чем лечить узелковый хондродерматит

Локализованная склеродермия: диагностика, клиника, лечение

В статье приводятся сведения о локализованной склеродермии, рассматриваются вопросы распространенности, этиопатогенеза, значения иммунных нарушений в реализации заболевания. Изложены клинические проявления локализованной склеродермии. Приведены данные диа

The article presents information on localized scleroderma, the issues of prevalence, etiology and pathogenesis, immune disorders values in the implementation of the disease, сlinical manifestations of localized scleroderma, diagnosis, prognosis and treatment of patients.

Подавление активности супероксиддисмутазы не «смягчает» реактивные соединения кислорода, способствующие фиброзированию. При ограниченной склеродермии наблюдаются также нарушения метаболизма коллагена и изменения в эндотелии сосудов. У взрослых женщин определенную роль в некоторых случаях играет микрохимеризм, то есть персистенция эмбриональных клеток после беременности. У 12% детей с ограниченной склеродермией положителен семейный анамнез на ревматические и аутоиммунные заболевания. Тот факт, что линейные формы склеродермии развиваются по линиям Блашко, свидетельствует о соматической мозаичности, подчеркивая тем самым эмбриональный генез или генетическую предрасположенность к заболеванию. Прежняя гипотеза о связи ограниченной склеродермии с хронической боррелиозной инфекцией не подтвердилась [4].

Больные могут предъявлять жалобы на зуд, болезненность, чувство покалывания и стянутости кожи, ограничение движений в суставах, изменение объема и деформацию тканей в пораженных участках тела [1]. Очаги склеродермии в своем развитии проходят три стадии: эритемы и отека, склероза (уплотнения) и атрофии кожи. В типичных случаях заболевание начинается с появления на коже розовых, розовато-сиреневых, ливидных или гиперпигментированных пятен округлой и/или полосовидной формы, иногда с явлениями отека. В стадию склероза из пятен образуются очаги уплотнения и утолщения кожи цвета слоновой кости с гладкой поверхностью и характерным восковидным блеском. По периферии очагов часто наблюдается воспалительный венчик лилового или розовато-фиолетового цвета, являющийся показателем активности процесса. В местах поражения кожа плохо собирается в складку, потоотделение уменьшено или отсутствует, нарушаются функция сальных желез и рост волос. С течением времени уплотнение кожи может уменьшаться. В стадию атрофии в очагах склеродермии развивается атрофия кожи, появляются телеангиэктазии, стойкая гипер- или гипопигментация. Кроме кожи в патологический процесс могут вовлекаться подлежащие ткани: подкожная клетчатка, фасции, мышцы, кости, реже — другие ткани и органы. Возможно спонтанное разрешение заболевания [1].

Ограниченная склеродермия подразделяется на лимитированную, генерализованную, линейную и глубокую формы.

Лимитированные формы ограниченной склеродермии

Бляшечная склеродермия характеризуется появлением на туловище или конечностях очагов эритемы и индурации кожи [1]. Типичны медленно растущие, одиночные или множественные округлые очаги диаметром от одного до нескольких сантиметров. Ранние очаги представляют собой нечетко ограниченные бледно-эритематозные или сиреневатые бляшки, распространяющиеся по периферии и не вызывающие субъективных жалоб. Центр очагов постепенно светлеет, приобретая оттенок цвета слоновой кости, и все больше затвердевает, так что в итоге очаг окружает только сиреневатый ободок («лиловое кольцо») (рис. 1). Процесс склерозирования продолжается, пока не сформируется блестящий атрофический пласт. Бляшки располагаются в основном на туловище, особенно в участках тесно прилегающей одежды, но встречаются и на конечностях, шее и лице. Они разрешаются в течение месяцев, оставляя коричневатую поствоспалительную гиперпигментацию [2].

Буллезная склеродермия характеризуется появлением в области очагов индурации и склероза кожи прозрачных пузырей, нередко сопровождающихся геморрагиями.

Узловатая (келоидоподобная) склеродермия характеризуется образованием на коже единичных или множественных узелков или узлов, внешне напоминающих келоидные рубцы. Очаги поражения развиваются, как правило, у больных, не имеющих склонности к развитию келоидов; их появление не связано с предшествующей травмой. Высыпания имеют телесный цвет или гиперпигментированы; излюбленная локализация — шея, туловище, верхние конечности. Буллезные или узловатые келоидные формы бляшечной склеродермии в детском возрасте встречаются очень редко.

