Грибковый конъюнктивит
Грибковый конъюнктивит – офтальмомикоз, характеризующийся подострым или хроническим воспалением конъюнктивы, вызванным патогенными грибками. В зависимости от вида возбудителя грибковый конъюнктивит может протекать с катаральным или гнойным воспалением, образованием пленок или узелковых инфильтратов на слизистой глаз; нередко заболевание принимает форму кератоконъюнктивита. Основным методом диагностики грибкового конъюнктивита служит лабораторное определение грибка в мазке с конъюнктивы, соскобе, отделяемом конъюнктивальной полости. При грибковом конъюнктивите проводится длительное системное и местное лечение фунгицидными и фунгистатическими препаратами.
Общие сведения
Грибковые конъюнктивиты – группа микозов конъюнктивы, которые могут вызываться различными видами патогенных грибков, обитающих на веках, в конъюнктивальном мешке, слезных путях или попадающих на слизистую глаза извне. В офтальмологии грибковыми конъюнктивиты часто сочетаются с грибковыми блефаритами и кератитами. Кератоконъюнктивиты грибковой этиологии отличаются упорным течением, могут приводить к перфорации роговицы и гибели глаза.
Причины
Грибки, как микрофлора конъюнктивальной полости, не вызывающая явлений воспаления, обнаруживается довольно часто – у 6,6-27,9% взрослых. Патогенными для глаз считаются около 50 видов грибов.
Непосредственными возбудителями гранулематозных грибковых конъюнктивитов выступают паразитарные грибки рода Pennicillium viridans, Coccidioides immitis, Sporotrichum, Actinomicetes. Экссудативные грибковые конъюнктивиты вызываются дрожжеподобными грибками рода Candida albicans и Aspergillus. Источниками заражения могут являться почва, вода, травы, больные люди и животные.
Попаданию грибковой инфекции на конъюнктиву способствуют микротравмы слизистой, лучевые ожоги глаз, микотические блефариты, использование контактных линз с нарушением правил хранения и ношения. Повышенный риск развития грибкового конъюнктивита имеют пациенты с сахарным диабетом, кариесом зубов, микозами кожных покровов, длительно получающие глюкокортикостероиды или антибиотики, лица с иммунодефицитом (особенно ВИЧ-инфекцией). Из экзогенных факторов наибольшее значение имеют теплое время года, повышенная влажность воздуха, запыленность, неблагоприятные санитарно-гигиенические условия.
Симптомы грибкового конъюнктивита
При грибковых конъюнктивитах, обусловленных споротрихозом, риноспоридозом, актиномикозом, на фоне отека и гиперемии конъюнктивы появляются гранулематозные разрастания, крупинчатые включения, инфаркты мейбомиевых желез. При актиномикозе воспаление носит катаральный или гнойный характер; при размягчении узелковые инфильтраты вскрываются с выделением гноя и образованием длительно незаживающих свищей.
Грибковый конъюнктивит, развивающийся при кокцидиомикозе, протекает с появлением фликтеноподобных узелков; поражение конъюнктивы грибком Pennicillium viridans, сопровождается образованием поверхностных язв конъюнктивы, покрытых зеленоватым налетом.
При гранулематозных грибковых конъюнктивитах нередко развивается гнойный лимфаденит, в гнойном содержимом лимфоузлов определяются мицеллы грибов.
При кандидамикозе в конъюнктивальной полости образуются псевдомембраны – сероватые или желтоватые легко снимающиеся пленки. При аспергиллезе конъюнктивит протекает с инфильтрацией и гиперемией конъюнктивы, образованием сосочковых разрастаний, склонных к изъязвлению; часто сочетается с грибковым поражением роговицы – микотическим кератитом. Аспергиллез иногда ошибочно принимают за нагноившийся халязион или ячмень.
Для грибковых конъюнктивитов свойственна скудная клиническая симптоматика, незначительное количество отделяемого из глаз, длительное (более 7-10 дней) течение, неэффективность антибиотикотерапии. Длительное течение грибкового конъюнктивита может приводить к деформации краев и завороту век. Осложнениями грибкового конъюнктивита могут стать поражения роговицы, каналикулит, дакриоцистит.
Диагностика
Распознавание грибкового конъюнктивита проводится офтальмологом на основании данных осмотра и лабораторной идентификации возбудителя. Кроме внешних признаков, на микоз конъюнктивы может указывать усугубление симптоматики при лечении антибиотиками или глюкокортикоидами.
