Пропанорм аналоги и цены
Пропафенон
Ритмонорм
Флекаинид
Этацизин
Гидро-Хинидин
Новокаинамид
Новокаинамид-Дарница
Дикоринан
Лидокаин-Здоровье
Лидокаин Буфус
Мексаритм
Амидарон
Амиодарон
Амиодарон-акри
Амиокордин
Аритмил
Кардиодарон
Кордарон
Кардиодарон-Здоровье
Миоритмил-Дарница
Ротаритмил
Веро-Амиодарон
Мультак
Аллапинин
Аллафорте
Пропанорм инструкция
Инструкция по применению. Противопоказания и форма выпуска.
Действующее вещество
Количество в упаковке
Лекарственная форма
Производитель
Состав
Действующее вещество: пропафенона гидрохлорид 150 мг;
Вспомогательные вещества: Целлюлоза микрокристаллическая гранулированная, крахмал кукурузный, коповидон, натрия кроскармеллоза, магния стеарат, натрия лаурилсульфат, гипромеллоза 5, макрогол 6000, титана диоксид, эмульсия диметикона с кремния диоксидом.
Фармакологическое действие
Антиаритмический препарат IC класса, блокирует быстрые натриевые каналы. Обладает слабой бета-адреноблокирующей активностью и м-холиноблокирующим действием. Антиаритмический эффект основывается на местноанестезирующем и прямом мембраностабилизирующем действии на миокардиоциты, а также на блокаде бета-адренорецепторов и кальциевых каналов.
Вызывает дозозависимое снижение скорости деполяризации, угнетает фазу 0 потенциала действия и его амплитуду в волокнах Пуркинье и сократительных волокнах желудочков, угнетает автоматизм. Замедляет проведение по волокнам Пуркинье. Удлиняет время проведения по синоатриальному (SA) узлу и предсердиям. При применении пропафенона происходит удлинение интервала PQ и расширение комплекса QRS (от 15 до 25), а также интервалов AH и HV. Препарат удлиняет эффективный рефрактерный период в предсердиях, в AVузле, в дополнительных пучках и, в меньшей степени, в желудочках. Не наблюдается значительных изменений интервала QT. Электрофизиологические эффекты более выражены в ишемизированном, чем в нормальном миокарде. Оказывает отрицательное инотропное действие, которое обычно проявляется при снижении фракции выброса левого желудочка ниже 40%.
Действие начинается через 1 ч после приема внутрь, достигает максимума через 2–3 ч и длится 8–12 ч.
Всасывается более 95% препарата. Пропафенон проявляет дозозависимую биодоступность, которая повышается нелинейно с увеличением дозы: возрастает с 5 до 12% при повышении разовой дозы со 150 до 300 мг, а при 450 мг — до 40–50%. Cmax в плазме крови после перорального приема достигается в течение 1–3,5 ч и колеблется от 500 до 1500 мкг/л. Проницаемость через ГЭБ и плацентарный барьер низкая. Объем распределения — 3–4 л/кг. Связь с белками плазмы крови и внутренних органов (печень, легкие и др.) — 85–97%.
Терапевтический диапазон концентрации пропафенона в плазме крови составляет 0,5–2,0 мг/л. Пропафенон почти полностью метаболизируется. Описаны 11 метаболитов препарата — фармакологически активны 5-гидоксипропафенон и N-депропилпропафенон, обладающие сопоставимой с пропафеноном антиаритмической активностью. T1/2 «быстрых метаболизаторов» — 2–10 ч, «медленных» — 10–32 ч, биологическийT1/2 составляет около 6,2 ч. Выводится: почками — 38% в виде метаболитов (менее 1% в неизмененном виде), с желчью — 53% (в виде глюкуронидов и сульфатов). При печеночной недостаточности выведение снижается.
Показания
Профилактика и лечение наджелудочковых и желудочковых экстрасистолий, пароксизмальных нарушений ритма (наджелудочковые — фибрилляция и трепетание предсердий, WPW-синдром), предсердно-желудочковой re-entry тахикардии; профилактика устойчивой мономорфной желудочковой тахикардии.
