У ребенка ожог: что нужно и чего нельзя делать
Ожоги занимают пятое место среди детских травм после аварий на дорогах, утоплений, падений и отравлений и третье место по смертности среди них. По данным Росстата, в 2018 году от ожогов пострадали 62 000 детей до 17 лет. Рассказываем, как предупредить или как правильно помочь, если это случилось.
Какие бывают и как проявляются
Почти все ожоги — термические: повреждения кожи, а иногда слизистых, мышц и костей, в результате действия на них высоких температур. Чаще всего от них страдают дети, и в 95% случаев причиной является пламя.
Согласно Российским клиническим рекомендациям, есть три степени глубины поражения кожи при термических ожогах:
Почему это так больно
Кожа — самый большой орган: 4−6% от общего веса тела. Она содержит до 82% воды и треть общего объема крови. В коже 2 млн нервных окончаний, 1,5 млн из них — болевые рецепторы.
Температура выше 44 °C разрушает белки кожи — нарушается целостность клеточных оболочек и вода из клеток уходит в пространство между ними. Это можно представить на примере яйца. Оно содержит примерно 73% воды, 13% белка, 12% жира и минеральные вещества. При варке белки в составе клеточной оболочки разрушаются и сворачиваются — вода выходит наружу. То же самое происходит с кожей, только вода уходит в другие ткани. Поэтому появляется отек.
Затем в сосудах дермы склеиваются тромбоциты и закупоривают просвет. Снабжение кровью обожженного участка уменьшается, что может привести к полной гибели тканей, если вовремя не оказать помощь. Ожог также приводит к выбросу в кровь веществ, провоцирующих воспаление.
Как предотвратить
Педиатр GMS Clinic Мария Фадеева рекомендует:
Кухня — не место для маленького ребенка, особенно во время приготовления еды.
Первая помощь
МЧС России рекомендует не паниковать, охладить ожог, накрыть пораженное место чистой тканью, дать обезболивающее и вызвать скорую помощь при необходимости.
Самое важное — прекратить воздействие повреждающего фактора: убрать ребенка от огня, горячей воды или раскаленных предметов. При неглубоких ожогах — промыть пораженный участок кожи проточной водой, а если кожа выглядит багровой и/или появились волдыри — опустить ее в прохладную воду не выше 15 ºС не дольше, чем на 20 минут. При обширных ожогах — накрыть кожу чистой, не прилипающей тканью, например, хлопковой. Маленькие участки можно держать открытыми. При сильной боли можно дать ребенку ибупрофен или парацетамол и, по возможности, поднять обожженную часть тела выше уровня сердца — это замедляет приток крови к этой области, уменьшает отек и выраженность боли. Если есть зуд, можно принять антигистаминные средства.
Что нельзя делать
Педиатр Детской клиники Фэнтези, к. м. н. Светлана Мухортова не рекомендует:
Когда вызывать скорую помощь
«При обширных ожогах. При первой степени — только покраснение кожи — за медицинской помощью можно обратиться при нарастании боли и отека», — говорит Светлана Мухортова.
Мария Фадеева рекомендует также обратиться к врачу если:
Что еще можно сделать дома
Для ускорения заживления поверхностных ожогов рекомендуются препараты с декспантенолом — лучше в форме спреев, чтобы не создавать пленку над пораженным местом. Его наносят на рану через 2−4 часа после ожога и только при первой степени. Иногда разрешают лечить ребенка дома и при ожоге с небольшими пузырями. В таком случае надо своевременно менять чистые повязки и, если врач назначит, обрабатывать рану хлоргексидином.
В 2008 году ВОЗ выступила с докладом о профилактике детского травматизма. Педиатры разработали брошюру для детей «Живи интересно и безопасно»: она написана простым, понятным ребенку языком и оформлена в виде рассказов и занимательных викторин, а советы из нее актуальны и сегодня.
Маленький ребенок обжегся. План действий
По данным Всемирной организации здравоохранения, почти 75% ожогов у детей младшего возраста вызваны жидкостью, горячей водой из-под крана или паром. Еще 20% считаются «контактными» ожогами от прикосновения к горячему предмету, например, утюгу для одежды или волосам. Как же предотвратить ожоги и обезопасить детей? [1].
Виды ожогов
Какие бывают ожоги?
Информация о тяжести ожога может помочь в оказании первой помощи. Все ожоги следует лечить быстро, чтобы снизить температуру обожженной области и уменьшить повреждение кожи и тканей под ней (если ожог серьезный).
Ожоги первой степени (поверхностные)
Ожоги второй степени (средней толщины)
Эти ожоги более серьезны и затрагивают верхний слой кожи и часть нижележащего слоя.
Ожоги тяжелой степени (третьей степени и четвертой степени)
Эти ожоги являются наиболее серьезным типом ожогов. Они затрагивают все слои кожи и нервные окончания, находящиеся там, и могут проникать в подлежащие ткани.
Что делать при ожогах?
Немедленно обратитесь за медицинской помощью, если:
Обожженный участок большой (ладони малыша в ширину), даже если он кажется незначительным. При ожоге большой части тела обратитесь за медицинской помощью. Не используйте влажные компрессы или лед, так как они могут вызвать снижение температуры тела ребенка. Вместо этого накройте это место чистой мягкой тканью или полотенцем.
При поверхностных ожогах:
При ожогах средней и тяжелой степени:
При электрических и химических ожогах:
Симптомы могут различаться в зависимости от типа и тяжести ожога, а также его причины[3].
