Некроз мягких тканей: что собой представляет и как лечить
Некроз – заболевание, в результате которого вредные бактерии и микробы атакуют мягкие ткани и останавливают их жизнедеятельность. Такое состояние практически всегда является очень серьезным и требует длительного и качественного лечения в стационарной среде. Но перед тем, как приступать к терапии, необходимо провести детальное обследование больного, чтобы правильно поставить диагноз и установить причину появления заболевания.
Что собой представляет и как протекает болезнь
Некроз – одно из самых страшных заболеваний, при котором прекращается жизнедеятельность тканей, клеток и внутренних органов. Чаще всего к такому состоянию приводит деятельность вредоносных микроорганизмов, а также химические, механические и термические агенты, оказывающие разрушающее действие. Также болезнь может проявиться в результате сильных аллергических реакций или из-за проблем с кровообращением и сильным переохлаждением в этом участке. При сильном перегреве отмечается чрезмерный метаболизм, а в случае проблем с циркуляцией крови увеличивается вероятность появления некротического процесса.
Первыми признаками патологии является онемение, низкий порог чувствительности. В таком случае нужно сразу же обращаться за помощью к специалисту. Дополнительными симптомами является побледнение кожи, что связано с нарушением циркуляции крови. Спустя время кожные покровы могут стать нехарактерного оттенка – желтыми, серыми, зелеными или синими. В случае поражения ног, больной жалуется на быструю усталость при ходьбе, чувство холода и судороги. В результате этого образуются трофические язвы, которые не будут затягиваться и в скором времени приведут к омертвению тканей и кожи.
Все это в совокупности негативно отражается на работе центральной нервной системы, органов дыхания, почек и печени, общее состояние заметно ухудшается, ослабевает иммунитет, нарушается метаболизм, могут появиться заболевания крови.
Виды и формы некроза
Есть 2 основные формы патологии:
Сухой некроз. В медицине также называют коагуляционный. При нем происходит свертывание белка, который в скором времени становится похож на творожную массу. Кожа в проблемных местах станет желто-серой. При этой форме в месте, где происходит отторжение отмершей ткани, появляются язвочки, которые быстро превращаются в гнойники. После их вскрытия образуется свищ. На начальных этапах развития заболевания могут отмечаться следующие симптомы: повышенная температура тела, проблемы с функционированием проблемного органа.
Влажный некроз. Медицинский термин – колликвационный некроз. Проявляется активным увеличением мягких тканей. В местах погибших тканей происходит их разжижение, формируется гнилостная среда для распространения вредоносных микроорганизмов. В добавок появляется запах гнили, с которым невозможно ничего сделать, даже в случае проведения лечения. Такая форма болезни чаще затрагивает кожу, головной мозг и другие органы, в которых собирается много жидкости. При активном развитии болезни могут появиться осложнения. Если некроз поразил головной мозг, то не исключено, что пациент может потерять память.
Помимо форм есть и несколько видов:
пролежни – появляются у пациентов с лежачим образом жизни, которым не оказывают должного ухода;
гангрена – появляется после активно развивающегося некроза. Сопровождается омертвением кожи, слизистых оболочек, тканей мышц;
инфаркт – выявляется тогда, когда внезапно перестает поступать кровь к определенному органу;
асептический – появляется при травме головки бедренной кости. Его симптомы – нестерпимые болевые ощущения в пораженном месте, невозможность самостоятельно передвигаться. Проявляются на 2-3 день после начала болезни;
фибриноидный – выявляется в стенках кровеносных сосудов.