Применение при беременности и кормлении грудью
Применение пропафенона при беременности, особенно в I триместре, возможно только в том случае, когда ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода.
Противопоказания
Побочные действия
Со стороны системы кроветворения: лейкопения, агранулоцитоз, увеличение времени кровотечения, тромбоцитопения, появление антинуклеарных антител.
Со стороны половой системы: олигоспермия, снижение потенции.
Аллергические реакции: кожная сыпь, зуд, экзантема, покраснение кожи, крапивница, волчаночноподобный синдром.
Прочие: слабость, бронхоспазм, геморрагические высыпания на коже.
Взаимодействие
Нельзя сочетать Пропанорм с лидокаином, т.к. усиливается кардиодепрессивный эффект.
При одновременном применении пропафенон повышает концентрацию пропранолола, метопролола, дигоксина (увеличивается риск развития гликозидной интоксикации), антикоагулянтов непрямого действия, циклоспорина в плазме крови.
При одновременном применении пропафенон усиливает действие варфарина (за счет блокирования метаболизма).
При одновременном применении с бета-адреноблокаторами, трициклическими антидепрессантамии возможно усиление антиаритмического действия.
При одновременном применении с местными анестетиками увеличивается риск поражения ЦНС.
При одновременном применении с пропафеноном амиодарон повышает риск развития тахикардии типа «пируэт».
Препараты, угнетающие синоатриальный узел и AV-узел и обладающие отрицательным инотропным действием, при одновременном применении с пропафеноном повышают риск развития побочных эффектов.
Препараты, угнетающие костномозговое кроветворение, при одновременном применении с пропафеноном увеличивают риск миелосупрессии.
Как принимать, курс приема и дозировка
Режим дозирования устанавливается индивидуально и корректируется врачом.
Препарат принимают после еды. Таблетки следует проглатывать целиком, не разжевывая, запивая небольшим количеством воды.
Препарат назначают по 150 мг 3 раза/сут (каждые 8 ч). Суточная доза составляет 450 мг.
Дозу увеличивают постепенно (каждые 3-4 дня) до 600 мг/сут (разделенная на 2 приема) или максимально до 900 мг/сут (разделенная на 3 приема).
Если на фоне лечения отмечено расширение комплекса QRS или интервала QT более чем на 20% по сравнению с исходными значениями, либо удлинение интервала PQ более чем на 50%, удлинение интервала QT более чем на 500 мсек, увеличение частоты и тяжести аритмии, следует уменьшить дозу или временно прервать применение Пропанорма.
Применение при нарушении функции печени: При нарушении функции печени (возможна кумуляция) Пропанорм используется в дозах, составляющих 20-30% от обычной.
Применение при нарушении функции почек: При нарушении функции почек ( клиренс креатинина ×
Аналоги Пропанорма
Провизор. Заведующая аптекой.
Стаж работы 15 лет
Уважаемые пациенты! Материалы носят исключительно справочный характер. Информацию из этого раздела сайта нельзя применять для самодиагностики и самолечения. Статьи написаны, главным образом, для работников здравоохранения.
Все лечение должен назначать только врач. Для правильного назначения лечения, в том числе замены одного препарата на другой, следует обращаться к лечащему врачу.
Пропанорм относится к антиаритмическим средствам, восстанавливающим нормальный ритм сердца. Такой препарат при правильном применении позволяет снизить частоту и тяжесть проявлений аритмии.
Прямые и групповые аналоги Пропанорма в России представлены ограниченным числом лекарств отечественного и импортного производства.
Фармакологическое действие
Производитель: PRO.MED.CS, Чехия
Форма выпуска: таблетки, раствор для инъекций
Действующее вещество: пропафенон
Синонимы: Ритмонорм, Пропафенон
Пропанорм, как антиаритмический препарат, оказывает комплексное влияние на разные механизмы проводимости в сердце:
Применение лекарства требует осторожности и контроля врача, поскольку нередко возникают нежелательные реакции.