Если вы считаете, что ваш ребенок мог проглотить химическое вещество или предмет, который может быть вредным (например, батарейка-пуговица), сначала позвоните в скорую.
Оставит ли ожог шрам?
Чем глубже ожог, тем больше вероятность образования рубца. Незначительные ожоги, на которых не появляются волдыри, обычно заживают без рубцов. Ожоги, которые образуют волдыри, иногда образуют шрам или могут зажить другого цвета, чем окружающая кожа.
Чтобы свести к минимуму образование рубцов, держите ожоги прикрытыми, пока они не заживут новой кожей и не вытечет жидкость. По истечении этого времени можно не закрывать ожог, но следует защищать его от солнца в течение одного года, чтобы кожа не потемнела. Защита от солнца может заключаться в прикрытии одеждой или использовании солнцезащитного крема.
Ожог у ребенка: первая помощь, что можно и нельзя делать
По данным ожогового центра детской городской клинической больницы №9 им. Г.Н. Сперанского в Москве, ожоги занимают третье место по травматизму, причем на долю детей приходится ¾ всех случаев. Чаще всего ожоги получают маленькие дети в возрасте до 5 лет. Термические ожоги у ребенка случаются чаще, чем химические и электрические.
Детская кожа гораздо нежнее взрослой, поэтому любой ожог, даже незначительный, может нанести существенный вред. Поэтому о том, как лечить ожог у ребенка, нужно обязательно консультироваться с врачом.
Виды ожогов
На долю электрических ожогов приходится около 4% травм. Химические ожоги случаются еще реже и обычно связаны с беспечностью родителей при хранении бытовой химии.
Летом следует обратить пристальное внимание на солнечные ожоги: они не так безобидны, как кажутся. Необходимо иметь под рукой специальные средства и знать, чем намазать ожог ребенку, чтобы минимизировать негативные последствия. Но в первую очередь важно побыстрее увести его в прохладное место, в тень.
Какие бывают ожоги
Ожоги классифицируются по степеням (см. фото). Тяжесть травмы зависит от площади и глубины повреждения.
Ожоги первой степени (поверхностные)
Не считаются опасными. Для них характерно покраснение кожи, небольшой отек, резкая боль. Последствия травмы проходят без следа в течение нескольких дней.
Ожоги второй степени (средней толщины)
Повреждение верхнего слоя кожи, которое проявляется отеком, гиперемией кожи, появлением волдырей с прозрачным содержимым. При надлежащем лечении ожогов у детей последствия травмы проходят в течение 2–3 недель.
Ожоги тяжелой степени (третьей степени и четвертой степени)
Могут представлять опасность для жизни ребенка. При таком повреждении кожа поражена на всю глубину, могут быть затронуты подкожно-жировая клетчатка, мягкие ткани, сухожилия, кости. Необходимо максимально быстро обратиться за медицинской помощью. Ожоги тяжелых степеней лечат только в специализированных отделениях клиник.
В зависимости от степени и площади повреждения на лечение и реабилитацию могут уйти долгие месяцы.
Что делать при ожогах
В первую очередь необходимо прекратить действие травмирующего фактора. При ожогах от кипятка у детей необходимо снять с них мокрую одежду, стараясь не повредить пузыри. Открытое пламя загасить плотной тканью. Заливать огонь водой не следует, поскольку при этом образуется пар, который также может обжечь ребенка или вас. Если загорелись волосы, например при задувании свечей на торте, надо также сбить пламя тканью, чтобы предотвратить его распространение.
При легком ожоге у ребенка (1–2 степени) по возможности охладить травмированный участок под струей холодной, но не ледяной воды, температурой примерно +10…+20 ℃, или накрыть место ожога чистой тканью, смоченной водой.
При поражении легкой степени можно обработать место ожога специальным спреем. Для снижения болевого синдрома можно дать легкое безрецептурное обезболивающее в соответствии с возрастом пострадавшего. Необходимо по возможности успокоить и отвлечь ребенка.
Ожог более тяжелой степени охлаждать проточной водой не следует. Необходимо вызвать врача, прикрыть пораженный участок чистой тканью, чтобы предотвратить инфицирование, дать обезболивающее и дожидаться приезда медиков, либо самостоятельно доставить ребенка в медицинское учреждение.
Как предотвратить
За большинство случаев детских ожогов ответственность несут родители и другие взрослые, оставившие детей без присмотра в потенциально опасных местах. Поэтому при появлении ребенка в доме всем членам семьи необходимо соблюдать следующие правила.
Что нельзя делать
Если несчастье все же произошло, важно быстро оказать адекватную первую помощь при ожоге у ребенка. Если в домашней аптечке нет, чем обработать ожог у ребенка, срочно доставить его к врачу или вызвать медицинскую помощь.
Нельзя сдирать одежду, прилипшую к ране, прикасаться к пораженному месту, вскрывать образовавшиеся волдыри — все это причинит ребенку сильную боль и будет способствовать инфицированию.
Обрабатывать повреждение народными средствами нельзя! Лучше не делать ничего, чем помазать ожог ребенку маслом, зубной пастой, яичным белком, крахмалом, содой, кефиром, мочой, неспециализированными кремами и мазями. Это не принесет никакой пользы, а наоборот, может усугубить негативные последствия.
Когда вызывать скорую помощь
Чем быстрее пострадавший окажется в руках медиков, тем эффективнее будет оказанная ему помощь и выше вероятность благоприятного прогноза.
Ожоги у детей, первые 24 часа
Ожоговый блок, отделение анестезиологии детской больницы Armand Trousseau Париж, Франция
Материал подготовил Денис Сурков.