Каплевидная склеродермия представляет собой мелкопятнистый тип заболевания, часто сочетается со склероатрофическим лишаем и встречается реже, чем бляшечный тип.

Идиопатическая атрофодермия Пазини–Пьерини многими авторами считается абортивным вариантом ограниченной склеродермии и клинически проявляется длительно существующими, незначительно западающими очагами коричневого или серо-коричневого цвета с фиолетово-сиреневым оттенком без признаков уплотнения кожи. Очаги располагаются чаще всего на туловище и верхних конечностях, часто симметрично или сегментообразно (рис. 2) [1].

Генерализованные формы склеродермии

При генерализованной склеродермии наблюдается появление множественных очагов эритемы и индурации кожи, занимающих несколько областей тела и нередко сливающихся в обширные очаги поражения [1].

Генерализованная склеродермия. Появление нескольких (> 3) отдельных очагов в различных анатомических участках.

Пансклеротическая склеродермия («инвалидизирующая пансклеротическая морфеа»): самая редкая и обширная форма склерозирования, является наиболее тяжелой формой заболевания, при которой поражаются все слои кожи и подлежащих тканей вплоть до костей, часто формируются контрактуры суставов с деформацией конечностей и длительно существующие язвы [1]. Это заболевание встречается преимущественно у детей препубертатного возраста. Вследствие быстро прогрессирующего обширного поражения дермы, подкожно-жировой ткани, мышц и фасций, а также костей в области туловища, конечностей (за исключением акральных участков) и лица развивается прогрессирующий склероз по типу панциря и, как следствие, контрактуры и рестрикция дыхательных движений. Рост тела ограничен. У детей часто развивается кахексия. Однако синдром Рейно или дисфагия, как при прогрессирующем системном склерозе, не наблюдаются [2].

Эозинофильный фасциит (синдром Шульмана). Проявляется в виде болезненного эритематозного и уплотнения проксимальных конечностей. Заболеванию обычно предшествует механическая травма. В отличие от других форм склеродермии чаще встречается у мальчиков. Склерозирование затрагивает глубокие фасции и сухожилия и может осложняться синдромом карпального канала. Только в 20% случаев наблюдаются типичные склеродермические изменения кожи. Характерным признаком является периферическая эозинофилия [2].

Линейные формы склеродермии являются самыми распространенными в детском возрасте формами проявления ограниченной склеродермии и подразделяется на варианты линейной и склеродермии по типу «удар саблей».

При линейной склеродермии на коже формируются полосовидные очаги эритемы и склероза, локализующиеся, как правило, на одной половине тела или по ходу нервно-сосудистого пучка. Очаги напоминают изменения при бляшечной склеродермии, однако сиреневая окраска проявляется не как кольцо, а находится на участке «активного» края, от которого распространяется очаг. Уплотненные, вытянутые в длину бляшки плотно спаяны с подлежащими тканями. Сморщивание более глубоких тканей (подкожно-жировой, фасций мышц, костей) приводит к прогрессирующей годами утрате массы вещества, следствием чего являются ограничение подвижности и контрактуры. Линейная склеродермия обычно бывает односторонней и развивается по линиям Блашко [6]. Описаны также двусторонние очаги и поражение одной половины тела. Чаще всего поражаются конечности (ноги чаще рук); реже сообщалось о проявлениях в области передней части грудной клетки, брюшной полости и ягодиц. Обычно очаги линейной склеродермии располагаются параллельно оси конечностей; реже встречаются поперечные или круговые очаги.

Склеродермия по типу «удар саблей». Очаг представляет собой полосовидный склеротический очаг цвета слоновой кости, в oбласти активного края которой в ходе заболевания развивается поствоспалительная гиперпигментация. Такие полосы выглядят впалыми, как будто плотно сросшимися с кожей головы. В области волосистой части кожи головы развивается рубцовая алопеция, иногда после осветления волос. Участок атрофии может распространяться на щеки, нос, верхнюю губу и иногда также в полость рта, поражая челюстные кости, в результате чего нарушается позиция зубов. Нередко уже в первый год заболевания развивается и ипсилатеральная асимметрия лица. В области очага могут быть затронуты и другие кости черепа. Нередко отмечаются неврологические симптомы, в частности, головные боли, нарушения способности к обучению или эпилептоидные припадки, анатомическим эквивалентом которых являет ипсилатеральный глиоз и признаки периваскулярного воспаления. Глаз на пораженной стороне также может быть вовлечен в патологический процесс, что проявляется энофтальмом, глазодвигательными нарушениями, изменениями радужки и глазного дна

Прогрессирующая гемиатрофия лица (синдром Парри–Ромберга) характеризуется прогрессирующей атрофией половины лица, проявляющейся преимущественно дистрофическими изменениями кожи, подкожной клетчатки, мышц и костей лицевого скелета. В отличие от распространенной склеродермии по типу «удар саблей», склерозирование кожи для синдрома Парри–Ромберга не характерно. Возможны переходы и одновременное наличие очагов линейной и других проявлений ограниченной склеродермии, а также с различными неврологическими нарушениями, включая эпилепсию [1].

