Сибирская язва
Автор: врач, научный директор АО «Видаль Рус», Жучкова Т. В., t.zhutchkova@vidal.ru
Причины возникновения сибирской язвы
Источником заболевания являются домашние животные (верблюды, свиньи, коровы, лошади, овцы и козы).
Инфицирование происходит при уходе за животными и обработке мяса. Так же заражение возможно при контакте с продуктами животноводства (щетина, шерсть, кожа, мех).
Инфекция может попасть в организм человека из почвы, в которой споры сибирской язвы могут находиться в течение длительного времени (до нескольких лет).
Возбудитель так же проникает в организм человека через микротравмы кожи, при употреблении в пищу зараженных продуктов или вдыхании инфицированной пыли и костной муки.
Симптомы сибирской язвы
Инкубационный период, то есть время от момента заражения до появления первых признаков, составляет от нескольких часов до недели. Как правило, этот период длится 2-3 дня.
Выделяют кишечную, легочную, кожную формы.
Кожная форма сибирской язвы в свою очередь подразделяется на эризепелоидную, буллезную, карбункулезную и эдематозную разновидность.
Наиболее распространенной является карбункулезная форма. Для нее характерны изменения кожи в месте внедрения инфекции. В начале в этой области возникает красное, приподнятое над уровнем кожи пятно. Затем на его месте образуется пузырек, постепенно трансформирующийся в язву. Все эти превращения занимают всего несколько часов.
Пациенты жалуются на боль и жжение в месте образования язвы.
Постепенно вокруг язвы появляются новые пузырьки, за счет чего дефект кожи увеличивается в размерах.
Так же наблюдаются симптомы общей интоксикации – повышение температуры тела, слабость, сонливость, головная боль.
Легочная форма начинается остро с сильного озноба, высокой температуры тела, покраснения глаз, чихания, кашля, насморка. Заболевание протекает очень тяжело и может заканчиваться летально.
Для кишечной формы заболевания характерны боли в области желудка, понос, рвота и общая интоксикация. Живот вздут, болезненный при пальпации. Пациент так же может погибнуть от инфекционно-токсического шока.
Диагностика сибирской язвы
Для диагностики заболевания имеет большое значение эпидемиологический анамнез, профессия пациента, возможность его контакта с больными животными.
Сибирская язва имеет характерный внешний вид – темный струп, окруженный вторичными элементами, располагающийся на отечной и покрасневшей коже.
В лабораториях существуют специальные исследования, позволяющие выделить возбудителя заболевания.
После постановки диагноза больного помещают в стационар в отдельную палату. Выписка осуществляется после полного выздоровления и эпителизации язв.
Лечение сибирской язвы
Лечение сибирской язвы комплексное. Назначаются антибактериальные средства и специфический иммуноглобулин.
Профилактика сибирской язвы
Профилактическим мерами является обнаружение и уничтожение очагов инфекции.
Людям, имеющим риск заражения (ветеринарные работники, труженики мясокомбинатов и кожевенных предприятий и т.д., проводят профилактические прививки вакциной.
Сибирская язва
Сибирская язва является острым, особо опасным инфекционным заболеванием, возникающим у человека и животных при заражении Bacillus anthracis, протекающим с формированием на коже специфических карбункулов, либо в септической форме. Источником инфекции являются дикие животные и скот, заражение происходит контактным путем. Инкубационный период сибирской язвы в среднем составляет 3-5 дней. Диагностика осуществляется в 3 этапа: микроскопия мокроты или отделяемого кожных элементов, бакпосев, биопробы на лабораторных животных. Лечение сибирской язвы осуществляется пенициллинами. При кожной форме оно сочетается с местным лечением язв и карбункулов.
МКБ-10
Общие сведения
Сибирская язва является острым, особо опасным инфекционным заболеванием, возникающим у человека и животных при заражении Bacillus anthracis, протекающим с формированием на коже специфических карбункулов, либо в септической форме.
Причины
Bacillus anthracis представляет собой крупную, капсулированную, грамположительную, факультативно-анаэробную, спорообразующую бактерию палочковидной формы с обрубленными концами. Споры образует при соприкосновении с кислородом, в таком виде может сохраняться в окружающей среде длительное время (несколько лет в воде, десятилетиями в почве, иногда прорастая и образуя новые споры). Сохраняет жизнеспособность после пяти минут кипячения, погибает только после 12-15 минут воздействия текучего пара, в течение 5-10 минут при температуре 110 °С. Сухому жару температурой 140 °С требуется для уничтожения спор бактерий 3 часа, дезинфицирующим средствам (1% раствор формалина, 10% едкого натра) – 2 часа.
Вегетативные формы во внешней среде неустойчивы, погибают при кипячении и дезинфицировании. Сибиреязвенная палочка выделяет трехкомпонентный экзотоксин (антигенный, отечный и летальный факторы), который довольно нестоек, разрушается при нагревании до 60 °С. Источником и резервуаром сибирской язвы в естественной среде являются травоядные животные, в поселениях – домашний скот (крупный и мелкий). У животных сибирская язва протекает в генерализованной форме, заразность имеет место на протяжении всего заболевания (животные выделяют возбудителя с испражнениями) и в течение 7 дней после смерти (без вскрытия и разделывания туши). Шкура, шерсть и продукты их переработки могут сохранять заразность на протяжении многих лет.
Заражение животных происходит при употреблении пищи или воды, содержащих споры сибирской язвы, либо при укусах насекомых, переносящих возбудителя от больных животных, зараженных трупов, загрязненных спорами объектов. Особую опасность представляют сохраняющиеся в почве споры, формирующие эпидемический очаг, который может быть затронут при проведении строительных, гидромелиоративных, геофизических и других работ, в результате чего споры сибирской язвы выходят на поверхность и могут заражать животных и человека.