Введение
Во Франции ожоги составляют от 3 до 8 % всех несчастных случаев у детей. Помимо этого, 95 % всех случаев происходит дома, преимущественно в результате обваривания кипятком (73 %). Это обычно случается на кухне (62 %) или в ванной (16 %), чаще у мальчиков (59 %), чем у девочек (41 %), средний возраст детей составляет 24 месяца [1].
Таким образом, ожоговые травмы происходят в детском возрасте достаточно часто, поэтому все врачи, связанные с оказанием неотложной помощи детям, должны быть готовы ответить на следующие вопросы:
І. Должен ли ребенок быть госпитализирован?
Должны быть учтены тяжесть ожоговой травмы и социальные аспекты.
1) Тяжесть ожоговой травмы
а) Площадь ожоговой травмы
Является основным критерием. Правило расчета ожоговой площади поверхности по A.B. Wallace (голова 9%, верхние конечности по 9 %, туловище 36 %, нижние конечности по 18 %) не всегда применимо у детей, в связи c большим размером головы относительно туловища, чем у взрослых.
Таблица 1. Таблица площади поверхности ожогов в % (по Lund и Browder )
Возраст
1 год
5 лет
10 лет
15 лет
Взрослые
б) Глубина ожоговой раны [2]
Глубина ожоговой раны определяется во время врачебного осмотра. Ожоги I степени соответствуют классическим «солнечным» ожогам с болезненной эритемой. При поверхностных ожогах II степени частично разрушается дермально–эпидермальный слой. Они характеризуются наличием волдырей, заполненных серозной жидкостью. При глубоких ожогах II степени разрушается дермально–эпидермальный слой, за исключением краев раны. Волдыри покрывают не всю раневую поверхность. Поверхность ран красная, несколько коричневатая и сочащаяся. Иногда возникают трудности в дифференцировании глубоких и поверхностных ожогов ІІ степени. При ожогах III степени полностью разрушается базальный клеточный слой кожи. Дно раны бледное, уплотненное, может быть восковидным или красноватым вследствие интра- или субдермального гемолиза (т.н. ошпаривание).
Практические указания: все дети с ожогами III степени должны быть госпитализированы.
в) Локализация ожогов [3]
Должны быть госпитализированы все дети: с циркулярными ожогами конечностей (риск ишемии), ожогами лица (респираторные и эстетические осложнения), стоп и кистей (функциональный риск), промежности (риск инфицирования).
г) Механизм ожоговой травмы
Госпитализируются все дети с электрическими или химическими ожогами, ожогами пламенем, полученными в замкнутом пространстве.
д) Сочетанные поражения
Все дети с ожогами должны быть госпитализированы, если они сочетаются с другими травмами и / или респираторными поражениями. Необходимо думать о возможности отравления продуктами горения в результате воспламенения в замкнутом пространстве, особенно при глубоких ожогах лица, наличии сажи в ноздрях или осиплости голоса. Возможны также цианоз, одышка, стридор, укорочение вдоха или бронхообструкция. Нужно исключать баротравму легких при поражении в результате взрывов, особенно, если при исследовании ушей обнаруживается разрыв барабанной перепонки.
2) Социальные аспекты
В связи с разнообразием ожоговых травм, врач должен выяснить любую возможность плохого обращения с детьми. Подозрения могут возникнуть при следующих обстоятельствах:
Если есть подозрения на плохое обращение, дети должны быть госпитализированы, независимо от тяжести ожогов.
3) Первичная сортировка детей с ожогами может быть разделена на три группы
Дети с небольшими ожогами, не требующие госпитализаци
Это относится к детям с ожогами, площадью не более 5 %, или с площадью ожогов до 10 %, но глубиной менее III степени и без функционального риска (т.е. поражения кистей и стоп); без сочетания ожогов с другими травмами и с удовлетворительными домашними условиями (адекватными для предупреждения вторичного инфицирования), а также без подозрения на возможное неправильное амбулаторное лечение.
Эти ожоги являются поверхностными и могут быть пролечены амбулаторно. Лечение простое. Однако, все ожоги, не леченные в течение 10 дней, требуют госпитализации в хирургический стационар.
Дети с небольшими ожогами, требующие госпитализации
Это относится к детям с ожогами, площадью от 5 до 10 %, или к детям с ожогами, площадью не более 20 %, без респираторных и гемодинамических расстройств, отсутствием ожогов в области лица, кистей рук или промежности.
Эти пациенты должны быть переведены в специализированное отделение. Однако, перевод не требует предварительной специализированной медицинской помощи в приемном отделении или амбулатории и может занимать 1-2 часа. Сразу ожоги должны быть дезинфицированы (0,05 % раствор хлоргексидина), волдыри должны быть вскрыты [4]. Раны должны быть перевязаны стерильными марлевыми бинтами. Ребенка также необходимо обезболить.
Дети с тяжелыми ожоговыми травмами
Эти пациенты должны быть быстро переведены в ближайший ожоговый центр в сопровождении медицинского персонала.
ІІ тяжелые ожоги: что должно быть сделано перед переводом в специализированное отделение?
1) Нужно ли охлаждать ожоги, или пострадавших необходимо согреть?
