В настоящей публикации изложены современные представления о патогенезе простого герпеса, описаны основные клинические проявления заболевания, рассмотрены вопросы его терапии.
This paper outlines the present-day concepts of the pathogenesis of herpes simplex, describes its main clinical manifestations, and considers its therapy.
В.Н. Гребенюк, доктор мед. наук, проф., зав. отделением детской дерматологии Центрального научно-исследовательского кожно-венерологического института Минздрава РФ. V.N. Grebenyuk, professor, MD, Head, Department of Pediatric Dermatology, Central Research of Dermatovenereologic Institute, Ministry of Health of the Russian Federation.
Рис. 1. Герпетические поражения лица.
Рис. 2. Герпетический панариций.
Рис. 3. Проявления герпеса.
Рис. 4. Генитальный герпес.
1. Баринский И.Ф., Шубладзе А. К., Каспаров А. А., Гребенюк В. Н. М.: Медицина. 1986, 269 с. 2. Масюкова С. А., Резайкина А. В., Гребенюк В. Н., Федоров С. М., Мхитарьян А. Г., Колиева М. Х. Иммунотерапия рецидивирующего простого герпеса. Заболевания, передаваемые половым путем. Информац. аналитич. бюллетень. Ассоциация Санам 1995, 3, 27-30. 3. Minde CA. Genital Herpes. A guide to pharmacological therapy. Drugs 1994;47(2):297-304. 4. Whatley JD, Thin RN. Episodic acyclovir therapy to abort recurrent attacks of genital herpes simplex infection. J Antimicrobial Chemotherapy 1991;27:677-81.
Простой герпес или пузырьковый лишай
Герпес (herpes; от греческого, herpo ползти) — вирусные болезни, морфологически характеризующиеся высыпанием на коже, слизистых оболочках сгруппированных пузырьков на гиперемированном основании.
Как самостоятельные нозологические формы различают простой герпес (herpes simplex) или пузырьковый лишай — наиболее распространенную и наиболее изученную инфекцию и опоясывающий герпес (herpes zoster).
Этиология или причины и условия возникновения простого герпеса (пузырькового лишая)
Болезнь вызывается вирусом простого герпеса (herpes simplex virus), относящимся к группе ДНК-содержащих вирусов и имеющим широкое распространение. Впервые инфекционный характер простого герпеса установил Грютер (W. Griiter, 1912), вызвав эту болезнь у кролика введением патологического материала от больного человека; в пораженных вирусом тканях Липшютц (В. Lipschutz, 1921) обнаружил ацидофильные включения, а Каудри (E. Cowdry, 1934) определил их как тельца включения вируса герпеса.
Большинство исследователей подразделяет вирус простого герпеса на два типа. Штаммам первого типа отводится роль возбудителя негенитальных поражений; штаммы второго типа, по их мнению, вызывают преимущественно генитальный герпеса.
Эпидемиология или закономерности возникновения и распространения простого герпеса (пузырькового лишая) с целью разработки профилактических мероприятий
Источником инфекции служит больной человек и вирусоносители. Вирус передается главным образом контактным путем. Наибольшее количество заболеваний наблюдается в холодные месяцы, но эпидемий не наблюдается за исключением небольших вспышек в дошкольных учреждениях, школах, больницах. Вирусные болезни кожи у детей весьма распространены, в том числе герпес.
Патогенез или механизм зарождения и развития простого герпеса (пузырькового лишая)
Первичное заражение в большинстве случаев происходит в раннем детстве, причем заражение может происходить внутриутробно, в момент родов и в первые дни жизни ребенка; пассивные противовирусные антитела, транспортированные с кровью матери, обычно предупреждают развитие болезни, однако в некоторых случаях возможно развитие герпеса у новорожденного. К первому году жизни пассивный иммунитет ослабевает и при провоцирующих условиях вирус активизируется. Попав в организм, вирус простого герпеса размножается в тканях экто- и эндодермального происхождения, поражая кожу, слизистые оболочки, роговицу, а при генерализации процесса — иногда печень, мозг и другие органы, сохраняясь в организме на протяжении всей жизни (так называемое хроническое носительство вируса герпеса). Клинические проявления болезни и ее рецидивы возникают под влиянием провоцирующих и раздражающих факторов (переохлаждение, травма, напр, удаление зуба, ультрафиолетовые облучения и др.), на фоне ослабления клеточного, гуморального иммунитета. Болезнь возникает как самостоятельная или сопутствует некоторым инфекционным болезням (крупозной пневмонии, малярии, гриппу, менингококковой инфекции и др.).