Дифференциальную диагностику грибкового конъюнктивита проводят с конъюнктивитами другой этиологии: бактериальным, вирусным, аллергическим конъюнктивитом и кератитом.
Лечение грибкового конъюнктивита
Терапия грибковых конъюнктивитов требует местного и системного применения специальных антимикотических средств. Местно, в конъюнктивальную полость, назначают инстилляции растворов амфотерицина В, натамицина, нистатина; на ночь за веки закладывают нистатиновую мазь. Фунгицидные и фунгистатические средства (глазные капли и мази) изготовляют экстемпорально.
Для системной терапии используется один из противогрибковых препаратов: флуконазол, интраконазол и др.; при обширных офтальмомикозах показано внутривенное капельное введение амфотерицина В.
Лечение грибкового конъюнктивита проводят в течение 4-6 недель под контролем офтальмолога. После наступления клинического выздоровления повторно выполняют мазки с конъюнктивы. Только отрицательные клинико-лабораторные данные могут гарантировать, что грибковый конъюнктивит не перейдет в латентную форму.
Прогноз и профилактика
При изолированном течении грибкового конъюнктивита прогноз в большинстве случаев благоприятный. При нерациональной или несвоевременной терапии поражение может захватывать веки, слезные канальцы, роговицу и другие структуры органа зрения.
Профилактика грибковых конъюнктивитов требует рационального лечения общих заболеваний и микозов кожи, правильного ухода за контактными линзами, улучшения гигиенических условий на производстве и в быту, рационального назначения антибактериальных средств и глюкокортикостероидов.
Грибковый кератит
Воспалительное заболевание роговой оболочки глаза, которое возникает вследствие инфицирования патогенными грибами, называется грибковым кератитом. Подобные патологии роговицы являются серьезной проблемой, так как они характеризуются непростой диагностикой, протекают тяжело и нуждаются в длительной терапии. Исход болезни не всегда благоприятный; грибковый кератит может приводить к помутнению роговицы, значительному ухудшению зрения и даже к утрате глаза.
Причины грибковых поражений роговицы
Чаще всего грибковый кератит развивается на фоне ношения контактных линз (42% случаев) и травм, сопровождающихся повреждением роговицы (26%).
В настоящее время отмечается рост заболеваемости грибковыми патологиями роговицы во всем мире. Это объясняется и новыми возможностями диагностики, и растущим влиянием провоцирующих факторов — нерациональным использованием антибиотиков и стероидов, иммунодефицитными состояниями.
Иммунодепрессанты (например, кортикостероиды) увеличивают вероятность грибковых инфекций.
Диагностика грибкового кератита
Заболевание далеко не всегда удается выявить на ранней стадии. Это обусловлено и несвоевременным обращения пациентов к офтальмологу и отсутствием у врачей достаточного опыта диагностики болезни (пока она, к счастью, встречается довольно редко) и длительностью диагностических мероприятий. При задержке с адекватным лечением прогноз по заболеванию значительно ухудшается.
Собирая анамнез в случае обращения пациента с подозрением на грибковый кератит, врач должен выяснить:
Назначается обследование, в том числе:
Бесценную диагностическую информацию может предоставить офтальмологу оптическая когерентная томография (ОКТ). Благодаря ОКТ врач знает толщину роговицы на разных ее участках, а также форму и размеры очага поражения. Данный метод используется для динамического наблюдения за течением заболевания.
Признаки грибкового кератита
В случае развития кератита грибковой этиологии больной жалуется на:
Функции органов зрения нарушаются в зависимости от выраженности воспаления, локализации и величины очага патологии, степени отечности роговицы и других факторов.
Лечение грибковых кератитов
Поражение роговицы патогенными грибами лечится с помощью противогрибковых препаратов.
Пациенту с грибковым кератитом показаны нистатин, натамицин,афмотерицин Б, эффективные как против нитчатых грибов, так и против дрожжей. Их действие основано на встраивании в стенку клетки эргостерола и последующем разрушении грибков. При этом амфотерицин Б является препаратом выбора при лечении дрожжевой инфекции роговицы. Применяются также имидазолы и триазолы, которые представляют собой синтетические противогрибковые средства.
Оральные формы препаратов рекомендуется использовать при глубоких инфекциях стромы. Если кератит протекает тяжело, а также в случае недостаточной реакции на лечение показаны субконъюнктивальные инъекции.