Как лечить заболевание
Несмотря на всю серьезность заболевания, его можно успешно вылечить. Но этим должны заниматься только опытные специалисты в медицинских учреждениях. Терапия в общих чертах выглядит следующим образом:
некроз зубов и десен выявляется весьма оперативно, так как при нем появляются нестерпимые боли и неприятный запах изо рта. Пациентам назначают определенные лекарственные препараты, оказывающие антибактериальное и дезинфицирующее действие. В некоторых случаях поврежденные мягкие ткани приходится удалять путем хирургического вмешательства;
омертвение тканей внутренних органах. Довольно часто болезнь выявляется на последних стадиях. Даже при своевременном обращении к врачу часто ставят другой диагноз, так как симптомы данной патологии носят «смазанный» характер. В случае поражения поджелудочной железы не обходится без оперативного вмешательства. В запущенных случаях грозит летальный исход;
некроз печени. Если при своевременном обнаружении заболевания еще можно ограничиться медикаментозным лечением, то на более поздних этапах без операции не обойтись;
омертвение костной ткани. В большинстве случаев лечится хирургическим путем. Если некроз поразил тазобедренный сустав, то необходимо удалить проблемную область и прибегнуть к эндопротезу. При своевременном выявлении проблемы лечение практически всегда приносит благоприятный исход.
В случае неблагоприятного течения заболевания количество гнойников увеличивается, что в итоге может привести к сильным кровопотерям, увеличении очага. В результате начнется развитие сепсиса. В случае положительного исхода ткани начнут расплавляться, соединительные ткани прорастут в остатки омертвевших участков, с дальнейшим появлением шрама.
В любом случае, при появлении тревожных признаков не стоит их игнорировать или заниматься самолечением. Своевременное обращение к врачам поможет избежать многих серьезных заболеваний и устранить их еще на начальных стадиях.
Все представленные на сайте материалы предназначены исключительно для образовательных целей и не предназначены для медицинских консультаций, диагностики или лечения. Администрация сайта, редакторы и авторы статей не несут ответственности за любые последствия и убытки, которые могут возникнуть при использовании материалов сайта.
Авторизуйтесьчтобы оставлять комментарии
Возрастные ограничения 18+
Лицензия на осуществление фармацевтической деятельности ЛО-77-02-011246 от 17.11.2020 Скачать.
Чем лечить некроз стопы
При постепенном развитии, гангрена развивается из критической ишемии при недостаточности кровообращения. Появляются признаки омертвения пальцев, язвы на стопе и голени, мучительные ночные боли. Операция по восстановлению кровотока проводится после детального обследования.
Мы сохраняем ногу при гангрене!
Видео о гангрене
Центр спасения конечностей от гангрены
Московская область, город Клин, улица Победы влад. 2
Записаться на прием
Вопросы-ответы
Здравствуйте! Изначально ударился пальцем ноги об ступеньку в темноте) С начало мазал синяк ийодом, не помогло начало опухать и дергать палец в течении месяца.. Обратился в платную клинику: Осмотр хирурга-говорит похоже на вросший ноготь,я.
Ответ: Перезвоните мне по телефону 8 903 501 91 83
Здравствуйте! Хотелось бы узнать у Вас! У моей бабушки ей 84 года, началась гангрена левой ноги ей сделали операцию на сосуды в потологической клиннике им.Горбачевой в санкт-петербурге,но ничего хорошего сделать.
Ответ: Мы успешно этим занимаемся. Пришлите данные исследований, медицинскую выписку и фотографию ноги в разделе «Переписка с доктором». Желательно сделать это максимально быстро, так как гангрена прогрессирует. Можете приехать в ближайшее.
гангрена или другое.
Здравствуйте! У моего отца вот такая проблема. Содрал 3 6 дней назад мозоль на пальце ног, палец приобрел синий цвет с кровоподтёком, ходит к хирургу на перевязку, стала выходить сукровица,нога.
Ответ: Срочно к сосудистому хирургу и обязательно сделать УЗИ сосудов.
Атеросклероз и гангрена
здравствуйте у моего отца (71 год)атеросклероз сосудов артерий нижних конечностей, на пальце правой ноги началась гангрена,есть снимки, анализы, надеялись на операцию но нам сказали что уже поздно и ногу сохранить.
Ответ: Необходимо прислать данные УЗИ артерий и фотографии ноги в разделе «Переписка с доктором».
Диабетическая стопа гангрена
у мужа появилось черное пятно на правой ноге большого пальца не так быстро стала пол стопы темно фиолетовая положили на лечение в хирургию с диагнозом мокрая гонгрена нижний конечности.