Активацию вируса и возникновение рецидивов некоторые авторы объясняют реакцией организма на охлаждение, переутомление и другие явления; при этой происходит увеличенная секреция глюкокортикоидных гормонов, под действием которых интенсифицируется ферментативное расщепление внутриядерных колоний вируса и происходит его активация.
Патогистология или строение патологически изменённых тканей при простом герпесе (пузырьковом лишае)
Патогистология: наблюдается так называемая баллонирующая дегенерация эпителия Унны, выражающаяся очаговым изменением клеток шиповидного слоя, которые округляются, увеличиваются в размере и, приобретая вид шаров, отъединяются одна от другой; одновременно в результате амитотического деления образуются многоядерные крупные клетки. Образующийся в эпидермисе серозный экссудат разъединяет измененные клетки, образуется полость пузырька, заполненная экссудатом со взвешенными в нем эпителиальными клетками; в ядрах дегенерированных клеток отмечают ацидофильные включения. В дерме наблюдается отек сосочкового слоя, значительное расширение кровеносных и лимфатических сосудов и инфильтрат, состоящий преимущественно из лимфоцитов и нейтрофилов, небольшое количество которых проникает и в полость пузырька.
В пораженных вирусом герпеса тканях выявляют характерные гигантские многоядерные клетки с внутриядерными включениями; последние в ранней стадии — диффузные и базофильные, позднее они становятся плотными и эозинофильными. Отмечается выраженная дистрофия ядер и цитоплазмы клеток. В клетках пораженных тканей обнаруживают вирусные частицы. При помощи метода определения флюоресцирующих антител в клетках выявлен герпетический антиген. Данные гистохимического изучения свидетельствуют об извращении обмена пораженных вирусом клеток, об утрате ими способности утилизировать, в частности гликоген.
Клиническая картина или совокупность проявлений простого герпеса (пузырькового лишая)
Клиническая картина характеризуется появлением на коже группы пузырьков диаметром 0,1— 0,3 сантиметров на фоне ограниченного, слегка отечного розового пятна. Содержимое пузырьков, вначале прозрачное, постепенно мутнеет. Через 3—4 дня пузырьки подсыхают с образованием рыхлых медово-желтых корочек или вскрываются, образуя ряд мелких тесно расположенных поверхностных эрозий, которые заживают также с образованием корочек. Нередко пузырьки сливаются в многокамерный плоский пузырь, по вскрытии которого образуется эрозия неправильного мелкофестончатого очертания. Затем корочки отпадают, эрозии эпителизируются и на 6—8-й день заживают, не оставляя каких-либо стойких изменений кожи. Иногда сроки заживления удлиняются до 1 месяца и более.
Чаще появляется один очаг, но иногда одновременно или последовательно через 1—2 дня 2—3 новых, как правило, расположенных близко друг к другу. Высыпание пузырьков сопровождается ощущением зуда, жжения, а иногда боли, общего недомогания.
Рисунок 1 — простой герпес.
Рисунок 2 — простой герпес.
Обычная локализация — кожа лица: окружность рта, особенно красная кайма губ (herpes labialis — рисунок 1), носа (herpes nasalis), реже кожа щек, век, ушных раковин. Часто герпес локализуется на коже половых органов (herpes genitalis — рисунок 2): у мужчин — на головке и стволе полового члена, на внутренней поверхности крайней плоти, на коже мошонки; у женщин — на больших и малых половых губах, в промежности. Герпес гениталий может сопровождаться лихорадкой, увеличением лимфатических узлов, невралгическими болями, могут образоваться обширные эрозии, отек половых органов; при частых рецидивах возможно развитие слоновости половых губ.
Простой герпес может поражать слизистую оболочку полости рта, зева, гортани, миндалин, конъюнктиву, роговицу, а также слизистую оболочку уретры, влагалища, шейки матки. На основании клинических наблюдений сочетания герпеса половых органов и рака шейки матки появилось предположение о возможной этиологической связи этих болезней. Описаны случаи герпетического менингоэнцефалита с выделением из цереброспинальной жидкости virus herpes simplex.
Помимо типичной клинической картины, при рецидивах болезни возможны атипичные поражения кожи, представляющие собой отдельные формы: диссеминированную, мигрирующую, геморрагическую, некротическую, зостериформную, отечную, эрозивно-язвенную и абортивную.
В случае осложнения вирусом простого герпеса экземы у детей может развиться клиническая картина острого вариолиформного пустулеза Капоши — Юлиусберга (так же, как при осложнении экземы вирусом ветряной оспы или вирусом оспенной вакцины).
