Кахексия
Кахексия известна в медицинских кругах еще со времен Гиппократа. Этим термином называют крайне сильное истощение организма человека, осложняющее течение ряда заболеваний, приводя к летальному исходу. У человека наблюдается сильная потеря веса, нарушается обмен веществ, замедляются физиологические процессы. На фоне ухудшения самочувствия изменяется и психическое состояние. Вне зависимости от причин развития недуга проявление симптоматики остается одинаковым. О кахексии в основном идет речь на последней стадии серьезных заболеваний. Речь идет о СПИДе, онкологии, туберкулезе, сепсисе, тяжелых ожогах, при хронической сердечной недостаточности.
Информация о заболевании
Кахексия возникает вследствие сильного уменьшения количества потребляемой пищи и реактивной потери массы тела. Согласно статистике, около 20% онкобольных умирают именно от этого диагноза, а не от канцерогенной опухоли. Заболевание проявляется в виде снижения массы жировой и мышечной тканей. Диагноз ставится пациенту при условии потери массы тела в пределах 50% от исходных значений в течение года. Такой дефицит веса считается в медицине фатальным.
Симптомы заболевания
У заболевания кахексия симптомы проявляются следующие:
Причины возникновения недуга
Заболевание кахексия причины может иметь следующие:
Описание видов заболевания
Признаки кахексии нужно знать, чтобы иметь понятие о возможном изменении состояния человека. В медицинской классификации есть разные формы заболевания с отличающимся патогенезом и механизмом развития. Бывают такие виды кахексии:
Раковая кахексия является распространенным эффектом развивающегося канцерогенного процесса. Характеризуется быстрой потерей веса, а рост опухоли происходит за счет ресурсов организма. Терминальная кахексия возникает из-за недостаточности питания, но вне зависимости от причин болезни всегда наблюдаются инфекции, дисбактериоз, мышечная слабость и др. Гипофизарная и церебральная кахексия возникают в результате нарушения функционирования головного мозга. Если человек стремится сбросить вес, делая это резко и агрессивно, риск возникновения болезни повышается в два раза. Алиментарная кахексия развивается именно по причине неправильного питания. Такого диагноза можно избежать, если не провоцировать организм.
Сердечная кахексия характеризуется снижением способности сердечной мышцы обеспечивать нормальное кровообращение. Кахексия сенильная развивается в пожилом возрасте и сопровождается потерей массы тела. Эта форма болезни является признаком старения. Кахехтиновая разновидность – последствие нарушений в организме из-за туберкулеза или онкозаболевания в анамнезе. Гипоталамическая форма недуга является следствием нарушения белкового обмена и транспорта жиров. Диагноз анорексичной кахексии ставят пациентам, когда наблюдается сбой в работе тонкого кишечника и появляются новобразования, падает уровень сахара в крови.
Возможна ли профилактика кахексии
Кахексия – заболевание, которое можно предупредить. Профилактика заключается в своевременном лечении разных патологий и болезней. Именно они могут стать провоцирующим фактором.
Диагностика и лечение
Для постановки диагноза и анализа состояния пациента назначается ряд анализов и исследований:
Как лечат кахексию
Для заболевания кахексия лечение проводится комплексно. В первую очередь врачу необходимо обеспечить восполнение недостатка питательных веществ в организме. Это сложная задача с учетом того, что у пациентов имеется нарушение работы пищеварительного тракта и отсутствие аппетита. Если у пациента онкология, высококалорийное питание имеет особое значение для восполнения энергии. В систему лечения входят разные виды терапии, что зависит от основного заболевания. Это могут быть антибиотики при наличии инфекции, противогрибковые для лечения стоматита, препараты для восстановления пищеварительных ферментов, усиления аппетита. Один из важных этапов лечения – зондовое питание. Для контроля приема медикаментов, аппетита, питания, устранения побочных эффектов терапия проводится под контролем врачей в стационаре..
Ответы на частые вопросы
Какие основные причины кахексии?
Кахексия является формой сильного истощения организма. Провоцирующим фактором являются различные тяжелые заболевания: онкология, нарушение обмена веществ, голодание, СПИД, туберкулез, сердечная недостаточность, заболевания ЖКТ и др.
Какие врачи лечат кахексию?
