Болезни почек крупного рогатого скота недооценивают
Уровень заболеваемости почечными инфекциями не выявляется в должной мере и сельхозпроизводители не получают достаточной информации о причинах падения поголовья
Раннее распознание и лечение болезней почек часто дает возможность ожидать благоприятный исход. Сила этих органов у крупного рогатого скота довольно велика, так что можно долго не замечать никаких признаков заболевания до тех пор пока они не будут поражены на две трети.
Интоксикация почек может возникнуть по множеству причин, но данная статья посвящена именно инфекционным болезням органа, а именно то что ветеринары обобщенно зовут пиелонефритом (инфекцией и гноем в почках).
Инфекция возникает с проникновением бактерий в кровоток, откуда уже они попадают непосредственно в почки. Ведь, преимущественно, функция почек состоит в том, чтобы фильтровать кровь. Другой способ через мочеточники, частичной блокировкой которых поощрается рост и размножение бактерий.
Почечные инфекции скот приобретает индивидуально. Источники могут быть различными (через плаценту матери, вскармливание, после перенесенной пневмонии и т. д.) Эти инфекции снижают иммунитет и позволяют бактериям получить доступ к почкам.
Первейшим признаком заболевания почек у скота — потеря веса. Я (Roy Lewis) видел много подобных случаев при поздней беременности и сразу после отела. На почки беременной коровы ложится двойная нагрузка, они должны фильтровать не только свою кровь, но и кровь будущих телят. Эти повышенные нагрузки сильно влияют на способность почек к фильтрации, поэтому для проникновения инфекции — это идеальное время. У коров, которые вынашивают одновременно двух телят нагрузка на органы удваивается.
Отвести корову к ветеринару после потерь в весе — это не исчерпывающее решение. Ветеринар может пальпировать левую почку и мочеточники (трубки, которые идут от почек к мочевому пузырю). Можно также взять анализ мочи и проверить на кровь, бактерии, отложения гноя и по другим параметрам, которые позволят либо подтвердить либо исключить почечную инфекцию. В анализах крови могут встречаться повышенный уровень лейкоцитов. Другие показатели, такие как азотистая мочевина (BUN) только вырастут и после того как каждая из почек отдельно деформируется и тогда итог будет очень плачевным.
Мой опыт показывает если скот по-прежнему хорошо ест и пьет, то ранняя диагностика и своевременное лечение обещают благоприятный прогноз. Если аппетита нет и показатель BUN высок, то несмотря на интенсивное лечение, включая внутривенные инъекции, то нужно ожидать худшего.
Участились случаи
Существует множество заболеваний почек, гораздо больше, чем мы можем вообразить. Для меня стало очевидным после того как я увидел огромное количество вскрытых коров в рамках исследовательской программы BSE. Обе почки были поражены инфекцией, а левая еле функционировала.
Классический сценарий: фермер заметил, что корова похудела, но не заметил остальных симптомов, после чего корова перестает есть и вскоре умирает.
Большинство из заболевших коров можно спасти и вернуть к нормальной жизни, или хотя бы отправлены на забой загодя. Я убежден, что число коров умерших на фермах по невыявленным почечным болезням невозможно точно установить.
Сельхозпроизводители могут заметить повышение частоты мочеиспусканий или боль при мочеиспускании.
Присмотритесь к моче внимательно, особенно ближе к концу мочеиспускания (на предмет крови и гноя, или просто покраснения).
Это может стать ключом, который продвинет нас вперед в поисках инфекции.
Проявление красноватой мочи у скота может быть ввиду множества причин. Например, из-за бактериальной гемоглабинурии или дефицита фосфора, или же просто-напросто окрашена красным клевером. Все эти и многие другие причины покраснения мочи могут иногда усложнить диагностику.
Лечение
Наиболее распространенная бактерия вызывающая болезнь почек скота хорошо убивается пенициллином. Есть два основных ключа к успешному лечению. Во-первых, необходимо (чем раньше, тем лучше) обнаружить заболевание; прежде чем почки будут сильно повреждены. Во-вторых, длительность лечения должна соответствовать времени полного выздоровления, чтобы избежать повторного заражения.