Ответ: Мы занимаемся такой патологией. Привозите пациента на консультацию прямо в клинику, при наличии мест и показаний мы его госпитализируем. Свяжитесь с главным врачом Седовым А.В. по поводу гемодиализа и мест.
гангрена большого пальца нижних конечностей
Здравствуйте.Мне 35 лет.30.04.2014г сделали операцию перевязка бедренной артерии.Я не хожу,на голени отёк,стопа не чуствительна.Узи показало флебит поверхностных и глубоких вен н/к,эндартериит артерий н/к с нк 3ст. Мучают невыносимые боли,не сплю.Появились.
Ответ: Срочно приезжайте в клинику, мы имеем все возможности, чтобы помочь. Ампутация в 35 лет м.б. произведена только в безнадежном состоянии. Телефон главного врача Седова Алексея Валерьевича +7903 501 91 83.
критическая ишемия нижних конечностей
Ответ: Вам необходимо обратиться к хирургу, это их работа
Синдром Лериша Гангрена
Здравствуйте! Моему отцу (57 лет) поставили диагноз синдрома Лериша. Из-за возникшей гангрены ампутировали три пальца правой ноги начиная с большого. В настоящий момент говорят, что других вариантов кроме как ампутациb.
Ответ: Высылайте медицинские заключения по сосудам, данные ЭХО КГ, фотографии ног. Возможно, мы сможем выполнить эндоваскулярное лечение.
Добрый день. У меня отцу 84 года.Ему ставят диагноз гангрена.Оберацию врачи делать отказываются,ссылаясь на возраст и здоровье.Сейчас нему применяют медикаментозное лечение-ставят капельницы,обезболивающие уколы и мажут ступню мазями,при этом состояние о улучшилось,нога.
Ответ: Пришлите в разделе «Переписка с доктором» фотографии ноги и данные УЗИ исследований артерий. После этого я смогу ответить Вам на этот вопрос.
Гагрена ноги у 75-и летний Бабушки после инфаркта
Здравствуйте. хочу у Вас спросить, мою бабушку положили в больницу с гангреной ноги и нам сказали что надо ампутировать ногу выше калена. Она после инфаркта и ей 75 лет. Стоит.
© 2007-2021. Инновационный сосудистый центр — сосудистая хирургия нового уровня
Контактная информация:
Гангрена ноги в пожилом возрасте
Наступление старости часто сопровождается ухудшением состояния здоровья, пожилые люди страдают от хронических заболеваний, их обострений. Одним из наиболее тяжелых состояний, которые диагностируются у стариков – гангрена нижних конечностей. Болезнь отличается своей коварностью и быстрым нарастанием симптомов, приводит к инвалидности больного человека и может спровоцировать летальный исход.
Мало кто знает, что в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации пожилые родители имеют официальное право на получение материальной помощи от детей. Алименты могут получать пенсионеры, лица с инвалидностью, утратившие способность самостоятельно обеспечивать свое существование. Если будущий наследник отказывается добровольно выполнять возложенные на него обязательства, престарелые родители могут обратиться в суд.
Что такое гангрена
Гангрена представляет собой некротическое изменение тканей (омертвение), состояние развивается в результате нарушенного кровотока, его полного прекращения в поврежденном участке, развившейся бактериальной инфекции. Чаще всего заболевание локализируется в нижних конечностях, поражаются пальцы ног, стопы, либо вся область ноги целиком. В некоторых, особенно тяжелых случаях, затрагиваются внутренние органы, мышечная ткань.
Заподозрить начало заболевание можно по характерному изменению окраса кожи – начинает чернеть, появляются коричневые, синие пятна. Кожа приобретает измененный окрас в результате высвобождения сульфида железа, как результат разрушения гемоглобина. В зависимости от симптоматики и картины протекания опасного состояния различают сухую и влажную гангрену.