Больной человек не представляет значимой эпидемиологической опасности для других людей, но может служить источником инфекции для животных. Механизм передачи сибирской язвы, как правило, контактный (проникновение возбудителя происходит через поврежденные кожные покровы и слизистые оболочки). Чаще всего люди заражаются при контакте с больными животными и переработке туш, изготовлении предметов из животного сырья, кулинарной обработке зараженного мяса. Заболеваемость сибирской язвой подразделяется на профессиональную и бытовую. Случаи реализации пищевого пути передачи, а так же вдыхания бактерий крайне редки.
Естественная восприимчивость человека к сибирской язве невысокая, развитие заболевания происходит у 20% лиц, имевших контакт с возбудителем, но при реализации воздушно-пылевого пути заражения заболеваемость практически стопроцентная. Сибирской язвой чаще заражаются мужчины активного возраста, в основном в сельской местности.
Классификация
Сибирская язва протекает в двух клинических формах: кожной и генерализованной.
Симптомы сибирской язвы
Инкубационный период сибирской язвы обычно занимает 3-5 дней, но может затягиваться и до недели – двух, а также протекать в течение нескольких часов. Самая распространенная клиническая форма сибирской язвы: карбункулезная. При этом на коже в месте внедрения возбудителя формируется карбункул, проходя последовательно стадии пятна, папулы, везикулы и язвы. Сначала образуется красное безболезненное пятно, быстро преобразующееся в медно-красную (иногда багровую), приподнятую над поверхностью кожи, папулу. На этом этапе больных обычно беспокоит зуд и некоторое жжение пораженного участка.
Спустя несколько часов папула прогрессирует в наполненную серозной жидкостью везикулу около 2-4 мм в диаметре. Содержимое везикулы вскоре приобретает темный, иногда багрово-фиолетовый, оттенок в результате геморрагии. Вскрываясь (самостоятельно или при расчесывании), везикула образует язву с темно-коричневым дном, приподнятыми краями и отделяемым серозно-геморрагического характера. При типичном течении первичная язва опоясывается новыми везикулами, которые при вскрытии сливаются и увеличивают язвенный дефект.
Спустя несколько дней (иногда до двух недель) в центре язвы формируется черный некротический струп, постепенно замещая все ее дно. На вид карбункул напоминает обгоревшую корку, безболезненный, окружен багрово-красным воспалительным валиком, возвышающимся над непораженной кожей. Ткани вокруг карбункула выражено отечны, нередко отек захватывает значительный участок (в особенности в случае локализации в местах с рыхлой подкожной клетчаткой, на пример, на лице). При расположении карбункула на лице высока вероятность распространения отечности на верхние дыхательные пути и развития угрожающей жизни асфиксии.
Заболевание с самого начала сопровождается значительной интоксикацией (головная боль, слабость, адинамия, ломота в мышцах, пояснице, возможна боль в животе), лихорадкой. Через пять-шесть дней температура тела резко снижается, происходит регресс общих и местных клинических проявлений. Струп отторгается спустя 2-3 недели, язва постепенно заживает, оставляя грубый рубец.
Как правило, карбункул формируется в единичном экземпляре, в редких случаях их количество может достигать 10 и более, что значительно утяжеляет течение заболевания. Наибольшую опасность представляют карбункулы на голове, шее, слизистых оболочках ротовой полости и носа, заметно ухудшающие течение и грозящие осложниться сепсисом.
Эдематозная форма на первом этапе ограничивается отечностью тканей, карбункул формируется позднее и отличается довольно крупными размерами. Буллезная разновидность характеризуется формированием в области входных ворот инфекции наполненных геморрагическим содержимым пузырей, преобразующихся после вскрытия в обширные язвы, прогрессирующие в карбункулы.
При генерализованных формах сибирской язвы характерно преимущественное поражение органов дыхания (легочная форма). Клинические проявления напоминают таковые при гриппе: симптомы интоксикации сопровождаются кашлем, насморком, слезотечением, отмечается учащение дыхания, тахикардия, одышка. Эта фаза заболевания может продолжаться от нескольких часов до двух дней, после чего происходит значительное нарастание признаков интоксикации, лихорадка достигает критических цифр (39-40 градусов), выражен озноб. Иногда в этот период отмечаются боли и стеснение в грудной клетке, при кашле выделяется обильная мокрота с кровянистой примесью, при свертывании напоминающая вишневое желе. В последующем происходит нарастание олигурии, признаков сердечно-сосудистой недостаточности, отека легких. Продолжительность последней фазы заболевания не превышает 12 часов, больные находятся в сознании.
Наиболее тяжело протекает кишечная разновидность генерализованной формы сибирской язвы, имеющая крайне неблагоприятный исход. Первая фаза, так же как и в других случаях характеризуется лихорадкой и выраженной интоксикацией, сопровождающимися жжением и болезненностью в горле, и продолжается до полутора суток, затем к этой симптоматике присоединяется выраженная режущая боль в животе, тошнота, рвота с кровью, диарея. В каловых массах также визуально определяется кровь. В третьей фазе имеет место нарастающая сердечная декомпенсация, лицо приобретает багровый или синюшно-розовый оттенок, отмечаются инъекции склер, на коже могут быть петехиальные или геморрагические высыпания. Больные тревожны, испытывают страх.
Септическая разновидность генерализованной формы протекает в виде первичного или вторичного (явившегося осложнением другой формы сибирской язвы) сепсиса. При этом отмечается очень быстрое нарастание симптоматики интоксикации, многочисленные геморрагии на коже и слизистых, часто поражаются мозговые оболочки. Данная форма, зачастую, прогрессирует с развитием инфекционно-токсического шока.