Это определенно потребует лечения с уколами пенициллина и новокаина в первые дни, до первых заметных улучшений. Затем несколько лекарств длительного действия в последующие две недели.
Распространенной ошибкой также является слишком ранняя остановка лечения, когда положение улучшается и моча очищается.
Это тлеющая инфекция и она может вернуться, если ее полностью не вылечить. Как и любой рецидив это лечится гораздо сложнее более трудно, так как инфекция глубже засела.
Подобный скот подобен бомбе замедленного действия: ослабленные почки делают их неподходящими для размножения, к тому же у них могут отказать почки. Лучше даже забить их, пока их состояние не ухудшилось.
Почечные инфекции периодически можно встретить на пастбищах в зоне прерий.
Каждое стадо периодически сталкивается этими проблемами, однако, внимательное наблюдение за состоянием животных, своевременное вмешательство и верно подобранное лечение будет вознаграждено.
Пенициллин пока наиболее эффективное лекарство, оно проходит через почки, и выводится через мочу.
При потере веса в стаде обратитесь к ветеринару, чтобы он проверил коров и назначил подходящее лечение.
Давайте признаем, что своевременная диагностика и лечение не так уж дороги, эффективны и при текущих ценах на скот — экономически оправданы.
Источник: Manitoba Co-operator, перевод Глеб Объедков
Пиелонефрит (Pyelonephritis)
Пиелонефрит (Pyelonephritis) — воспаление почечной лоханки и почек. Заболевание чаще отмечается у крупного рогатого скота и свиней.
Этиология. Пиелонефрит нередко возникает вследствие гематогенного распространения возбудителя инфекции из гнойного очага, расположенного вне органов мочевого аппарата; возможен и лимфогенный путь его поступления из кишечника, и восходящий путь при гнойных очагах в мочевых путях и половых органах.
У коров пиелонефрит наблюдается в последние месяцы стельности и особенно после отела, сопровождающегося послеродовыми осложнениями: задержанием последа, эндометритом, миометритом и вагинитом.
Из микрофлоры в развитии заболевания чаще участвуют Corinebacte-rium suis, Colibacterium pseudotuberculosus ovis, Bacterium renalis ov’is, pyelonephritis bovum, стрептококки, кишечная палочка, стафилококки, но может быть и смешанная микрофлора. Способствуют развитию заболевания повышенное давление в лоханке и мочевыводящих путях, а также нарушение кровообращения в почках.
В развитии пиелонефрита одного инфекционного агента недостаточно, для его возникновения необходимы понижение реактивности организма, нарушение нервной регуляции органов мочеотделения и наличие затруднений оттока мочи. Последнее вызывает растяжение почечных лоханок и создает благоприятные условия для проникновения возбудителя инфекции в почечную ткань.
Развивающийся воспалительный процесс сначала поражает межканальцевую интерстициальную ткань с вовлечением в процесс сосудов. В связи с этим поражается функция канальцевого аппарата (эпителий их уплощается и атрофируется), затем процесс охватывает клубочки. Все это вызывает сначала снижение реабсорбции в канальцах и развитие полиурии с гипостенурией и пиурией, позднее нарушается и концентрационная способность почек и возникает почечная недостаточность. Если острый пиелонефрит переходит в хронический, то последний заканчивается не-фросклерозом и смертью животного.
Почки увеличены в объеме, капсула прочно срастается с корковым веществом. Околопочечная жировая клетчатка отечная, под фиброзной капсулой встречается серозный экссудат. На разрезе в медулярном слое обнаруживают многочисленные гнойнички в виде ленточек, гнойные (размягченные) или творожистые фокусы. Почечная лоханка расширена, содержит желтовато-бурую или грязно-серую вязкую массу, состоящую из частиц омертвевшей ткани, сгустков крови и гноя. Слизистая оболочка лоханки часто утолщена, гиперемирована, местами изъязвлена и имеет серовато-желтые наложения. Почечные сосочки гиперемированы, покрыты гнойным наложением. Иногда вместо сосочка образуются кисты, наполненные гноем. При длительном течении заболевания некротические участки отграничиваются от здоровой ткани грануляционными элементами. Если воспалительный процесс развивается только в мозговом слое, то поверхность почек может оставаться совершенно гладкой. Иногда вместо почек находят кисту, наполненную гноем.