Причины появления некроза нижних конечностей у стариков
Спровоцировать развитие некроза у лиц старческого возраста могут соматические болезни, снижение иммунитета, недостаток витаминов, пристрастие к алкоголю, курению, малоподвижный образ жизни (обездвиженное состояние в результате паралича или ампутации), переохлаждение организма, слабое здоровье, нарушение метаболизма, обусловленное старостью и сопутствующими проблемами. Главную опасность представляет утрата способности к самостоятельному ранозаживлению в результате дефицита полезных веществ в тканях организма, их недостаточного питания кислородом. Даже незначительный порез, ранка или царапина могут спровоцировать незаживающую язву, которая может почернеть и перерасти в гангренозную.
Как проявляется гангрена у пожилого человека
Клиническая симптоматика заболевания зависит от характера, степени поражения, природы возникновения, локализации очага и скорости развития гангренозной болезни у пожилого больного. Проявления влажной и высушивающей гангрены также разнятся.
Симптоматика сухого типа, характерного для пожилых пациентов со слабым здоровьем, малой массой тела, склонных к обезвоживанию:
Проявления влажного типа, характерного для пожилых людей склонных к полноте:
Существует ряд симптомов, развитие которых свидетельствует о предрасположенности и начальной стадии заболевания – холодные нижние или верхние конечности независимо от времени года, частые судороги, утомляемость при ходьбе, изменение чувствительности ног, плохо заживающие раны, которые со временем могут почернеть и т.д. Игнорировать такие признаки нельзя, требуется немедленная консультация специалиста для консультации и диагностики заболевания. Важно помнить, что гангрена развивается стремительно и в короткий срок может привести к инвалидности и смерти пожилого больного.
Лечение гангрены у пожилых пациентов
Терапевтические мероприятия начинаются с постановки диагноза на основании осмотра, биохимии и клиники крови, анализа биоматериала из раны, УЗИ, рентгенологического исследования. Терапия гангрены подразумевает оперативное вмешательство, в ходе которого иссекаются пораженные ткани, терапия с использованием антибиотиков и другие эффективные методы. Прогноз благоприятный при условии незамедлительного обращения за медицинской помощью и правильной выбранной терапии для пожилого больного.
Рассмотрим этапы подробно:
К другим терапевтическим методам относят поддерживающие мероприятия, направленные на стабилизацию состояния пациента, устранение симптоматики. Для борьбы с обезвоживанием назначаются капельницы, для купирования болевого синдрома назначаются сильные обезболивающие средства. Важно начать лечебный процесс как можно быстрее, чтобы не допустить дальнейшее распространение инфекциии не прибегать к масштабным оперативным вмешательствам.
На размер суммы влияет возраст потенциального алиментоплательщика, факт трудоустройства, стаж работы, уровень его оклада. К примеру, облегчить обязательства может наличие беременной супруги, неудовлетворительное состояние здоровья. Кроме фиксированных алиментных обязательств, детей могут обязать компенсировать дополнительные расходы, связанные с вынужденным ремонтом дома пенсионера, лечением, оплатой услуг сиделки для престарелого больного, оперативным вмешательством и т.д.
Профилактические меры
К сожалению, современная медицина не разработала конкретных методов профилактики гангренозного поражения тканей. Большинство пациентов обращается к врачу в последней стадии заболевания, когда почернела нога, боль стала невыносимой, появился невыносимый запах, запустился необратимый некротический процесс. Чтобы предотвратить развитие опасной болезни, нужно внимательно относиться к своему здоровью, не пренебрегать посещениями врача, особенно, если вы относитесь к группе риска. Кроме того важно проводить терапию заболеваний, которые напрямую связаны с возникновением некроза у стариков:
Старческий возраст – не повод безответственно относиться к своему здоровью, своевременные медосмотры, должное внимание к симптоматике помогут избежать болезни и прожить долгую счастливую жизнь.
Язвы при синдроме диабетической стопы, нейроишемической форме
Синдром диабетической стопы (СДС) — патологическое состояние стопы при сахарном диабете, возникающее на фоне поражения периферических нервов, кожи и мягких тканей, костей и суставов и проявляющееся острыми и хроническими язвами, костно-суставными поражениями и гнойно-некротическими процессами.
