Коронавирус: что важно знать онкологическим пациентам?
Человечество постоянно сталкивается с коронавирусами. В настоящее время известно о циркуляции среди населения 4-х коронавирусов, которые круглогодично присутствуют в структуре ОРВИ.
Инкубационный период составляет от 2 до 14 суток.
Пути передачи вируса:
— воздушно-капельный (при кашле, чихании, разговоре),
— контактный (через рукопожатия, предметы обихода).
— люди в возрасте старше 60 лет (средний возраст заболевших пациентов в КНР составляет 51 год);
— пациенты с хроническими заболеваниями легких, ишемической болезнью сердца, артериальной гипертензией, сахарным диабетом;
— онкологические больные – они более восприимчивы к вирусным инфекциям из-за иммуносупрессии на фоне противоопухолевого лечения.
— При первых признаках ОРВИ оставайтесь дома, наденьте маску, вызовите врача.
— При обращении за медицинской помощью особое внимание уделите эпиданамнезу: пребыванию в стране, неблагополучной по коронавирусной инфекции, или контактам с лицами, прибывшими из страны, неблагополучной по коронавирусной инфекции в течение 14 суток.
— Сообщите врачу о сроках проведения противоопухолевой лекарственной терапии (химиотерапии, таргетной терапии, иммунотерапии); хирургического лечения; лучевой терапии. Подготовьте последние выписные эпикризы.
— Изолируйтесь в отдельной комнате (по возможности).
— Соблюдайте расстояние не менее 1 метра при общении. Не контактируйте с близкими, особенно детьми, пожилыми людьми и лицами, страдающими хроническими заболеваниями.
— Сохраняйте чистоту, как можно чаще мойте и дезинфицируйте поверхности бытовыми моющими средствами. Часто проветривайте помещение.
— Ухаживающий за онкологическим пациентом родственник, должен защищать рот и нос маской. Ухаживать за больным должен только один член семьи.
Противоопухолевое лечение пациентов в условиях санитарно-противоэпидемических мер безопасности по COVID-19:
— Забота о пациентах и оказание квалифицированной помощи остаются приоритетом работы нашего Центра в условиях санитарно-противоэпидемических мер безопасности по COVID-19!
— Особое внимание уделяется эпидемическому анамнезу пациентов за последние 14 суток.
— Проводится тщательный скрининг на наличие инфекции COVID-19.
— На входах в онкологические учреждения проводится термометрия, посетителям с повышенной температурой тела допуск ограничен.
— Важно помнить, что противоопухолевое лечение у онкопациентов в течении последних 14 дней увеличивает риск развития тяжелых осложнений COVID-19.
— У онкопациентов с COVID-19 противоопухолевое лечение приостанавливается. Лечение возобновляется, только когда пациент полностью здоров и тест на COVID-19 отрицательный (количество отрицательных тестов, необходимых для подтверждения негативного статуса, уточняется).
— Международные клинические протоколы продолжаются с соблюдением всех санитарно-противоэпидемических мер безопасности.
— Плановое обследование онкологических пациентов, находящихся на длительном динамическом наблюдении, откладывается до завершения пандемии.
— Мойте как можно чаще руки.
— Если нет возможности помыть руки с мылом, пользуйтесь спиртсодержащими или дезинфицирующими салфетками.
— Надевайте маску или используйте другие подручные средства защиты.
— Избегайте трогать руками глаза, нос или рот. Вирус гриппа и коронавирус распространяются этими путями. Во время пребывания на улице, вне скопления людей, маску надевать не стоит, полезно дышать свежим воздухом.
— Маска не обеспечивает полной защиты от заболевания, кроме ношения маски необходимо соблюдать все профилактические меры.
— Соблюдайте, по возможности, расстояние не менее 1 метра от других людей.
— Не контактируйте с близкими, особенно детьми, пожилыми людьми и лицами, страдающими хроническими заболеваниями.
— Изолируйте родственников старшей возрастной группы.
Тревога, страх, беспокойство вполне обоснованы, тем более, если речь идет о людях в ситуации хронического заболевания, например, онкологического.
Наблюдения, проведенные в последний месяца в НМИЦ онкологии имени Н.Н. Петрова показывают, что для большинства онкологических пациентов ситуация лечения основного заболевания остается более значимой в сравнении с гипотетической угрозой заражения новым вирусом. При этом, несомненно, уровень тревоги в связи с новой коронавирусной инфекцией зависит от особенностей личности каждого из нас. Признайте серьезность риска инфицирования в ситуации пандемии.
Наша цель – активным действием выразить отношение к ситуации новой угрозы. Помните, что «эмоциональная разрядка» должна происходить в безопасном месте и в безопасное время, чтобы не напугать кого-то и не испытывать чувство вины.
Детально пропишите список мер, обеспечивающих вашу безопасность в условиях риска инфицирования.