Полная закупорка мочеточника или почечной лоханки приводит к гидронефрозу: почечная паренхима атрофируется, образующийся в результате растяжения почечной капсулы ретенционный мешок заполняется жидкостью, близкой по составу к нормальной моче. Стенки мочеточника утолщены и изъязвлены. В мочевом пузыре слизь и кровоизлияния.
Пиелонефрит часто развивается на фоне метрита, вагинита, уроцистита и др. Признаки его разнообразны и зависят от того, является ли поражение односторонним или двусторонним.
Животные теряют упитанность; у некоторых болезненное и частое мочеиспускание. Из влагалища выделяется густая гнойная масса. Моча мутная, иногда кровянистая, вязкой консистенции, щелочной реакции, содержит до 2 % белка и большое количество свободного аммиака. В.осадке мочи почечный эпителий, гнойные тельца, в период обострения — эритроциты и цилиндры. В крови нейтрофильный лейкоцитоз. При нарушении концентрационной способности почек снижается плотность мочи. При одностороннем процессе здоровая почка длительное время компенсирует работу больной почки. Животные погибают при явлениях уремии.
При остром течении болезнь у свиней длится 1—2 дня, у коров 2—3 нед и заканчивается смертью или приобретает хроническое течение, которое длится месяцами и нередко развивается нефросклероз.
Диагноз ставят на основании клинического обследования животного и результатов анализа мочи. Характерными для пиелонефрита являются наличие в моче белка, увеличение количества лейкоцитов, наличие клеток почечного эпителия, цилиндров, бактериурия.
Необходимо исключить хронический нефрит, уроцистит и пиелит. При пиелите и пиелонефрите моча остается мутной более продолжительное время, а при уроцистите она довольно скоро разделяется на два слоя. Кроме того, при пиелите в моче обнаруживаются клетки желез почечной лоханки. При хроническом нефрите увеличено количество эритроцитов, имеются цилиндры, отдельные клетки почечного эпителия. Прогноз неблагоприятный, особенно при хроническом течении.
Больным животным предоставляют покой. Корма должны быть легкопереваримыми; дачу питьевой воды не ограничивают. Лечение в первую очередь направляют на ликвидацию причин, вызвавших воспалительный процесс. Для борьбы с микрофлорой назначают сульфаниламиды: сульфатиазол, уросульфан и антибиотики с широким спектром действия (пенициллин, эритромицин, стрептомицин, биомицин, синтомицин или тетрациклин). Все антибиотики назначают в больших дозах в течение 7—14 дней. Затем делают перерыв на 7 дней, после чего лечение продолжают еще 2 нед. Эффективность лечения контролируют исследованиями мочи. В начале заболевания рекомендуется паранефральный блок.
Неотложная помощь при остром пиелонефрите и гематурии
Острый пиелонефрит — неспецифическое инфекционное воспаление чашечно-лоханочной системы и паренхимы почек. ОПН вызывают Escherichia соli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas.
Пути проникновения инфекционного агента в почку:
Предрасполагающие факторы развития острого пиелонефрита — нарушения гемо- или уродинамики в почке или верхних мочевых путях. Острый пиелонефрит чаще наблюдается у женщин.
Инфекция, попав в почку, получает благоприятные условия для своего развития в зонах гипоксии, где и возникает воспалительный процесс. Инфицированный тромб или эмбол в конечных сосудах коркового вещества почки вызывают инфаркт с последующим нагноением. Возникновение множественных мелких нагноившихся инфарктов в корковом веществе квалифицируют как апостематозный нефрит. Развитие обширного инфаркта с последующим нагноением ведет к формированию карбункула почки.