Показания к применению Пропанорма
В соответствии с инструкцией по применению Пропанорма лекарство назначается для лечения и профилактики таких заболеваний:
Препарат может использоваться самостоятельно или в составе комплексных схем лечения, но под строгим медицинским контролем.
Пропанорм ‒ инструкция по применению
Применение лекарства начинается обязательно в условиях стационара под постоянным контролем врача. В дальнейшем терапия продолжается приемом поддерживающей дозы. У детей препарат не используется.
Лекарство принимают только внутрь. Таблетка имеет горький вкус, поэтому ее не разжевывают, а глотают целиком, запивают не менее 150 мл воды.
Доза подбирается индивидуально с учетом давления и показателей ЭКГ. Как правило, лечение начинается с приема по 150 мг 3 раза/сутки. Только в случае необходимости дозировку повышают спустя 3 дня до 300 мг 2‒3 раза/сутки.
Пациентам с массой тела менее 70 кг рекомендовано снижать суточные дозы.
В некоторых случаях прием лекарства может усугублять нарушения ритма сердца, что требует отмены и назначения другой схемы лечения. Частыми реакциями на Пропанорм являются головокружения, ощущения сердцебиения, нарушения сна и зрения, слабость, повышенная потливость, нарушения работы печени.
Пропанорм не применяется при инфарктах в последние три месяца, аллергии на лекарство, синдроме Бругада, тяжелой брадикардии, гипотензии, болезнях легких, неконтролированных формах сердечной недостаточности, блокадах сердца, недостаточности печени, миастении Гравис. Запрещается прием лекарства одновременно с препаратом Ритонавир. Применение при беременности ограничено из-за отсутствия исследований безопасности для плода.
Аналоги Пропанорма
Перечень прямых аналогов и заменителей Пропанорма ограничен такими торговыми наименованиями:
К группе антиаритмических средств, на которые при необходимости можно заменять средство, относятся такие лекарства:
Все аналоги отличаются составом и производителями, а также механизмами действия. При неэффективности средства доктор может выбрать чем заменить Пропанорм из списка антиаритмических средств.
Список аналогов Пропанорма с ценами
| Название препарата | Действующее вещество | Форма выпуска | Производитель | Стоимость минимальной дозировки |
| Пропанорм | PRO.MED.CS, Чехия | От 380 руб. | ||
| Пропафенон | Алкалоид, Македония | От 270 руб. | ||
| Ритмонорм | AbbVie, Германия | От 455 руб. | ||
| Кордарон | Амиодарон | Санофи Авентис, Франция | От 180 руб. | |
| Сотагексал | Соталол | Hexal, Германия | От 75 руб. | |
| Этацизин | Этацизин | Олайнфарм, Латвия | От 1350 руб. | |
| Аллапинин | Лаппаконитин | Вилар ФЦ,Россия | От 530 руб. | |
| Фелодип | Фелодипин | Teva, Чехия | От 375 руб. | |
| Тарка | Верапамил | Abbott, Нидерланды | От 675 руб. | |
| Изоптин | Верапамил | От 370 руб. |
Пропанорм или Ритмонорм ‒ что лучше
Производитель: AbbVie, Германия
Форма выпуска: таблетки, ампулы
Действующее вещество: пропафенон
Синонимы: Пропанорм, Пропафенон
Ритмонорм является полным аналогом с идентичным составом и действием. Оба лекарства производят европейские компании, которые провели все исследования эффективности и безопасности.
При необходимости замены Пропанорма это средство станет идеальным вариантом без потери полезных свойств. Схемы приема лекарств одинаковые.
Пропанорм или Кордарон ‒ что лучше
Производитель: Санофи Авентис, Франция
Форма выпуска: таблетки, ампулы
Действующее вещество: амиодарон
Синонимы: Амиодарон, Кардиодарон
Кордарон является антиаритмическим аналогом, который замедляет импульсы в миокарде. Средство чаще используется при неэффективности более безопасных препаратов. При применении Кордарона и его синонимов часто развивается поражение печени, щитовидной железы, нарушения зрения.