Длительность противогрибкового лечения обычно составляет 12 недель. Лечение грибкового кератита осуществляется под пристальным контролем врача. Офтальмологическая клиника «ОКОМЕД» (Строгино, Москва) оснащена всем самым современным оборудованием и поможет своевременно выявить грибковую флору глаз.
Диагностика и лечение грибковых кератитов
03 Июн Диагностика и лечение грибковых кератитов
Грибковые кератиты остаются серьезной медицинской проблемой из-за трудностей диагностики, высокой резистентности к терапии, тяжести возникающих осложнений. Эта группа заболеваний является одной из основных причин инвалидности по зрению. По данным отдельных авторов, 44% всех центральных язв роговицы вызываются грибами. При посеве соскобов с роговицы выделяют следующие микромицеты: Candida parapsilosis, Fusarium-spp, Acremonium- kiliens, Paecilomces marquandi. Aspergillus flavus, Aspergillus fumigatus, Penicillium expansum + Penicillium – chrysogenum.
Рассмотрим один из клинических случаев, когда пациент носил силиконгидрагелевые контактные линзы, допуская погрешности в уходе и пользовании контактными линзами, которые считал не критическими. Первые признаки заболевания были покраснение глаза и появление отделяемого. Лечился у офтальмолога: капли сульфацил натрия 20%, тобрадекс до 10 раз в день, инъекции под конъюнктиву — дексаметазон, гентамицин. Первоначально состояние улучшилось, однако через 10 дней усилились боли и ухудшилось зрение в глазу. Появился хемоз конъюнктивы, отек век, большое количество слизисто-гнойного отделяемого, инфильтрат роговицы в оптической зоне, гипонион до 2 мм. Для уточнения диагноза выполнялось исследования на роговичном модуле HRT. Под эпителием в передней стороне обнаружены истонченные гифы. В соскобе с поверхности инфильтрата роговицы обнаружили обильный септированый мицелий. Была рекомендована местная и общая противомикотическая терапия — вариконазолом, интраконазолом. Лечение пациента включало: интраконазол 400 мг в первые сутки и по 200 мг2 раза в день со вторых суток. Местно — дифлюкан 2% 6 раз в день, Амфотерацин В 0,2 % в первые 4 дня каждый час и затем каждые 2 часа, кроме ночи. Проводилась местная и общая противовоспальтнльная терапия, применялись противомикробные средства, лубриканты. Инстилляции: индоколлир 0,1 % 4 раза, цикломед 1% 2 раза в день, вет-комод 6 раз, внутримышечно диклофенак натрия 75 мг в сутки, в/в капельно метрагил 500 мг 3 раза в сутки. Через 7 дней сделано микробиологическое исследование соскоба с роговицы обнаружен рост культуры Aspergillus fumigatus.
В связи с отсутствием антимикотических препаратов выработана следующая схема лечения: при дрожжевых грибах применяют раствор дифлюкана 50 мг( раствор для в/в инъекций). При плесневых грибах: раствор амфотерицина В приготовленный ежедневно. Амфотерицин В из флакона, разбавляется 5 мл 5% глюкозы, затем из приготовленного раствора инсулиновым шприцом забирается 0,2 мл к которым добавляют 0,3 мл 5% глюкозы, таким образом получается необходимая концентрация раствора для закапывания глаз. Иногда используют 1% раствор вариконазола. При неэффективности местной терапии применяют системную противомикотическую терапию — интраконазол, вариконазол. В настоящее время приводится исследование применения лазерных методик лечения грибковых кератитов.
Используемая литература:
«Офтальмологические ведомости», «Журнал 2013г» том 6 №2 с.75-80,
«Диагностика и лечение грибковых кератитов», Ю.С. Астахов, Е.В.Скрябина, Я.С.Коненкова, Ф.О.Касымов, Т.С.Богомолова, О.Н.Пинегина.