Осложнения
Сибирская язва может осложняться менингитами, менингоэнцефалитами, отеком и набуханием головного мозга, отеком легких, асфиксией, перитонитом, желудочно-кишечными кровотечениями и парезом кишечника. Генерализованные формы легко перерастают в сепсис и инфекционно-токсический шок.
Диагностика
Специфическая диагностика сибирской язвы включает три этапа: микроскопическое исследование биологических материалов (мокрота, отделяемое кожных элементов, плевральный выпот, кал), выделение культуры путем бакпосева на питательных средах и биопробы на лабораторных животных. В качестве серологических методов диагностики применяют реакцию термопреципитации по Асколи, люминесцентный серологический анализ, некоторые другие методики. Больным производят кожно-аллергическую пробу с антраксином.
Рентгенография легких при легочной генерализованной форме показывает картину пневмонии или плеврита. В таких случаях больному сибирской язвой необходима дополнительная консультация пульмонолога. При необходимости проводят плевральную пункцию. В начале заболевания для дифференциации кожных проявлений сибирской язвы требуется консультация дерматолога. Все исследования с сибиреязвенной палочкой производятся в специализированных оборудованных лабораториях в связи с особой опасностью данного заболевания.
Лечение сибирской язвы
Этиотропное лечение сибирской язвы осуществляют пенициллином, назначая его внутримышечно на 7-8 дней или более, до снятия симптомов интоксикации. Внутрь можно назначать доксициклин или левофлоксацин. При тяжелом течении применяют внутривенные инъекции ципрофлоксацина. Одновременно с антибиотикотерапией назначают введение противосибиреязвенного иммуноглобулина (вводится подогретым через полчаса после инъекции преднизолона).
Больным сибирской язвой показана дезинтоксикационная терапия – инфузионное введение дезинтоксикационных растворов с преднизолоном и форсированием диуреза. Тяжелые осложнения лечат согласно разработанным методикам интенсивной терапии. На язвы и карбункулы накладываются асептические повязки. Оперативное удаление карбункулов категорически противопоказано ввиду возможной генерализации инфекции.
Прогноз и профилактика
Благоприятный прогноз имеют кожные формы сибирской язвы, генерализованные формы нередко заканчиваются летальным исходом. Современные методы лечения способствуют значительному снижению неблагоприятных исходов данного заболевания, поэтому крайне важно своевременное обращение за медицинской помощью.
Санитарно-гигиенические мероприятия по профилактике заболеваемости сибирской язвой включаю ветеринарные и медико-санитарные меры, задачей которых является выявление, контроль и санация эпидемиологических очагов, отслеживание состояния пастбищ, водных источников, животноводческих хозяйств, плановые прививки животных, гигиеническое нормирование при обработке животного сырья, его хранении и транспортировке, захоронении павшего скота.
Индивидуальная профилактика заключается в соблюдении санитарно-гигиенических правил при работе с животными, специфической вакцинопрофилактике для лиц с высокими профессиональными рисками заражения. Выявленные очаги подлежат дезинфекции. Экстренная профилактика осуществляется не позднее 5 суток после контакта с подозрительными объектами, представляет собой курс превентивной антибиотикотерапии.
Чем лечить сибирскую язву
— это особо опасная инфекционная болезнь, поражающая кожный покров, реже легкие и кишечник. Возбудитель заболевания – бацилла Вacillus anthracis. Инфекция передается человеку от больных животных.
Симптомы сибирской язвы:
Одновременно с общими проявлениями в месте входных ворот инфекции появляются и кожные проявления:
Инкубационный период
Продолжается в течение нескольких дней, но может удлиняться до 8-14 дней или сокращаться до нескольких часов.
Формы
В самом общем виде врачи выделяют
2 формы заболевания: кожную и генерализованную (общую).
У каждой из форм есть свои разновидности.
Кожная форма имеет 3 разновидности: карбункулезную, эдематозную и буллезную.
— поражение кожи в виде сменяющих друг друга проявлений — от красноватых пятен до узелков и затем язв с темным дном;
— сопровождается повышением температуры тела, ознобом, болями, слабостью.
— при этой разновидности в первые дни заболевания выражен сильный отек на коже. Характерный струп (корочка, покрывающая поверхность раны) с покраснением кожи вокруг него появляется позже.
— сначала появляются выраженные пузыри на коже, затем они лопаются, сливаются, и получаются обширные язвы;
— затем на дне язв образуется черная характерная корка (струп).
Генерализованная форма также имеет 3 разновидности: легочную, кишечную и септическую.
— прогноз, как правило, неблагоприятный;
— из-за воспаления в легких и общих нарушений в работе сердечно-сосудистой системы, падения кровяного (артериального) давления, сужения просвета легочных сосудов сердцу и легким сложно справиться с нарушениями — возникает сердечно-сосудистая недостаточность, и описанные выше нарушения усугубляются;
— отхаркивается кровь и много жидких выделений;
— спустя день-два или через несколько часов на фоне повышения температуры тела и озноба появляются признаки тяжелого воспаления легких;
— при этом учащено дыхание и сердцебиение, выражена одышка;
— повышение температуры тела, озноб, слабость.
— озноб, повышение температуры тела, головная боль, головокружение, боль в горле (длится не более 1,5 суток, чаще несколько часов);
— сильные режущие боли в животе, тошнота, кровавая рвота, понос;
— в каловых массах обнаруживается кровь;
— из-за больших потерь жидкости и крови нарушается работа сосудов и сердца;
— тревога и страх у больных;
— лицо синюшное, глаза покрасневшие;
— большой риск летального исхода, даже на фоне лечения.
