Свищ заднего прохода причины, симптомы, методы лечения и профилактики
Свищ заднего прохода — появление патологического отверстия, канала, который ведет из прямой кишки в жировую клетчатку или кожу ягодиц. Заболевание развивается как осложнение острого парапроктита и протекает в хронической форме, как правило дольше 5 месяцев, с чередованием обострений и ремиссий. Свищи могут быть обусловлены не только парапроктитом, но и травмами и перенесенными операциями прямой кишки, воспалениями кишечника, инфекционными поражениями мочеполовой системы. Для диагностики и лечения свища обратитесь к проктологу.
Причины появления свища заднего прохода
Статью проверил
Дата публикации: 24 Марта 2021 года
Дата проверки: 24 Марта 2021 года
Дата обновления: 23 Декабря 2021 года
Содержание статьи
Симптомы свища заднего прохода
На ранних стадиях при невыраженном воспалении симптомы могут отсутствовать. При появлении новых свищевых ходов и обострении воспалительного процесса возникают следующие характерные признаки:
Методы диагностики
В клинике ЦМРТ свищевые отверстия диагностируют при помощи визуального осмотра, сбора жалоб и следующих аппаратных обследований:
Что такое свищ заднего прохода и как его лечить
Свищ заднего прохода, или фистула прямой кишки — патологическое образование в виде трубки, соединяющей прямую кишку с близлежащими тканями. Трубка может иметь несколько выходов или не иметь их. В зависимости от наличия отверстий, различают неполные, полные и внутренние свищи. Патологии возникают из-за абсцессов в жировой клетчатке, окружающей прямую кишку, злокачественных новообразований в прямой кишке, частых запоров, хронических инфекционных заболеваний и по ряду других причин.
Симптомы свища заднего прохода достаточно характерны. Пациенты жалуются на кровянистые и гнойные выделения из заднего прохода, а также примеси крови и гноя в кале. Дополнительные клинические признаки — боль в заднем проходе, усиливающаяся при дефекации, кашле, ходьбе и долгом сидении. Может подниматься температура тела в вечернее время.
Методы лечения
Медикаментозное
Его используют лишь в качестве симптоматической терапии, потому что лекарственные средства не способны полностью избавить пациентов от образования. Врачи назначают:
Хирургическое
Единственное эффективное лечение свища заднего прохода — операция. Новообразование тщательно дренируют, очищают от каловых масс и гноя, прекращают сообщение между прямой кишкой и полостью свища. Если возможно, полностью иссекают его. Если свищ расположен близко к анусу и есть высокий риск развития недержания каловых масс, его перетягивают специальной хирургической нитью.
Реабилитационное
После операции пациент обязательно проходит реабилитацию. Врачи назначают антибиотики общего действия для предотвращения нагноения и развития различных патологических процессов, а также специальную щадящую диету и лекарственные средства, ускоряющие заживление тканей.
Свищ прямой кишки
Острое воспаление — параректальный абсцесс или острый парапроктит — приводит к скоплению гнойного содержимого в тканях. Если на ранних стадиях не получить врачебной помощи, развивается патологический свищевой ход, который позволяет организму избавиться от скопившегося экссудата. Но при этом воспалительный процесс продолжает сохраняться, хоть и переходит в хроническую форму.
Вялотекущая инфекция приводит к постепенному разрушению участка слизистой, мышц, подкожной клетчатки, в результате на поверхности кожи появляется отверстие канала. Этот процесс может протекать довольно долго. Гнойное расплавление здоровых клеток приводит к рубцеванию — образованию оболочки из соединительной ткани. Так организм как бы отгораживается от патологического процесса и защищает окружающие ткани. Таким образом и формируется свищевой ход.
Причины образования свища
Частой причиной свища прямой кишки является острый парапроктит. При этом даже оказание экстренной помощи не гарантирует отсутствия хронизации процесса. Так, лечение острого парапроктита предусматривает вскрытие для удаления гнойного содержимого, при этом важно выполнить удаление источника воспаления ( воспаленную крипту). последующее адекватное дренирование. Если этого не сделать, сращивание тканей может произойти таким образом, что сформируется свищевой ход.
