются выяснять природу большинства нозокомиальных и внебольничных случаев легочной инфекции, причиной которых и явилась нераспознанная аспирация [1]. Диагноз «аспирационная пневмония» чаще всего можно встреть в историях болезни тяжелых «взрослых» больных, как правило, находящихся в критическом состоянии, у которых имеются факторы, способствующие аспирации (таблица 1.) По данным T. Marrie et al. [2] и L. Mundy et al. [3], 6-9% внебольничных пневмоний являются аспирационными. Среди популяции пожилых пациентов с целым рядом сопутствующей патологии, являющейся преморбидным фоном для аспирации, этот процент прогностически гораздо выше.
Хорошо известно, что даже у здоровых субъектов периодически возможна аспирация. Используя радионуклидные тесты, E. Huxley et al. [4] установили, что из обследованных 20 здоровых добровольцев, у 9 (45%) во время глубокого сна наблюдалась аспирация содержимого ротоглотки. Малые количества аспирата при отсутствии факторов риска редко приводят к развитию каких-либо симптомов аспирации, а тем более пневмонии.
Развитие пневмонии определяется не только количеством аспирированного содержимого, но и его характером (кислое содержимое желудка или нейтральное содержимое ротоглотки, жидкое, вязкое или с инородными частицами, инфицированное или стерильное). Ряд эпизодов аспирации проходит бесследно; пневмония развивается либо в случае попадания большого количества инфицированного содержимого, когда естественные защитные механизмы мукоцилиарного клиренса подавлены или «не справляются с нагрузкой», либо √ это является одним из важных звеньев развития пневмонии √ при действии на нижние дыхательные пути агрессивного (с низким рН) аспирата.
ПОНЯТИЕ О ХИМИЧЕСКОМ ПНЕВМОНИТЕ (ПАТОГЕНЕЗ, ПОСЛЕДСТВИЯ, КЛИНИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ)
«Агрессивными» веществами, способными вызвать острый химический пневмонит, могут быть минеральные масла, гидрокарбонат, кислый, богатый ферментами, желудочный сок. Наиболее часто можно наблюдать химический пневмонит вследствие аспирации желудочного содержимого (синдром Мендельсона). Патогенез повреждения трахеи, бронхов и легочной паренхимы типичен и напоминает химический ожог [5]. Глубина повреждения тем больше, чем ниже рН и максимальна при показателях 2,5 и ниже. В эксперименте было установлено, что локальное воздействие химически активного травмирующего агента на легочную паренхиму способствует «взрывному» выбросу биологически активных веществ (БАВ): активации системы комплемента, высвобождению фактора некроза опухолей альфа, различных цитокинов и веществ, определяющих хемотаксис лейкоцитов, в частности IL-8 8. Следует отметить, что дальнейшее прогрессирование изменений в легких обусловлено именно БАВ, а не прямым повреждающим действием агрессивного аспирата.
Острый химический пневмонит также характеризуется лихорадкой, лейкоцитозом; при рентгенологическом исследовании выявляется легочный инфильтрат. Имеется определенная закономерность локализации инфильтратов: задние сегменты верхних долей легких или верхние сегменты нижних долей, то есть те отделы, куда с большей или меньшей вероятностью попадает аспирированное содержимое (при горизонтальном положении больного). В случаях, когда аспирация происходит в ортостатическом положении (или сидя), поражаются базилярные сегменты нижних долей. Перечисленные выше ранние симптомы аспирационной пневмонии свидетельствуют прежде всего о развитии воспаления в легких; бактериальная инфекция присоединяется позже.
МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ АСПИРАЦИОННОЙ ПНЕВМОНИИ
Пик изучения микробиологического субстрата аспирационных пневмоний приходится на 70-80-е годы ХХ века 9. Используя самые различные методы получения материала, в том числе транстрахеальную и трансторакальную аспирационную биопсию, было установлено, что анаэробные микроорганизмы в 62-100% случаев аспирационных пневмоний выступают как этиологически значимые агенты. Позднее, следуя результатам доказательных исследований, использующих более передовые методики получения материала и выделения анаэробов, установлена менее значимая этиологическая роль анаэробных бактерий.