В отношении патогенеза заболевания различают первичный и вторичный пиелонефрит (рис. 1). В основе вторичного пиелонефрита лежат органические или функциональные изменения в почках и мочевых путях.
В зависимости от пассажа мочи по верхним мочевым путям, т. е. из почки в лоханку и далее по мочеточнику, различают острый пиелонефрит необструктивный (если он сохранен) и обструктивный (если нарушен).
Проявления острого пиелонефрита:
Часто острому пиелонефриту предшествует учащенное, болезненное в конце мочеиспускание (клиническая картина острого цистита).
Необструктивный острый пиелонефрит может начаться с дизурии и в тот же день или через 1–2 дня привести к высокой температуре тела, ознобу и боли со стороны пораженной почки. Озноб может сменяться проливным потом с кратковременным снижением температуры тела; боль в поясничной области в некоторых случаях появляется во время мочеиспускания и предшествует ознобу и лихорадке (пузырно-мочеточниковый рефлюкс!), а после них больше не повторяется (разрыв форникса одной или нескольких чашечек и резорбция мочи — форникальный рефлюкс!).
Обструктивный острый пиелонефрит (окклюзия мочеточника камнем, продуктами хронического воспаления почки, внешнее сдавление — ретроперитонеальный фиброз, рак внутренних половых органов, увеличенные лимфатические узлы и т. д.) начинается с постепенно нарастающей или острой боли в пояснице со стороны поражения с последующим ознобом и повышением температуры тела.
Осложнения обструктивного острого пиелонефрита:
Диагностика
При сборе анамнеза обращают внимание:
Проверяют соответствие частоты пульса температуре тела, выявляют боль в подреберье при пальпации живота и положительный симптом поколачивания по пояснице (симптом Пастернацкого) со стороны пораженной почки.
Лабораторная диагностика. В общем анализе мочи часто отмечается лейкоцитурия, которая при обструктивном остром пиелонефрите может отсутствовать, так как моча из пораженной почки не попадает в мочевой пузырь.
В общем анализе крови отмечается лейкоцитоз, нередко со сдвигом формулы крови влево (число палочкоядерных нейтрофилов составляет 20% и выше).
В биохимическом анализе крови возможно повышение показателей мочевины и креатинина, часто у пожилых и ослабленных больных, при хронической почечной недостаточности или поражении единственной функционирующей почки.
При посеве мочи (проводят до антибактериальной терапии) выделяют возбудителя заболевания и определяют его чувствительность к антибактериальным препаратам.
Для уточнения диагноза и формы острого пиелонефрита проводят:
Острый пиелонефрит дифференцируют со следующими состояниями:
Основные направления терапии
Алгоритм неотложной помощи при остром пиелонефрите представлен на рисунке 2.
Клиническая фармакология отдельных препаратов
Гентамицин эффективен в отношении инфекций, вызываемых грамположительными и грамотрицательными микроорганизмами, бактериями кишечной группы. Препарат быстро всасывается при внутримышечном введении, терапевтическая концентрация в крови достигается через 1 ч и сохраняется в течение 8–12 ч. Разовая доза составляет 80–160 мг, суточная — 160–320 мг. Побочное действие: нефро- и ототоксичность. Противопоказания к применению: снижение функции почек и пониженный слух.
Фторхинолоны (ципрофлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин) активны в отношении большого числа грамположительных и грамотрицательных бактерий, выпускаются в формах для перорального и парентерального введения. Препараты хорошо всасываются в кишечнике и широко распределяются в жидкостях и тканях организма, секретируются главным образом почками. Период полувыведения — 3–7 ч. Наиболее широко при лечении острого пиелонефрита применяют ципрофлоксацин (медоциприн, сифлокс, ципровин) — 500 мг 2 раза в день, норфлоксацин (нолицин, норбактин) — 400 мг 2 раза в день и офлоксацин (зоноцин, офло, офлоксацин) — 200 мг 2 раза в день. Применение фторхинолонов противопоказано у детей до 14 лет, беременных женщин, а также при их индивидуальной непереносимости.