У онкологического пациента в условиях пандемии есть преимущество перед условно здоровым человеком – это опыт совладания с чрезвычайным эмоциональным напряжением, вызванным ситуацией неопределенности. У вас есть навык преодоления тревоги и беспокойства в связи с заболеванием. У вас есть навык активного действия в ситуации угрозы. У вас есть навык ответственного отношения к своему здоровью.
Здоровый образ жизни повышает сопротивляемость организма к вирусной инфекции. Очень важны: полноценный сон; потребление пищевых продуктов богатых белками, витаминами и минеральными веществами; физическая активность на свежем воздухе.
Вирусная инфекция всегда сопутствует человечеству. Учитывая опыт Китайской народной республики, и меры, которые предпринимались и предпринимаются в Российской Федерации, ситуация с новой коронавирусной инфекцией пойдет на спад. Важно на будущее научиться всем нам правильно реагировать на ситуации, которые требуют мобилизации человечества в кратчайшие сроки.
И главное, в любой ситуации сохраняйте спокойствие и благоразумие.
Забота о пациентах и оказание квалифицированной медицинской помощи остаются приоритетом работы нашего Центра в условиях санитарно-противоэпидемических мер безопасности по COVID-19!
Источники:
Sufang Tian, et al. Pulmonary Pathology of Early-Phase 2019 Novel Coronavirus (COVID-19) Pneumonia in Two Patients With Lung Cancer. Journal of Thoracic Oncology. Received 18 February 2020; revised 20 February 2020; accepted 20 February 2020 Available online.
Guan W-J, Ni Z-Y, Hu Y, et al. Clinical characteristics of 2019 novel coronavirus infection in China. medRxiv 2020; DOI:10.1101/2020.02.06.20020974 (preprint).
Liang W, Guan W, Chen R, et al. Cancer patients in SARS-CoV-2 infection: a nationwide analysis in China. Lancet Oncol 2020; published online Feb 14. https://doi.org/10.1016/S1470-2045(20)30096-6.
Zhang J. et al. Therapeutic and triage strategies for 2019 novel coronavirus disease in fever clinics. Lancet Respir Med 2020. doi:10.1016/S2213-2600(20)30071-0.
Постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 31.01.2020 № 3 «О проведении дополнительных санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий по недопущению завоза и распространения новой коронавирусной инфекции, вызванной 2019-nCoV».
Постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 02.03.2020 № 5 (ред. от 13.03.2020) «О дополнительных мерах по снижению рисков завоза и распространения новой коронавирусной инфекции (2019-nCoV)».
Постановление Главного государственного санитарного врача по городу Санкт-Петербургу от 25.03.2020 № 4 «О внесении изменений в Постановление Главного государственного санитарного врача по Санкт-Петербургу от 23.03.2020 № 3».
Семиглазова Татьяна Юрьевна, врач-онколог, химиотерапевт, заведующий научным отделом инновационных методов терапевтической онкологии и реабилитации, заведующий отделением реабилитации НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова, д.м.н., профессор.
Вагайцева Маргарита Валерьевна к.п.н., клинический психолог НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова – раздел Советы психолога.
Коронавирус и рак: как себя вести онкологическим пациентам во время эпидемии?
Что такое COVID-19?
Новый коронавирус COVID-19 – одноцепочечный РНК-содержащий вирус, относится к семейству коронавирусов; имеет несколько официальных названий:
Коронавирусы (Coronaviridae) – это большое семейство РНК-содержащих вирусов, способных инфицировать человека и некоторых животных. У людей коронавирусы могут вызвать целый ряд заболеваний – от легких форм ОРВИ до тяжелого острого респираторного синдрома.
Человечество постоянно сталкивается с коронавирусами. В настоящее время известно о циркуляции среди населения четырех коронавирусов, которые круглогодично присутствуют в структуре ОРВИ легкой и средней степени тяжести.
До 2002 года коронавирусы рассматривались в качестве агентов, вызывающих нетяжелые заболевания верхних дыхательных путей. В конце 2002 года появился коронавирус (SARS-CoV) – возбудитель атипичной пневмонии. Природным резервуаром SARS-CoV служат летучие мыши, промежуточные хозяева – верблюды и гималайские циветты. Всего за период эпидемии в 37 странах по миру было зарегистрировано более 8000 случаев, из них 774 со смертельным исходом. С 2004 года новых случаев атипичной пневмонии, вызванной SARS-CoV, зарегистрировано не было.
В 2012 году мир столкнулся с новым коронавирусом – MERS (MERS-CoV), возбудителем ближневосточного респираторного синдрома. Основным природным резервуаром коронавируса MERS-CoV являются одногорбные верблюды (дромадеры). С 2012-го по 31 января 2020 года зарегистрировано 2519 случаев коронавирусной инфекции, вызванной вирусом MERS-CoV, из которых 866 закончились летальным исходом. Все случаи заболевания географически ассоциированы с Аравийским полуостровом (82% случаев зарегистрированы в Саудовской Аравии). В настоящий момент MERS-CoV продолжает циркулировать и вызывать новые случаи заболевания.