— очень много бацилл и продуктов их распада в крови образуют столько вредных веществ, что организм не в состоянии с ними справиться;
— повышенная температура тела, боли в разных органах и участках тела;
— множественные кровотечения во внутренних органах и на коже в виде синяков и кровоподтеков;
— часто заканчивается воспалением мозговых оболочек и отказом работы внутренних органов;
— падение кровяного давления и нарушения сердечной деятельности.
Причины
Диагностика
Лечение сибирской язвы должно проходить под наблюдением врача в инфекционном стационаре.
Осложнения и последствия
Профилактика сибирской язвы
— ветеринарная служба осуществляет выявление, учет, наблюдение неблагополучных по возможности заражения сибирской язвой жилых районов, а также плановую проверку животных, контроль за состоянием пастбищ, животноводческих объектов;
— медико-санитарные мероприятия включают контроль за общей санитарной обстановкой в неблагополучных по возможности заражения сибирской язвой населенных пунктах, а также контроль при заготовке, хранении, транспортировке и обработке сырья животного происхождения;
— выявление людей, больных сибирской язвой, их госпитализация;
— проведение лечебно-профилактических мероприятий по выявлению и наблюдению случаев заболевания в очагах инфекции осуществляет медицинская служба;
— лицам, чья работа сопряжена с опасностью заражения, вводят вакцину (медицинский препарат, предназначенный для создания иммунитета к болезни).
Сибирская язва
Общая информация
Краткое описание
Сибирская язва (Antrax) – острое, инфекционное особо опасное, зоонозное заболевание, преимущественно с антропогенной очаговостью, вызываемое Bacillus anthracis, протекающее чаще в кожной (95-97%), реже – в легочной, кишечной, орофарингеальной, генерализованной формах в зависимости от пути заражения [1].
Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9:
| МКБ-10 | МКБ-9 | ||
| Код | Наименование | Код | Наименование |
| А 22 | Сибирская язва | — | — |
| А 22.0 | Кожная форма сибирской язвы | — | — |
| А 22.1 | Легочная форма сибирской язвы | — | — |
| А 22.2 | Желудочно-кишечная форма сибирской язвы | — | — |
| А22.7 | Сибиреязвенная септицемия | — | — |
| А22.8 | Другие формы сибирской язвы (сибиреязвенный менингит) | — | — |
| А 22.9 | Сибирская язва неуточненная | — | — |
Дата разработки протокола: 2016 год.
Пользователи протокола: врачи скорой неотложной помощи, врачи общей практики, терапевты, инфекционисты, гастроэнтерологи, невропатологи, дерматовенерологи, аллергологи, анестезиологи-реаниматологи, акушер-гинекологи, фельдшеры.
Категория пациентов: взрослые, беременные, дети
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследование случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандоминизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Классификация [2]: единой общепринятой классификации сибирской язвы не существует. В практических целях наиболее приемлемой является классификация клинических форм, основанная на клинико-патогенетическом принципе. Развитие клинической формы зависит от дозы возбудителя, пути заражения и силы иммунного ответа микроорганизма.
Клиническая форма:
· Кожная (язвенная)
· Пневмоническая (легочная, медиастинальная)
· Кишечная (абдоминальная, желудочно-кишечная)
· Ангинозная (ротоглоточная, орофарингеальная)
· Генерализованная (септическая):
— Первично-генерализованная
— Вторично-генерализованная
Тяжесть заболевания:
· легкая;
· среднетяжелая;
· тяжелая.
По развитию осложнений:
· неосложненная;
· осложненная.
— ИТШ
— ДВС-синдром
— Отек легких
-другие
Примеры формулировки диагноза:
При формулировке клинического диагноза необходимо указывать клиническую форму, тяжесть течения, наличие осложнения, метод и результат подтверждения заболевания.
Сибирская язва, кожная форма, среднетяжелое течение (в мазке из ПКА B.anthracis).
Сибирская язва, первично-генерализованная форма, тяжелое течение. Осложнение: Инфекционно-токсический шок 1-2 ст (Гемокультура B.anthracis).
Сибирская язва, вторично-генерализованная форма, тяжелое течение. Менингит. Осложнение: Инфекционно-токсический шок 3 ст. ДВС-синдром в стадии гипокоагуляции. Отек –набухание головного мозга (ПЦР ликвора ДНК B.anthracis полож.).
Диагностика (амбулатория)
ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [3,4]
Диагностические критерии кожной формы (95-97%) [4]:
Инкубационный период при кожной форме сибирской язвы – в среднем 5 до 7 дней (1-12 дней).
Жалобы и анамнез:
· инкубационный период от 1 до 14 дней (в среднем 5-7 дней)
· острое начало заболевания
· повышение температуры тела
· головная боль
· общая слабость
· появление кожных поражений (первичных кожных аффектов).
Физикальное обследование:
— локализация ПКА: на открытых, незащищенных участках тела, в основном на руках и запястьях, лице, шее.
-количество: одиночные, но иногда могут быть два или более ПКА (в литературе описано одновременное появление 32 ПКА, развившихся на месте укусов мух-жигалок);
— метаморфоз ПКА: пятно (1 день) →папула (2-3-й дни) →везикула (3-4-й дни)→пустула с геморрагическим содержимым→язва (5-7-й дни)→корка (8-10 дни).
Рассасывание струпа занимает от нескольких недель до нескольких месяцев и не зависит от лечения.
Характерные признаки кожной формы:
· отек вокруг ПКА распространенный (выходит за одну анатомическую область);
· симптом Стефанского (при перкуссии отека отмечается студневидное дрожание);
· ПКА безболезненный (при отсутствии присоединения вторичной инфекции);
· региональный лимфаденит;
· лимфангоит не характерен.
Диагностические критерии легочной (пневмонической, медиастинальной) формы сибирской язвы (до 5% случаев):
Инкубационный период для легочной формы сибирской язвы колеблется в пределах от 1-40 дней ( возможен до 60 дней).