Источником воспалений являются анальные железы и крипты. Размножению бактерий в них могут способствовать следующие факторы:
Вероятность развития свища выше у людей, страдающих заболеваниями ЖКТ, например болезнью Крона, а также частыми диареями, образованием геморроидальных узлов.
Виды свищей прямой кишки
Свищи в анальном проходе делятся на несколько видов. По количеству и расположению отверстий выделяют следующие:
По расположению относительно сфинктера свищи классифицируют на следующие виды:
Обычно внесфинктерные свищи извилистые, а длина хода большая. Вокруг канала формируются рубцы, образуются гнойные затеки. Каждое обострение может приводить к появлению нового наружного отверстия.
Такие свищи прямой кишки классифицируют и по степени сложности:
Симптомы и проявления
Симптомы свища прямой кишки зависят от выраженности воспалительного процесса, особенностей строения патологического хода, степени поражения тканей. Формирование канала может протекать без проявлений или с легким дискомфортом в области заднего прохода.
Обычно поводом для визита к проктологу является появление заметного наружного отверстия свища. К этому моменту появляются и другие симптомы:
Обострение хронического воспаления может приводить к образованию инфильтратов, гноя, сопровождается повышением температуры, симптомами общей интоксикации.
Особенности диагностики
Диагностика свища прямой кишки обычно не представляет затруднений. Врач-проктолог или колопроктолог оценит состояние, выслушает жалобы и задаст ряд вопросов, а обнаружить свищ можно уже на первичном осмотре, включающем пальцевое исследование прямой кишки. Важно рассказать специалисту о недавно перенесенном остром парапроктите, если таковой был.
Однако важно не только определить само наличие патологического канала, но и оценить его параметры: расположение, структуру, длину. Женщинам необходимо убедиться в том, что он не сообщается с влагалищем.
Для уточнения диагноза специалист нередко назначает дополнительные исследования. Скорее всего, все их проходить не понадобится. В каждом конкретном случае потребуется комплекс методов диагностики с учетом особенностей течения заболевания.
Методы диагностики в рамках первичного осмотра
Визуальный осмотр, пальпация околоректальной клетчатки, пальцевое и зеркальное исследование прямой кишки, зондирование патологического хода. Проктоскопия и пробы с метиленовым синим.
Общая оценка состояния, предварительный диагноз. Определение внутреннего и внешнего отверстия, скрытых карманов, ответвлений.
Клинические анализы крови, мочи, биохимические исследования, бактериологические исследования содержимого из внешнего отверстия канала.
Оценка общего состояния здоровья. Идентификация возбудителя воспаления для подбора адекватной антибактериальной терапии в послеоперационный период.
Уточняющие инструментальные методы
Ректороманоскопия (в том числе с биопсией), трансректальное УЗИ, фистулография, МРТ, КТ.
Оценка патологического хода, его взаимного расположения с прямой кишкой, клетчаткой и другими структурами. Диагностика в сложных клинических случаях.
Обычно зондирования достаточно для того, чтобы определить глубину канала, его связь с прямой кишкой, отношение к анальному сфинктеру, обнаружения расширений и разветвлений. Проктоскопия требуется для оценки измененных крипт и внутреннего отверстия свища. Ректороманоскопия позволяет выполнить биопсию, если есть подозрение на опухоль. УЗИ показано в том числе при выявлении недостаточности сфинктера после перенесенной операции и рецидиве парапроктита.
Методы лечения
Консервативных методов лечения свища прямой кишки нет. Патологический ход в тканях не может быть ликвидирован с помощью лекарств. Поэтому медикаменты могут только предупредить обострение, нагноение, облегчить общее состояние, но не справиться с основной проблемой.
Методы физиотерапии, медикаменты используются для подготовки к операции или как способ восстановления. Обычно врач назначает следующие лекарства для поддержки и профилактики осложнений:
Курс физиотерапии может включать электрофорез и УФО, магнитная и ультразвуковая терапия.
Хирургическое лечение ориентировано на иссечение свищевого хода и восстановление целостности тканей. Важно отметить, что при обострении заболевания чаще проводится вскрытие абсцесса (острого парапроктита), а сама операция по иссечению свища выполняется планово после того, как будут сняты острые симптомы. Это связано с тем, что в условиях воспаленных тканей обнаружить и правильно иссечь канал сложнее.