Первоначальный источник инфекции COVID-19 не установлен. Механизм зарождения и развития COVID-19 изучен недостаточно. Генетическая последовательность SARS-CoV-2 (COVID—19) сходна с последовательностью SARS-CoV по меньшей мере на 79%. Вирус отнесен ко II группе патогенности, как и некоторые другие представители этого семейства (вирус SARS-CoV, MERS-CoV). Летальность: 3,6%.
Вспышка COVID-19 признана 30.01.2020 ВОЗ чрезвычайной ситуацией в области общественного здравоохранения, имеющей международное значение. Генеральный директор ВОЗ Тедрос Гебрейесус 11.03.2020 объявил о пандемии COVID-19.
Иммунитет при инфекциях, вызванных другими представителями семейства коронавирусов, нестойкий и возможно повторное заражение.
В настоящее время средства специфической профилактики COVID-19 не разработаны.
Неспецифическая профилактика – это предотвращение распространения инфекции и защита лиц, находящихся и/или находившихся в контакте с больным человеком.
Завозные случаи заболевания COVID-19 зарегистрированы более чем в 70 странах мира, большинство из которых были связаны с поездками в КНР, а с конца февраля 2020 года – с поездками в Италию, Южную Корею, Иран. Во многих странах случаи обнаружены у лиц, не посещавших КНР.
Мероприятия по предупреждению завоза и распространения COVID-19 на территории РФ регламентированы Распоряжениями Правительства РФ от 30.01.2020 №140-р, от 31.01.2020 №154-р, от 03.02.2020 №194-р, от 18.02.2020 №338-р и Постановлениями Главного государственного санитарного врача РФ от 24.01.2020 №2, от 31.01.2020 №3.
Как передается вирус
Источник коронавируса – инфицированный человек, в том числе находящийся в инкубационном периоде заболевания. Инкубационный период составляет от 2-х до 14 суток.
Факторы передачи коронавируса: воздух, пищевые продукты и предметы обихода, зараженные COVID-19.
Группы риска тяжелого течения коронавирусной инфекции COVID-19:
Симптомы коронавирусной инфекции COVID-19:
Осложнения коронавирусной инфекции
При COVID-19 могут возникнуть следующие осложнения: cинусит; пневмония; бронхит; острая дыхательная недостаточность (ОДН); острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС); отек легких; cепсис; инфекционно-токсический шок.
Наиболее распространенным осложнением новой коронавирусной инфекции COVID-19 является двухсторонняя пневмония.
Двадцать пять процентов подтвержденных случаев заболевания, зарегистрированных в КНР, были классифицированы органами здравоохранения КНР как тяжелые (16% тяжелых больных, 5% – в критическом состоянии и 4% умерших).
В городе Ухань практически у всех пациентов с тяжелым течением заболевания зарегистрирована прогрессирующая ОДН: пневмония диагностируется у 100% больных, а ОРДС – более чем у 90% больных.
Быстро начатое лечение способствует облегчению степени тяжести болезни.
Диагностика коронавирусной инфекции COVID-19
Диагноз устанавливается на основании клинического обследования, данных эпидемиологического анамнеза и результатов лабораторных исследований.
Лабораторная диагностика специфическая – РНК SARS-CoV-2 выявляется методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Для проведения дифференциальной диагностики у всех заболевших проводят исследования методом ПЦР на возбудители респираторных инфекций.
При наличии анамнестических данных, указывающих на вероятность инфекции, вызванной SARS-CoV-2, независимо от степени тяжести состояния больного, показана госпитализация в инфекционную больницу или отделение с соблюдением всех противоэпидемических мер.
При отсутствии подозрений на инфекцию, вызванную SARS-CoV-2, решение о госпитализации зависит от степени тяжести состояния и вероятности другого диагноза.
Лечение новой коронавирусной инфекции COVID-19
На сегодня нет доказательств эффективности применения при COVID-19 каких-либо противовирусных лекарственных препаратов.
Пациенты, инфицированные SARS-CoV-2, должны получать поддерживающую патогенетическую и симптоматическую терапию. Быстро начатое лечение способствует облегчению степени тяжести болезни.
Медицинская помощь пациентам с COVID-19 осуществляется в виде скорой, первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи в медицинских организациях и их структурных подразделениях, осуществляющих свою деятельность в соответствии с приказами Минздравсоцразвития России (от 31.01.2012 №69н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослым больным при инфекционных заболеваниях» и от 05.05.2012 №521н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям с инфекционными заболеваниями» с проведением всех противоэпидемических мероприятий).