Чем лечить микозы глаз
Поиск
Грибковое поражение глаз (диагностика, лечение)
В.М. ДЕЛЯГИН, М.Б. МЕЛЬНИКОВА, Б.С. ПЕРШИН, Г.И. СЕРИК, Д.Т. ДЖАНДАРОВА
Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева МЗ РФ, 117997, г. Москва, ул. Саморы Машела, д. 1
Делягин Василий Михайлович — доктор медицинских наук, заведующий отделом клинической физиологии, заведующий отделением функциональной диагностики, тел. (495) 287-65-70 (доб. 48-09), e-mail: [email protected]
Мельникова Марина Борисовна — кандидат медицинских наук, офтальмолог, тел. (495) 287-65-70 (доб. 12-13), e-mail: [email protected]
Першин Борис Сергеевич — врач-офтальмолог, тел. (495) 287-65-70 (доб. 12-13), e-mail: [email protected]
Серик Галина Ивановна — аспирант отдела клинической физиологии, тел. (495) 287-65-70 (доб. 48-09), e-mail: [email protected]
Джандарова Джамиля Темирлановна — кандидат биологических наук, заведующая бактериологической лабораторией, тел. (495) 287-65-70 (доб. 13-30), e-mail: [email protected]
На основании собственных наблюдений и данных литературы представлены патофизиология, эпидемиология, диагностика и лечение грибкового поражения глаз. Грибковая инфекция глаз типична в случаях приобретенного и врожденного иммунодефицита, вероятна при онкологических заболеваниях, нейтропении ≤500/мл, устойчивой к антибиотикам лихорадке неясного генеза, тяжелых хирургических вмешательствах, внутривенном питании, концентрации в крови β-d-глюкана ≥20 pg. Исход грибкового эндофтальмита зависит от вирулентности микроорганизма, широты вовлечения внутриглазных сред, времени и вида вмешательства. Инфекция, связанная с плесневыми грибами, хуже, чем с дрожжевыми. При аспергиллезе преимущественно поражается желтое пятно. Обсуждается клинико-инструментальная картина. Акцентируется значение ультразвуковых исследований. Даны рекомендации по ведению и последующему наблюдению пациентов.
Ключевые слова: глаз, грибковая инфекция, дети.
V.M. DELYAGIN, M.B. MELNIKOVA, B.S. PERSHIN, G.I. SERIK, D.T. DZHANDAROVA
Federal Scientific and Clinical Centre of Pediatric Hematology, Oncology and Immunology named after Dmitry Rogachev, 1 Samori Maschel St., Moscow, Russian Federation, 117997
Fungal damage of eyes (diagnosis and treatment)
Delyagin V.M. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Functional Diagnostics, Head of the Department of Clinical Physiology, tel. (495) 287-65-70 (ext. 48-09), e-mail: [email protected]
Melnikova M.B. — Cand. Med. Sc., ophthalmologist, tel. (495) 287-65-70 (ext. 12-13), e-mail: [email protected]
Pershin B.S. — ophthalmologist, tel. (495) 287-65-70 (ext. 12-13), e-mail: [email protected]
Serik G.I. — postgraduate student of the Department of Clinical Physiology, tel. (495) 287-65-70 (ext. 12-13), e-mail: [email protected]
Dzhandarova D.T. — Cand. Biol. Sc., Head of Bacteriology Laboratory, tel. (495) 287-65-70 (ext. 13-30), e-mail: [email protected]o-moscow.ru
Basing on own observations and literature data, we present pathophysiology, epidemiology, diagnosis and treatment of eye fungal infections. Eye fungal infection is typical in cases of congenital and acquired immunodeficiencies, it is likely with cancer, neutropenia ≤500/ml, with antibiotic-resistant fever of unknown origin, heavy surgery, intravenous nutrition, blood concentrations of β-d-glucan ≥20 pg. The outcome of fungal endophthalmitis depends on the virulence of the organism, involving intraocular media latitude, time and type of intervention. Infection associated with mold fungi is worse than the one associated with yeast. Aspergillosis predominantly affects the yellow spot. We discuss the clinical and instrumental pattern, emphasizing the importance of ultrasound examination. Recommendations are given on the treatment and follow-up of patients.
Key words: eye, fungal infection, children
Грибковое поражение глаз может быть результатом эндогенной диссеминации инфекции (чаще кандидозной) при врожденной или приобретенной иммуносупрессии, опухолевых заболеваниях, назначении внутривенных препаратов, бактериального сепсиса, системной антибиотико- и кортикостероидной терапии, длительной недостаточности питания, недавнего оперативного вмешательства на органах брюшной полости, алкоголизма, диабета, травм и гемодиализа 2. Экзогенные грибковые инфекции глаза, вызванные представителями плесневых грибков (чаще Paecilomyces, Acremonium и Sporothrix spp.), обычно развиваются после травмы, хирургического лечения или закапывания контаминированных растворов [4]. В современных условиях интенсивной терапии и оперативных вмешательств, активного лечения онкогематологических пациентов, ВИЧ-инфицированных, трансплантации органов грибковая инфекция, в том числе офтальмологическая, может быть проблемой в многопрофильных стационарах.