Врачи лечат заболевание комплексно. Главные задачи состоят в улучшении качества жизни пациента за счет восстановления питания, восполнения уровня энергии, устранения тошноты, рвоты, обезвоживания и др. Медикаментозная терапия включает в себя антидепрессанты, ферменты, стероиды. Более точная форма лечения подбирается в индивидуальном порядке в зависимости от формы заболевания и сложности его протекания.
Чем опасна кахексия?
Заболевание опасно для жизни. Недомогание, болезненные ощущения, стремительная потеря веса, психические нарушения – часть факторов, которые могут привести к летальному исходу.
Кахексия при онкологии (синдром анорексии-кахексии)
Кахексия при онкологии (синдром анорексии-кахексии у онкологических больных) – очень сложный мультифакторный синдром с нарастающей потерей массы тела.
На фоне успехов в лекарственной терапии многих злокачественных опухолей, а также связанных с ними осложнениями, лечение кахексии представляется нерешенной на сегодняшний день проблемой. Как показывают различные исследования, даже незначительная потеря массы тела при онкологическом заболевании может оказать существенное негативное влияние и на течение болезни, и на качество жизни пациента в будущем.
В результате снижения потребления пищи и дисбаланса метаболических процессов в организме развиваются нарушения белкового и энергетического обменов. Эти изменения полностью необратимы и приводят к прогрессивному ухудшению общего состояния пациента.
На сегодняшний день именно потеря массы тела является важным клиническим фактором и независимым показателем, определяющим выживаемость онкологических больных.
Зная подходы к лечению, можно приостановить непреднамеренную потерю массы тела и скелетной мускулатуры. Лечение кахексии при раке проводится онкологом совместно несколькими врачами – онкопсихологом, нутрициологом, кардиологом.
Последствия синдрома анорексии-кахексии:
Специалисты нашей клиники владеют четким алгоритмом диагностики и лечения кахексии, выявляют и корректируют причины, ускоряющие потерю массы тела, а также проводят активную нутритивную поддержку (питание препаратами с высоким содержанием белка в малом объеме, внутривенное введение питательных смесей).
Позвоните нам, врач-онколог нашего центра подберет для вас программу реабилитации и симптоматической терапии для скорейшего восстановления функций вашего организма.
Уварова Светлана Николаевна
Главный врач, онколог-химиотерапевт, врач высшей категории, врач паллиативной медицины
Тверезовская Ирина Александровна
Онколог-химиотерапевт, врач высшей категории, врач паллиативной медицины
Буйнякова Анна Игоревна
Онколог-химиотерапевт, к.м.н., врач высшей категории, врач паллиативной медицины
Тверезовский Сергей Александрович
Хирург-онколог, онкодерматолог, маммолог, к.м.н, врач высшей категории
Круглова Марина Сергеевна
Онколог-химиотерапевт, врач высшей категории, врач паллиативной медицины
Ивченко Борис Викторович
Гастроэнтеролог-нутрициолог, терапевт, врач паллиативной медицины
Баженова Елена Анатольевна
Кардиолог, терапевт, к.м.н., врач высшей категории
Ушакова Вера Сергеевна
Орлов Сергей Владимирович
Онколог, д.м.н., профессор, член-корреспондент РАН, врач высшей категории
Отзывы
Большое спасибо от нашей семьи за чуткость, тактичность, высокий профессионализм персонала при лечении моего мужа.
Комфортные условия и позитивная энергетика лечащих врачей дают нам надежду и помогают преодолевать трудности и тревогу.
Желаю процветания клинике и всем ее сотрудникам!
…
Читать полностью
Большое спасибо от нашей семьи за чуткость, тактичность, высокий профессионализм персонала при лечении моего мужа.
Комфортные условия и позитивная энергетика лечащих врачей дают нам надежду и помогают преодолевать трудности и тревогу.
Желаю процветания клинике и всем ее сотрудникам!
Ирина и Анатолий 25.08.2015
Питание при кахексии (истощении)
Состояние организма, при котором человек сильно теряет вес, называется кахексия. У онкобольных при таком истощении появляются проблемы в функционировании важнейших органических систем. Это, в свою очередь, приводит ко множеству дополнительных осложнений и порой становится причиной летального исхода. При сильной запущенности избавление от кахексии становится почти невозможным.