Противоопухолевое лечение пациентов в условиях санитарно-противоэпидемических мер безопасности по COVID-19
Диагностика, лечение и амбулаторные консультации онкологических больных в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова продолжаются в полном объеме с соблюдением всех санитарно-противоэпидемических мер безопасности.
При обращении за медицинской помощью особое внимание уделяется эпиданамнезу пациентов за 14 предыдущих суток:
Пациенты, посещавшие зарубежные страны менее 15 дней назад, обязаны предъявлять врачу-онкологу или врачу, на консультативный прием которого они пришли, справку от терапевта поликлиники по месту жительства об отсутствии ОРВИ.
На входе в онкологические учреждения проводится термометрия, посетителям с повышенной температурой тела пропуск ограничен.
Временно запрещены визиты посетителей к пациентам, находящимся на лечении в круглосуточном стационаре. Прием передач (сменной одежды и разрешенных продуктов питания) допускается только через пункт передачи.
Объявленный в Учреждении карантин не влияет на диагностические и лечебные мероприятия в рамках международных клинических протоколов, которые продолжаются в полном объеме с соблюдением всех санитарно-противоэпидемических мер безопасности. Тем не менее FDA (Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов, англ. Food and Drug Administration) в связи с эпидемической обстановкой в стране и в мире признает возможность вынужденных отклонений от протокола.
Обязательно строгое соблюдение всех назначений врача-онколога в период карантина.
Плановое обследование онкологических пациентов, завершивших лечение и/или находящихся на длительном динамическом наблюдении, целесообразно отложить до завершения карантина.
Лечение онкологических заболеваний у пациентов с COVID-19
Согласно международным рекомендациям, все специфическое противоопухолевое лечение у онкологических и гематологических пациентов с COVID-19 приостанавливается, включая таргетную терапию и химиотерапию. Лечение возобновляется, только когда тест на COVID-19 будет отрицательным (количество отрицательных тестов, необходимых для подтверждения негативного статуса, уточняется).
Что делать онкопациенту при первых признаках ОРВИ?
При первых признаках ОРВИ оставайтесь дома, наденьте маску и вызовите врача.
При обращении за медицинской помощью обязательно сообщите, если вы:
Уточните сроки проведения противоопухолевой лекарственной терапии (химиотерапии, таргетной терапии, иммунотерапии), хирургического лечения, лучевой терапии.
Подготовьте последние выписные эпикризы.
Помните, что введение остеомодифицирующих агентов (золедроновой кислоты или деносумаба) может сопровождаться гриппоподобным синдромом, включающим лихорадку в течение нескольких суток.
Прогрессирование злокачественного новообразования также может сопровождаться симптомами интоксикации (лихорадкой, ночным потом) и т.д.
Следуйте предписаниям врача, соблюдайте постельный режим. Не допускайте самолечения.
Рекомендована разумная изоляция в отдельной комнате (по возможности).
При общении соблюдайте расстояние не менее 1 метра. Не контактируйте с близкими, особенно детьми, пожилыми людьми и лицами, страдающими хроническими заболеваниями.
Сохраняйте чистоту, как можно чаще мойте и дезинфицируйте поверхности бытовыми моющими средствами. Часто проветривайте помещение.
Ухаживать за больным должен только один член семьи. Он должен защищать рот и нос маской.
Как правильно соблюдать личную гигиену:
Как правильно использовать медицинскую маску?
Медицинские маски для защиты органов дыхания используют:
Маски бывают одноразовыми (служат 2, 4, 6 часов) или многократного использования.
Нельзя все время носить одну и ту же маску, тем самым вы можете инфицировать дважды сами себя.
Какой стороной внутрь носить медицинскую маску – непринципиально.
Маска должна тщательно закрепляться, плотно закрывать рот и нос, не оставляя зазоров.
Нельзя касаться поверхности маски при ее снятии, если вы ее коснулись, тщательно вымойте руки с мылом или спиртовым средством.
Влажную или отсыревшую маску следует сменить на новую, сухую.
Не используйте одноразовую маску вторично.
Использованную одноразовую маску следует немедленно выбросить в отходы.
После окончания контакта с лицами с признаками ОРВИ или заболевшим коронавирусом, маску следует немедленно снять. После снятия маски необходимо незамедлительно и тщательно вымыть руки.
Во время пребывания на улице, вне скопления людей, маску надевать не стоит, полезно дышать свежим воздухом.
Маска не обеспечивает полной защиты от заболевания, кроме ношения маски необходимо соблюдать все профилактические меры.
Какие социальные меры стоит предпринять:
Как сохранять спокойствие – советы психолога
Главное понимать, что тревога, страх и беспокойство сейчас вполне обоснованы, тем более, если речь идет о людях с хроническими заболеваниями, например, онкологическими. Наблюдения последнего месяца в НМИЦ онкологии имени Н.Н. Петрова показывают, что для большинства онкологических пациентов лечение основного заболевания остается более значимым в сравнении с гипотетической угрозой заражения новым вирусом. При этом, несомненно, уровень тревоги в связи с новой коронавирусной инфекцией зависит от особенностей личности каждого из нас.