Этиология и патофизиология
К группе риска относятся больные с длительно стоящими центральными венозными катетерами, получающие внутривенные препараты, женщины в постменопаузе, новорожденные и недоношенные, пациентов с дистрофией, после хирургического вмешательства на органах ЖКТ, пациентов с диабетом, после трансплантации органов, с онкологическими заболеваниями [9].
Распространенность грибковой офтальмопатии
Современная интенсивная химио- и радиотерапия, необходимость иммуносупрессии при широко проводимых трансплантации органов и гемопоэтических стволовых клеток, случаи неконтролируемой ВИЧ-инфекции, длительно стоящие внутривенные катетеры, массивная антибиотикотерапия привели к нарастанию числа случаев ГО. В развитых странах ГО встречается редко и преимущественно при лимфопролиферативных заболеваниях [10]. В странах с тропическим климатом и низкими социально-экономическими условиями жизни большинства населения до 22% доказанных случаев инфекционных эндофтальмитов связана с грибами [11]. Частота различных форм ГО зависит от предшествующего статуса пациента и путей внедрения инфекции. Например, частота всех форм экзогенного эндофтальмита после проникающего ранения глаза составляет 5%, из них 10% приходится на грибковую инфекцию. Но в случаях интраокулярного хирургического вмешательства частота эндофтальмита не превышает 0,05-0,2%, из них не более 5% — грибковый эндофтальмит. То есть травма глаза экзогенным материалом, контаминированным микробами и грибками, должна рассматриваться как угроза развития ГО. В противоположность экзогенному эндофтальмиту эндогенный эндофтальмит в 50% случаев — грибковый. Все пациенты, предрасположенные к оппортунистической инфекции, должны автоматически рассматриваться как угрожаемые по ГО. ГО весьма вероятна при онкологических заболеваниях, нейтропении ≤500/мл, устойчивой к антибиотикам лихорадке неясного генеза, тяжелых хирургических вмешательствах, внутривенном питании, концентрации в крови β-d-глюкана ≥20 pg 14.
Клиническая картина. Диагностика и дифференциальная диагностика (ДД)
Дифференциальная диагностика проводится с бактериальным или постперационным эндофтальмитом, экстрамедуллярными лейкемическими очагами, острым некрозом сетчатки, саркоидозом, токсоплазмозом, туберкулезом, сифилисом.
Визуализационные исследования
Важную роль в идентификации пациентов, у которых может быть грибковый эндофтальмит, играет клиническая настороженность. Грибковый эндофтальмит должен исключаться у пациентов с воспалением стекловидного тела, сочетающимся с хориоретинальным фокусом, с предшествующим или текущим серьезным ослабляющим заболеванием. Диагностика ГО основывается на офтальмологическом осмотре. При осмотре стекловидное тело обычно с помутнениями. Диски зрительных нервов стушеваны, незначительное венозное полнокровие, артерии слегка сужены. Визуализируется проминирующее в стекловидное тело округлое сероватое образование с разнокалиберными, преимущественно мелкими кровоизлияниями. Ультразвуковое исследование позволяет получить много дополнительной информации, особенно в случаях помутнения стекловидного тела. Грибковые разрастания визуализируются как плотные округлые образования без сосудов, без жидкостного содержимого. Могут обнаруживаться отек сетчатки, ее частичная отслойка за счет скопления воспалительной жидкости, распространение грибковых разрастаний в стекловидное тело. При флюоресцентной ангиографии в ранней фазе исследования хориоретинальные очаги определяются как гипофлюоресцентные скопления, в более поздних фазах возникает рассеивание.