При выборе этого заменителя Пропанорма по отзывам кардиологов необходимо постоянно контролировать состояние пациента и назначать минимальные дозировки.
Пропанорм или Сотагексал ‒ что лучше и эффективнее, отзывы кардиологов
Производитель: Hexal, Германия
Форма выпуска: таблетки
Действующее вещество: соталол
Сотагексал и все средства на основе соталола являются бета-блокаторами с противоаритмическим действием, в отличие от кардиоселективных препаратов этой группы Бисопролола, Беталока Зок, Конкора, Анаприлина, Бетаксолола, Эсмолола, Метопролола, Небиволола (Небилет).
Лекарство обладает серьезным побочным эффектом: трепетанием и мерцанием желудочков, которые по отзывам кардиологов часто опасны для жизни. По этой причине Сотагексал разрешен к применению только под наблюдением врача. Среди других нежелательных реакций нередко возникает вялость, слабость, ночные кошмары, похолодание стоп и ладоней.
Пропанорм или Аллапинин ‒ что лучше при экстрасистолии
Производитель: Вилар ФЦ, Россия
Форма выпуска: таблетки
Действующее вещество: лаппаконитин
Синонимы: Аллафорте, Алларитмин, Лапоритмин
Аллапинин является современным антиаритмическим аналогом, который имеет некоторые сходства с заменителем Пропанормом по эффектам.
Средство эффективно при лечении экстрасистолий, а также тахиаритмий.
Среди побочных эффектов возможны нарушения четкости зрения, головокружения.
Пропанорм или Этацизин ‒ что лучше
Производитель: Олайнфарм, Латвия
Форма выпуска: таблетки
Действующее вещество: этацизин
Этацизин является аналогом Пропанорма с пролонгированным антиаритмическим действием. Эффекты при применении средства начинают проявляться на 2 сутки от начала терапии. Этацизин запрещено комбинировать с другими антиаритмиками, в том числе с Пропанормом.
Среди побочных реакций возможны блокады сердца, головные боли, аритмии, изменения на ЭКГ. Как правило, многие нежелательные эффекты уменьшаются на 3-4 сутки от начала лечения таким аналогом.
Пропанорм или Пропафенон ‒ что лучше
Производитель: Алкалоид, Македония
Форма выпуска: таблетки, ампулы
Действующее вещество: пропафенон
Синонимы: Пропанорм, ритмонорм
Пропафенон относят к полным аналогам Пропанорма 150 или 300 мг с одинаковым составом и свойствами с разными ценами на средства.
Лекарства отличаются только производителями.
Стоимость Пропафенона является самой низкой из списка препаратов с эти активным веществом.
Пропанорм или Амиодарон ‒ что лучше
Производитель: Борисовский завод фармпрепаратов, Беларусь
Форма выпуска: ампулы, таблетки
Действующее вещество: амиодарон
Синонимы: Кардиодарон, Кордарон
Амиодарон с антиаритмическим эффектом применяется как аналог Пропанорма только при отсутствии эффективности от более безопасных средств. При длительном приеме лекарства возможны серьезные нарушения зрения, работы печени и щитовидной железы. Часто возникает поражение легких с одышкой и кашлем.
Препарат Амиодарон взаимодействует со многими средствами, что важно учитывать при назначении схемы лечения и подборе эффективной дозы.
Ответы на вопросы
Пропанорм повышает или понижает давление?
Средство не оказывает выраженного влияния на артериальное давление.
Пропанорм снижает давление или нет?
Средство и его прямые аналоги не обладают гипотензивным действием.
Пропанорм урежает пульс или нет?
Препарат замедляет сердечный ритм и пульс, не нарушая сократительную способность сердца.
Аналоги таблеток Пропанорм
Автор публикации
Врач общей практики, врач-терапевт.
Наш эксперт
Сравнение аналогов, какой лучше
Пропанорм (таблетки) Рейтинг: 45 голосов
Доступные заменители Пропанорма
Пропафенон (таблетки) Рейтинг: 37 голосов
Аналог дешевле от 74 руб.