Какие могут быть общие рекомендации человеку в ситуации онкологического заболевания в период пандемии?
Для этого задайте себе вопрос: насколько я встревожен? Диапазон оценки – от 0 до 7 баллов. Норма лежит в пределах от 2 до 5 баллов. Если вы оцениваете свою тревогу в 6 или 7 баллов, спросите себя: как давно и как долго меня не оставляет тревога? Если тревожные состояния не носят тотальный характер, но досаждают вам, обратитесь к психологу. Если повышенная тревога нарушает ваш привычный ритм жизни, если простейшие успокоительные не приносят достаточного облегчения, обратитесь к врачу-психотерапевту.
У онкологического пациента в условиях пандемии есть преимущество перед условно здоровым человеком – это опыт совладания с чрезвычайным эмоциональным напряжением, вызванным ситуацией неопределенности. У вас есть навык преодоления тревоги с беспокойством в связи с заболеванием. У вас есть навык активного действия в ситуации угрозы, ответственного отношения к своему здоровью. Тех, кому трудно справляться самостоятельно, мы приглашаем на прием к клиническому психологу.
Заключение
Здоровый образ жизни повышает сопротивляемость организма к вирусной инфекции: полноценный сон, потребление продуктов богатых белками, витаминами и минеральными веществами, физическая активность на свежем воздухе – основа крепкого иммунитета.
Вирусная инфекция всегда сопутствует человечеству. Учитывая опыт Китайской Народной Республики и меры, которые предпринимаются в Российской Федерации, ситуация с новой коронавирусной инфекцией пойдет на спад. Важно извлечь уроки и всем нам научиться в будущем правильно реагировать на обстоятельства, требующие мобилизации человечества в кратчайшие сроки.
Полезные информационные ресурсы:
Список сокращений
ВОЗ – Всемирная организация
ОРВИ – острая респираторная вирусная инфекция
ОРДС – острый респираторный дистресс-синдром
ПЦР – полимеразная цепная реакция
РНК – рибонуклеиновая кислота
COVID-19 – инфекция, вызванная новым коронавирусом
MERS-CoV– коронавирус, вызвавший вспышку Ближневосточного респираторного синдрома
SARS-CoV – коронавирус, вызвавший вспышку тяжелого острого респираторного синдрома
SARS-CoV-2 MERS – Ближневосточный респираторный синдром
SARS-CoV-2 – новый коронавирус, вызвавший вспышку инфекции в 2019-2020 гг.
АВТОР:
Семиглазова Татьяна Юрьевна
врач-онколог, химиотерапевт, заведующий научным отделом – ведущий научный сотрудник научного отдела инновационных методов терапевтической онкологии и реабилитации, заведующий отделением реабилитации, д.м.н., профессор НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова.
АВТОР РАЗДЕЛА «КАК СОХРАНЯТЬ СПОКОЙСТВИЕ – СОВЕТЫ ПСИХОЛОГА»:
Вагайцева Маргарита Валерьевна
к.п.н, клинический психолог НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова.
Чем лечить коронавирус при онкологии
В марте 2020 года жизнь каждого из нас разделилась на «до и после», где «до» – рабочие и праздничные дни, мечты и планы на будущее, а «после» – тревога и сомнение, что весь этот кошмар под названием COVID-19 никогда не закончится и мы снова не будем жить в привычном нам ритме жизни…
В конце декабря в китайской провинции Ухань у рабочих рынка морепродуктов стала выявляться пневмония с особым течением, о чем 31 декабря 2019 года власти Китая проинформировали Всемирную организацию здравоохранения. Китайские ученые идентифицировали возбудителя пневмонии – одноцепочечный РНК-содержащий вирус, представитель рода Betacoronavirus, который на более чем 70% генетически схож с вирусом атипической пневмонии (SARS-CoV). Спустя месяц, 11 февраля, ВОЗ дала официальное название инфекции, вызванной новым коронавирусом, – COVID-19 (Coronavirus disease 2019). Международный комитет по таксономии вирусов присвоил официальное название возбудителю инфекции – SARS-CoV-2, а сама болезнь получила сразу два кода в номенклатуре болезней: код МКБ-10 – В 34.2, «Коронавирусная инфекция неуточненная», и код ВОЗ – U07.1 CОVID-19 (коды, используемые только в чрезвычайных ситуациях). И спустя еще месяц, 11 марта, ВОЗ официально объявляет вспышку COVID-19 пандемией, подчеркивая чрезвычайность ситуации для всего мира.