Охлаждение ожогов приводит к уменьшению глубины раны, отека, боли и смертности [5]. Если состояние ребенка удовлетворительное, то ожоговые раны можно охладить прямо в приемном покое. Температура воды должна быть между 8 o С и 25 o С (температура водопроводной воды 8-15 o С). Чем раньше начато охлаждение (особенно в течение первого часа после происшествия) и чем дольше оно проводится (хотя бы 15 минут при 15 o С), тем более оно эффективно. Конечно, необходимо уделять особое внимание риску тяжелой гипотермии, особенно у маленьких детей с обширными ожогами. Охлаждать нужно под душем, направляя струю на ожоговую поверхность и подбирая температуру воды таким образом, чтобы пациент ощущал местное и общее облегчение. Помните, что охлаждение водой 22 o С также эффективно. Цель – охладить ожоговую рану, а не пациента.
Ребенок должен быть согрет укутыванием, но не дополнительными источниками тепла.
Необходимо охладить ожоги и согреть пациента.
2) Подготовка к последующему лечению
а) Венозный доступ
Необходимо только внутривенное введение медикаментов. Нужно следовать правилу Delming ‘ a (периферический венозный доступ в неповрежденной области > периферический венозный доступ в обожженной области > центральный венозный доступ в неповрежденной области > центральный венозный доступ в обожженной области), чтобы уменьшить риск инфицирования [6]. Если необходим центральный венозный доступ, то более простым у детей является бедренный. Помните, перед переводом ребенка нужно удостовериться, что венозный катетер тщательно закрыт, фиксирован и находится в рабочем состоянии.
б) Разное
Всегда нужное зондировать желудок и аспирировать желудочное содержимое, ребенок должен быть хорошо фиксирован.
Желательно катетеризировать мочевой пузырь и учитывать количество мочи для мониторинга объема инфузии. Постановка мочевого катетера необходима у детей с ожогами промежности.
3) Объем и состав инфузионных растворов
а) Объем
Коэффициент отношения площади поверхности к массе тела у детей больше, чем у взрослых. Поэтому формула расчета инфузии у детей основывается на точной оценке площади ожогов.
Правило Carvajal [ 7 ] :
2000 мл раствора Рингер-лактата на 1 м 2 общей площади поверхности тела
+ 5000 мл раствора Рингер-лактата на 1 м 2 площади поверхности ожогов
Правило Carvajal наиболее приемлемо у обожженных детей. Другие формулы (такие как P arkland ), основаны на массе тела и на площади ожогов в %, и могут приводить к заниженному объему инфузии у грудных детей и завышенному – у детей старшего возраста.
б) Растворы
Изотонические кристаллоидные растворы обеспечивают физиологическую потребность в натрии. Раствор лактата Рингера (130 mEq Na в 1 л) принят в качестве стандарта [8]. Однако, использование кристаллоидов имеет и ряд нежелательных эффектов, таких как необходимость большого объема инфузии, увеличение отеков в зоне ожогов и усиление гипопротеинемии.
Если, несмотря на инфузию кристаллоидов, гемодинамический статус остается неудовлетворительным, целесообразно использование 4-5 % раствора альбумина из расчета 1 г/кг массы тела.
Гипертонические растворы кристаллоидов (300 mEq Na в 1 л) могут уменьшить объем инфузии, однако их использование у детей очень дискутабельно. Использование гипертонических растворов может приводить к гипернатриемии, гиперосмолярности и увеличивать отеки в зоне ожогов [9].
У пострадавших в первые часы после ожогов снижена толерантность к углеводам (реактивная гипергликемия), поэтому растворы, содержащие глюкозу, не используются.
в) Мониторинг
Объем инфузии контролируется по показателям гемодинамики (ЧСС, АД, время заполнения капилляров) и по объему мочи (не менее 30 мл/м 2 при исключении осмотического диуреза).
4) Аналгезия и седация
Необходимо стремиться к эффективной аналгезии. Опиоидные аналгетики показаны большинству ожоговых больных
Парацетамол (30 мг/кг в/в капельно) чаще всего используется в комбинации с наркотиками.
Седация мидазоламом в дозе 100 мкг/кг в/в (или 250 мкг/кг ректально) может применяться у возбужденных детей в сочетании с обезболиванием.
5) Респираторная поддержка
Дыхательная недостаточность достаточно часто встречается у больных с обширными ожогами кожи. У этого может быть пять причин: вдыхание дыма и сажи, отравление угарным газом и цианидом водорода, сдавление грудной клетки, системное влияние очень обширных ожогов и / или асфиксия (ожоги лица и глотки).
1. В случаях вдыхания дыма, должна быть оценена степень обструкции бронхов сажей и, при необходимости, произведен лаваж. Эффективный лаваж бронхов у детей не может быть выполнен через фиброскоп [10]. Его необходимо проводить через жесткий бронхоскоп специалистом по эндоскопии в условиях операционной. Фиброскопия может производиться повторно для оценки повреждения дистальных бронхов. Превентивная интубация проводится у пациентов с отеком верхних дыхательных путей, даже при отсутствии респираторных расстройств. Дело в том, что в этих случаях дыхательная недостаточность может наступить очень быстро, и интубация в более поздние сроки будет затрудненной из-за прогрессирования отека.
3. Дыхательная недостаточность вследствие сдавливания грудной клетки требует выполнения послабляющих разрезов.
4. В случае очень обширных ожогов ( > 40 % площади поверхности тела) интубация показана при доказанной артериальной гипоксемии и / или гиперкапнии.
5. Интубация также показана у больных с глубокими ожогами лица. Её необходимо выполнять в ранние сроки, до развития отеков.
6) Специальные проблемы
а) Электрические и химические ожоги
При электрических ожогах высок риск рабдомиолиза. Инфузия должна проводиться до достижения диуреза не менее 50 мл/м 2 /час.
б) Послабляющие разрезы
Циркулярные ожоги, сдавливающие конечности, требуют выполнения послабляющих разрезов. Парестезия, холодные пораженные конечности и отсутствие кровоточивости при венепункции являются показаниями к послабляющим разрезам.