Симптоматика
• быстрая утрата былой телесной массы;
• быстрая утомляемость;
• чрезмерная ломкость ногтей, обусловленная дефицитом витаминов;
• выпадение волос и зубов;
• различные патологии слизистой (например, стоматит);
• ослабление защитных функций организма.
Как формируется процесс
Гипоталамическая форма данного дефекта характеризуется стопроцентным либо частичным прекращением синтеза пептида в плазме. Из-за такого сбоя проявляются следующие отклонения:
• угнетается продуцирование протеинкиназа, обеспечивающего модификацию белковых компонентов;
• блокируется липогенез, включающий расщепление, переваривание и последующее всасывание липидов; также, липогенез ответственен за транспортировку жиров из кишечника (эта функция тоже сильно нарушается);
• энергообмен становится аномально интенсивным;
• присутствует гипокортицизм;
• имеет место гипоинсулинизм – дефект, приводящий к понижению концентрации сахара в крови.
Истощение при распаде опухолевой ткани
Как правило, данный тип отклонения появляется у людей, которые страдают от быстрого разложения ракового конгломерата вне зависимости от габаритов онкоочага. Причины истощения следующие:
• интоксикация организма онкоклетками либо продуктами деятельности сопутствующих осложнений;
• скопление чрезмерного количества молочной кислоты, пагубно воздействующей на работоспособность печени; кроме того, организм пытается бороться с данным отклонением, задействуя весь имеющийся углеродный запас, однако восстановление затраченных ресурсов не происходит.
Зачастую, злокачественный тип кахексии сопровождает онкопоражения желудочно-кишечного тракта либо органов дыхания. Из-за поражения пищеварительной системы у человека вырабатывается отвращение почти ко всем видам пищи. Как следствие, возникает дефицит питательных элементов, и больной начинает стремительно худеть. Любопытным является тот факт, что, как правило, кахексия отсутствует при сильных раковых поражениях, а при наличии маленьких онкоочагов она наоборот развивается довольно быстро. Из-за этой тенденции врачи по сей день не могут определить точные предпосылки для формирования рассматриваемого отклонения.
Терапия
Стремительное истощение уже является свидетельством пагубного влияния внешних факторов либо определенных патологий. По этой причине лечебные меры, прежде всего, направлены на устранение дефекта, обусловившего резкое похудание. Если причиной является какая-то болезнь, человек, естественно, проходит курс по ее устранению. Если причины кахексии спровоцированы внешними факторами, принимаются меры по минимизации их влияния. Также, проходится реабилитационный курс.
Однако фундаментальным условием для качественного лечения является восстановление сбалансированного питания. Рацион обязательно должен включать белки, витаминные элементы, жиры. Если у человека присутствуют пищеварительные отклонения (пища плохо перерабатывается и всасывается), специалист назначает полиферментные мед. средства (к примеру, панкреатин).
Панкреатин
У этого средства есть свой перечень противопоказаний. Среди них можно выделить:
• индивидуальную непереносимость компонентов лекарства;
• наличие панкреатита (как на острой, так и на хронической стадиях).
Принимая описываемый медикамент, человек может столкнуться с такими побочными проявлениями:
• воспалением поджелудочной;
• аллергией;
• возрастанием концентрации молочной кислоты в моче.
Если состояние больного очень тяжелое, ему парентерально внедряют глюкозу, а также аминокислотные смеси и витамины. При надобности, специалист назначает анаболические стероиды.
Глюкоза
Мед. средство вводится перорально, через вены либо мышечные ткани. Разовая дозировка равняется 0,5-1 г. Подкожно либо через вену глюкоза вводится раствором 4,5-5%. Ее количество составляет 300-350 мл. Иногда ее вводят через клизму с ежесуточной дозой до 2-х л. При чрезмерном глюкозном внедрении может появиться водно-солевой дисбаланс. Также, вероятно формирование тромбоза. Принимать глюкозу разрешено всем, кроме людей, страдающих от сахарного диабета.