Часто встречающиеся ошибки терапии:
Показанием к госпитализации является большинство случаев острого пиелонефрита, в особенности если имеется подозрение на обструктивный характер поражения.
Разбор клинических случаев
Больная С., 18 лет. Жалобы на боли в левой поясничной области, повышение температуры тела до 38°С, сопровождающееся ознобом, тошноту, учащение и болезненность мочеиспусканий. Анамнез: 3 дня назад имело место переохлаждение, после чего мочеиспускания участились и стали болезненными, повысилась температура и появились боли. Принимала нитроксолин без эффекта. При осмотре: болезненность при пальпации в левых боковых отделах живота, симптом Пастернацкого резко положительный слева. Диагноз: острый необструктивный пиелонефрит слева. Больная госпитализирована в урологический стационар. Лечение: антибактериальная терапия гентамицином (80 мг 2 раза в сутки в/м).
Больная К., 29 лет. Жалобы на резкие боли в правой поясничной области, иррадиирующие в промежность, повышение температуры тела до 39°С с потрясающим ознобом, тошноту, неоднократную рвоту. Анамнез: длительное время страдает мочекаменной болезнью, ранее неоднократно самостоятельно отходили мелкие конкременты. Двое суток назад появились резкие боли в правой поясничной области, принимала баралгин и но-шпу с временным эффектом. Через день после начала болей отметила повышение температуры с ознобом, тошноту и рвоту. При осмотре: больная стонет от боли. Язык сухой, ЧСС 90 уд/мин. Живот мягкий, резко болезненный при пальпации в правых боковых отделах, симптом Пастернацкого резко положительный справа. Диагноз: правосторонняя почечная колика. Острый обструктивный пиелонефрит справа. Больная госпитализирована в урологический стационар. Лечение: катетеризация правого мочеточника, при невозможности ее выполнения — нефростомия справа. Интенсивная дезинтоксикационная и антибактериальная терапия.
Больной Ш., 67 лет. Жалобы на озноб, повышение температуры тела до 39,5°С, боли в пояснице справа. Анамнез: 3 мес назад произведена радикальная цистопростатэктомия по поводу рака мочевого пузыря, пластика мочевого пузыря кишечным лоскутом по Штудеру. При предоперационном обследовании у больного выявлена аплазия левой почки. Через месяц после операции появились постоянные тянущие боли в правой поясничной области, к врачам не обращался. В течение последней недели уменьшилось количество выделяемой мочи, появились отеки ног. Трое суток назад отметил повышение температуры на фоне усиления болей в правой поясничной области, температура прогрессивно повышалась, достигла 39,5°С и сопровождалась ознобами, объем мочи в сутки не превышал 200 мл. При осмотре: больной бледный, астенического сложения, отмечаются отеки нижних конечностей. Пальпаторно определяется выраженная болезненность в правых боковых отделах живота, симптом Пастернацкого резко положительный справа. Диагноз: острый обструктивный пиелонефрит справа. Стриктура правого уретеронеоцистанастомоза. Олигурия. Больной госпитализирован в урологический стационар. Лечение: экстренная нефростомия справа.
Гематурия — патологический симптом, характеризующийся примесью крови в моче.
Основные причины почечных кровотечений представлены в таблице 1.
Эссенциальная гематурия (табл. 2) объединяет ряд состояний, при которых неизвестны этиология и патогенез, а клинико-рентгенологические и морфологические исследования не позволяют точно указать причину кровотечения.
К гематурии может приводить прием ненаркотических анальгетиков, антикоагулянтов, циклофосфамида, оральных контрацептивов, винкристина.
При новообразованиях почки при прорастании опухоли в лоханке или чашечках нарушается целостность сосудистой стенки. Если опухоль не сообщается с чашечно-лоханочной системой, венозный отток из зоны почки с опухолевым узлом нарушается, форникальные вены расширяются и разрываются.
При раке предстательной железы опухоль прорастает в стенки мочевого пузыря или простатического отдела уретры, вены мочевого пузыря в его шеечном отделе сдавливаются опухолью, возникает венозный стаз. Свободно флотирующие ворсинчатые опухоли мочевого пузыря, располагающиеся поблизости от его шейки, во время мочеиспускания увлекаются током мочи в мочеиспускательный канал, закупоривают его просвет и, ущемляясь, набухают, лопаются и начинают кровоточить.