Следует отметить, что история человечества уже сталкивались с коронавирусами дважды: в 2002 году была зарегистрирована вспышка атипичной пневмонии у более чем 8000 человек, возбудителем которой был первый изученный коронавирус SARS-CoV, летальность от которого составила около 10%. Спустя 10 лет, в 2012 году, от ближневосточного респираторного синдрома, возбудителем которой стал еще один коронавирус – MERS-CoV, умерло 34% от числа заболевших. Однако, даже несмотря на столь высокую летальность, обе вспышки этих коронавирусных заболеваний ранее не приобретали всемирного масштаба.
Классическая картина COVID-19 включает наличие таких симптомов, как повышение температуры тела (>90% больных), кашель сухой или с небольшим количеством мокроты (80%), одышка (55%), миалгия и слабость (44%), заложенность и боль в грудной клетке (20%). Однако все чаще появляются данные о так называемых «нетипичных» признаках коронавирусной инфекции; пациенты отмечают насморк, боль в горле, потерю обоняния, признаки конъюнктивита, диарею и даже сыпь.
У COVID-19 есть две отличительные особенности, которые затрудняют борьбу с инфекцией: длительный инкубационный период, который в среднем равен 5-7 дням, но может длиться до 14 дней (и возможно, даже больше), и большое число бессимптомных носителей – около 50% инфицированных COVID-19 пациентов не имеют клинических симптомов заболевания, что чрезвычайно опасно для дальнейшего заражения окружающих. Ввиду высокой частоты бессимптомного носительства показатели заболеваемости и смертности от COVID-19 в мире, вероятно всего, искажены, и истинная картина пандемии станет понятна после внедрения широкомасштабного тестирования населения не только на наличие инфицирования SARS-CoV-2, но и на наличия антител к нему.
Между тем, по данным официальной статистики, к середине мая в мире уже насчитывается более 4,4 млн. заболевших (носителей и больных с клиническими симптомами) и почти 300 тысяч умерших (6,7%); выздоровевшими от заболевания считаются 1,6 млн. человек, что составляет около 37% от общего числа пациентов с COVID-19. По количеству зараженных SARS-CoV-2 всего за пару месяцев Россия вошла в тройку мировых стран, уступая только США и Испании; к середине мая выявлено уже более 240 000 зараженных COVID-19, умерло более 2 200 пациентов (0,9%), а выздоровели почти 50 000, что составляет 19,8% от всех больных с коронавирусом. Таким образом, около 80% заболевших COVID-19 в России болеют (или инфицированы) в настоящий момент и опасны для окружающих.
Сайт Международного Центра по борьбе с COVID-19 (Center for Disease Control and Prevention, CDC) аккумулирует все важные данные, касающиеся коронавирусной инфекции. Были выделены факторы высокого риска заражения и смерти от тяжелого течения заболевания, такие как возраст старше 65 лет, ожирение (ИМТ ≥40), наличие сахарного диабета, хронических заболеваний сердца, почек или печени. Кроме того, в эту группу вошли и пациенты с онкопатологией, получающие противоопухолевое лечение; по данным наших китайских коллег, риск развития тяжелого течения COVID-19 у пациентов с онкопатологией выше в 4 раза по сравнению с больными без злокачественных новообразований.
В рекомендациях ESMO среди пациентов с онкозаболеваниями выделены группы высокого риска инфицирования и развития тяжелых осложнений COVID-19:
Однако особое место среди пациентов с онкологической патологией в период пандемии занимают больные раком молочной железы (РМЖ), на что есть несколько причин:
Таким образом, сочетание таких факторов, как пожилой возраст (+ сопутствующие заболевания), активное противоопухолевое лечение и необходимость частого посещения онкологических учреждений, создает предпосылки для высокого риска инфицирования и тяжелого течения COVID-19 у больных РМЖ. Однако наши больные по сравнению с популяцией без злокачественных новообразований имеют важное психологическое преимущество: пережив фазу шока после постановки диагноза «рак молочной железы», они приобрели стрессоустойчивость; кроме того, лечение основного заболевания для них является приоритетным.
Пациентки РМЖ всегда настроены на оптимальное лечение основного заболевания, однако пандемия COVID-19 внесла свои коррективы в режим работы онкологических учреждений всего мира. Перепрофилирование онкологических клиник под лечение больных с коронавирусной инфекцией, сокращение коечного фонда и штата онкологов, занимающихся лечением онкозаболеваний, привели к необходимости селекции больных для хирургического, лекарственного и лучевого лечения.
Не стоит забывать, что и врачи-онкологи также подвержены высокому риску инфицирования после непосредственного контакта с больными COVID-19, что потребует отстранения их от работы, перераспределения кадровых ресурсов и передислокации медперсонала. По данным Джеймса Спайсера из Guy’s and St Thomas’ London Hospital, пандемия COVID-19 в Великобритании привела к трансформации всех аспектов лечения рака, независимо от вида лечения, стационарного или амбулаторного, радикального или паллиативного. Около 20% онкологов в Великобритании в апреле 2020 года не могли выполнять свои профессиональные функции ввиду нахождения на карантине (после контакта с инфицированными больными или родственниками); все это не может не отражаться на качестве и объеме оказания медицинской помощи онкобольным.