Этиология большинства аспирационных пневмоний полимикробная. В случаях «внебольничной» аспирационной пневмонии важнейшей причиной легочной инфекции являются, как правило, анаэробные бактерии, колонизирующие ротоглотку, в ассоциации с аэробными грамположительными кокками и микроаэрофильными стрептококками (S.milleri). Немаловажные факторы √ гигиена полости рта и «полноценность» кашлевого рефлекса. Резервуар вероятных возбудителей, в том числе анаэробов, это гингивит, полости в зубах, десневые карманы и, наконец, бактериальный налет на зубах и деснах, особенно у больных с заболеваниями пародонта [12]. Самые частые анаэробные возбудители, выделяемые от больных с аспирационными пневмониями, это Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp., Fusobacterium spp. Инфекционный процесс в легких, вызываемый анаэробами, характеризуется тяжелым течением с формированием некроза легочной ткани, абсцессов, бронхо-плевральных свищей и эмпиемы [13]. Именно аспирация и следующая за ней аспирационная пневмония являются основной причиной инфекционных деструкций легких у взрослых.
J. Bartlett et al. и P. Dore et al. [15, 18] указывают, что у 35% больных с нозокомиальными пневмониями (треть из которых, как утверждает J. Bartlett et al. [15], развились вследствие аспирации) и у 20% с вентилятор-ассоциированными пневмониями выделялись анаэробы. Однако этиологическая значимость этих возбудителей в случаях нозокомиальных пневмоний в настоящее время подвергается сомнению √ слишком трудно бывает установить действительно «аспирационную» природу легочной инфекции.
ДИАГНОСТИКА
К сожалению, специфических методов диагностики аспирационной пневмонии нет. Диагноз устанавливается на совокупности ряда синдромов и симптомов: гипоксемии, лихорадки, лейкоцитоза, легочной инфильтрации типичной локализации, описанной выше, и доказанной или предполагаемой аспирации у пациентов с соответствующими факторами риска (табл. 1).
Основные факторы риска развития аспирационной пневмонии [1, 4, 10, 12, 13, 14, 27, 28, 29]
Нарушения сознания различного генеза:
острая или хроническая алкогольная интоксикация,
передозировка лекарственных средств,
инсульт
травма ЦНС,
общая анестезия, включая седацию при проведении эзофагогастроскопии.
Наличие патогенных микроорганизмов в носоглотке
Заболевания полости рта:
Опухоли пищевода, трахеи
опухоли пищевода,
ахалазии пищевода,
трахеобронхиальных свищей
Гастроэзофагеальный рефлюкс (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь).
Заболевания центральной и периферической нервной системы:
инсульт,
миастения,
амиотрофический латеральный склероз,
болезнь Паркинсона,
рассеянный склероз.
Механические и ятрогенные факторы, повреждающие верхние отделы дыхательных путей и ЖКТ:
эндотрахеальные трубки,
назогастральные зонды ( в т.ч. для зондового питания),
трахеостома.
Рвота различного генеза.
Бронхиальная обструкция опухолью или инородным телом.
Для характеристики тяжести процесса немаловажно исследование газов крови.
Тяжелое течение процесса, а также присоединившиеся осложнения требуют проведения микробиологического исследования крови, плеврального экссудата, полученного с помощью трансторакальной пункции содержимого полости абсцесса.
ЛЕЧЕНИЕ
Развивающийся при массивной аспирации химический пневмонит не требует антибактериальной терапии. Ввиду высокой вероятности формирования резистентных штаммов и не доказанной эффективности в предупреждении пневмоний профилактическое назначение антибиотиков также не показано. Однако, при «внутрибольничной» аспирации, которая развивается на общем тяжелом преморбидном фоне (нейтропения, декомпенсированный сахарный диабет) ряд врачей для «подстраховки» все же используют антибиотики широкого спектра для снижения вероятности развития пневмоний, делая это скорее для «очищения совести».
Развившаяся аспирационная пневмония требует незамедлительной антибактериальной терапии. В основном врачи руководствуются эмпирическим выбором препаратов. В идеале эмпирический выбор антибиотика для лечения следует основывать на некоторых основных положениях, представленных на рис. 1.
Примерная схема выбора препарата для эмпирической антибактериальной терапии аспирационной пневмонии
К сожалению, результаты ряда исследований показывают, что строгое следование принципам эмпирического выбора препарата для рациональной терапии аспирационной пневмонии скорее исключение, чем правило.