Заключение
Лечение детей с ожогами на этапах до специализированного отделения требует тщательной оценки тяжести поражения. Правила просты, но зачастую ими пренебрегают. Нужно помнить, что специализированный ожоговый центр – это всего лишь один телефонный звонок…
Осложнения ран. Основные принципы лечения
Ранения могут сопровождаться разнообразными осложнениями, как сразу после нанесения ран, так и в отдаленные сроки. К осложнениям ран относятся:
· Развитие травматического или геморрагического шока – является наиболее ранним и грозным осложнением. В отсутствие немедленной помощи становится причиной неблагоприятного исхода.
· Серомы – скопления раневого экссудата в раневых полостях, опасные возможностью нагноения. При развитии серомы необходимо обеспечить эвакуацию жидкости из раны.
· Раневые гематомы – образуются вследствие неполной остановки кровотечения. Гематомы являются потенциальными очагами инфекции, кроме того, сдавливая окружающие ткани, приводят к их ишемии. Их необходимо удалять с помощью пункции или при ревизии раны.
· Некрозы окружающих тканей – развиваются при нарушении кровоснабжения в соответствующей области при травматизации тканей во время операции или неправильном наложении швов. Влажные некрозы кожи необходимо удалять из-за опасности появления глубоких скоплений гноя. Поверхностные сухие некрозы кожи не удаляют, так как они выполняют защитную функцию.
· Раневая инфекция – ее развитию способствуют высокий уровень контаминации и высокая вирулентность попавшей в рану микрофлоры, наличие в ране инородных тел, некрозов, скоплений жидкости или крови, повреждение при ранении костей, нервов, сосудов, хроническое нарушение местного кровоснабжения, а также поздняя хирургическая обработка и общие факторы, влияющие на течение раневого процесса. В экспериментальных и клинических исследованиях установлено, что в большинстве случаев для развития инфекционного процесса в ране необходимо, чтобы ее контаминация превысила критический уровень, составляющий 105-106 микроорганизмов на 1 грамм ткани. Среди общих факторов, способствующих развитию раневой инфекции, важную роль играет значительная кровопотеря, развитие травматического шока, предшествующее голодание, авитаминозы, переутомление, наличие сахарного диабета и некоторых других хронических заболеваний.
При попадании в рану с землей, пылью, инородными телами Cl. Tetani возможно развитие столбняка. В отсутствие специфической профилактики вероятность заболевания столбняком при наличии контаминированных ран достигает 0, 8%. Через укушенные раны в организм может проникать вирус бешенства.
· Осложнения рубцов – образование гипертрофированных рубцов и келоидов. Гипертрофированные рубцы развиваются при склонности к избыточному образованию рубцовой ткани и чаще всего при расположении раны перпендикулярно к линии Лангера. Келоиды в отличие от гипертрофированных рубцов имеют особую структуру и распространяются за пределы границ раны. Осложнения рубцов ведут не только к косметическим, но и к функциональным дефектам, таким как нарушение ходьбы или функций верхней конечности из-за ограничения объема движений в суставах. Хирургическая коррекция показана при гипертрофированных рубцах с нарушением функции, однако при келоидах она нередко приводит к ухудшению результата лечения.
· Длительно существующие хронические раны могут осложниться развитием малигнизации. Диагноз подтверждает биопсия тканей раны. Лечение оперативное – необходимо радикальное иссечение в пределах здоровых тканей.
Основные принципы лечения ран
Лечение при ранениях обычно проходит в два этапа – этап первой помощи и этап квалифицированной помощи.
¨ Этап первой помощи
При оказании первой помощи на месте ранения решаются две основные задачи: остановка кровотечения и предотвращение дальнейшей микробной контаминации. Первая помощь включает в себя применение доступных методов временной остановки кровотечений, обезболивание, наложение защитной повязки и транспортную иммобилизацию. На этом этапе не следует промывать рану и удалять из нее инородные тела.
¨ Этап квалифицированной помощи
На этапе госпитальной помощи решаются следующие задачи:
· профилактика и лечение раневых осложнений;
· ускорение процесса заживления;
· восстановление функций поврежденных органов и тканей.
Основные принципы лечения ран:
· строгое соблюдение асептики на всех этапах лечения;
· обязательная хирургическая обработка;
· активное дренирование;
· максимально раннее закрытие ран первичными или вторичными швами или с помощью аутодермопластики;
· целенаправленная антибактериальная и иммуннотерапия, коррекция системных нарушений.
Для выбора адекватной тактики лечения ран необходима тщательная оценка ее состояния, при этом оцениваются:
· Локализация, размер, глубина раны, повреждения нижележащих структур, таких как фасции, мышцы, сухожилия, кости.
· Состояние краев, стенок и дна раны, а также окружающих тканей, наличие и характеристика некротических тканей.
· Время, прошедшее с момента ранения.
¨ Лечение контаминированных ран
Риск развития раневых осложнений при наличии контаминированных ран гораздо выше, чем при асептических ранах. Лечение контаминированных ран состоит из следующих этапов:
В целях профилактики столбняка вакцинированным пациентам вводят 0, 5 мл столбнячного адсорбированного анатоксина, невакцинированным пациентам – 1 мл анатоксина и 3000 МЕ противостолбнячной сыворотки. Из-за опасности развития анафилактических реакций на белок введение противостолбнячной сыворотки производится по Безредко: сначала 0, 1 мл разбавленной сыворотки вводится внутрикожно, при величине папулы менее 10 мм через 20 минут вводится 0, 1 мл неразведенной сыворотки подкожно, и только при отсутствии реакции на подкожное введение через 30 минут вводится вся доза подкожно.