Выбор метода хирургического лечения анального свища определяется его расположением, размерами, структурой, количеством разветвлений и отверстий и др. Самыми распространенными являются следующие виды операций:
Закрыть патологический канал врач может с помощью фибринового клея или биопластического имплантата, введенных в полость свища. Это позволяет склеить стенки канала, ликвидировать связь прямой кишки с кожей. Однако стопроцентной гарантии такие методы дать не могут, их эффективность выборочная.
Послеоперационное восстановление
После иссечения свища в анальном отверстии врач оценивает состояние послеоперационной раны и выполняет перевязки.
Самостоятельная дефекация допустима уже в раннем послеоперационном периоде, поэтому уже на следующий день после операции разрешается есть, но стоит придерживаться специфической диеты. В первые дни после операции важно исключить хлеб, мучные изделия, лучше придерживаться рациона, который не вызовет уплотнения каловых масс. Как правило, меню включает каши, легкие супы, блюда из нежирных сортов мяса и рыбы на пару, некрепкий чай. В дальнейшем по мере восстановления можно добавлять блюда по согласованию с врачом.
Восстановительный период предусматривает проведение мероприятий, которые ускоряют заживление и предупредят возможные осложнения. Рационально использовать профилактическую антибиотикотерапию, назначать обезболивающие препараты. Перевязки проводятся с применением наружных антисептических растворов, заживляющих мазей. Врач также разъяснит правила гигиены анальной области.
Вероятность повторного появления свища прямой кишки есть, однако в силах пациента свести ее к минимуму. Важно обратить внимание на причины развития острого парапроктита, следовать рекомендациям врача и скорректировать образ жизни.
Меры профилактики
Предупредить рецидив хронического парапроктита можно с помощью следующих рекомендаций:
Говоря о нормализации стула, врач имеет в виду не только профилактику запоров — стоит принять меры и по предупреждению диареи. Частый жидкий стул может стать причиной воспаления слизистых оболочек и появления микротравм. Поэтому специалист акцентирует внимание на соблюдении диеты, которая не вызовет диареи. Кроме того, нужно позаботиться о профилактике инфекционных заболеваний кишечника — соблюдать гигиену рук.
При наличии серьезных патологий со стороны органов малого таза, прямой кишки, а также иммунодефицитных состояний важно постоянно наблюдаться у врача и корректировать их для профилактики осложнений.
Что такое ректовагинальный свищ? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Хитарьян А. Г., флеболога со стажем в 31 год.
Определение болезни. Причины заболевания
Ректовагинальный свищ (от лат. rectum — прямая кишка + лат. vagina — влагалище) — патологическое соустье (фистула), образующееся между просветом прямой кишки и влагалищем.
В подавляющем большинстве случаев ректовагинальный свищ является приобретённым заболеванием, однако в медицинской практике встречаются и врождённые формы данного заболевания. Врождённые ректовагинальные свищи, как правило, диагностируются и успешно излечиваются в раннем детском возрасте. Подробного освещения требуют вопросы диагностики и лечения приобретённых ректовагинальных свищей у взрослых пациенток, о чём и пойдёт речь ниже.
Говоря о распространённости данной патологии, необходимо отметить, что в России пациенты с ректовагинальными свищами на данный момент являются «многопрофильными», т.е. могут проходить лечение в гинекологических, колопроктологических или общехирургических стационарах. Однако часть пациентов с данной патологией вообще не обращается за медицинской помощью. Исходя из этого, получение достоверных статистических данных о распространённости патологии является затруднительным.
Самая часто встречающаяся причина заболевания — травма органов малого таза и промежности, полученная во время родов. [1] [2] [3] К травмирующим факторам относятся:
На долю этих факторов приходится до 90% причин появления ректовагинальных свищей. Известно, что травма промежности с последующим развитием прямокишечно-влагалищного свища встречается в одном из тысячи случаев родовой дейтельности, протекающей естественным путём. [2] [3]
Также свищи, в том числе и ректовагинальные, являются перианальными осложнениями воспалительных заболеваний кишечника — язвенного колита и болезни Крона. [4] [5] [6] [7]
К другим причинам развития заболевания относятся осложнения при выполнении низких резекций толстой кишки, [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] при проведении лучевой терапии, а также осложнения коррекции опущения тазовых органов с использованием сетчатых имплантов, [17] [18] [19] [20] [21] [22] непосредственно контактирующих с влагалищной стенкой.