Работами M. Sukumaran et al. и E. Wolfe et al. [19, 20], было доказано, что рутинное включение в медикаментозные схемы лечения аспирационных пневмоний кортикостероидов чаще всего не приводит к желаемому результату, поэтому не показано.
В случаях «внебольничной» аспирационной пневмонии J. Johnson et al. [17] рекомендуют включать в схему эмпирической антибактериальной терапии ингибитор-защищенные бета-лактамы (амоксициллин/клавуланат), цефоперазон/сульбактам, или бета-лактамный антибиотик в комбинации с метронидазолом. Ингибитор-защищенные бета-лактамы (например, амоксициллин/клавуланат активен в отношении аэробных грамположительных кокков, энтеробактерии и анаэробов) являются препаратами выбора для монотерапии [36].
Несмотря на хорошую антианаэробную активность in-vitro, метронидазол не следует применять в качестве монотерапии. Современные фторхинолоны, такие как левофлоксацин и моксифлоксацин, создают в ткани легкого и эндобронхиальном секрете [21, 22] высокие бактерицидные концентрации и обладают определенной антианаэробной активностью, поэтому их можно использовать как препараты резерва, особенно при аллергии на бета-лактамы. Ранее популярные в лечении легочных инфекций аминогликозиды, азтреонам и триметоприм-сульфаметоксазол, ввиду отсутствия антианаэробной активности, высокой частоты встречаемости резистентных штаммов (гентамицин, ко-тримоксазол) и особенностей фармакокинетики (аминогликозиды), не подходят для терапии аспирационной пневмонии «внебольничного» происхождения.
«Внутрибольничные» случаи аспирационной пневмонии требуют особого подхода в выборе антибактериального препарата, поскольку высока вероятность развития инфекционного процесса, вызванного полирезистентными нозокомиальными штаммами аэробных грамотрицательных бактерий (представителями Enterobacteriaceae и неферментирующими бактериями). В отделении реанимации и интенсивной терапии, а также при развитии пневмонии у больных, находящихся в стационаре более 5 дней, «проблемными» возбудителями являются P.aeruginosa и Acinetobacter spp. [23]. У пациентов, находящихся в коме после тяжелой травмы центральной нервной системы, вследствие декомпенсированных почечной патологии и сахарного диабета, к указанным выше «проблемным» патогенам присоединяется полирезистентный S.aureus.
Эмпирическая терапия аспирационной пневмонии
Препараты выбора
Альтернативная терапия
клиндамицин 600-900 мг в/в каждые 8 часов
«Внутрибольничная» аспирационная пневмония, безусловно, требует немедленной эмпирической деэскалационной антибактериальной терапии. Препаратами выбора являются цефепим в комбинации с метронидазолом, цефтазидим в комбинации с метронидазолом или клиндамицином, пиперациллин/тазобактам, цефоперазон/сульбактам или тикарцелина/клавуланат [17]. Современные фторхинолоны: моксифлоксацин, левофлоксацин, имеющие внутривенные формы и широкий спектр активности, в том числе в отношение ряда резистентных респираторных патогенов, являются препаратами резерва, особенно у больных с аллергией на бета-лактамы. Комбинация азтреонама с клиндамицином перекрывает вероятных возбудителей пневмонии и также может быть с успехом использована как альтернативная терапия данного тяжелого заболевания. Данные микробиологического мониторинга, указывающие на высокую частоту встречаемости метициллин-резистентных стафилококков (MRSA), а также при бактериологически подтвержденной инфекции, вызванной полирезистентными стафилококками (положительные посевы из носоглотки, имеющаяся у пациента сопутствующая стафилококковая инфекция, например, кожи, мягких тканей или суставов) требуют включения в схему антибактериальной терапии гликопептидов, например, ванкомицина или тейкопланина. В принципе, для «внутрибольничной» аспирационной пневмонии применимы схемы лечения нозокомиальных пневмоний [23].
В доступной литературе нет конкретных указаний на продолжительность антибактериальной терапии аспирационной пневмонии. При позитивном ответе на лечение на 7-е сутки отпадает необходимость продолжения антибиотикотерапии. При тяжелом течении заболевания, особенно «внутрибольничной» аспирационной пневмонии, когда процесс вызван резистентными возбудителями, такими как P.aeruginosa и Acinetobacter spp., рекомендуется продлить прием антибиотиков до 2-3 недель.