Глубокие формы склеродермии. В редких случаях процесс склерозирования затрагивает не столько дерму, сколько подкожно-жировую ткань или еще глубже расположенные участки. Такие очаги, в отличие от бляшечной и линейной формы, не имеют четких границ. Различают следующие формы проявления глубокой склеродермии:

В случае линейных и глубоких форм склеродермии, при поражении мышц или при локализации вблизи суставов могут образоваться контрактуры. Наблюдаются также ипсилатеральные неврологические изменения (головная боль, изменения на электроэнцефалограмме, приступы судорог). В случае гемиатрофии лица в дополнение к аномалиям расположения зубов могут развиться параличи глазных мышц [2].

Локализованную склеродермию следует дифференцировать со следующими заболеваниями: системная склеродермия и другие диффузные болезни соединительной ткани, склередема Бушке, склеромикседема, диффузный эозинофильный фасциит Шульмана, склеродермоподобная форма базально-клеточного рака кожи, хронический атрофический акродерматит, индуцированные склеродермоподобные заболевания, вызванные применением лекарств и пищевых добавок (блеомицин, витамин К, L-триптофан), использованием силиконовых протезов, контактом с химикатами (хлорвинил, органические растворители) и пр., келоидные и гипертрофические рубцы, склеродермоподобная форма хронической болезни «трансплантат против хозяина», липодерматосклероз, липоидный некробиоз, поздняя кожная порфирия, саркоидоз, амилоидоз, синдром Вернера, фенилкетонурия, радиационный фиброз, панникулит, псевдопелада Брока, соединительнотканный невус, кольцевидная гранулема и др. [1, 7].

Несмотря на то, что в отличие от системной склеродермии специфические лабораторные параметры для ограниченных форм склеродермии отсутствуют, многие параметры могут быть полезны при дифференциальной диагностике. Это, в частности, относится к ранней фазе заболевания и к вариантам линейной склеродермии детского возраста. Следует также помнить, что ни какие из серологических параметров не подходят для оценки активности заболевания, контроля в динамике или оценки эффективности терапии. В ходе заболевания ведется клинический мониторинг, по показаниям с помощью сонографии (20 МГц). Детям с синдромом Парри–Ромберга и всеми формами глубокой склеродермии показано обследование с использованием методов визуализации, в частности магнитно-резонансной томографии (МРТ), для оценки масштаба поражения подкожных структур. При глубоких формах склеродермии возможны и внутримозговые изменения. Для дермы и подкожно-жировой клетчатки подходит высокочастотное (20 МГц) ультразвуковое исследование. Результаты сонографии и МРТ, а также параметры толщины кожи, измеренные дюрометром, служат маркерами активности заболевания [2, 8].

Поскольку клиническая картина заболевания типична, гистологическое исследование обычно не требуется. Для гистологической картины на ранних стадиях заболевания характерны дермальный отек, периваскулярная лимфоцитарная инфильтрация и дегенерация коллагеновых волокон. В дальнейшем течении заболевания происходит утолщение дермы, уменьшение эластических волокон и уплотнение волокон коллагена. Придатки кожи и подкожно-жировая клетчатка вытесняются содержащей гиалин соединительной тканью. В случае глубоких форм морфеа биопсия также должна проводиться на соответствующую глубину, то есть вплоть до фасций [9, 10].

Лечение каждому больному необходимо подбирать индивидуально в зависимости от формы, стадии и тяжести течения заболевания, а также локализации очагов поражения, особенно ввиду высокой степени спонтанной ремиссии бляшечных форм заболевания. Целью терапии является предотвращение дальнейшего развития склерозирующего воспаления. Показания к терапии имеются, как правило, при наличии признаков активного воспаления, на образовавшийся рубец терапевтически повлиять уже практически невозможно. Целесообразность назначения больным склеродермией высоких доз пеницилламина (750–1000 мг в сутки и выше) в настоящее время является спорной [11]. Основными для терапии ограниченной склеродермии являются следующие принципы.