Симптомы ректовагинальный свищ
Наиболее часто ректовагинальные свищи возникают у больных молодого и трудоспособного возраста и вызывают социальную дезадаптацию, ведут к тяжёлым моральным и физическим страданиям пациенток, ухудшают интимную жизнь и взаимоотношения в семье.
Основной симптом наличия ректовагинального свища — выделение содержимого прямой кишки (кала) и гноя через влагалище. Также возможно наличие наружного свищевого отверстия на коже промежности или в преддверии влагалища.
Постоянное попадание бактерий из прямой кишки во влагалище ведёт к развитию упорных, постоянно рецидивирующих воспалительных заболеваний урогенитального тракта: вагинитов, кольпитов, аднекситов, циститов. Данные осложнения могут проявляться обильными выделениями из влагалища желтовато-зеленоватого цвета с неприятным запахом, болями внизу живота, частым болезненным мочеиспусканием.
При наличии гнойных полостей и затёков возможны также системные проявления воспалительной реакции в виде повышения температуры тела (лихорадки), слабости, ухудшения общего самочувствия. [1] [2]
У ряда пациенток при низких длительно существующих свищах развивается недостаточность сфинктера прямой кишки и недержание кала.
Патогенез ректовагинальный свищ
Патогенез развития и формирования ректовагинальных свищей зависит от этиологической причины заболевания.
Так, нарушение кровоснабжения тканей влагалища, их некроз и последующее отторжение некротизированных тканей с формированием свища происходят в случаях:
Также в результате осложнённых родов могут возникать разрывы тканей промежности, их инфицирование местной флорой и длительное существование этой инфекции, приводящее к формированию свищей. Неадекватное лечение разрывов промежности также способствует персистенции (длительному выживанию) инфекции с формированием абсцессов, гнойных затёков и свищей.
При воспалительных заболеваниях кишечника, в частности болезни Крона, возможно развитие тотального поражения стенки прямой кишки с повреждением всех её слоёв, нарушение целостности кишечной трубки и выход её содержимого вместе с патогенными бактериями в окружающие ткани, в том числе и во влагалище.
При опухолевой этиологии свищей имеет место последовательное прорастание опухолью стенки прямой кишки, её распад и возникновение ректовагинального соустья.
Классификация и стадии развития ректовагинальный свищ
Ректовагинальные свищи классифицируют по этиологическому фактору, то есть по причинам возникновения заболевания:
2. Перианальные осложнения болезни Крона и язвенного колита [28,29, 30, 31,32];
3. Осложнения воспалительных заболеваний аноректальной области, в том числе парапроктита, воспаления Бартолиниевой железы;
4. Опухолевые заболевания с распадом и формированием свищей;
5. После лучевой терапии;
6. Ишемические свищи.
Также существует классификация ректовагинальных свищей по уровню расположения свищевого отверстия в прямой кишке:
Осложнения ректовагинальный свищ
Само по себе длительное существование в организме хронического гнойно-воспалительного процесса, свищевого хода (особенно при наличии гнойных полостей и затёков), а также непроизвольное выделение кала, газов и гноя через влагалище приводит к значительному снижению качества жизни, общего состояния, снижению работоспособности, общей слабости, астенизации (повышенной утомляемости). Часто у больных появляются различные психоневрологические расстройства, депрессивные состояния.