Андриол
Оптимальная дозировка назначается врачом по индивидуальному принципу. При расчете дозы специалист опирается на клиническую картину. Как правило, стартовое ежесуточное количество равняется 120-160 мг. Такой курс длится 2-3 недели, после чего доза постепенно уменьшается до 40-120 мг в день. Капсула медикамента выпивается после еды (при надобности, она слегка запивается водой или соком). Капсула обязательно глотается целиком (без разжевывания). Принимается лекарство по утрам и вечерам. Если дневное количество капсул равняется нечетному числу, большая доза принимается утром. Лекарство запрещено принимать больным, страдающим от верифицированной карциномы простаты либо молочных желез.
Периактин
Назначается для возвращения нормального аппетита. Взрослая доза выглядит так:
• таблетки – половинка или одна штука 3-4 раза в день;
• сироп – 1-2 чайные ложечки 3-4 раза в день.
Лекарство запрещено употреблять людям, имеющим чрезмерно высокое внутриглазное давление, желудочную язву либо астму.
Примоболан-Депо
Данное лекарственное средство вводится через мышечные ткани. Взрослые принимают по 1-й ампуле один раз в 2 недели. При последующем лечении частота приема уменьшается: человек принимает также по 1-й ампуле, но уже раз в 3 недели. Что касается детей, то им дозировка рассчитывается по такому соотношению: 1 мг на 1 кг массы. Частота приема – 1 раз на 2 недели.
Препарат запрещено применять мужчинам, имеющим онкопоражение простаты.
Питание при наличии рассматриваемого отклонения
Диагноз под названием «истощение» ставится человеку при значительном снижении телесной массы. Если полные люди тратят уйму сил, чтобы похудеть, то худые – наоборот принимают меры, чтобы поправиться и привести свой вес к нормальным показателям. Помимо мед. средств, стабилизировать телесную массу больного может правильное питание. При истощении, как правило, очень плохой аппетит, по этой причине рекомендуется начинать с маленьких, но калорийных порций. Организм должен постепенно привыкнуть к пище.
Наилучший эффект достигается при разбивании суточного питания на 5-6 отдельных приемов, причем эти приемы должны осуществляться по строгому графику. Если кушать в одно и то же время, можно простимулировать пищеварительную систему. Применяемые блюда должны быть вкусными и даже внешне привлекательными (ведь вид еды тоже способен возбуждать аппетит). Однако если есть через силу, эффект будет противоположный.
Прогнозы
Все прогнозы зависят от характера патологии и тяжести ее течения. Прогнозы при кахексии непосредственно зависят от внешних факторов и болезни, обусловившей ее появление. Потеря веса при наличии онкопоражения, говорит о запущенности ракового процесса. Если причина обусловлена иными факторами, то шансы на выздоровление повышаются, правда они реализуются только при условии адекватного и действенного лечения, подразумевающего строжайшее соблюдение режима питания. Следует помнить, что любые отклонения веса (как в большую, так и в меньшую сторону) через некоторое время могут привести к смерти.
Для подбора эффективного метода лечения вы можете обратиться за
— методы инновационной терапии;
— возможности участия в экспериментальной терапии;
— как получить квоту на бесплатное лечение в онкоцентр;
— организационные вопросы.
После консультации пациенту назначается день и время прибытия на лечение, отделение терапии, по возможности назначается лечащий доктор.
Кахексия и саркопения у онкологических пациентов: диагностика и лечебная тактика
Полный текст
Аннотация
Обоснование. Признаки недостаточного питания выявляются у 30–85% онкологических пациентов.
Цель — представить современные данные о причинах и механизмах развития, клинических признаках и лечении кахексии и саркопении онкологических пациентов, включая нутриционную поддержку и направленную фармакотерапию.
Заключение. Кахексия и саркопения характерны для большинства онкологических пациентов. Развитие этих состояний может приводить к существенному росту различных осложнений и летальности. Предупредить их может своевременно назначенная персональная нутриционная поддержка, включающая дополнительное энтеральное питание и направленную фармако-метаболическую терапию.