Приводим клиническое наблюдение
Девочка Р. заболела остро во время летнего отдыха в Турции в июне 2013 года. Отмечались жалобы на выраженную слабость, фебрильную лихорадку, бледность кожных покровов, госпитализирована в детскую больницу г. Мармариса. При осмотре — гепатоспленомегалия, лимфаденопатия, петехии, экхимозы. Диагностирован острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ), пре-Т-вариант, 1 острый период. Третьего июля 2013 г. начата полихимиотерапия (ПХТ) и после стабилизации состояния девочка доставлена в ФНКЦ ДГОИ. ПХТ был продолжена. На фоне стабильного состояния с 27 июля появились транзиторные боли в костях, субфебрилитет. 29 июля 2013 г. на наружной поверхности правого бедра появился инфильтрат, из которого выполнен посев и получен рост филаментозного грибка Fusarium solani. Начата противогрибковая системная терапия. Первого августа 2013 г. девочка предъявила жалобы на снижение зрения в правом глазу. Ребенок был консультирован офтальмологом. Острота зрения составила 0,1. Была выполнена биомикроскопия глазного яблока с помощью щелевой лампы и фундус-линзы. Выявлено белое округлое эпиретинальное образование неправильной формы. По результатам ультразвукового исследования обнаружено инородное образование, распространяющееся в стекловидное тело от заднего полюса глаза (рис. 1).
Рисунок 1. Эхограмма глаза при грибковом эндфотальмите. От заднего полюса глаза в стекловидное тело распространяется бессосудистое недостаточно однородное образование (стрелки) максимальным диаметром до 7 мм
Учитывая отсутствие ремиссии ОЛЛ, длительный период агранулоцитоза, который осложнился системной бактериально-грибковой инфекцией, проводилась дифференциальная диагностика между грибковым эндофтальмитом и бластной инфильтрацией витреальной полости. 12 августа 2013 г. была отмечена отрицательная динамика за счет снижения остроты зрения до правильной светопроекции, после чего по данным офтальмоскопии был выставлен диагноз «грибковый эндофтальмит правого глаза». Принято решение об интравитреальном введении противогрибковых препаратов. Выполнены 2 введения Амфотерицина В 10 мкг (0,1 мл) и 3 введения Вориконазола 100 мг (0,05 мл). На фоне терапии отмечалась умеренная положительная динамика в виде частичного восстановления зрения. Было принято решение о хирургическом лечении по достижению I клинико-гематологической ремиссии, которая была достигнута 5 сентября 2013 года. Цель оперативного лечения — санация очага инфекции (грибкового эндофтальмита) для проведения дальнейшей ПХТ. Учитывая сохранение зрительных функций (правильная светопроекция), была выбрана органосохраняющая тактика хирургического вмешательства. Оперативное лечение (Б.С. Першин) выполнено на фоне заместительной гемостатической терапии. Операция — тотальная витрэктомия, частичное удаление макулярного фиброза и грибковых масс (рис. 2) с репозицией сетчатки, удаление хрусталика с имплантацией интраокулярной линзы.
Рисунок 2. Культура грибка фузариум, вызвавшего эндогенный офтальмит
Во время удаления измененной гиалоидной мембраны и остаточных грибковых масс в макулярной зоне были диагностированы множественные некротические изменения сетчатой оболочки. Для того чтобы минимизировать возможную активность очага инфекции в послеоперационный период на фоне планируемой ПХТ, после репозиции сетчатки проведена тампонада витреальной полости перфторорганическим соединением. После хирургического лечения, отмечена положительная динамика и регресс воспалительного процесса.
Таким образом, ГО (эндофтальмит) развилась на фоне соматической грибковой инфекции, депрессии иммунитета как геаматогенный занос. Лечение ГО было затруднено отсутствием ремиссии ОЛЛ и нарушением гемостаза, что сделало невозможным многократные парабульбарные инъекции. На момент достижения ремиссии и возможного проведения оперативного лечения зрительные функции сетчатки исчезли, сохранить зрение правого глаза не удалось. Тем не менее, несмотря на тяжесть офтальмологического проявления бактериально-грибкового сепсиса, удалось избежать энуклеации глазного яблока, санировав при этом очаг инфекции, что позволило продолжить лечение основного заболевания и добиться его ремиссии.
Лабораторные исследования при ГО
При любом подозрении на ГО должны исследоваться культуры крови, церебро-спинальной жидкости, слюны и мочи. Культуральное исследование подтверждает диагноз, но ложно-отрицательно в 30-56% случаев [19]. Образцы, полученные при витреоэктомии, являются более информативными при диагностике грибковых культур в сравнении с игольной биопсией стекловидного тела. Высоко информативна полимеразная цепная реакция (ПЦР). Главным преимуществом ПЦР над посевами является чувствительность и быстрота получения результата. Однако ПЦР не замещает традиционные микологические тесты, а дает возможность постановки раннего дифференциального диагноза между бактериальным и грибковым эндофтальмитом. Наиболее информативен метод микроматричного ДНК-анализа [20].