При укусах животных (собак, лис, волков и др. ), подозрительных на бешенство, или попадании их слюны на поврежденные ткани нельзя производить первичную хирургическую обработку раны. Рана только промывается и обрабатывается антисептиком. Швы не накладываются. Необходим курс подкожного введения антирабической вакцины, который выполняется в специализированных антирабических пунктах, и проведение профилактики столбняка. При наличии поверхностных повреждений (ссадины, царапины) любой локализации кроме области головы, шеи, кистей рук, пальцев ног и гениталий, нанесенных домашними животными, культуральная очищенная концентрированная антирабическая вакцина (КОКАВ) вводится по 1 мл немедленно, а также на 3, 7, 14, 30 и 90 дни. Но если при наблюдении за животным оно остается здоровым в течение 10 суток, то лечение прекращают после 3 инъекции.
При попадании слюны животных на слизистые оболочки, при локализации укусов в области головы, шеи, кистей рук, пальцев ног и гениталий, а также при глубоких и множественных укусах и любых укусах диких животных, кроме введения КОКАВ необходимо немедленное введение антирабического имунноглобулина (АИГ). Гетерологический АИГ назначается в дозе 40 МЕ на кг массы тела, гомологичный – в дозе 20 МЕ на кг массы тела. Большая часть дозы должна быть инфильтрирована в ткани, окружающие рану, остальная часть вводится внутримышечно. Если возможно наблюдение за животным, и оно в течение 10 суток остается здоровым, то введение КОКАВ прекращают после 3 инъекции.
· Во всех случаях контаминированных ран, кроме небольших поверхностных повреждений и случаев, когда имеются косметические и функциональные противопоказания, обязательно проведение первичной хирургической обработки (ПХО) с рассечением раны, ревизией раневого канала, иссечением краев, стенок и дна раны. Цель ПХО в полном удалении нежизнеспособных и контаминированных тканей. Чем позже производится ПХО, тем ниже вероятность предупреждения инфекционных раневых осложнений.
ПХО не проводится при локализации ран на лице, так как приводит к увеличению косметического дефекта, а хорошее кровоснабжение данной области обеспечивает низкий риск нагноений и активное заживление ран. При обширных ранах волосистой части головы выполнение ПХО в полном объеме может привести к невозможности сопоставления краев и закрытия раны. Не подлежат ПХО также колотые непроникающие раны без повреждения крупных сосудов и укушенные раны при подозрении на возможность проникновения вируса бешенства. ПХО может завершаться наложением первичных швов – с ушиванием наглухо либо, при наличии факторов риска нагноения раны, – с оставлением дренажей.
Предпочтительно проточно-промывное дренирование ушитых ран с последующим диализом эффективными антисептиками. Проточно-промывное дренирование осуществляется установкой встречных перфорированных дренажей, по одному из которых вводится лекарственное средство, по другому осуществляется отток. Введение препаратов может быть струйным и капельным, дробным или постоянным. Отток при этом может осуществляться пассивным и активным способом – с помощью вакуумирования.
Данный метод предохраняет раны от вторичного обсеменения, способствует более полному удалению отделяемого, создает условия управляемой абактериальной среды и благоприятные условия для заживления ран. При дренировании необходимо соблюдать несколько общих принципов. Дренаж устанавливают в отлогих местах раневой полости, где максимально скопление жидкости. Выведение дренажной трубки через контрапертуру предпочтительнее, чем через рану, так как дренаж, являясь инородным телом, мешает нормальному заживлению раны и способствует ее нагноению.
При высоком риске развития нагноения раны, например, при наличии резких изменений окружающих тканей, показано наложение первично-отсроченных швов, в том числе провизорных. Как и первичные, эти швы накладываются на рану до развития грануляционной ткани, обычно на 1-5 сутки после ПХО при стихании воспалительного процесса. Заживление таких ран протекает по типу первичного натяжения. Швы не накладываются только после обработки огнестрельных ран и при невозможности сопоставления краев раны без натяжения, в последних случаях показано максимально раннее закрытие раневого дефекта с помощью реконструктивной операции.
· Антибиотикопрофилактика проводится по той же схеме, что и при «грязных» оперативных вмешательствах. Требуется 5-7 дневный курс введения антибиотиков.
· Антисептикопрофилактика предполагает использование эффективных антисептиков на всех этапах операции и при уходе за раной. При обработке ран могут применяться хлоргексидин, гипохлорит натрия, диоксидин, лавасепт, перекись водорода, перманганат калия и другие антисептики. Такие препараты, как фурацилин, риванол, хлорамин, в настоящее время не рекомендуются для использования в хирургических отделениях, так как госпитальная микрофлора устойчива к ним практически повсеместно.
· Ведение раны после проведения ПХО при наложении швов аналогично ведению операционных ран. Выполняется регулярная смена асептических повязок и уход за дренажами. Лечение открытых ран после ПХО производится, как и лечение гнойных ран, в соответствии с фазами течения раневого процесса.
¨ Лечение гнойных ран
· Во всех случаях инфицированных ран, когда нет особых функциональных противопоказаний, производится вторичная хирургическая обработка (ВХО). Она заключается во вскрытии гнойного очага и затеков, эвакуации гноя, иссечении нежизнеспособных тканей и обязательном обеспечении адекватного дренирования раны. Если после проведения ВХО рана не ушивалась, в последующем возможно наложение вторичных швов. В отдельных случаях при радикальном иссечении гнойника при ВХО могут быть наложены первичные швы с обязательным дренированием раны. Предпочтительно проточно-промывное дренирование. При наличии противопоказаний к проведению ВХО ограничиваются мероприятиями по обеспечению адекватной эвакуации экссудата.