ПРОФИЛАКТИКА
Зондовое питание также требует пристального наблюдения: контроль за правильным положением зонда и остаточным объемом в желудке необходим в течение всего периода его проведения. Иногда приходится прибегать к рентгенологическому контролю положения катетера, особенно при использовании зондов малого диаметра [28, 29].
Известно, что назогастральные зонды негативно влияют на нижний пищеводный сфинктер и другие составляющие запирательного аппарата кардиального отдела желудка, являясь фактором риска аспирации. Использование тонких зондов облегчает страдания больных, повышая комфортность и снижая риск аспираций. Однако последнее положение не нашло подтверждения в рандомизированных клинических исследованиях [30].
Интересно, что по данным C. Baeter et al. и R. Park et al. [31, 32], не наблюдается достоверной разницы в частоте развития аспирационных пневмоний у пациентов, получающих энтеральное зондовое питание через назогастральный зонд и питающихся через лапароскопически наложенную гастростому [33].
Особое место в рациональной профилактике аспираций занимает тактика ведения больных на ИВЛ. Основные превентивные мероприятия входят в систему мер, направленных на предупреждение вентилятор-ассоциированных пневмоний. Важное место занимает санация верхних дыхательных путей, особенно подсвязочного пространства [34].
К сожалению, использование антибиотиков для профилактики аспирационных пневмоний, особенно у тяжелых стационарных больных, не оправдано ввиду клинической неэффективности и риска селекции резистентной флоры.
1. Marik P.E. Aspiration pneumonitis and aspiration pneumonia. N Engl J Med 2001;344(9):665-71.
2. Marrie T.J., Durant H., Yates L. Community-acquired pneumonia requiring hospitalization: 5-year prospective study. Rev Infect Dis 1989;11(4):586-99.
3. Mundy L.M., Auwaerter P.G., Oldach D., et al.. Community-acquired pneumonia: impact of immune status. Am J Respir Crit Care Med 1995;152(4 Pt 1):1309-15.
4. Huxley E.J., Viroslav J., Gray W.R., et al.. Pharyngeal aspiration in normal adults and patients with depressed consciousness. Am J Med 1978;64(4):564-8.
5. Bartlett J.G. Pneumonia. In: Management of respiratory tract infections. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1999:113.
6. Folkesson H.G., Matthay M.A., Hebert C.A., et al.. Acid aspiration-induced lung injury in rabbits is mediated by interleukin-8-dependent mechanisms. J Clin Invest 1995;96(1):107-16.
7. Goldman G., Welbourn R., Kobzik L., et al.. Tumor necrosis factor-alpha mediates acid aspiration-induced systemic organ injury. Ann Surg 1990;212(4):513-9.
8. Popper H., Juettner F., Pinter J. The gastric juice aspiration syndrome (Mendelson syndrome). Aspects of pathogenesis and treatment in the pig. Virchows Arch A Pathol Anat Histopathol 1986;409(1):105-17.
9. Bartlett J.G. Anaerobic bacterial infections of the lung. Chest 1987;91(6):901-9
10. Cesar L., Gonzalez C., Calia F.M. Bacteriologic flora of aspiration-induced pulmonary infections. Arch Intern Med 1975;135(5):711-4.
11. Lorber B., Swenson R.M. Bacteriology of aspiration pneumonia: a prospective study of community- and hospital-acquired cases. Ann Intern Med 1974;81(3):329-31.
12. Taylor G.W., Loesche W.J., Terpenning M.S.Impact of oral diseases on systemic health in the elderly: diabetes mellitus and aspiration pneumonia. J Public Health Dent 2000; 60:313-20.
14. Russell S.L., Boylan R.J., Kaslick R.S., et al.. Respiratory pathogen colonization of the dental plaque of institutionalized elders. Spec Care Dentist 1999;19(3): 128-34.
15. Bartlett J.G., O’Keefe P., Tally F.P., et al.. Bacteriology of hospital-acquired pneumonia. Arch Intern Med 1986;146(5):868-71.