Лечение
Терапевтическое лечение — применение противогрибковых препаратов, в т.ч. интравитреально (табл. 1).
Таблица 1.
Противогрибковые препараты, используемые в офтальмологии
| Класс препаратов | Препараты | Примечания |
| Полиеновые антибиотики | Амфотерицин | Связывается со стерином в клеточной мембране грибка и изменяет проницаемость данной мембраны, что ведет к гибели микроорганизма. Оказывает фунгистатическое и фунгицидное действие. При системном введении плохо проникает в стекловидное тело глаза. Субконъюнктивальное введение мало эффективно [Brod]. Активен против грибов рода Candida, Cryptococcus и Aspergillus |
| Имидазолы | Связываются со стенкой клеток грибов и изменяют внутриклеточную концентрацию электролитов. Имеют фунгистатическое действие | |
| Флюконазол (Дифлюкан) | Бистриазол широкого спектра действия, селективно ингибирует грибковый цитохром Р-450 и стерол С-14 α-демил, блокирует превращение ланостерола в эргостерол, что нарушает клеточную стенку. Эффективен против грибов рода Candida, Cryptococcus и Aspergillus. Отмечается хорошее интравитреальное проникновение после системного введения | |
| Кетоконазол (Низорал) | Фунгистатическое действие. Активен против Blastomyces dermatitidis, C immitis, Candida, Fusarium, в ряде случаев — Aspergillus. | |
| Итраконазол (Споранокс) | Синтетический триазол | |
| Миконазол (Абсорбин, Фемизол) | Назначается внутривенно в связи с плохой абсорбцией из ЖКТ. Используется как препарат 2-й линии в лечении от грибов родов Candida, Cryptococcus, Aspergillus и кокцидиомикоза. Используется в случае рефрактерности к Амфотерицину В | |
| Вориконазол (Вифенд) | Триазол. Используется для первичного лечения инвазивного аспергиллеза и терапии спасения при инфекции, вызываемой грибами рода Фузариум или Scedosporium apiospermum | |
| Химиотерапевтические агенты | Фторированные пиримидины. Используются в комбинации с другими агентами в связи с частым возникновением резистентности при использовании как моноагента | |
| Флуцитозин (Анкобон) | Становится активным после проникновения в клетку и превращения во флуороцил, ингибирует синтез тимидина. Подавляет репликацию РНК и синтез белков. Активен против грибов Candida, Cryptococcus. Используется в основном в комбинации с Амфотерицином В. Клетки млекопитающих не способны превращать флуцитозин во флуорацил, поэтому флуцитозин низкотоксичен для человека | |
| Эхинокандины | Ингибируют синтез клеточной стенки | |
| Каспофунгин (Кансидас) | Используется при лечении рефрактерного аспергиллеза. Ингибирует синтез ß-(1,3)-Д-глюкана, ключевого компонента клеточной стенки | |
В качестве первой линии рекомендуются системные противогрибковые препараты с широким спектром действия: Амфотерицин В или Флюконазол [21, 22]. Витреоэктомия улучшает результаты лечения грибкового эндофтальмита. Преимуществами витреоэктомии является получение материала для посева, удаление живых организмов и продуктов воспаления из инфицированной полости стекловидного тела и предоставление интравитреального доступа для противогрибковых препаратов. Витреоэктомия и интравитреальное введение Амфотерицина В должны быть выполнены в тех случаях эндогенного грибкового эндофтальмита, когда отмечается прогрессирование несмотря на инициальную терапию с необходимым системным противогрибковым препаратом.
Исходы
Исход ГО зависит от вирулентности организма, широты вовлечения внутриглазных сред, времени и вида вмешательства. Инфекция связанная с плесневыми грибами хуже, чем с дрожжевыми. При ГО, связанной с грибами рода Аспергилл, исход хуже, т.к. очень часто поражается желтое пятно [23]. Своевременная терапия после ранней постановки диагноза помогает значимо снизить потерю зрения при всех формах грибкового эндофтальмита.
Заключение
В связи с современными возможностями диагностики и лечения первичных и вторичных иммунодефицитов, онкологических заболеваний, частота грибкового поражения глаз увеличилась. Наиболее неблагоприятно течет эндогенный грибковый эндофтальмит. Грибковый эндофтальмит является локальным проявлением системного заболевания, что требует междисциплинарного подхода при лечении.