Жалобы и анамнез:
Жалобы и анамнез:
· повышение температуры;
· головная боль;
· тошнота;
· рвота (с кровью);
· отсутствие аппетита;
· слабость;
· боль в животе;
· жидкий стул (с кровью).
Физикальное обследование:
· гипертермия;
· рвота с кровью;
· диарея с кровью;
· выраженный асцит;
· боли по ходу кишечника (больше в правой половине живота);
· признаки острого живота (симптомы раздражения брюшины);
· ИТШ;
· летальность 40% в течение 2-5 дней (12-15).
Диагностические критерии ангинозной (ротоглоточной) формы сибирской язвы (до 5% случаев):
· редкая форма сибирской язвы (12).
Жалобы и анамнез:
· боль в горле;
· нарушение глотания;
· боль в увеличенных лимфузлах с пораженной стороны шеи.
Физикальное обследование:
· ПКА на слизистой оболочке рта, языка, миндалин или задней стенке глотки;
· диаметр ПКА 2-3 см;
· ПКА покрыт серым налетом;
· ПКА окружен обширным отеком;
· отек пораженной миндалины;
· увеличение и болезненность лимфузлов с пораженной стороны;
· обструкция дыхательных путей;
· осложнение: ОРДС;
· высокая летальность (15).
Диагностические критерии генерализованной (септической) формы сибирской язвы:
· высокая температура;
· выраженная интоксикация;
· признаки инфекционно-токсического шока, токсемия и шок с последующей смертью через непродолжительное время (17);
· менингит (геморагический);
· летальность достигает 100%(12, 17).
Предположительный случай кожной формы сибирской язвы (А22.0) ставится при остром заболевании, сопровождающемся острой лихорадкой и интоксикацией и безболезненным первичным кожным аффектом, перифокальным или распространенным отеком, на одном из следующих этапов развития:
· Папула;
· Пустула (геморрагическая);
· Язва (плоская, сухая с черным плотным струпом на дне, на инфильтрированном основании, окруженная венчиком гиперемии);
· Черный плотный струп.
Предположительный случай легочной (пневмонической/медиастинальной) формы сибирской язвы (А22.1) ставится при остром тяжелом заболевании без ринореи и боли в горле, сопровождающемся как минимум двумя из следующих признаков:
· высокая лихорадка;
· мышечные боли;
· признаки ИТШ;
· признаки ДВС и быстро развивающейся тяжелой геморрагической пневмонии с выраженной дыхательной недостаточностью, характеризующейся как минимум тремя из следующих признаков:
· отек легких;
· боль в груди (плевритная);
· легочные инфильтраты (клинические признаки и/или изменения на рентгенограмме);
· плевральный выпот;
· мокрота с кровью;
· увеличение медиастинальных лимфоузлов (расширение средостения на рентгенограмме).
Предположительный случай кишечной (абдоминальной) формы сибирской язвы (А22.2) ставится при остром тяжелом заболевании, сопровождающемся высокой лихорадкой, признаками ИТШ и ДВС и не менее чем тремя из следующих признаков:
· сильные боли в животе;
· кровавая рвота;
· кровавая диарея;
· асцит.
Предположительный случай ротоглоточной (орофарингиальной. ангинозной) формы сибирской язвы (А22.8) ставится при остром тяжелом заболевании, сопровождающемся высокой лихорадкой и развитием признаков ИТШ и тяжелого язвенно-некротического процесса (первичного аффекта) в ротоглотке, обычно одностороннего и как минимум одним из следующего:
· выраженный односторонний или двусторонний отек шеи;
· шейный лимфаденит.
Вероятный случай для всех форм сибирской язвы ставится при соответствии определению предположительного случая и наличии одного из следующего:
1) Пребывание или проживание больного в течение 2-х недель до заболевания на территории неблагополучной по сибирской язве (где регистрируются случаи заболевания сибирской язвой людей или животных) и одно из следующего:
· контакт с животными или участие в разделке больного животного;
· приготовление и употребление в пищу недостаточно термически обработанного мяса,
Участие в закупе, транспортировке и переработке продуктов животноводства:
· участие в уборке помещений или территории на которой содержатся (содержались) сельскохозяйственные животные;
· укусы крупных кровососущих насекомых.
Участие в земляных работах, или иных работах связанных с почвой,
2) Контакт с мясом, шкурами животных, привезенных с территории, неблагополучной по сибирской язве:
· эпидемиологическая связь с подтвержденным случаем сибирской язвы;
· положительный результат кожной аллергической пробы у не вакцинированных лиц;
· обнаружение крупной грамположительной (споро-и/или капсулообразующей палочки) при микроскопическом исследовании мазка.
Подтвержденный случай для всех клинических форм сибирской язвы ставится при исследовании соответствующего клинического материала (содержимое пустул, тканевой материал из под струпа, кожный или эндоскопический биоптат, цереброспинальная жидкость, плевральная жидкость, мокрота, кровь, рвотные массы или испражнения) с получением как минимум одного из следующих результатов:
· выделение Bacillus anthracis;
· положительный результат ПЦР;
· положительный результат серологических исследований (ИФА).
Диагностика (скорая помощь)
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ
· проводится определение предположительного и вероятного случая сибирской язвы;
· транспортировка больного с предположительным или вероятным случаем сибирской язвы в инфекционный стационар (инфекционное отделение многопрофильного стационара).