Ключевые слова
Полный текст
Список сокращений
TNF α (tumor necrosis factor alfa) — фактор некроза опухоли альфа
IL (interleukin) — интерлейкин
IFN γ (interferon gamma) — гамма-интерферон
IGF-1 (insulin like growth factor) — инсулиноподобный фактор роста-1
ПИФ (proteolyisis-inducing factor) — протеолиз-индуцирующий фактор
ФМЛ (lipid-mobilising factor) — фактор, мобилизующий липиды
БИА — биоэлектрический импедансный анализ
ТМТ — тощая (мышечная) масса тела
КТ — компьютерная томография
МРТ — магнитно-резонасная томография
DXA (Dual-Energy X-ray Absorptiometry) — метод двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии
HMB (beta-hydroxy beta-methylbutyrate) — β-гидрокси-β-метилбутират
Обоснование
Потеря массы тела, нарушения аппетита, истощение, доходящее при крайней степени до кахексии, характерны для большинства онкологических пациентов. У 30–85% онкологических пациентов выявляются клинические признаки недостаточного питания [1]. Саркопения — патологический синдром, характеризующийся потерей мышечной массы, а также уменьшением силы мышц и физической работоспособности. Возрастная саркопения характерна для пожилых лиц и обусловлена снижением продукции тестостерона и других анаболических гормонов. В патологических условиях саркопения может быть вызвана катаболизмом белка (травмы, опухоли и т. п.), обездвиженностью (гипокинезией), дефицитом белка и других нутриентов в питании и т. д. Кахексия — выраженное истощение (с индексом массы тела у больных менее 17 кг/м 2 ), с уменьшением мышечной массы (саркопения) и жировых запасов, которое может приводить в терминальной стадии к множественным органным дисфункциям, а также способствует увеличению частоты осложнений и летальности больных. Таким образом, кахексии всегда сопутствует саркопения. Но саркопения далеко не всегда приводит к кахексии.
Проанализированы и систематизированы данные отечественной и зарубежной научной медицинской литературы за последние 20 лет, в том числе с использованием ресурсов Pub Med по ключевым словам «раковая кахексия», «саркопения», «нутриционная поддержка».
Цель обзора — представить современные сведения о причинах, механизмах развития, клинических проявлениях, осложнениях, диагностике, прогнозе и лечении саркопении и кахексии у онкологических больных, включая нутриционную поддержку и направленную фармакометаболическую терапию.
Кахексия и саркопения у онкологических пациентов
Частота и выраженность кахексии и саркопении у онкологических пациентов зависят от локализации самой злокачественной опухоли и стадии опухолевого процесса (табл. 1).
Таблица 1. Частота недостаточного питания у онкологических пациентов
Локализация опухоли
Частота недостаточного питания у больных, %
Молочная железа, матка, яичники
Фактически нарушения питания наблюдаются у каждого второго онкологического пациента, чаще всего при опухолях органов пищеварения, бронхов и легких, несколько реже — при раке молочной железы, раке матки и яичников [2].
Для онкологических пациентов характерно развитие синдрома анорексии и кахексии, который проявляется потерей аппетита, снижением массы тела с одновременным уменьшением мышечной массы (саркопенией) [3]. Показано, что именно снижение мышечной массы связано с осложнениями и летальностью больных (рис. 1).
Рис. 1. Взаимосвязь потерь мышечной массы, частоты осложнений и летальности
Для прогностической оценки длительности жизни больных предложено одновременно оценивать потери массы тела (в процентах) и индекс массы тела в баллах (рис. 2). Исходя из этих показателей определяется средняя продолжительность жизни: 4 балла —
15 мес, 0 баллов — свыше 20 мес [4].
Рис. 2. Шкала прогностической оценки длительности жизни онкологических больных
Причины развития раковой кахексии многообразны: это метаболическое влияние на организм самой злокачественной опухоли, дисфагия и мальабсорбция, вызванные радио- и химиотерапией катаболические последствия операций и т. д. (рис. 3).
Рис. 3. Причины раковой кахексии
Клетки злокачественных опухолей выделяют множество провоспалительных цитокинов — фактор некроза опухоли альфа (tumor necrosis factor alfa, TNF α); интерлейкины (interleukin, IL) 1β и 6; гамма-интерферон (interferon gamma, IFN γ), оказывающих влияние на различные звенья обмена веществ (табл. 2). Так, TNF α и IL-1β приводят к разрушению белка мышц посредством убиквитин-протеасомного механизма, опосредованного ядерным фактором транскрипции (nuclear factor kappa-B, NF-kB), и глюконеогенезу (рис. 4).