· Дальнейшее местное лечение гнойных ран зависит от фазы течения раневого процесса.
В фазе воспаления основные задачи лечения – борьба с инфекцией, адекватное дренирование, ускорение процесса очищения раны, снижение системных проявлений воспалительной реакции. Основой является лечение повязками. Для всех ран, заживающих вторичным натяжением, стандартным методом лечения считается влажная обработка. Сухая обработка с наложением на рану сухих стерильных салфеток используется только для временного покрытия ран и обработки ран, заживающих первичным натяжением.
Смена повязок должна происходить при адекватном обезболивании. Частота смены повязок зависит от состояния раны. Обычно требуется 1-2 смены повязок в день, гидроактивные повязки типа «Гидросорба» могут оставаться на ране несколько дней, необходимость немедленной смены повязки возникает в следующих случаях: пациент жалуется на боль, развилась лихорадка, повязка промокла или загрязнилась, нарушилась ее фиксация. На каждой перевязке рану очищают от гноя и секвестров, иссекают некрозы и промывают антисептиками. Для промывания раны могут использоваться хлоргексидин, гипохлорит натрия, диоксидин, лавасепт, перекись водорода, озонированные растворы. Для ускорения некролиза применяются протеолитические ферменты, УЗ-кавитация, вакуумная обработка раны, обработка пульсирующей струей. Из физиотерапевтических процедур показано УФО раны, электро- и фонофорез с антибактериальными и аналгезирующими веществами.
В фазе регенерации основные задачи лечения – продолжение борьбы с инфекцией, защита грануляционной ткани и стимуляция процессов репарации. Необходимость в дренировании уже отсутствует. Повязки, накладываемые в фазу регенерации, должны защищать рану от травматизации и инфекции, не склеиваться с раной и регулировать влажность среды в ране, препятствуя как высыханию, так и избыточной влажности. Применяют повязки с жирорастворимыми антибактериальными мазями, стимулирующими веществами, современные атравматичные повязки.
· Общее лечение гнойных ран включает антибактериальную терапию, дезинтоксикацию, иммуннотерапию, симптоматическое лечение.
Антибактериальная терапия применяется в 1-2 фазах раневого процесса. Препарат необходимо назначать с учетом чувствительности микрофлоры раны. Показано системное введение антибиотиков, топическое введение в настоящее время не рекомендуется. Первичный эмпирический выбор антибактериальной терапии до получения результатов чувствительности должен быть направлен против типичных возбудителей, которыми являются стафилококки, стрептококки и грамотрицательные аэробные бактерии.
Детоксикация применяется при наличии системных проявлений воспалительного процесса. Используются инфузии солевых растворов, детоксицирующих растворов, форсированный диурез, в тяжелых случаях – экстракорпоральная детоксикация.
Иммунокорригирующая терапия может быть специфическая (вакцинами, сыворотками, анатоксинами) и неспецифическая. Часто применяются столбнячный анатоксин, противостолбнячная и противогангренозная сыворотка, противостолбнячный и антистафилококковый гамма-глобулин. Из средств неспецифической иммунотерапии у больных с гнойными ранами используются только иммуномодуляторы, причем лишь при наличии иммунных нарушений и обязательно в комплексе с антимикробным препаратом, так как они обостряют течение инфекции. Синтетические иммуномодуляторы, такие как диоцефон, полиоксидоний, являются наиболее перспективными. Полиоксидоний имеет свойства не только восстанавливать нарушенный иммунный ответ, но и сорбировать токсины, а также является антиоксидантом и мембраностабилизатором. Обычно назначается по 6 мг 2 раза в неделю, полный курс 5-10 инъекций.
¨ Профилактика инфекционных осложнений операционных ран
Операционные раны наносятся в условиях, минимизирующих риск раневых осложнений. Кроме того, до нанесения раны имеется возможность проведения профилактики раневых осложнений. Профилактика осложнений операционных ран включает:
· Проведение подготовки к операции
Перед плановой операцией проводится тщательное обследование пациента, в ходе которого выявляются имеющиеся факторы риска раневых осложнений. При оценке степени риска учитывается возраст, состояние питания, иммунный статус пациента, сопутствующие заболевания, нарушения гомеостаза, предшествующее медикаментозное лечение, состояние тканей в зоне предполагаемого разреза, вид и длительность предстоящего оперативного вмешательства. Производится коррекция имеющихся нарушений и непосредственная подготовка больного к операции с учетом требований асептики.
При операциях на толстой кишке, а также при обширных оперативных вмешательствах у крайне тяжелых больных для профилактики инфекционных осложнений проводится селективная деконтаминация кишечника. Селективная деконтаминация кишечника снижает риск энтерогенного инфицирования, происходящего в результате транслокации кишечных микроорганизмов. Обычно используется сочетание аминогликозида или фторхинолона с полимиксином и амфотерицином В или флуконазолом.
С каждым днем пребывания в стационаре увеличивается обсемененность пациента возбудителями госпитальных инфекций, поэтому этап стационарной предоперационной подготовки не следует затягивать без необходимости.