В условиях пандемии COVID-19 онкологические сообщества мира (NCCN, ASCO, ESMO, RUSSCO) выпустили специальные рекомендации по лечению РМЖ, касающиеся как диагностических мероприятий, так и организации хирургического, лекарственного и лучевого этапа. Рекомендации основаны на разделении пациентов на три приоритета (высокий, средний и низкий), на основании которого разрабатывается лечебно-диагностический алгоритм в каждом конкретном случае.
Высокий приоритет: состояние пациента непосредственно угрожает жизни, клиническая картина РМЖ нестабильна, требуется проведение/сохранение противоопухолевого лечения, отсрочка лечения невозможна.
Умеренный приоритет: состояние пациента стабильное, но задержка противоопухолевого лечения на срок более 6-8 недель может привести к ухудшению течения и прогноза онкозаболевания.
Низкий приоритет: состояние пациента достаточно стабильное и противоопухолевое лечение может быть отложено без последствий для выживаемости и качества жизни.
Диагностические обследования больных РМЖ в условиях пандемии ограничены; по рекомендациям ESMO высокий приоритет (обследование должно быть выполнено) остается для беременных с РМЖ, новых случаев инвазивного РМЖ, а также при появлении новых симптомов, подозрительных в отношении прогрессирования. Во всех остальных случаях пациенткам рекомендовано отложить визиты к онкологу или, при необходимости, воспользоваться онлайн-консультациями.
По рекомендациям ESMO, рентгенологическое дообследование и биопсия опухоли должны быть выполнены у пациенток с клиническими или рентгенологическими признаками злокачественной опухоли, а также при подозрении на прогрессирование. Могут быть отложены (низкий приоритет) повторные обследования у пациенток с ранними стадиями, а также выполнение дополнительных обследований (ЭКГ, ЭхоКГ, сканирование костей), если отсутствуют какие-либо клинические симптомы. У пациенток с метастатическими стадиями рекомендовано ориентироваться на наличии клинических симптомов; при необходимости ЭКГ, ЭхоКГ и другие обследования могут быть отложены или выполнены с удлиненными интервалами. Программы ранней диагностики и скрининга должны быть закрыты до окончания пандемии.
Интересно, что выполнение данных рекомендаций в странах с организованными программами маммографического скрининга РМЖ уже показало первые результаты. Так, в Нидерландах, которые могут похвастаться одной из самых высокоорганизованных и продуктивных программ скрининга РМЖ, с наступлением пандемии COVID-19 отмечено резкое снижение выявления новых случаев раннего РМЖ. По мнению голландской организации Netherlands Comprehensive Cancer Organisation, основателя Национального канцер-регистра Нидерландов, закрытие программ маммографического скрининга в условиях пандемии может привести к росту клинически значимых и распространенных стадий в будущем, что неблагоприятным образом отразится на ситуации с РМЖ в Нидерландах. Однако в условиях пандемии остановка программ скрининга является вынужденной мерой, позволяющей не только снизить риск инфицирования потенциально здоровых женщин, но и мобилизовать ресурсы медперсонала для борьбы с COVID-19.
Хирургическое лечение РМЖ в условиях пандемии COVID-19
Первыми изменения в рекомендации по хирургическому лечению РМЖ внесли Американское общество хирургов и Американское общество пластических хирургов, данные рекомендации получили активную поддержку NCCN. Было предложено выделить три фазы развития коронавирусной инфекции в соответствии с количеством зараженных COVID-19, резервов хирургических коек и аппаратов ИВЛ.
Фаза I: единичные больные с COVID-19, имеются резервы интенсивной терапии, нет быстрого нарастания пандемии → хирургические вмешательства проводятся только больным, которые в случае отсутствия операции будут иметь неблагоприятные последствия для жизни в ближайшие 3 месяца.
Фаза II: много больных с COVID-19, резервы интенсивной терапии ограничены, быстрое нарастание пандемии → хирургические вмешательства проводятся только больным, которые в случае отсутствия операции будут иметь неблагоприятные последствия для жизни в ближайшие несколько дней.
Фаза III: все резервы направлены на лечение больных с COVID-19 → хирургические вмешательства проводятся только больным, которые в случае отсутствия операции будут иметь неблагоприятные последствия для жизни в ближайшие несколько часов.
Как видно из критериев определения фаз, только в фазу I больным выполняется хирургическое лечение по поводу основного заболевания, а в фазу II-III – проводятся только ургентные операции по поводу осложнений (кровотечения, абсцессы молочной железы и др.), а все пациентки вне зависимости от биологических подтипов опухоли переводятся на лекарственное лечение и при необходимости – на лучевую терапию.