При цистите и простатите слизистая шейка мочевого пузыря воспаляется, травмируется и легко кровоточит при соприкосновении с другими стенками в конце акта мочеиспускания.
При нарушении почечной гемо- и уродинамики венозные сплетения форниксов при нарушенном венозном оттоке или значительном повышении внутрилоханочного давления переполняются кровью, вены, кольцевидно охватывающие своды чашечек, расширяются и нарушается их целостность, что приводит к гематурии из верхних мочевых путей.
При некрозе почечных сосочков нарушается кровоснабжение сосочка, а иногда и всей мальпигиевой пирамиды, некротизированная ткань отторгается, возникает кровотечение.
При доброкачественной гиперплазии простаты возникает венозный застой в органах малого таза, нарушается целостность сосудов.
Различают два вида гематурии:
Клиническая картина
Появление в моче эритроцитов придает ей мутный вид и розовую, буро-красную или красновато-черную окраску в зависимости от степени гематурии. Гематурия может возникать внезапно, быть однократной или повторяться. Ее прекращение обманчиво, так как причина гематурии, как правило, оказывается не устранена, и обследование при повторных кровотечениях с большим опозданием часто выявляет уже запущенную опухоль.
При опухоли почки гематурия может быть первым и длительное время единственным симптомом заболевания. В большинстве случаев она безболезненна, но при профузном кровотечении с образованием сгустков в почечной лоханке и их прохождении через мочеточники возникают тупые, реже коликообразные боли в поясничной области. При папиллярных опухолях мочевого пузыря гематурия обычно безболезненная и носит профузный характер без образования сгустков. При ворсинчатых опухолях мочевого пузыря, располагающихся около его шейки, струя мочи во время мочеиспускания может прерываться.
При туберкулезном поражении почек в самых ранних стадиях процесса наблюдается тотальная гематурия, которая может сопровождаться стойкой пиурией.
При доброкачественной гиперплазии простаты гематурия возникает без видимой причины либо при катетеризации мочевого пузыря вследствие нарушения целостности разрыхленной слизистой оболочки задней уретры.
При остром цистите и простатите терминальная гематурия отмечается на фоне выраженной дизурии.
При мочекаменной болезни гематурия обычно развивается вслед за приступом почечной колики, струя мочи может внезапно прерываться во время мочеиспускания.
Возможные осложнения: при массивном кровотечении с образованием бесформенных сгустков возможна острая задержка мочи из-за тампонады мочевого пузыря этими сгустками. Редко в этом случае может развиться шок вследствие кровопотери и боли.
Диагностика
При опросе необходимо выяснить:
Визуальная оценка мочи:
Цвет мочи может меняться при приеме лекарственных средств и пищевых продуктов:
При синдроме длительного сдавливания и размозжения тканей миоглобин из мышц попадает в кровь и проникает в мочу, что придает ей красно-бурую окраску.
Для определения характера и источника кровотечения в условиях стационара проводят:
Лабораторная диагностика включает:
При гемоглобинурии цвет мочи не меняется даже при длительном ее стоянии, а при гематурии эритроциты оседают на дно сосуда и верхние слои мочи приобретают желтоватую окраску.
Гематурию у женщин следует дифференцировать с кровотечением из половых органов. Для этого исследуют среднюю порцию мочи при самостоятельном мочеиспускании или мочу, полученную из мочевого пузыря путем катетеризации.
Основные направления терапии
Алгоритм неотложной помощи при гематурии представлен на рисунке 3.
 |
| Рисунок 3. Алгоритм неотложной помощи при гематурии |
При развитии гиповолемии и артериальной гипотензии восстановление ОЦК: кристаллоидные и коллоидные растворы внутривенно.
При подозрении на острый цистит после забора мочи для посева ее на стерильность назначают антибиотик широкого спектра действия.