Противовоспалительная терапия: хороший опыт имеется с местными глюкокортикоидами (классов II–III), местным кальципотриолом. Производные витамина D оказывают иммуномодулирующее действие (подавляют активацию и рекрутирование Т-клеток) и блокируют пролиферацию фибробластов.

Иммуносупрессивная терапия метотрексатом (0,3–0,6 мг/кг массы тела в неделю) и глюкокортикоидами (метилпреднизолон 1–2 мг/кг массы тела в день или пульс-терапия в дозе 30 мг/кг массы тела в течение трех дней в месяц).

При линейных формах склеродермии следует рано начинать системную терапию, чтобы избежать дальнейших последствий заболевания [1]. Кроме того, при распространенном поражении показаны физиотерапевтические мероприятия (лечебная гимнастика, мануальный лимфодренаж). Хирургические мероприятия целесообразны только в случае подтвержденной неактивной стадии заболевания. Это касается как ортопедических мероприятий (удлинение ахиллова сухожилия, эпифизеодез для выравнивания разницы в длине ног), так и мероприятий пластической хирургии (например, при гемиатрофии лица) [12, 13].

Перспективным подходом к лечению склеродермии с достижением дефиброзирующего эффекта является применение иммуномодуляторов (диуцифон, Ксимедон, Галавит, Ридостин и др.) [5, 14, 15].

Больным локализованной склеродермией специальной диеты не требуется. При поражении конечностей необходимо избегать чрезмерной физической нагрузки, резких движений, ударов и толчков.

Физиотерапевтическое лечение проводится под контролем врача-физиотерапевта.

Также применяют фонофорез, электрофорез гиалуронидазы и терапию лазерным излучением красного диапазона (длина волны 0,63–0,65 и 0,89 мкм). Лечебная гимнастика и массаж особенно рекомендуется больным линейной формой склеродермии при ограничении движений в суставах и формировании контрактур.

Хирургическая коррекция необходима при наличии сгибательных контрактур и деформаций тела (области головы, суставов, конечностей). При наличии косметических дефектов, в основном, у больных саблевидной формой локализованной склеродермии («удар саблей») и прогрессирующей гемиатрофией Парри–Ромберга показана пластическая хирургическая коррекция. Хирургические вмешательства необходимо проводить в неактивную стадию локализованной склеродермии (при отсутствии активности заболевания в течение нескольких лет). Больным склероатрофическим лихеном, локализующимся в области крайней плоти полового члена и вызывающим стойкий фимоз, в случаях отсутствия эффекта от консервативной терапии показана циркумцизия [1].

Критериями эффективности лечения являются прекращение прогрессирования заболевания, разрешение или уменьшение эритемы, отека, утолщения и уплотнения кожи, а также других симптомов склеродермии; устранение или уменьшение субъективных ощущений. Госпитализация необходима при развитии тяжелых форм локализованной склеродермии или осложнений заболевания, а также при отсутствии эффекта от амбулаторного лечения или условий для его проведения.

Больным локализованной склеродермией необходимо избегать чрезмерного солнечного облучения, травм, переохлаждения и перегревания, простудных заболеваний, стрессовых ситуаций, необоснованного применения лекарственных средств. Рекомендуется проводить санацию очагов фокальной инфекции. Необходимо динамическое наблюдение врача-дерматовенеролога с целью контроля за течением заболевания и раннего выявления симптомов диффузных болезней соединительной ткани. При сопутствующих заболеваниях необходимо наблюдение и лечение у соответствующих специалистов — терапевта, эндокринолога, гинеколога, гастроэнтеролога, невропатолога, оториноларинголога. При тяжелых формах необходима медицинская и социальная реабилитация больных (направление на ВТЭК и трудоустройство) [1].

Прогноз заболевания зависит от соответствующей формы склеродермии. Так, у 50% больных бляшечными формами процесс клинически регрессирует в течение примерно трех лет или, как минимум, наблюдаются признаки размягчения очагов. В случае глубоких форм это происходит в среднем через пять лет. После линейных и глубоких форм нередко остаются уродливые рубцы. Переход в прогрессирующий системный склероз происходит только в случае пансклеротической склеродермии [2].

Таким образом, локализованная склеродермия остается одной из наиболее актуальных проблем современной медицины в связи с широким ее распространением, вариабельным клиническим течением, заболеванием лиц наиболее трудоспособного возраста и рефрактерностью ко многим методам терапевтического воздействия. Индивидуально подобранный комплексный подход к лечению каждого больного в зависимости от формы, стадии и тяжести течения заболевания, а также локализации очагов поражения позволит предотвратить дальнейшее развитие склерозирующего воспаления.