16. Moore F. A. Treatment of aspiration in intensive care unit patients. J Parenter Enteral Nutr 2002 Nov-Dec 26: S69-74.
17. Johnson J., Hirsch C. Aspiration pneumonia: recognizing and managing a potentially growing disorder. Postgrad Med. 2003; Vol. 113 (3): 83-92.
18. Dore P., Robert R., Grollier G., et al.. Incidence of anaerobes in ventilator-associated pneumonia with use of a protected specimen brush. Am J Respir Crit Care Med 1996;153(4 Pt 1):1292-8.
19. Sukumaran M., Granada M.J., Berger H.W., et al.. Evaluation of corticosteroid treatment in aspiration of gastric contents: a controlled clinical trial. Mt Sinai J Med 1980; 47(4):335-40.
20. Wolfe J.E., Bone R.C., Ruth W.E. Effects of corticosteroids in the treatment of patients with gastric aspiration. Am J Med 1977;63(5):719-22.
21. Страчунский Л.С., Веселов А.В., Кречиков В.А. Моксифлоксацин: настоящее и будущее ступенчатой терапии. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2003. ╧1. Т. 5.
23. Campbell G.D., Niederman M.S., Broughton W.A., et al.. Hospital-acquired pneumonia in adults: diagnosis, assessment of severity, initial antimicrobial therapy, and preventive strategies. A consensus statement, American Thoracic Society, November 1995. Am J Respir Crit Care Med 1996;153(5):1711-25.
24. Quintilini R., Cooper B., Briceland L., e.a. Economic impact of streaming antibiotic administration. Am J Med. 1987; 82 (Suppl. 4A): 391-4.
25. Allewelt M., Lode H. Diagnosis and therapy of abscess forming pneumonia. Ther Umsch 2001 Oct 58:599-603.
26. Orozco-Levi M., Torres A., Ferrer M., et al. Semirecumbent position protects from pulmonary aspiration but not completely from gastroesophageal reflux in mechanically ventilated patients. Am J Respir Crit Care Med 1995;152(4 Pt 1):1387-90.
27. Scolapio J.S. Methods for decreasing risk of aspiration pneumonia in critically ill patients. J Parenter Enteral Nutr 2002 Nov-Dec 26:S58-61.
28. Nakajoh K., Nakagawa T., Sekizawa K., Matsui T., Arai H., Sasaki H. Relation between incidence of pneumonia and protective reflexes in post-stroke patients with oral or tube feeding. J Intern Med 2000 Jan 247:39-42.
29. Gomes GF, Pisani J.C., Macedo E.D., Campos A.C.The nasogastric feeding tube as a risk factor for aspiration and aspiration pneumonia. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2003 May 6:327-33.
30. Ferrer M., Bauer T.T., Torres A., et al.. Effect of nasogastric tube size on gastroesophageal reflux and microaspiration in intubated patients. Ann Intern Med 1999;130(12):991-4.
31. Baeten C., Hoefnagels J. Feeding via nasogastric tube or percutaneous endoscopic gastrostomy: a comparison. Scand J Gastroenterol Suppl 1992;194:95-8.
32. Park R.H., Allison M.C., Lang J., et al.. Randomised comparison of percutaneous endoscopic gastrostomy and nasogastric tube feeding in patients with persisting neurological dysphagia. BMJ 1992; 304(6839):1406-9.
33. Sartori S., Trevisani L., Tassinari D., Nielsen I., Gilli G., Donati D., Malacarne P. Prevention of aspiration pneumonia during long-term feeding by percutaneous endoscopic gastrostomy: might cisapride play any role? An open pilot study. Support Care Cancer 1994 May 2:188-90.
34. Centers for Disease Control and Prevention. Guideline for prevention of nosocomial pneumonia. Respir Care 1994 Dec 39:1191-236.
35. Akca O., Koltka K., Uzel S., et al.. Risk factors for early-onset, ventilator-associated pneumonia in critical care patients: selected multiresistant versus nonresistant bacteria. Anesthesiology 2000 Sep 93:638-45.
36. Fernandez-Sabe N., Carratala J., Dorca J., Roson B., Tubau F., Manresa F., Gudiol F. Efficacy and safety of sequential amoxicillin-clavulanate in the treatment of anaerobic lung infections. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2003 Mar;22(3):185-7.