Но и для фазы I разработана селекция больных в соответствии с приоритетами лечения. По мнению Американского общества хирургов и NCCN, к высокому приоритету (операция должна быть выполнена) относятся: пациентки, заканчивающие неоадъювантную химиотерапию, больные с тройным негативным или HER2+ РМЖ (если принято решение не проводить неоадъювантную терапию); больные с локальными рецидивами (если принято решение не проводить системную терапию up front) и пациентки с неоднозначными результатами биопсии опухоли, на основании которой нельзя исключить злокачественного процесса.
В фазу I рекомендуется отложить операцию: при доброкачественной патологии молочной железы, при наличии показаний в профилактической хирургии, в случае наличия показаний к ре-резекции молочной железы (опухолевые клетки в краях резекции), у больных с карциномой in situ, у пациенток с положительным ответом на неоадъювантную гормонотерапию (им можно продолжить предоперационное лечение), а также планируемые реконструктивные операции.
Вопрос о проведении НАХТ или операции на 1 этапе при первично-операбельном РМЖ решается строго индивидуально, не только с учетом биологического подтипа опухоли, но и с учетом резервов лечебного учреждения (наличия хирургических коек и аппаратов ИВЛ, возможностей лекарственной терапии, а также риска развития жизнеугрожающих осложнений в случае инфицирования COVID-19). В случае необходимости экономии коек все пациентки с ранним люминальным HER2-негативным РМЖ могут быть переведены на предоперационную эндокринотерапию.
Рекомендации ESMO по хирургическому лечению РМЖ также придерживаются рекомендованной селекции больных в соответствии с приоритетом (высокий, умеренный и низкий) и подчеркивают, что к группе высокого приоритета (операция должна быть выполнена) относятся следующие категории: пациентки с осложнениями после ранее выполненной операции (кровотечения, абсцессы, ишемизированные лоскуты), пациентки, закончившие неоадъювантную химиотерапию или имеющие прогрессирование на неоадъювантном лечении, пациентки с инвазивным РМЖ с непланируемой предоперационной системной терапией. Кроме того, в группу высокого приоритета должны быть включены беременные женщины с инвазивным РМЖ, которым показано хирургическое лечение.
При выборе объема операции, если позволяет стадия и возможности лечебного учреждения, следует отдать предпочтение органосохраняющему лечению с биопсией сигнального лимфоузла или лимфодиссекцией, а не радикальной мастэктомии ± реконструкции, прежде всего, ввиду сокращения времени операции (и увеличения пропускной возможности операционного блока), уменьшения сроков госпитализации (и увеличения числа оборота койки), сокращения числа осложнений и периода реабилитации, что уменьшит число визитов пациентки в лечебное учреждение и снизит риск инфицирования COVID-19.
Как отмечают эксперты ASCO, обязательным условием для госпитализации всех больных перед операцией должны быть отрицательный результат ПЦР-тестирования на наличие SARS-CoV-2 и компьютерная томография легких.
Лекарственная терапия РМЖ в условиях пандемии COVID-19
РМЖ, в отличие от большинства солидных опухолей, является исключительной онкопатологией, при которой с успехом применяются все виды существующей лекарственной терапии (химиотерапия, эндокринотерапия, таргетная терапия и иммунотерапия); данные методы лечения нашли своих «идеальных» пациенток при разных биологических подтипах опухоли и заняли свои ниши. Поэтому сокращение какого-либо компонента лечения в условиях пандемии коронавирусной инфекции чревато потерей эффективности терапии и ухудшением прогноза заболевания. Возможно, именно из-за этого ни одно из онкологических сообществ не смогло найти режимы лекарственной терапии и клинические ситуации, которые можно было бы отнести к низкому приоритету (можно отложить), за исключением введения бисфосфонатов в тех ситуациях, когда это не является клинически необходимым. Все остальные показания к лекарственной терапии при РМЖ были разделены на абсолютный или умеренный приоритет.
По данным NCCN, к абсолютному приоритету (лечение должно быть выполнено) относятся: адъювантная/неоадъювантная химиотерапия при ТНР и HER2+ раке, анти-HER2 терапия в адъювантном, неоадъювантном режиме и при лечении метастатического HER2+ рака, моноэндокринотерапия при люминальных карциномах (с овариальной супрессией – у больных в пременопаузе), а также ранние линии химиотерапии при распространенных стадиях, особенно в ситуации висцерального криза. К высокому приоритету относятся больные, которые уже получают неоадъювантную/адъювантную химиотерапию, в том числе и по поводу люминального HER2-негативного рака, лечение данных больных должно быть проведено в запланированном объеме.
Кроме того, NCCN считает абсолютно приоритетным профилактическое назначение гранулоцитарных колониестимулирующих факторов – Г-КСФ – у больных, получающих химиотерапию, для минимизации нейтропении, снижения риска инфицирования и развития тяжелых осложнений от COVID-19. Причем рекомендации поддерживают использование Г-КСФ с профилактической целью для схем химиотерапии с