Своеобразной формой простого герпеса является герпетический стоматит, преимущественно возникающий у детей 1—3 лет. Заболевание начинается с повышения температуры и общего недомогания, у детей отмечается беспокойство, плохой аппетит, нарушение сна. Через 1—2 дня на гиперемированной и отечной слизистой оболочке щек, губ, языка высыпают группы пузырьков, которые вскрываются, образуя очень болезненные эрозии, покрытые налетом в виде афт. Отмечается увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов, гингивит. Одновременно могут наблюдаться высыпания на коже вокруг рта и носа, а также на пальцах рук.
Иногда возможно заболевание герпесом плода (заражение происходит через плаценту) или во время прохождения новорожденного через родовые пути матери в случае наличия у нее герпеса гениталий. У новорожденного может развиться тяжелое состояние с генерализованным высыпанием и летальным исходом.
Диагноз не представляет трудностей и обычно основывается на характерной клинической картине, однако при локализации высыпаний на половых органах и образовании эрозий простой герпес бывает необходимо дифференцировать с первичным сифилисом: в пользу герпеса свидетельствуют фестончатые очертания эрозии, отсутствие плотного инфильтрата в ее основании. От опоясывающего герепеса зостериформная разновидность простого герпеса отличается отсутствием болей, иррадиирующих по ходу нерва.
Лабораторная диагностика простого герпеса основывается на обнаружении вируса, морфологическом изучении пораженных вирусом тканей и серологических реакций. Материал для выделения вируса — содержимое везикул, соскобы с пораженной роговицы, слюна, кровь, цереброспинальная жидкость и другие. Патологический материал нужно брать в разгар болезни, быстро доставлять в лабораторию, хранить при низкой температуре.
Вирус выделяют заражением 11 — 12-дневных куриных эмбрионов (на хорион-аллантоисную оболочку), белых мышей (в мозг), кроликов (на роговицу), а также заражением первично-трипсинизированных и перевиваемых линий клеточных культур. На хорион-аллантоисной оболочке куриных эмбрионов формируются бляшки (Рисунок 3) диаметром 1—2 мм, у кроликов на роговице развивается кератит, у белых мышей — энцефалит, в тканевых культурах — деструкция клеток (так называемый цитопатический эффект).
Методом световой, люминесцентной и электронной микроскопии в тканях человека, животных и клеточных культурах выявляют характерные для простого герпеса многоядерные клетки, внутриядерные включения, специфический антиген и типичные по структуре вирусные частицы (вирионы).
Серодиагностика основана на выявлении нарастания титров специфических антител в крови путем исследования сывороток, взятых в начале и конце болезни. Для этого используются реакции связывания комплемента и нейтрализации вируса, которые проводятся на белых мышах, в тканевых культурах и куриных эмбрионах. Антигены для реакций готовят из тканей животных, зараженных вирусом простого герпеса, и вируссодержащей культуральной жидкости. Эти же реакции применяют и для идентификации вновь выделенных штаммов вируса с использованием стандартных герпетических иммунных сывороток животных.
Лечение простого герпеса (пузырькового лишая)
При простом герпесе эффективны интерферон в виде примочек, полосканий, инстилляций (6 раз в день) и 50% мазей. При рецидивирующем герпесе эффективна противогерпетическая вакцина, интерферон в инъекциях, пирогенал (на курс 20—25 инъекций), гистаглобулин или противокоревой гамма-глобулин по 3 мл 1 раз в 3 дня (на курс 4—6 инъекций). При упорном тяжелом течении герпеса рекомендуется чередовать указанные средства с интервалом в 3—4 месяца. Местно, в том числе на слизистых оболочках, эффективно применение 0,25% оксолиновой мази, 5% тебрафеновой мази, 1—2% мази флореналя. В период угасания болезни показаны кератопластические средства: облепиховое масло, каротолин, масло шиповника, мази, содержащие витамин А.
Прогноз обычно благоприятный, заболевание заканчивается через 7—8 дней, однако в связи с хроническим носительством данной инфекции возможны частые рецидивы.
Профилактика заключается в закаливании организма, особенно детей.
Библиография:
О самом главном. Герпес (видео)
Врусом герпеса заражено порядка 95% населения земли. Этим вирусом люди заражаются обычно в возрасте 3-4 года. Этот вирус может долгие годы находиться в организме человека и не активизироваться, но в силу определенных причин он может стремительно начать размножаться.
Что такое опоясывающий герпес (опоясывающий лишай)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Александрова Павла Андреевича, инфекциониста со стажем в 13 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Опоясывающий герпес (опоясывающий лишай) — это инфекционное заболевание, которое возникает у людей, переболевших ветряной оспой. Его вызывает вирус Varicella zoster (вирус ветряной оспы), который активизируется из латентного состояния и поражает задние корешки спинного мозга, межпозвоночные нервные узлы (ганглии) и кожу.