Требования к транспортировке больного с ООИ (сибирской язвой):
· транспортировку больного ООИ осуществить эвакуационными бригадами на специальном санитарном транспорте, формируемом на основе линейных бригад скорой медицинской помощи;
· действия бригады при транспортировке больного ООИ должны осуществляться с соблюдением строгого противоэпидемического режима и санитарно- эпидемиологического режима скорой помощи на случай выявления больного с ООИ;
· транспортировка должна осуществляться по строго разработанному маршруту движения спецтранспорта по доставке больного в инфекционный стационар;
· на территории инфекционного стационара выделить специально оборудованную площадку для обработки и дезинфекции специального санитарного транспорта.
Алгоритм действий врача при госпитализации больного с подозрением на сибирскую язву
Диагностика (стационар)
ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Применить стандартное определение случая
Схема оповещения при сибирской язве при выявлении врачом стационара
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий, проводимых в стационаре:
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
· ОАК;
· ОАМ;
· биохимический анализ крови;
· бактериоскопический;
· бактериологический;
· ИФА;
· ПЦР
| Метод | Показания | Уровень доказа- тельности |
| Бактериоскопический | Пациенты с клиническими Симптомами для определения нозологии в день поступления | А |
| Бактериологический | Пациенты с клиническими симптомами для определения нозологии в первые 3 суток | А |
| Серологический ( ИФА) | Пациенты с клиническими симптомами для определения нозологии | А |
| Молекулярно-генетический метод (ПЦР) | Пациенты с клиническими симптомами для определения нозологии | А |
| Биохимический | Пациенты с клиническими симптомами для определения степени тяжести. | А |
| Общеклинический (гематологический) | Пациенты с клиническими симптомами для определения степени тяжести | С |
Взятие проб в зависимости от формы сибирской язвы [13]:
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
Лабораторные исследования:
· ОАК – нормо—лейкоцитоз (в случае генерализации инфекции развивается воспалительная реакция крови со сдвигом формулы влево), лимфоцитоз, ускоренная СОЭ;
· анализ спинно-мозговой жидкости: цитоз нейтрофильный, белок повышен,Реакция Панди + + + +;
· бактериоскопия обнаружение крупной грамположительной (споро-и/или капсулообразующей палочки) при микроскопическом исследовании мазка (вероятный случай);
· бактериологический метод: выявление B.anthracis из крови, мокроты, рвотных масс и др. биологического материала больного (подтвержденный случай);
· ПЦР: положительный результат (подтвержденный случай);
· ИФА: выявление в крови специфических антител класса IgM, IgG (подтвержденный случай), класса IgG (поздний период болезни, ретроспективная диагностика, в случае подтвержденного перенесенного заболевания в анамнезе или вакцинации указывает на наличие иммунитета к сибирской язве (постинфекционного или поствакцинального);
· рентгенография грудной клетки: наличие легочных инфильтратов, плеврального выпота, увеличение медиастинальных лимфоузлов (расширение средостения);
· ЭКГ: нарушение ритма и проводимости сердечной деятельности.
Показания для консультации специалистов:
· консультация невропатолога – при явлениях менингита;
· консультация пульмонолога – при наличии признаков плеврита, пневмонии;
· консультация хирурга – при выраженных болях в животе, асците, гемоколите желудочно-кишечном кровотечении;
Диагностический алгоритм сибирской язвы (схема)
Алгоритм ведения больных с первичным кожным аффектом
Противоэпидемические мероприятия:
· обязательная изоляция больного;
· влажная уборка с использованием 0,5 % раствор хлорамина;
· в медицинских организациях при обслуживании больного с легочной формой персонал должен работать в костюме биологической защиты, включающий одноразовый халат, маску, очки, защитный экран, резиновые перчатки, шапочку в медицинских организациях при обслуживании больного с кожной формой персонал должен работать в костюме биологической защиты, включающий одноразовый халат, маску, резиновые перчатки, шапочку
Да, их нет на ПМСП.
Дифференциальный диагноз
| Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования |
| Рожа | Общие симптомы: острое начало, выраженные симптомы интоксикации, лихорадка, эритема с четкими границами, отеком, изменения в общем анализе крови (нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ) | Консультация инфекциониста |
| Флегмона | Общие симптомы: острое начало, выраженные симптомы интоксикации, лихорадка, эритема с отеком, флюктуацией, изменения в общем анализе крови (нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ) | Консультация хирурга |
| Эризипелоид (рожа свиней) |
инфекциониста
или дерматолога
Лечение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Амикацин (Amikacin) |
| Аминокапроновая кислота (Aminocaproic acid) |
| Амоксициллин (Amoxicillin) |
| Ампициллин (Ampicillin) |
| Аскорбиновая кислота (Ascorbic acid) |
| Бензилпенициллин (Benzylpenicillin) |
| Вакцина против сибирской язвы (A vaccine against anthrax) |
| Ванкомицин (Vancomycin) |
| Варфарин (Warfarin) |
| Гентамицин (Gentamicin) |
| Гепарин натрия (Heparin sodium) |
| Гидроксиэтилкрахмал (Hydroxyethyl starch) |
| Декстран (Dextran) |
| Доксициклин (Doxycycline) |
| Имипенем (Imipenem) |
| Калия хлорид (Potassium chloride) |
| Клавулановая кислота (Clavulanic acid) |
| Кларитромицин (Clarithromycin) |
| Клиндамицин (Clindamycin) |
| Лидокаин (Lidocaine) |
| Менадиона натрия бисульфит (Menadione sodium bisulfite) |
| Натрия ацетат (Sodium acetate) |
| Натрия гидрокарбонат (Sodium hydrocarbonate) |
| Натрия хлорид (Sodium chloride) |
| Нимесулид (Nimesulide) |
| Парацетамол (Paracetamol) |
| Преднизолон (Prednisolone) |
| Рифампицин (Rifampicin) |
| Стрептомицин (Streptomycin) |
| Тетрациклин (Tetracycline) |
| Флуконазол (Fluconazole) |
| Хлорамфеникол (Chloramphenicol) |
| Цефепим (Cefepime) |
| Цефотаксим (Cefotaxime) |
| Цефтазидим (Ceftazidime) |
| Цефтриаксон (Ceftriaxone) |
| Циластатин (Cilastatin) |
| Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin) |
| Эноксапарин натрия (Enoxaparin sodium) |
| Эритромицин (Erythromycin) |
| Этамзилат (Etamsylate) |
Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении
| (J01DH) Карбапенемы |
| (J01MA) Фторхинолоны |
| (J01DD) Цефалоспорины третьего поколения |
| (J01DE) Цефалоспорины четвертого поколения |
Лечение (стационар)
ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Лечения сибирской язвы на амбулаторном уровне не проводится
Лечение всех больных сибирской язвой проводится только в условиях стационара.