Рис. 4. Внутриклеточные механизмы протеолиза и катаболизма белка мышц
Таблица 2. Влияние злокачественной опухоли на метаболизм
Цитокины
Белковый обмен
Жировой обмен
Углеводный обмен
Протеолиз мышечного белка
Злокачественная опухоль также вырабатывает протеолизиндуцирующий фактор и фактор, мобилизующий липиды. Протеолизиндуцирующий фактор представляет собой гликопротеин, который вызывает NF-kB-зависимую активацию убиквитин-протеасомного катаболизма белков скелетных мышц. Фактор, мобилизующий липиды, освобождает жиры из их депо. В последнее время найден новый метаболит — атаксин-10 (кахексокин), также способствующий развитию раковой кахексии [5].
Даже само противоопухолевое лечение приводит к многочисленным побочным эффектам, вызывающим развитие недостаточного питания. Лучевая терапия в области головы и шеи вызывает мукозиты, снижение приема пищи и потерю массы тела у 80% пациентов. Радиотерапия в области таза часто приводит к диарее. Дисфагия (нарушения глотания) наблюдается у 30–50% больных раком головы и шеи, получающих лучевую или химиотерапию [6].
Критериями наличия раковой кахексии, по мнению такого известного специалиста, как K. Fearon [7], являются потеря 10% и более массы тела, повышение уровня С-реактивного белка в сыворотке крови более 10 мг/л и снижение объема потребляемой пищи менее 1500 ккал/сут. По нашему мнению, кахексию следует диагностировать у онкологических больных при снижении массы тела на 10% и более от исходной и индексе массы тела менее 17 кг/м 2 [8].
Для определения степени выраженности кахексии и оценки ее прогноза специалистами из Испании была предложена шкала CASCO (от начальных букв двух слов Cachexia Score) [9]. Эта шкала предусматривает оценку потери массы тела и тощей (мышечной) массы (от 0 до 40), наличие признаков воспаления и метаболических нарушений (от 0 до 20), уровень физической работоспособности (от 0 до 15), выраженность анорексии (от 0 до 15), а также качество жизни (от 0 до 10) [9]. В соответствии с этой балльной оценкой предложены четыре степени кахексии (табл. 3). При крайней степени тяжести кахексии летальность больных приближается к 100%.
Таблица 3. Оценка выраженности кахексии
Баллы
Выраженность (степень) кахексии
Кроме того, в течении кахексии выделяют три стадии — прекахексию, выраженную кахексию и необратимую кахексию (рис. 5) [7].
Рис. 5. Стадии развития кахексии (по Fearon K., 2011, с измен. [7])
Если у онкологического больного имеются признаки системного воспаления (повышение уровня С-реактивного белка в крови и т. д.) и анорексии, но снижение массы тела незначительно ( 10−20
Длительность жизни 2 ).
Метод двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии характеризуется небольшой лучевой нагрузкой на пациента. С его помощью можно определить так называемый скелетно-мышечный индекс, основанный на суммарном измерении массы мышц верхних и нижних конечностей.
Компьютерное и магнитно-резонансное томографическое исследование позволяют измерить объем скелетно-мышечной массы на уровне третьего поясничного позвонка (L3) и оценить наличие или отсутствие саркопении (табл. 5) [11].
Таблица 5. Инструментальные критерии диагностики саркопении
Методы
Критерии
Женщины
Мужчины
Окружность мышц плеча, см 2
2 ), ограничивать в рационе питания насыщенные животные жиры, жареное красное мясо, крепкий алкоголь при достаточном употреблении свежих овощей, фруктов и цельнозерновых злаков [41]. В целом, при лечении нарушений питания у онкологических больных необходим мультимодальный и мультидисциплинарный подход [42, 43].
В нашей стране каждые 5 мин погибает один истощенный больной. Большинству из них не оказывают необходимую нутриционную поддержку. У нас так и не появились врачи-нутрициологи, о чем мы неоднократно говорили и писали в предыдущие годы [44].
Заключение
Источник финансирования
Исследование и публикация статьи осуществлены на личные средства автора.
Конфликт интересов
Автор данной статьи подтвердил отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.
Об авторах
Игорь Евгеньевич Хорошилов
Автор, ответственный за переписку.
Email: ighor1@yandex.ru
SPIN-код: 4517-3380
д.м.н., профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии
Россия, 195015, г. Санкт-Петербург, Кирочная ул., 41