Нейроишемическая форма синдрома диабетической стопы возникает вследствие поражение артерий и нервных волокон нижних конечностей.
Рисунок 1. Синдром диабетической стопы, нейроишемическая форма. Некроз постампутационной раны левой стопы.
Поражение сосудов является причиной ранней смерти и инвалидизации среди пациентов с сахарный диабетом. Число ампутаций нижней конечности в связи с сосудистыми осложнениями сахарного диабета превышает число нетравматических ампутаций.
Так в Санкт-Петербурге, по данным «Городского центра диабетической стопы», за 2011 год у 31000 находящихся на учете пациентов выполнено 628 ампутаций. Ишемическая форма СДС, в отличие от атеросклеротического поражения сосудов, характеризуется поражением артериальных сосудов любого диаметра, в виде микро- и макроангиопатии.
Для этой формы поражения характерно сочетание 2-х патогенетических механизмов: диабетической ангиопатии и нейропатии. Соответственно, для клинической картины этой формы характерно сочетание как сосудистых, так и неврологических признаков поражения конечностей со взаимным отягощением.
Ряд авторов предлагает рассматривать всех пациентов с синдром диабетической стопы как пациентов с нейроишемической формой диабетической стопы, с преобладанием ишемического или неврологического компонента.
Снижение болевой чувствительности на фоне ангиопатии приводит к появлению очагов ишемического некроза без развития адекватного болевого синдрома. При анализе факторов, явившихся пусковыми для гнойно-некротических осложнений синдром диабетической стопы, необходимо отметить следующие:
Сочетание нейропатии и ангиопатии у пациентов с нейроишемической формой синдрома диабетической стопы делают механизмы отграничения местного инфекционного процесса несостоятельными, в связи с чем увеличивается риск прогрессирования гнойно-некротических осложнений и ампутации.
Рисунок 2. Синдром диабетической стопы, нейроишемическая форма. Окклюзия подколенной артерии справа. Обширная инфицированная рана подошвенной поверхности правой стопы.
Патогенез
Диабетическая ангиопатия, в отличие от атеросклеротичесой, характеризуется дистальным типом поражения сосудов, кроме того, окклюзии являются многосегментарными и протяженными – поражаются преимущественно артериальные сегменты ниже коленного сустава.
Морфологическая картина диабетической ангиопатии специфична, и имеет следующий вид: наличие бляшек на интиме, кальцифицирующий склероз Менкеберга, диффузный фиброз интимы.
Снижение перфузии тканей вызывает, как правило, неоангиогенез и появление коллатерального кровообращения; но у пациентов с сахарным диабетом вследствие дисфункции эндотелия развитие коллатералей недостаточно. Микроангиопатия, главным образом, проявляется поражением сосудов капиллярного русла.
Для патологической картины микроангиопатии характерны следующие особенности:
Эти изменения возникают вследствие нарушения синтеза вазоактивных веществ: эндотелина, простагландинов, простациклина и оксида азота (NO).
Наиболее значимым является NO, который влияет на гладкомышечные клетки сосудов посредством активации энзима гуанилат-циклазы, регулируя тем самым размеры просвета артерии. И в случае развития воспалительного процесса, позволяющий увеличить приток крови к очагу.
На внутриклеточном уровне в эндотелиоците происходят нарушения в механизмах активации внутриклеточных ферментов (протеинкиназы С, натрий- калиевой АТФазы, полиАДФ-рибозы полимеразы), которые наступают еще до клинического проявления сахарного диабета и связаны с инсулинорезистентностью.
Дисфункция эндотелия также является причиной тромбозов (в большей степени капиллярного русла) у пациентов с сахарным диабетом. Утолщение базальной мембраны капилляров является структурным проявлением микроангиопатии.
Данные изменения зависят от уровня и продолжительности гипергликемии. Изменение базальной мембраны сосуда приводит к нарушению миграции лейкоцитов, что проявляется в виде уменьшения эффективности воспалительной реакции в области очага повреждения.