Литература

* ГБОУ ДПО КГМА МЗ РФ, Казань
** ГАУЗ «Республиканский клинический кожно-венерологический диспансер» МЗ Республики Татарстан, Казань

Источник

Чем лечить узелковый хондродерматит

Кафедра оториноларингологии Российского университета Дружбы народов, Москва

Кафедра оториноларингологии Медицинского института Российского университета дружбы народов, Москва, Россия, 117198

Кафедра оториноларингологии Российского университета Дружбы народов, Москва

Кафедра оториноларингологии, кафедра патологической анатомии Российского университета дружбы народов, Москва, Россия, 117198

Применение радиоволнового ножа Сургитрон при хирургическом лечении новообразований наружного уха

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2016;81(3): 17-20

Попадюк В. И., Чернолев А. И., Антонив В. Ф., Коршунова И. А. Применение радиоволнового ножа Сургитрон при хирургическом лечении новообразований наружного уха. Вестник оториноларингологии. 2016;81(3):17-20.
Popadiuk V I, Chernolev A I, Antoniv V F, Korshunova I A. The use of the «Surgitron» radiowave scalpel for the surgical treatment of external ear neoplasms. Vestnik Oto-Rino-Laringologii. 2016;81(3):17-20.
https://doi.org/10.17116/otorino201681317-20

Кафедра оториноларингологии Российского университета Дружбы народов, Москва

Цель — определить эффективность радиоволновой хирургии при лечении опухолей наружного уха. Исследование направлено на изучение и оптимизацию тактики хирургического лечения опухолеподобных образований, доброкачественных и злокачественных опухолей наружного уха с использованием радиоволнового скальпеля Сургитрон.

Кафедра оториноларингологии Российского университета Дружбы народов, Москва

Число заболеваний ЛОР-органов продолжает расти, в связи с чем проблема борьбы с этими заболеваниями была и остается актуальной в оториноларингологии. Наименее изученными из всех новообразований ЛОР-органов являются опухоли уха.

Опухоли и опухолеподобные образования ушной раковины и наружного слухового прохода представлены врожденными свищами, развивающимися из остатков первой жаберной щели; кистами и рубцами после механических, химических и термических травм; келоидами, врожденными и приобретенными невусами; старческими гиперкератозами, хроническим узелковым хондродерматитом, атеромами; гистиоцитозом (эозинофильной гранулемой); кожным рогом [1].

Довольно редко встречаются доброкачественные опухоли ушной раковины и наружного слухового прохода [2], отличающиеся большим разнообразием гистологической структуры. Первое место среди них занимают папилломы [3], реже встречаются гемангиомы, остеомы, церуминомы, фибромы, хондромы, липомы.

Злокачественные опухоли уха составляют до 2% всех злокачественных опухолей и от 5 до 12% всех опухолей ЛОР-органов. Из них на ушную раковину приходится 85%, на наружный слуховой проход — 10% [4].

Основным методом лечения больных опухолями наружного уха является хирургический.

Одним из методов, повышающих эффективность таких вмешательств, является применение радиоволнового скальпеля [5—7]. В литературе встречаются единичные сведения об удалении опухоли ушной раковины с помощью радиоволнового скальпеля [8].

Цель работы — определить эффективность радиоволновой хирургии при лечении опухолей наружного уха.

Пациенты и методы

Работа основана на результатах анализа лечения 230 больных (146 в основной и 84 в контрольной группах) с опухолеподобными образованиями, доброкачественными и злокачественными опухолями наружного уха.

Первое место в структуре новообразований уха в основной группе занимали опухолеподобные образования — 58 (40%) больных, несколько реже встречались доброкачественные опухоли — 48 (33%) больных, еще реже — злокачественные новообразования — 40 (27%) больных. Распределение больных в зависимости от гистологической структуры и первичной локализации новообразования представлено в таблице.

Сравнительная характеристика эффективности лечения больных опухолеподобными образованиями, доброкачественными и злокачественными новообразованиями наружного уха (n=230)

Возраст больных — от 20 до 80 лет, из них мужчин — 64 (43,9%), женщин — 82 (56,1%). Ушная раковина была первичной локализацией образования у 81 (55,4%) больного, наружный слуховой проход — у 65 (44,6%).