· Тщательное соблюдение оперативной техники
При выполнении оперативного вмешательства необходимо аккуратное обращение с тканями, тщательный гемостаз, сохранение кровоснабжения тканей в области раны, облитерация образующегося «мертвого» пространства, сопоставление краев раны и их сшивание без натяжения. Швы не должны быть ишемизирующими, но должны обеспечивать полное смыкание краев раны. По возможности, шовный материал, оставляемый в ране, должен быть рассасывающимся и монофиламентным. Кроме того, большую роль играет длительность операции. С ее увеличением возрастает степень контаминации раны и восприимчивость тканей к возбудителям раневой инфекции за счет подсыхания тканей, нарушения кровоснабжения, реактивного отека.
· Антибиотикопрофилактика
Антибиотикопрофилактика инфекционных раневых осложнений зависит от вида оперативного пособия. При чистых операциях она показана только при наличии факторов, неблагоприятно влияющих на течение раневого процесса, таких как имуннодефицитные состояния, сахарный диабет, прием имуннодепрессантов. При большинстве чистых и условно-чистых операций, а также при загрязненных вмешательствах на верхних отделах ЖКТ для антибиотикоприфилактики могут использоваться цефалоспорины 1-2 поколения, такие как цефазолин или цефуроксим. При загрязненных операциях на толстой кишке, желчевыводящей системе и внутренних половых органах показано применение защищенных аминопенициллинов или цефалоспоринов 1-2 поколения в сочетании с метронидазолом.
При проведении периоперационной профилактики используются средние терапевтические дозы антибиотиков. Первую дозу препарата вводят внутривенно за 30-60 минут до кожного разреза, обычно во время вводной анестезии. При длительности операции более 2-3 часов требуется повторное введение антибиотика для поддержания его терапевтической концентрации в тканях в течение всего оперативного вмешательства. В большинстве случаев продолжительность введения антибиотиков не превышает 24 часов, однако наличие дополнительных факторов риска обуславливает необходимость продления профилактики до 3 суток. При «грязных» вмешательствах показан полноценный курс антибиотикотерапии, который следует начинать еще в предоперационном периоде.
· Антисептикопрофилактика
· Дренирование операционных ран
Дренирование операционных ран проводится по определенным показаниям. Оно необходимо при невозможности облитерации образующегося после операции «мертвого пространства», при большой площади раневой поверхности подкожно-жировой клетчатки, при использовании искусственных материалов для пластики апоневроза и в некоторых других случаях, создающих предпосылки для образования сером. Дренирование также обязательно при радикальном иссечении гнойников с ушиванием послеоперационной раны. Предпочтительно аспирационное или проточно-промывное дренирование, при этом обязателен правильный уход за дренажной системой в послеоперационном периоде.
· Правильное ведение раны в послеоперационном периоде
Назначается холод местно сразу после операции, адекватное обезболивание, производится регулярная смена асептических повязок и уход за дренажами, по показаниям – диализ и вакуумирование раны, физиотерапия и прочие мероприятия.
¨ Контроль лечения ран
Эффективность лечения ран оценивается по динамике общих и местных признаков воспаления. Ориентируются на стихание лихорадки, лейкоцитоза, болей в области раны, нормализацию общего самочувствия больного. Во время перевязок визуально оценивают состояние швов, наличие и распространенность гиперемии и отека в окружности раны, некрозов краев раны, вид раневого отделяемого и грануляций. Для контроля течения раневого процесса при лечении дренированных ран могут применяться инструментальные методы исследования.
Используется эндоскопический метод осмотра раны с одновременной биопсией подкожно-жировой клетчатки для бактериологического исследования. При этом во время перевязки через дренаж послеоперационной раны вводится оптическая трубка эндоскопа с торцевой оптикой диаметром 3-6 мм, оценивается наличие раневого экссудата, участков некроза, фибрина, затем берется биопсия. Степень обсемененности ткани раны определяется с использованием экспресс-методик, например, методом фазово-контрастной микроскопии. После взятия биопсии раневой канал заполняют физиологическим раствором для оценки правильности расположения дренажей и направления потока жидкости при ее струйном введении.
Благоприятными эндоскопическими признаками течения раневого процесса и показанием к прекращению дренирования являются: наличие ярко-розовых грануляций, отсутствие гноя, некрозов, значительного количества фибрина, обсемененность ткани ниже критической. Вялые грануляции, наличие в ране большого количества экссудата и фибрина, а также высокая бактериальная обсемененность требуют продолжения диализа раны растворами антисептиков.
После удаления дренажных систем для оценки состояния раневого канала и окружающих тканей показано ультразвуковое сканирование. Благоприятными ультразвуковыми признаками течения раневого процесса являются:
· сужение раневого канала на следующие сутки после удаления дренажных трубок, визуализация его в виде неоднородной эхонегативной полоски к 3-5 суткам, отсутствие дилятаций и исчезновение канала к 6-7 суткам;
· равномерная эхогенность окружающих тканей, отсутствие в них дополнительных образований.
Неблагоприятными ультразвуковыми признаками течения раневого процесса являются дилятация дренажного канала и повышение эхогенности окружающих тканей с появлением в них дополнительных образований. Данные симптомы указывают на развитие гнойно-воспалительных раневых осложнений еще до появления их клинических признаков.
При лечении гнойной раны необходим ежедневный контроль за течением раневого процесса. При продолжающейся экссудации и вялой грануляции требуется коррекция лечения. Кроме визуальной оценки состояния раны и оценки выраженности общих клинических и лабораторных симптомов применяются различные методы контроля за динамикой микробного пейзажа, уровня обсемененности и регенераторных процессов в тканях: бактериологические, цитологические, современные высокоточные – газожидкостная хроматография, тесты с использованием ферментных систем и прочие.