Цели лечения:
· элиминация возбудителя;
· борьба с интоксикацией;
· профилактика и лечение осложнений;
· санация первичного кожного аффекта.
Немедикаментозное лечение:
· охранительный режим;
· обильное питье;
· легкоусвояемая диета.
Медикаментозное лечение
Этиотропная терапия
Этиотропная терапия кожной формы сибирской язвы (легкое, среднетяжелое течение):
Препарат выбора per os:
· ципрофлоксацин 500 мг каждые 12 часов
Альтернативные препараты per os:
· доксициклин 100 мг per os каждые 12 часов;
· амоксициллин 500 мг каждые 8 часов;
· кларитромицин 500 мг per os каждые 12 часов;
· ампициллин 500 мг каждые 4–6 часов
Курс лечения – 7 дней.
Этиотропное лечение других форм сибирской язвы (курс лечения 10-14 дней):
· ципрофлоксацин 200 мг внутривенно каждые 12 часов.
Др. фторхинолоны в/в
В сочетании с антибиотиками, эффективными в отношении сибирской язвы (ампициллин, клиндамицин, рифампицин, гентамицин, амикацин, карбопенемы)
· доксициклин.
200 мг вначале, затем 100 мг каждые 12 часов per os.
В сочетании с антибиотиками, эффективными в отношении сибирской язвы (ампициллин, рифампицин, гентамицин, амикацин, карбопенемы, при развитии менингита – рифампицин, хлорамфеникол).
Этиотропная терапия детей:
· ципрофлоксацин 10-15 мг/кг х 2 раза в день в/в (до 1000 мг) детям;
· доксициклин 5 мг/кг в день х 2 раза в день (детям до 8 лет);
· амоксициллин 80 мг/кг (до 1500 мг в день) детям.
После получения клинического эффекта (нормализация температуры, регресс клинических проявлений) переход на пероральные среднетерапевтические дозы антибактериальных препаратов (при тяжелых формах и развитии осложнений отмена антибиотиков проводится не ранее 10 дня со дня нормализации температуры) [10].
Другие виды лечения
Применение сибиреязвенного глобулина не рекомендуется.
Схема применения антибактериальных препаратов при лечении сибирской язвы.
антибиотика
взрослых
на
Для лечения в угрожающих жизни случаях у пациентов с аллергией на пенициллин, рекомендуется сочетание фторхинолонов с двумя дополнительными агентами, которые хорошо проникают в спинномозговую жидкость.
· сочетание пенициллина с клиндамицином или кларитромицина предлагается для лечения легочной формы сибирской язвы.
· сочетание пенициллина с рифампицином или ванкомицином предлагается для лечения сибиреязвенного менингоэнцефалита.
· сочетание пенициллина с стрептомицином или другим аминогликозидами предлагается для лечения желудочно-кишечного сибирской язвы (15).
Таблица сравнения препаратов:
| Класс | МНН | Преимущества | Недостатки |
| Антибиотик, биосинтетические пенициллины | Бензилпеницилл натриевая соль | Активен в отношении Аэробных Спорообразующих бактерий – Bacillus anthracis; грам «+», грам «-» м/о. | Неустойчив к бета-лактамазам. Низкая активность в отношении большинства грам «-» м/о. |
| Антибиотик, комбинированный пенициллин | амоксициллин/ клавуланат | Обладает широким спектром антибактериального действия. Активен в отношении грам «+», грам «-» м/о. | Побочные явления (очень редки и выражены слабо): нарушение функции желудочно-кишечного тракта (тошнота, диарея, рвота), аллергические реакции (эритема, крапивница) |
| Левомицетин | хлорамфеникол | Активен в отношении грам «+», грам «-» м/о. | При применении больших доз может может оказывать токсическое (повреждающее) влияние на кроветворную систему(ретикулоцитопению, гранулоци-топению ) |
| Цефалоспорины III поколения |
Дексаметазон
Гидрокортизон
десенсибилизирующей целью
препараты плазмы
крови (B05AA)
гемостаза и белково-синтетической
функции, отеке.
плазма
гемостаза и белково-синтетической
функции, отеках
(B01AВ)
Перечень основных лекарственных средств
Антибактериальные препараты:
· ципрофлоксацин 500 мг порошок для приготовления раствора, таблетка [УД – В];
· доксициклин 100 мг порошок для приготовления раствора, таблетка [УД – В];
· амоксициллин 500 мг порошок для приготовления раствора, таблетка [УД – В].
Солевые сбалансированные растворы:
· дисоль 200 мл, 400 мл флаконы [УД – В];
· ацесоль 200 мл, 400 мл флаконы [УД – В];
· трисоль 200 мл, 400 мл флаконы [УД – В];
· квартосоль 200 мл, 400 мл флаконы [УД – В].
Коллоидные растворы:
· полиглюкин 200 мл, 400 мл флаконы [УД – В];
· реополиглюкин 200 мл, 400 мл флаконы [УД – В];
· рефортан 400 мл флаконы [УД – В].