В контрольной группе, как и в основной, первое место занимали опухолеподобные образования — 33 (39%) больных, второе — доброкачественные опухоли — 30 (36%) больных, третье — злокачественные новообразования — 21 (25%) больной. Женщин в контрольной группе было 49 (58%), мужчин — 35 (42%).

Ушная раковина оказалась первичной локализацией новообразования у 53 (63%) больных, наружный слуховой проход — у 31 (37%).

Начинали исследование с тщательного сбора анамнеза. Для решения вопроса о характере опухоли очень важно определить длительность заболевания. Развитие опухолеподобных доброкачественных новообразований происходит в течение нескольких лет, злокачественных — в течение нескольких месяцев. Устанавливали время и последовательность появления первых признаков заболевания, его длительность. По последовательности появления жалоб больного судили о первичной локализации и направлению роста опухоли. Для новообразований наружного уха характерно постоянное нарастание симптоматики.

Ушная раковина доступна для осмотра самим больным и врачом, поэтому новообразования этой локализации выявляются значительно быстрее, чем опухоли наружного слухового прохода. У всех 135 больных опухолями ушной раковины в обеих группах первым признаком заболевания было появление самой опухоли, как правило, без видимых причин.

Новообразования наружного слухового прохода недоступны для непосредственного осмотра и в течение определенного времени развиваются бессимптомно. В силу анатомических особенностей наружного слухового прохода, его иннервации, а также того обстоятельства, что опухоль растет в замкнутых пространствах, одним из ведущих симптомов в этих случаях являлась боль (16 больных). Вслед за болью и зудом появлялось серозное либо гнойное отделяемое из слухового прохода с примесью крови (16 больных). Увеличиваясь в размерах, опухоль обтурирует слуховой проход, появляется снижение слуха по типу нарушения звукопроведения (16 больных).

При пальпации определяли пастозность или уплотнение мягких тканей околоушной области и шеи на стороне поражения, их болезненность и увеличение.

Для определения границ новообразования и решения вопроса об объеме хирургического вмешательства применяли компьютерную томографию (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ).

Хирургические вмешательства были произведены 106 больным доброкачественными опухолями и опухолеподобными образованиями ушной раковины и наружного слухового прохода.

У всех оперированных больных вмешательство выполняли с помощью радиоволнового скальпеля Сургитрон. Противопоказания для применения последнего в нашем исследовании отсутствовали.

Результаты и обсуждение

Чаще всего новообразования ушной раковины удаляли без подлежащего хряща (у 60 больных, 56,6%). Ограниченные опухоли I—II стадии удаляли под местным обезболиванием 1% раствором новокаина с добавлением, при отсутствии противопоказаний, 5 капель 0,1% раствора адреналина на 10 мл новокаина. После отслойки опухоли с кожей и надхрящницей от подлежащего хряща производился разрез с помощью радиоволнового ножа Сургитрон, после чего опухоль удаляли в пределах здоровых тканей без резекции хряща. Полоска здоровой кожи вокруг доброкачественной опухоли должна составлять не менее 3 мм. Поверхность хряща на дне раны исследовали под операционным микроскопом. Неповрежденный опухолью хрящ имел гладкую блестящую поверхность. Кровотечение во время операции было минимальным, остановлено в режиме коагуляции. У 1 больного со старческим кератозом, у которого новообразование локализовалось на передней поверхности ушной раковины, опухоль была удалена с участком хрящевой ткани. В этом наблюдении гидравлическую отслойку тканей (надхрящницы) произвести не удалось.

Резекция ушной раковины была выполнена у 3 (2,9%) больных с кожным рогом, который частично разрушил хрящевую ткань раковины.

В наших наблюдениях были 11 больных гемангиомой ушной раковины, у которых гистологическое исследование производилось только после хирургического вмешательства. Биопсия в таких случаях связана с опасностью интенсивного кровотечения, поскольку речь идет о ветвистых пульсирующих гемангиомах.

Удаление гемангиомы выполнялось в пределах здоровых тканей с помощью радиоволнового скальпеля после прошивания опухоли двойным обвивным швом (сверху, сзади, спереди к козелку по задней стенке наружного слухового прохода, сквозной П-образный шов через cavum conchae). При диффузных кавернозных гемангиомах и других сосудистых опухолях, когда граница патологического очага нечеткая, полоску здоровой кожи вокруг опухоли лучше увеличить до 5 мм и больше. Удаление сосудистых опухолей, как правило, сопровождается выраженным кровотечением, которое купируется Сургитроном в режиме коагуляции.