В случае отсутствия своевременной диагностики и квалифицированного лечения, заболевание приводит к развитию следующих состояний:
Диагностика ректовагинальный свищ
Диагностика ректовагинальных свищей начинается с беседы с пациентом, в ходе которой врач выясняет анамнез (историю) заболевания и жизни: акушерский анамнез, количество родов, особенности их протекания, симптомы воспалительных заболеваний кишечника (язвенный колит и болезнь Крона), наличие хирургических вмешательств на органах малого таза, проведение лучевой терапии и т.д. Беседа может помочь составить предположение о причине развития заболевания. [2]
Затем врач выполняет общий осмотр и осмотр на гинекологическом кресле, при котором производится пальцевое исследование прямой кишки и влагалища, позволяющее установить наличие свищевых отверстий, осуществить оценку их диаметра, ход, расположение и соотношение с соседними анатомическими структурами, наличие гнойных затеков и полостей. Также врач оценивает состояние кожных покровов перианальной и крестцово-копчиковой области, сомкнутость и тонус сфинктера прямой кишки, выжаренность рубцово-воспалительных изменений. После чего выполняется осмотр влагалища и шейки матки в гинекологических зеркалах.
С использованием пуговчатого зонда врач уточняет расположение, протяжённость, ход свищевого тракта, его отношение к анальному сфинктеру, а также характер свищевого хода: трубчатый или губчатый, наличие его ответвлений, гнойных полостей, затёков. Дополнительно проводится проба с красителем, чаще всего раствором бриллиантового зелёного для лучшей визуализации свища.
Затем необходимо выполнение аноскопии или ректороманоскопии — осмотра слизистой прямой кишки и дистального отдела сигмовидной кишки с дополнительным освещением.
При необходимости врач может назначить дополнительный методы исследования:
1. Колоноскопия. Этот метод особенно важен при установлении наличия воспалительных и опухолевых заболеваний толстой кишки. Выполнение оперативного лечения без оценки результатов исследования кишечника невозможно.
2. Проктография и ирригоскопия — рентгенологические методы диагностики, позволяющие чётко визуализировать форму и протяжённость свищевого хода, расположение его отверстий во влагалище и прямой кишке, наличие и распространённость гнойных затёков.
3. Сфинктерометрия — метод оценки состояния сфинктера прямой кишки и его запирательной функции в покое и при натуживании. Данный метод может использоваться для оценки состояния запирательного аппарата прямой кишки. [1] [2]
4. Профилометрия — исследование функции запирательного аппарата прямой кишки. [2]
5. Эндоректальное ультразвуковое исследование — позволяет определить характер свищевого хода, его протяжённость, отношение к анальному сфинктеру, наличие и характер гнойных затёков. Также данный метод исследования выявляет локальные изменения в мышечных структурах запирательного аппарата прямой кишки, наличие и протяжённость его дефектов, состояние мышц тазового дна. Доказано, что ТРУЗИ (трансректальное ультразвуковое исследование) является эффективным методом определения дефектов внутреннего и наружного сфинктера. [33] [34] Стоит заметить, что ультразвуковая диагностика при свищах прямой кишки не уступает в информативности магнитно-резонансной томографии. [35]
Лечение ректовагинальный свищ
Консервативное лечение
К данному методу терапии относятся: санация прямой кишки и влагалища, воздействие на внутреннюю выстилку свищевого тракта (выскабливание, химическая и термоабляция), ограничение пассажа кишечного содержимого. Однако в настоящее время существуют единичные случаи закрытия ректовагинальных свищей при проведении консервативного лечения. Применение данных методов не обосновано с точки зрения доказательной медицины и может только отсрочить хирургическое вмешательство, тем самым ухудшая его результаты.
Хирургическое лечение
В современной медицине лечение ректовагинальных свищей входит в область профессиональных компетенций врача-колопроктолога. Очень важно, чтобы хирургическое лечение проводилось квалифицированными специалистами в специализированных центрах, так как в противном случае очень высока вероятность рецидива заболевания.
Само по себе существование ректовагинального свища является показанием к хирургическому лечению.
На сегодняшний день существует более 100 различных методов хирургического лечения ректовагинальных свищей. Выбор конкретного метода оперативного лечения зависит от уровня расположения свищевого хода (высокий или низкий свищ), сложности свища (направление и характер свищевого хода, наличие дополнительных ответвлений, гнойных полостей и затёков), а также состояния запирательного аппарата прямой кишки.
Наличие гнойных полостей и затёков требует двухэтапного подхода к лечению. В таком случае на первом этапе выполняется вскрытие, дренирование и санация гнойных полостей, и только после адекватного дренирования и устранения гнойных полостей переходят к выполнению второго этапа — операции, непосредственно направленной на ликвидацию ректовагинального свища.