Клинически характеризуется умеренно выраженным синдромом общей инфекционной интоксикации, везикулёзной сыпью по ходу чувствительных нервов, вовлечённых в процесс, и выраженными болями.
Этиология
Семейство — Herpesviridae (от греч. herpes — ползучий)
Вид — вирус герпеса 3 типа — Varicella zoster (VZV, HHV-3).
Varicella zoster — ДНК-содержащий клеточно-ассоциированный вирус овальной формы. В диаметре он достигает 120-179 нм. Покрыт липидной оболочкой с гликопротеиновыми шипиками. Имеет антигены как снаружи, так и внутри (сердцевинные антигены). Их количество и качество непостоянно. Других вариантов патогена не найдено.
После того, как человек перенёс ветряную оспу, вирус ретроградным обратным путём перемещается по отросткам нервных клеток (аксонам) к ганглиям. Там он пожизненно сохраняется в латентном состоянии. Антигены вируса на поверхности инфицированных нейронов отсутствуют. Это не позволяет иммунной системе распознать данные клетки.
Эпидемиология
Заболеванию подвержены люди, которые перенесли ветряную оспу (как правило, давно) при снижении иммунореактивности организма. К ним относятся пожилые, беременные, ВИЧ-инфицированные, люди после стресса или трансплантации органов — получающие иммуносупрессивную терапию (подавление нежелательных реакций иммунной системы) и другие иммунодепрессированные контингенты.
Так как заболевание развивается из-за реактивации вируса, уже находящегося в организме, опоясывающий герпес называют эндогенной болезнью.
Заболевание не носит массовый характер. У него нет чёткой сезонности. Чуть чаще болеют женщины и представители белой расы.
Люди с опоясывающим герпесом являются источником распространения вируса и могут быть опасны в плане заражения ветряной оспой у ранее не болевших людей, особенно детей.
В среднем заболеваемость находится на уровне 10-12 случаев на 1000 человек старше 60 лет. В последнее десятилетие наблюдается рост заболеваемости в более младших возрастных группах.
Симптомы опоясывающего герпеса
Инкубационный период в привычном понимании отсутствует, так как опоясывающий герпес — это не первичная инфекция. Может пройти вся жизнь, а манифестация так и наступит, хотя вирус в организме присутствует.
Предугадать развитие болезни сложно. Её начало и проявления широко различаются и зависят от степени тяжести. Заболеванию может предшествовать стресс, травма или ОРЗ.
Выделяют симптоматику отдельных форм опоясывающего лишая.
Ганглиокожная форма
Эта форма начинается с продромы — лёгкое недомогание, нарушения чувствительности, умеренные болевые ощущения в местах будущих высыпаний. Этот период длится до семи дней. Затем боли становятся выраженными, появляется лихорадка, умеренно выраженный синдром общей инфекционной интоксикации. Иногда боли усиливаются даже при дуновении ветра (т.н. аллодинические боли — от неболевых раздражителей).
Через 3-10 дней в этих местах на фоне покраснения появляется везикулёзная сыпь. При этом интенсивность боли обычно снижается. Сыпь возникает с одной стороны, ограниченная областью иннервации одного сенсорного ганглия. Везикулы имеют тенденцию к группировке.
В дальнейшем содержимое везикул мутнеет, иногда вскрывается. Через 4-5 дней от появления сыпи появляются корочки. Они исчезают на 2-4 неделе болезни.
Разрешаются в ысыпания бесследно, но только при отсутствии расчёсов и глубоких воспалительных повреждений. А вот болевые феномены могут сохраняться длительно, иногда до года. Это требует своевременной противовирусной терапии и купирования боли.
В целом боли при опоясывающем герпесе достаточно выраженные, усиливаются при движении, прикосновении (даже незначительном). Их можно расценить как острые (с продромы и до одного месяца), подострые (1-4 месяца) и хронические (более 4 месяцев – постгерпетическая невралгия – типичная нейропатическая боль). Характер болей может быть различным – постоянным и спонтанным, чаще жгучим, давящим. Иногда боли сравнивают с ударом тока. Они могут причинять значительные физические страдания больным, нарушать сон, изматывать пациента.
Локализация болей и сыпи соответствует проекции поражённых нервов.
Глазная форма
Высыпания появляются на лице, носе и глазах. Это связано с поражением тройничного нерва и гассерова узла. Сыпь распространяется от уровня глаза до теменной области, резко прерывается по срединной линии лба. Иногда процесс затрагивает глаз.