Нестероидные противовоспалительные препараты при лихорадке:
· парацетамол 200 мг, 500 мг, таблетка [УД – В];
· нимесулид 100 мг, порошок, таблетка [УД – В].
Гемостатические препараты:
· этамзилат (дицинон) – в 1 мл (125 мг), ампулы 250 мг[УД – В];
· аминокапроновая кислота – флаконы 5% – 100 мл [УД – С].
Противогрибковые препараты:
· флуканозол – капс.50, 100, 150 мг; флакон, раствор для инфузий 200 мг/100 мл.
Для улучшения микроциркуляции и реологических свойств крови, с антиагрегантной целью (с учетом показателей коагулограммы):
· гепарин подкожно (через каждые 6 часов) 50-100 ЕД/кг/сутки 5-7 дней [УД – А];
· или варфарин 2,5-5 мг/сут, внутрь;
· или эноксапарин натрия 20-40 мг 1 раз/сутки п/к.
Перечень дополнительных лекарственных средств:
При осложнениях (сепсис, пневмония, менингит):
· амоксициллин 500 мг, табл, пероральная суспензия 250 мг/5 мл; [УД – В];
· амоксициллин + клавулановая кислота, таблетки, покрытые оболочкой 500 мг/125 мг, 875 мг/125 мг; [УД – В];
· цефотаксим порошок для приготовления раствора для инъекций 0,25 г; 0,5 г; 1,0 г; [УД – В];
· цефтазидим порошок для приготовления раствора для инъекций 0,25 г; 0,5 г; 1,0 г; 2,0 г;
· имипинем + Циластатин порошок для приготовления раствора для инфузий 500 мг/500 мг; порошок для приготовления раствора для внутримышечных инъекций во флаконах 500 мг/500 мг;
· цефепим порошок для приготовления раствора для инъекций 500 мг, 1000 мг, порошок для приготовления раствора для внутримышечных инъекций во флаконе в комплекте с растворителем (лидокаина гидрохлорида 1% раствор для инъекций в ампуле 3,5 мл) 500 мг, 1000 мг;
· цефтриаксон порошок для приготовления раствора для инъекций 0,25 г, 0,5 г, 1 г, 2 г; порошок для приготовления раствора для инъекций в комплекте с растворителем (вода для инъекций в ампулах 10 мл) 1000 мг; [УД – В];
· ципрофлоксацин раствор для инфузий 0,2%, 200 мг/100 мл, концентрат для приготовления раствора для инфузий 100 мг/10 мл; таблетки, покрытые оболочкой 250 мг, 500 мг, 750 мг, 1000 мг. [УД – В];
· хлорамфеникол – (левомицетин сукцинат натрия) порошок д/пригот. р-ра д/в/м введения 1 г: фл. 1 шт. в компл. с растворителем [УД – В].
Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации: тяжелое течение кожной формы.
· генерализованные формы;
· развитие осложнений (инфекционно-токсический шок, ДВС-синдром, угнетение сознания, нарушение жизненно важных функций: гемодинамики, дыхания, глотания, сознания.
Индикаторы эффективности и лечения:
· санация организма от возбудителя (отрицательные результаты бактериологического исследования и негативация ПЦР);
· нормализация температуры;
· регресс клинических проявлений (в зависимости от клинической формы);
· регресс местных воспалительных проявлений первичного кожного аффекта (отека, гиперемии; струп может сохраняться длительное время, хирургическое удаление струпа противопоказано);
· нормализация показателей ОАК, БАК, ликворограммы.
Критерии выздоровления:
· отсутствие клинических проявлений;
· эпителизация и рубцевание ПКА (язвы);
· получение 2-х отрицательных результатов контрольного бактериологического исследования;
· восстановление всех жизненных функций организма.
Выписка пациентов из стационара проводится:
· при кожной форме после эпителизации язв, отторжения струпа и формирования рубца, 2-х отрицательных результатов контрольного бактериологического исследования (мазков с очагов поражения) с интервалом 5 дней;
· при генерализованных формах после полного клинического выздоровления и двукратного отрицательного результата бактериологических анализов (мокроты, крови, мочи, кала) с 5-ти дневным интервалом.
Посещение детских учреждений, школ разрешено при полном клинико-бактериологическом выздоровлении.
Реконвалесценты сибирской язвы подлежат диспансерному наблюдению в течение 3 месяцев в медицинской организации по месту прикрепления (КИЗ).
Профилактические мероприятия:
· Экстренная профилактика проводится в ранние сроки после возможного инфицирования (до 5 дней) выше указанными антибактериальными препаратами.
· Плановая вакцинация вакциной против сибирской язвы, рекомендованной в Республике Казахстан проводится лицам по показаниям:
1) работающим с живыми культурами возбудителя сибирской язвы, с зараженными лабораторными животными или исследующие материал, инфицированный возбудителем;
2)профессионально занятым предубойным содержанием скота, а также убоем, разделкой туш и снятием шкур на мясокомбинатах и убойных пунктах, рынках;
3) занятым сбором, хранением, транспортировкой и первичной переработкой сырья животного происхождения.
Госпитализация
Показания для плановой госпитализации: нет
Показания для экстренной госпитализации: в инфекционный стационар, инфекционное отделение многопрофильного стационара (вероятный случай) независимо от формы и тяжести болезни.
Информация
Источники и литература
Информация
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Список рецензентов:
1. Кулжанова Шолпан Адылгазыевна – доктор медицинских наук, профессор, РГП на ПХВ Медицинский университет «Астана», зав.кафедрой инфекционных болезней
2. Доскожаева Сауле Темирбулатовна – доктор медицинских наук, заведующая кафедрой инфекционных болезней с курсом детских инфекций, проректор по учебной работе КазМУНО.
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