Терапия гемостатическими препаратами должна проводиться в условиях урологического стационара, после установления диагноза, под контролем свертываемости крови.
Клиническая фармакология отдельных препаратов
Этамзилат (дицинон) активирует формирование тромбопластина, образование III фактора свертывания крови, нормализует адгезию тромбоцитов. Препарат не влияет на протромбированное время, не обладает гиперкоагуляционными свойствами, не способствует образованию тромбов. Этамзилат вводят по 2–4 мл (0,25–0,5 г) внутривенно одномоментно либо капельно, добавляя к обычным растворам для инфузий.
Гемостатическое действие развивается:
Не следует применять этамзилат при геморрагиях, вызванных антикоагулянтами.
Аминокапроновая кислота угнетает фибринолиз, блокируя активаторы плазминогена и частично угнетая действие плазмина, оказывает специфическое кровоостанавливающее действие при кровотечениях, связанных с повышением фибринолиза. Для быстрого достижения эффекта под контролем коагулограммы вводят стерильный 5% раствор препарата на физрастворе внутривенно капельно до 100 мл.
Протамина сульфат оказывает противогеморрагическое действие при кровоточивости, вызываемой гепарином при его передозировке, после операций с применением экстракорпорального кровообращения и использованием гепарина. Применяют 1 мл 1% раствора внутривенно струйно медленно за 2 мин или капельно, 1 мг протамина сульфата нейтрализует примерно 85 ЕД гепарина. Противопоказан при гипотензии, недостаточности коры надпочечников, тромбоцитопении.
Часто встречающиеся ошибки терапии: назначение гемостатических препаратов до выявления источника гематурии.
Макрогематурия является показанием для экстренной госпитализации в урологический стационар.
Разбор клинических случаев
Больная М., 30 лет. Жалобы на схваткообразные боли в поясничной области слева, усиливающиеся при движении, после физической нагрузки, примесь крови в моче, повышение температуры тела до 38,2°С. Заболевание началось с дизурии в виде учащенного, болезненного мочеиспускания, спустя сутки появились боли в поясничной области, примесь крови в моче. Анамнез: 7 лет назад был установлен диагноз — нефроптоз I степени слева. Заболевание проявляло себя периодическими атаками пиелонефрита. При осмотре: больная беспокойна. Область почек визуально не изменена, при пальпации безболезненная, симптом поколачивания слабо положительный слева, болезненности по ходу мочеточников нет, мочевой пузырь перкуторно пуст. Диагноз: острый восходящий левосторонний пиелонефрит. Нефроптоз слева. Пациентка госпитализирована в урологический стационар.
Больной Ж., 77 лет. Вызов СМП в связи с интенсивной примесью крови в моче, выделением кровяных сгустков при мочеиспускании. Анамнез: урологические заболевания отсутствуют. При осмотре: больной астеничен, кожные покровы бледные. Область почек визуально не изменена, при бимануальной пальпации правой почки определяется объемное образование нижнего сегмента, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. При пальцевом ректальном исследовании — простата увеличена в 1,5–2 раза, тугоэластической консистенции, срединная бороздка сглажена, слизистая прямой кишки над железой подвижна, пальпация безболезненна. Диагноз: опухоль правой почки. Больной госпитализирован в урологическое отделение.
Больной Ч., 24 года. Жалобы на постоянное выделение крови по мочеиспускательному каналу. Анамнез: около часа назад упал и ударился промежностью о трубу. При осмотре: кровоподтек в области промежности, выделение алой неизмененной крови из уретры, вне акта мочеиспускания. При пальцевом ректальном исследовании — предстательная железа нормальных размеров, тугоэластической консистенции, срединная бороздка выражена, слизистая прямой кишки над железой подвижна, пальпация безболезненна. Диагноз: травма уретры. Больному показана госпитализация в стационар для обследования и определения тактики лечения.
Таким образом, успех лечения больных пиелонефритом и гематурией во многом определяется принятием адекватных мер при оказании неотложной медицинской помощи.
Е. Б. Мазо, доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН
РГМУ, Москва