Ушная форма
Поражается коленчатый узел. При этом захватывается ушная раковина, наружный слуховой проход. Может возникнуть паралич лицевого нерва и лицевой мускулатуры — т.н. синдром Ханта. Теряется вкусовая чувствительность.
Гангренозная (некротическая) форма
Возникает глубокое поражение кожи. Формируются грубые рубцы, иногда с геморрагическим пропитыванием содержимого — геморрагическая форма. Чаще всего развивается у пожилых людей с отягощённым соматическим анамнезом — сахарным диабетом, язвенной болезнью и т. д.
Менингоэнцефалитическая форма
Чаще наблюдается при расположении сыпи на голове. Повышается температура, возникают головные боли, тошнота и рвота, не приносящая облегчения, менингеальный синдром, нарушения сознания, кома. Летальность при этом состоянии — свыше 60 %.
Диссеминированная форма
Возникает при СПИДе. Высыпания распространяются по всему кожному покрову. Часто при этом поражаются внутренние органы — лёгкие, мозг, печень, почки. Прогноз неблагоприятный.
Ганглионевралгическая форма
Характерные высыпания отсутствуют, но есть явный болевой синдром. Диагностика крайне затруднительна. Из-за очень позднего диагноза лечение сводиться лишь к купированию боли. Применение противовирусных препаратов в отсроченный период явно не влияет на процесс.
Опоясывающий герпес при беременности
Патогенез опоясывающего герпеса
Даже спустя много лет после перенесённой ветряной оспы вирус сохраняется в межпозвоночных нервных узлах и задних корешках спинного мозга. Под воздействием провоцирующего фактора (ВИЧ, стресса, приёма иммунодепрессантов, онкологии, радиации, пересадки органов и других) он активизируется и выходит из нервных клеток. Продвигаясь по аксонам чувствительных нервных стволов (чаще межрёберных, тройничного нерва) до кожного покрова, вызывает характерное поражение кожи — болезненную везикулёзную сыпь.
Такой процесс происходит у людей с наличием специфических антител класса G в низких концентрациях и сниженным уровнем клеточного иммунитета.
Патоморфологические изменения кожи напоминают изменения при простом герпесе:
Классификация и стадии развития опоясывающего герпеса
МКБ-10 (Международная классификация болезней) выделяет семь вариантов опоясывающего герпеса (B02):
По клинической картине выделяют две основные формы заболевания:
По степени тяжести заболевание может быть:
Осложнения опоясывающего герпеса
Диагностика опоясывающего герпеса
Лабораторная диагностика:
Дифференциальная диагностика:
Лечение опоясывающего герпеса
Пациентов с тяжёлыми формами опоясывающего герпеса необходимо госпитализировать в инфекционный стационар. Остальные больные при отсутствии серьёзных сопутствующих состояний могут лечиться на дому.
В первую очередь показан приём препаратов прямого противогерпетического действия (на основе ацикловира) в высоких дозировках. Он снижает выраженность и длительность инфекционного и постинфекционного (болевой синдром) процесса.
Начать такое лечение нужно как можно раньше — не позднее семи дней от начала болезни и трёх дней от появления сыпи.
При применении препаратов в более поздние сроки их эффективность резко снижается, так как вирус уже достиг пика своего развития и вызвал каскад иммунонейропатологических реакций.
Использование местных средств против герпеса — мазей и кремов — оказывает слабый терапевтический эффект.
Для подсушивающего, местного антисептического действия используют любой местный антисептик подобного рода — цинковые болтушки, растворы бриллиантового зелёного.
При обширных поражениях, сопровождающихся выраженной воспалительной реакцией, используются противовоспалительные средства, глюкокортикостероиды и противоаллергические препараты.
Прогноз. Профилактика
При неосложнённых и локализованных формах болезни прогноз благоприятный. При развитии ганглионевритических болей может существенно снизиться качество жизни на достаточно длительный срок (до года), а при менингоэнцефалитической и диссеминированной формах — на ещё более серьёзный срок, нередки летальные исходы.
Профилактика болезни в очаге заражения не проводится. Если опоясывающим герпесом болел ВИЧ-инфицированный пациент, то достаточно проветрить помещение.
В целях неспецифической профилактики опоясывающего герпеса нужно постараться вести здоровый образ жизни, сбалансировано и полноценно питаться, избегать стрессовых ситуаций.
В качестве специфической профилактики используются вакцины против ветряной оспы — «Варилрикс» и «Окавакс». Их можно делать как до болезни ветряной оспы (детям и неболевшим взрослым), так и после (пожилым людям с риском реактивации вируса).