Доброкачественные опухоли и опухолеподобные образования наружного слухового прохода у 40 больных удаляли радиоволновым ножом эндаурально. Доброкачественные новообразования хрящевого отдела наружного слухового прохода чаще всего удаляли с надхрящницей под местным обезболиванием. У 2 больных ввиду распространенности процесса произведено удаление опухоли заушным доступом.

Удаление остеомы имело некоторые особенности. Во всех 11 наблюдениях выявлен экзофитный рост остеом. С помощью радиоволнового ножа производили разрез кожи образования и в дальнейшем эндаурально с сохранением по мере возможности кожи, покрывающей остеому, удаляли последнюю.

Больных раком наружного уха объединяли в 2 одинаковые по численности группы: по 20 больных (13,7%) с базально-клеточной и плоскоклеточной формами. В 18 (45%) наблюдениях опухоли локализовались на ушной раковине, в 22 (55%) — в наружном слуховом проходе.

Всем больным до операции было выполнена биопсия с целью верификации диагноза, после чего произведены хирургические вмешательства с помощью радиоволнового скальпеля.

При хирургическом лечении больных новообразованиями ушной раковины в I—II стадии распространенности мы применяли различные виды резекции. Чаще проводили клиновидную резекцию ушной раковины (у 15 больных); когда опухоль занимала 1/3 и более ушной раковины, последнюю удаляли полностью (у 3 пациентов).

12 больным со злокачественным опухолевым процессом в перепончато-хрящевом отделе произведена резекция наружного слухового прохода. Хирургическое вмешательство проводили под эндотрахеальным наркозом с помощью радиоволнового ножа. После хирургического лечения больных направляли на лучевую терапию.

Данные о проведенных хирургических вмешательствах по поводу новообразований наружного уха в контрольной группе (n=84) взяты нами из архива.

Этим больным произведены хирургические вмешательства классическим методом (с помощью скальпеля). Ввиду того, что виды операций идентичны с теми вмешательствами, которые производили в основной группе, ниже приводим только их структуру и анализ.

В контрольной группе, как и в основной, чаще всего из хирургических вмешательств на ушной раковине выполняли удаление новообразования без подлежащего хряща (37 больных, 59%). С подлежащим хрящом была удалена опухоль у 1 больного со старческим кератозом. Резекция ушной раковины (клиновидная) была выполнена у 2 больных (3%) по поводу кожного рога.

Доброкачественные опухоли и опухолеподобные образования наружного слухового прохода были удалены эндаурально в 22 случаях (35%). У 1 больного с церуминомой с распространенным процессом произведено удаление опухоли заушным доступом.

Больные со злокачественными опухолями наружного уха, базально-клеточным раком (11; 13%) и плоскоклеточным раком (10; 12%) также были оперированы хирургическим классическим методом. В 16 случаях опухоль локализовались на ушной раковине, в 5 — в наружном слуховом проходе.

Всем больным до операции была выполнена биопсия с целью верификации диагноза. Чаще всего производили клиновидную резекцию ушной раковины (у 10 больных); полностью ушную раковину удалили у 6 пациентов по тем же показаниям, что и в основной группе. 2 больным с опухолевым процессом в перепончато-хрящевом отделе произведена резекция наружного слухового прохода.

Двум больным, у которых злокачественная опухоль прорастала в околоушную слюнную железу, произведена резекция наружного слухового прохода с резекцией слюнной железы. У 1 больного опухоль прорастала за пределы наружного слухового прохода в височно-нижнечелюстной сустав, барабанную полость, височную кость; этому пациенту была произведена резекция наружного слухового прохода с резекцией суставного отростка нижней челюсти и резекция височной кости.

При удалении всех опухолей ввиду хорошего кровоснабжения наружного уха было отмечено интенсивное кровотечение, которое останавливали механическим путем (тугая тампонада) или перевязкой кровоточащего сосуда.

Исследуемые группы — основная (146 больных) и контрольная (84 больных) — принадлежат к одной и той же генеральной совокупности, и между ними не выявлено статистически значимых различий по возрасту, полу, локализации образования, стадии опухоли и ее гистологическому строению.

В каждой из групп мы определяли продолжительность хирургического вмешательства, интраоперационную кровопотерю, время заживления раны и время пребывания больного в стационаре (см. таблицу).

Хирургическое вмешательство, произведенное с помощью радиоволнового скальпеля Сургитрон, позволяет на 43% уменьшить кровопотерю и на 16% сократить общую продолжительность операции по сравнению с классическим хирургическим методом лечения.