Клиническая картина
Клиническая картина проявляется «зябкостью» и/или «усталостью» в ногах, болью в икрах. Однако болевой синдром с явлениями перемежающейся хромоты у пациентов с синдромом диабетической стопы проявляется значительно позже, по сравнению с пациентами, страдающими хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей без сахарного диабета.
При объективном осмотре обращает на себя внимание холодность кожных покровов на ощупь. Также могут иметься трофические расстройства в виде пигментных пятен, выпадения волос на голенях, истончения кожи, язвенных дефектов разного размера, деформации ногтевых пластинок, наличия распространенного микоза стоп.
Рисунок 3. Синдром диабетической стопы, нейроишемическая форма. Окклюзия артерий левой голени. Некроз 2 пальца левой стопы.
В отличие от нейропатической формы синдрома диабетической стопы, болевой синдром может проявляться периодически и быть различной интенсивности, вплоть до нестерпимых болей, на поздних стадиях критической ишемии.
У больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы деструктивные изменения на стопе развиваются на фоне «полного благополучия» и отсутствия жалоб.
При нарушении магистрального кровотока формируется некроз участка стопы согласно ангиосомальному принципу, предполагающему зональность кровоснабжения.
Лечение
Основной стратегией лечения гнойно-деструктивных поражений стопы у больных сахарным диабетом является мультидисциплинарный подход. В лечении пациента участвуют следующие врачи-специалисты: хирург, ангиохирург, рентген-хирург, ортопед, подиатр, кардиолог, невролог, эндокринолог, анестезиолог-реаниматолог, нефролог.
Такое количество специалистов связано с множественностью поражения органов-мишеней при сахарном диабете. Консервативная терапия ГНО СДС применяется для достижения следующих целей: компенсации сахарного диабета, улучшения перфузии мягких тканей, снижение проявлений нейропатии, разгрузки пораженной конечности, купирования явлений острого воспаления, стимуляции местных репаративных процессов.
Тактика лечения основывается на объективном состоянии пациента, характеристике гнойно-некротических осложнений и прогнозе течения заболевания. Первой необходимостью в лечении гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы является коррекция проявлений сахарного диабета, а именно гликемии; оптимальным считается показатель от 5 до 9 ммоль/л.
Высокий уровень гликемии коррелирует с увеличением послеоперационных осложнений и медленно прогрессирующим течением раневого процесса. Кроме того, кетоацидоз, как проявление декомпенсации сахарного диабета, является благоприятным фактором для диссеминации инфекции.
Важным фактором, определяющим тактику лечения, является выраженность инфекционного поражения. По тяжести течения инфекцию стопы принято разделять на легкую, умеренную и тяжелую степени.
КОНСЕРВАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Противомикробная терапия
Выбор противомикробной химиотерапии должен учитывать стадию основного заболевания и степень тяжести инфекционного процесса вследствие их взаимного отягощения.
В связи с существованием в ране полимикробного пейзажа необходимо назначение как минимум одного антибиотика широкого спектра действия и химиопрепарата, воздействующего на анаэробные микроорганизмы. Антибактериальное лечение корректируется по данным микробиологического исследования и антибиотикограммы. Применяется ступенчатая терапия с переходом от парэнтерального к пероральному способу введения.
Длительность антибиотикотерапии зависит от возбудителя, реакции организма и течения заболевания. Так, при консервативном лечении хронического остеомиелита костей стопы длительность приема антибиотиков может составлять до 90 дней.
Противомикробная химиотерапия обязательно должна включать сочетание системных и местных противогрибковых препаратов в связи с наличием более, чем у половины больных сахарным диабетом микоза стоп.
Вазоактивные препараты
Для лечения явлений ишемического поражения применяются вазоактивные препараты: пентоксифилин, трентал, солкосерил, простагландин Е1, реополиглюкин. Способ введения: внутривенный или внутриартериальный селективный.
По данным международных исследований эти препараты не влияют на прогноз заболевания и имеют положительный эффект применения только лишь у 40% больных, но рекомендованы для использования при хронической артериальной недостаточности.