Наиболее широко в лечении ректовагинальных свищей используются следующие методики:
1. Сегментарная проктопластика или низведение полноценного слизисто-мышечного лоскута — одна из технически сложных, но наиболее радикальных методик устранения свища. Операция подразумевает иссечение свища до свищевого отверстия в прямой кишке. Затем мобилизуется и низводится полноценный слизисто-мышечный лоскут кишки с последующей его фиксацией так, чтобы лоскут перекрывал место расположения внутреннего свищевого отверстия в кишке. Излечение больных происходит в 60-95% наблюдений.
2. Иссечение свища в просвет кишки. [38] Операция возможна только при низких интра- и транссфинктерных ректовагинальных свищах и предусматривает иссечение свищевого хода от наружного до внутреннего свищевого отверстия. Эффективность — 70-96,6% наблюдений.
3. Иссечение свища с выполнением сфинктеропластики. [41] Выполняется при трансфинктерных и экстрасфинктерных свищах и наличии дефекта сфинктера по передней полуокружности. Операция подразумевает выполнение иссечения свища в просвет кишки, затем выделение и мобилизацию концов сфинктера и их ушивание. Успешное излечение происходит в 41-100% случаев.
4. Операция Мартиуса ( транспозиция луковично-пещеристой мышцы в ректовагинальную перегородку между ушитыми дефектами прямой кишки и влагалища). К вариантам операции относится перемещение фрагмента жировой ткани на сосудистой ножке из области большой половой губы либо паховой складки. [39] [40] Данная операция выполняется при высоких ректовагинальных свищах, а также при постлучевых свищах и болезни Крона. Методика операции заключается в расщеплении ректовагинальной перегородки и иссечению свищевого отверстия в кишке и влагалище. Дефекты стенок влагалища и прямой кишки ушиваются. Выделяется луковично-пещеристая мышца на сосудистой ножке (фрагмент жировой ткани на сосудистой ножке из области большой половой губы либо паховой складки ), осуществляется её транспозиция (перемещение) в ректовагинальную перегородку. Эффективность — 50-94% наблюдений.
5. Транспозиция нежной мышцы бедра в ректовагинальную перегородку между ушитыми дефектами прямой кишки и влагалища. [42] [43] Показания для данного вида хирургического вмешательства такие же, как и для операции Мартиуса. Излечение больных наступает в 50-92% наблюдений.
Роль кишечной стомы в лечении ректовагинальных свищей
Одним из ключевых моментов, связанных с успешным излечением ректовагинальных свищей является ограничение пассажа кишечного содержимого, как среды с высоким содержанием бактерий, в зоне выполнения операции. Обеспечить защиту от инфицирования при рецидивных, ранее оперированных свищах порой возможно только при наложении кишечной стомы. Решение о формировании стомы решается строго индивидуально в каждом случае. Однако, при высоких и сложных ректовагинальных свищах, вне зависимости от этиологии, формирование превентивной кишечной стомы позволяет значительно снизить риск развития послеоперационных осложнений, улучшить результаты лечения. [1] [2]
Закрытие стомы производится при заживлении области хирургического вмешательства, что происходит за 2-6 месяцев.
Прогноз. Профилактика
Профилактика возникновения ректовагинального свища сводится к устранению факторов риска его развития:
Операции, связанные с ректовагинальными свищами, требуют не только знания анатомии, физиологии, но и клинического опыта. Поэтому плановое лечение пациенток с ректовагинальными свищами следует проводить только в специализированных стационарах.
Хиру ргическое лечение больных с ректовагинальными свищами в специализированных центрах позволяет добиться излечения уже после первой операции в 70-100% случаев. Исключением являются пациенты, которые страдают болезнью Крона, а также больные с постлучевыми свищами. Рецидив заболевания у такой группы пациентов после первого оперативного вмешательства отмечается в половине наблюдений. [2] [32]
Важно помнить, что эффективность лечения ректовагинального свища и минимизация риска осложнений зависят от своевременного обращения пациента к врачу для диагностики и терапии.