При хирургическом вмешательстве с использованием радиоволнового скальпеля кровотечение можно купировать с помощью коагулятора, что значительно снижает объем интраоперационной кровопотери (основная группа). Сургитрон характеризуется высокой абластичностью и минимальной травматичностью, что позволяет ускорить процесс заживления раны на 21% и сократить сроки пребывания больного в стационаре на 24%.

Всех больных новообразованиями уха после хирургического лечения с помощью радиоволнового скальпеля мы наблюдали в динамике.

Больных опухолеподобными и доброкачественными опухолями первые 6 мес осматривали 1 раз в 2 мес, вторые 6 мес — 1 раз в 3 мес и в дальнейшем — 1 раз в год. Больные злокачественными новообразованиями требуют более пристального наблюдения: в первый год — 1 раз в месяц, второй — 1 раз в 2 мес, а в дальнейшем — 1 раз в год. Сроки наблюдения последней группы больных составляют не менее 5 лет.

У больных опухолеподобными образованиями рецидивы отмечены в 7 (12%) наблюдениях. Атеромы рецидивировали в 4 случаях, келоид, старческий кератоз и кожный рог — по одному наблюдению. Без рецидива — 44 (76%) пациента, связь утеряна с 7 больными.

У больных доброкачественными новообразованиями рецидивы отмечены в 4 (8,3%) наблюдениях: по одному рецидиву плоскоклеточной папилломы и гемангиомы, 2 рецидива церуминомы. При этом после хирургического лечения рецидивы доброкачественных опухолей уха наблюдались в 33,5% случаев [2].

В I и II стадиях злокачественная опухоль на ушной раковине выявлена в 9 наблюдениях, в наружном слуховом проходе — в 15. В III и IV стадиях злокачественные опухоли выявлены у 16 больных. Из ушной раковины новообразование исходило в 9 наблюдениях, из наружного слухового прохода — в 7.

Без признаков рецидива и метастазирования от 1 года до 5 лет наблюдали 28 (70%) больных. Были выявлены рецидивы и оперированы повторно 12 (30%) пациентов.

По результатам нашего исследования, рецидивы опухолеподобных образований, доброкачественных и злокачественных опухолей отмечены всего у 23 (15,7%) больных, что подтверждает эффективность применения радиоволнового ножа при данной патологии.

Больных контрольной группы вызывали на осмотры и проводили ретроспективный анализ рецидивов новообразований в те же сроки, что и больных основной группы.

У больных опухолеподобными образованиями рецидивы отмечены в 8 (24,2%) наблюдениях. Без признаков рецидива наблюдались 17 (51,6%) пациентов. Связь потеряна с 8 (24,2%) больными.

У больных доброкачественными новообразованиями рецидивы отмечены в 12 (40%) наблюдениях. Без признаков рецидива наблюдали 14 (47%) больных. Связь потеряна с 4 больными (13%).

При локализации на ушной раковине злокачественная опухоль рецидивировала в 11 (50%) случаях, в наружном слуховом проходе — в 4 (20%). Без признаков рецидива и метастазирования от 1 года до 3 лет наблюдаются 6 (30%) больных. Были выявлены рецидивы у 15 (70%) пациентов. Они прооперированы повторно.

Таким образом, изучение особенностей клиники и диагностики новообразований наружного уха показало, что опухоли ушной раковины проявляют себя значительно быстрее, чем опухоли наружного слухового прохода. Для постановки диагноза необходим тщательный сбор анамнеза и осмотр уха и околоушной области; при этом особое внимание следует обращать на малозаметные симптомы заболевания. Когда опухоль становится доступной для осмотра, а симптомы — явными, то лечить больного и надеяться на хорошие результаты лечения значительно труднее. Хирургическое вмешательство было и остается основным методом лечения больных опухолями и опухолеподобными образованиями наружного уха, а результаты лечения этих больных зависят от длительности заболевания, исходной локализации, распространенности и гистологической структуры опухоли.

Использование радиоволнового скальпеля Сургитрон при хирургических вмешательствах по поводу новообразований наружного уха позволяет сократить время операции, до минимума уменьшить кровопотерю, время эпителизации раны, сроки пребывания больного в стационаре. Сравнение числа рецидивов по результатам лечения с применением радиоволнового ножа и классического хирургического метода (при опухолеподобных образованиях — 12 и 24,2% соответственно, при доброкачественных опухолях — 8,3 и 40%, при злокачественных — 30 и 70%) свидетельствует о высокой эффективности хирургического лечения с использованием радиоволнового ножа.

Источник