Разгрузка стопы
При лечении неинфекционных язвенных дефектов у пациентов с удовлетворительным парциальным давлением кислорода в тканях одна лишь разгрузка стопы позволяет добиться 80-90% заживления язвы, поэтому применение специальной обуви, ортезов, костылей, иммобилизационных повязок и т.д. является необходимым компонентом комплексной терапии.
Местное лечение
Местное лечение язвенных дефектов или ран должно быть направлено на профилактику и подавление инфекционного поражения, а так же на стимулирование репаративных процессов.
Обработка раны осуществляется на основании принципов ведения гнойных ран. Однако согласно рекомендациям по лечению гнойно-некротических осложнений у пациентов с СДС следует отдавать предпочтение более сильным антисептикам: раствор диоксидина 0,05%, раствор йод-повидона, октенисепта, пронтосана, гипохлорита.
Также важным является применение атравматических гидроколлоидных, адсорбирующих, ранозаживляющих повязок.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Тактика хирургического лечения гнойно-некротических осложнений СДС базируется на прогнозе возможного исхода. Целью хирургического лечения может быть: сохранение жизни пациента или сохранение конечности.
Принятие решения основывается как на клинических проявлениях тяжести поражения конечности, так и на стадии основного заболевания. Неблагоприятное течение ГНО СДС и тяжелое состояние пациента даже при небольшом очаге поражения зачастую заставляет применять агрессивную тактику (санационные ампутации при развитии септического процесса) (см. рисунок 4).
Рисунок 4. Санационная ампутация левой стопы при ее тотальном некрозе.
Оперативное пособие может быть выполнено в экстренном, срочном и плановом порядке. Согласно Гостищеву В. М. сроки оперативного лечения определяются показаниями, и могут быть жизненными, абсолютными и относительными.
Показаниями к экстренным оперативным (по жизненным показаниям) вмешательствам являются: влажная гангрена стопы, пальцев или голени, флегмона стопы или наличие гнойно-некротического процесса на стопе с явлениями полиорганной недостаточности. Экстренные операции имеют своей основной задачей сохранение жизни пациента за счет удаления патологического очага, поэтому достаточно часто выполняются операции ампутации.
Важным моментом является оценка системной воспалительной реакции. При наличии 2 и более баллов по уровню системной воспалительной реакции (например тахикардия и лейкоцитоз, лейкоцитоз и повышение температуры более 38) показано проведение экстренной санации гнойно-некротического очага.
Важно отметить, что в случае присутствии ишемии конечности, показано проведение реваскуляризации конечности в ближайшие часы после санационной некрэктомии (ампутации), при наличии участков конечности, которые еще возможно спасти.
Срочному оперативному (по абсолютным показаниям) лечению подвергаются пациенты с явлениями критической ишемии нижних конечностей с хроническим ранами/язвами без адекватного дренирования, с хроническим остеомиелитом и деструкцией костей, некрозами участков стопы или голени без явлений восходящего воспаления – т.е. пациенты с умеренной степенью тяжести инфекционного поражения (см. рисунок 5).
Рисунок 5. Синдром диабетической стопы, нейроишемическая форма. Окклюзия артерий правой голени. Остеомиелит костей правой голени.
Показаниями к плановым операциям являются: изменения конфигурации стопы с образованием точек избыточного давления (и развитее трофической язвы), хронический остеомиелит костей стопы, наличие обширного поверхностного дефекта мягких тканей (см. рисунок 6).
Рисунок 6. Синдром диабетической стопы, нейроишемическая форма. Окклюзия поверхностной бедренной, подколенной артерий справа. Некроз пяточной кости правой стопы.
Показаниями к ампутации являются: прогрессирующая гангрена стопы, хронический остеомиелит с обширной деструкцией костей, обширные дефекты мягких тканей, нарушение опороспособности стопы без возможности ее восстановления.
Следует отметить, что предпочтительными являются экономные ампутации на уровне стопы, так как пятилетняя выживаемость у пациентов, перенесших высокие ампутации, составляет от 28 до 32 %, а риск контралатеральной ампутации в течение 2 лет 40-52%.
В г. Санкт-Петербурге за 2011 по данным Центра Диабетической стопы (в центре наблюдается 31000 больных с СДС) выполнено 628 ампутаций, 53% из них — высокие ампутации. Перед выполнением ампутации на том или ином уровне необходима оценка поражения сосудов нижних конечностей и заключение ангиохирурга с оценкой реконструктабельности данного поражения.
При возможности производится оперативная коррекция с восстановлением магистрального кровотока к участку гнойно-некротического поражения. Восстановление артериального кровотока в очаге необходимо для заживления послеоперационной раны, так как снижение парциального давления кислорода в тканях ниже 40% (ниже 34 мм.рт.ст. по данным транскутанной оксиметрии) приводит к невозможности процессов репарации и подавления инфекции.
Поэтому уровень ампутации определяется наличием или возможностью восстановления кровотока в остающейся части нижней конечности. Выбор операции для ликвидации артериальной недостаточности нижних конечностей определяется уровнем и распространенностью поражения.
В настоящий момент времени, оперативные вмешательства на артериях нижних конечностей возможно разделить на:
При поражении подвздошно-бедренного и бедренно-подколенного артериального сегмента возможно выполнение шунтирующих операций или выполнение протезирования соответствующего участка магистральной артерии.
Выбор такого оперативного пособия зависит от превалирующего поражения: наибольшая эффективность у пациентов с проксимальным поражением артериального русла нижних конечностей, то есть атеросклеротичесой ангиопатий на фоне сахарного диабета.
С другой стороны, шунтирующие операции у пациентов с синдромом диабетической стопы при периферической ангиопатии малоэффективны: восстановленный магистральный кровоток «упирается» в регидную капилярную сеть и объем кровотока уменьшается.
Положительным эффектом (в 47% случаев) обладает поясничная симпатэктомия у пациентов с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей на фоне сахарного диабета. В тоже время, у пациентов с синдромом диабетической стопы и периферической ангионейропатией поясничная симпатэктомия недостаточно эффективна.
В последнее время доминирующим и эффективным методом лечения макроангиопатии у пациентов с синдромом диабетической стопы являются эндоваскулярные методы. В случае поражения сосудов на уровне щели коленного сустава и ниже, что характерно для периферической диабетической макроангиопатии, операцией выбора является транслюминальная баллонная ангиопластика.
При наличии очага гнойно-некротического поражения на стопе реваскуляризация выполняется с учетом ангиосомальных зон кровоснабжения стопы. Несмотря на обилие анастомозов между конечными отделами артерий стопы, клинические наблюдения указывают, что макроангиопатия приводит к их недостаточности
К экономным ампутациям стопы относятся ампутации пальцев стопы, трансметатарсальная ампутация стопы (см. рисунок 7), ампутация по Лисфранку и Шопару (см. рисунок 4). Зачастую операции носят характер атипичных ампутаций, сочетая в себе комбинацию оперативных приемов.
Рисунок 7. Трансметатарзальная ампутация левой стопы при синдроме диабетической стопы, нейроишемической форме.
При диабетической стопе Шарко оперативное пособие заключается в резекции участков костей, суставов, при развитии остеомиелита – остеонекрсеквестрэктомии, применение аппаратов внеочагового остеосинтеза и других видов костной иммобилизации.
К высоким ампутациям относятся ампутации на уровне бедра и голени. С учетом дистального типа поражения сосудов и атрофических изменений мягких тканей наиболее часто на голени ампутации производятся в верхней трети с формированием заднего кожно-мышечного лоскута (см. рисунок 8).
Рисунок 8. Ампутация на уровне верхней трети левой голени.
Ампутация на уровне бедра выполняется при распространенной гангрене конечности или при прогрессировании гнойно-некротического процесса с поражением голени и при развитии синдрома системной воспалительной реакции с угрозой развития септического шока.
При тяжелом общем состоянии больного выполняются так называемые санационные (они же гильотинные) ампутации, при которых производится отсечение конечности без выкраивания лоскутов, гемостаз и рана не ушивается.
Вашему вниманию хотелось бы предложить несколько клинических случаев успешного лечения синдрома диабетической стопы, нейроишемической формы.