Пропафенон – средство антиаритмического действия IC класса, применимое вместо Пропанорма при одинаковых показаниях. В отличие от препарата-оригинала, доступен только в таблетках с дозировкой по 150 мг одноименного активного вещества. Выпускается в блистерах, по 40 таблеток в одной коробке. Не назначается совместно с лидокаином, так как это сочетание действует угнетающе на работу сердца.
Ритмонорм (таблетки) Рейтинг: 35 голосов
Аналог дороже от 162 руб.
Ритмонорм – препарат, заменяющий Пропанорм при лечении нарушений сердечного ритма. Назначается взрослым с начальной дозой от 450 мг в сутки с постепенным ее повышением до 900 мг действующего компонента. Препарат нужно принимать 3 раза в день, после еды, запивать большим количеством жидкости. Пожилым людям и пациентам, чей вес меньше 70 кг, лекарство предписывается в меньшей дозировке.
Аналог дороже от 892 руб.
Этацизин – заменитель Пропанорма со сходным противоаритмическим действием. В основе активного состава лекарства – этацизин по 50 мг в таблетке. При лечении этим препаратом рекомендуется воздерживаться от управления сложными механизмами и транспортом, так как он может вызывать головокружения. Не применяется для лечения аритмии у детей до 18 лет, беременных и кормящих женщин. Средство запрещено совмещать с алкоголем.
Информация, опубликованная на этой странице не является призывом к лечению и не заменяет консультацию специалиста. Пожалуйста, обратитесь к врачу!
Инстаграм: @dr.gavriliuk (66,3 тыс. подписчиков)
Что лучше: Пропанорм или Конкор Наверх
Средняя цена: 140 рублей
Средняя цена: 76.5 рублей (дешевле на 63.5 руб.)
Что лучше: Пропанорм или Этацизин Наверх
Средняя цена: 140 рублей
Средняя цена: 314.6 рублей (дороже на 174.6 руб.)
Что лучше: Пропанорм или Аллапинин Наверх
Средняя цена: 140 рублей
Средняя цена: 540.6 рублей (дороже на 400.6 руб.)
Цель страницы: показать список аналогов (синонимов), актуальные цены и рейтинги лекарств, выставленные пользователями (суммарно более 10 000 оценок).
Вместе с этим препаратом посетители ищут:
Выберите свой город
Найти еще в 179 городах России
Информация, опубликованная на сайте, предназначена только для ознакомления и не заменяет квалифицированную медицинскую помощь. Обязательно проконсультируйтесь с врачом!
ИКС (Индекс Качества Сайта): 460
Мы гордимся тем, что наш сайт получил рейтинг в 86% положительных голосов пользователей на основании 76 оценок.
Спорные вопросы антиаритмической терапии больных с фибрилляцией предсердий
Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:
– Мы движемся дальше. Профессор Дощицин Владимир Леонидович расскажет о спорных вопросах антиаритмической терапии больных с фибрилляцией предсердий.
Владимир Леонидович Дощицин, профессор, доктор медицинских наук:
– Уважаемые коллеги, вопрос лечения, именно антиаритмической терапии фибрилляции предсердий имеет довольно много противоречий.
Начнем с того, что среди всех аритмий фибрилляция предсердий является одной из самых важных. Мало того, что это одна из частых аритмий, и ее распространенность среди лиц пожилого возраста и старческого достигает 10%. Но плюс к этому, это еще и клинически очень значимая аритмия, ухудшающая как правило качество жизни больных и ухудшающая прогноз, то есть относится к потенциально злокачественным аритмиям. Прежде всего, наибольшая ее опасность заключается в том, что способствует развитию тромбоэмболий различных. В основном, это мозговые эмболии, но это могут быть эмболии и почечных, и кишечных сосудов, сосудов нижних конечностей, и даже легочных. Известно, что мерцательная аритмия увеличивает риск тромбоэмболий в 5 раз при неревматических заболеваниях, а при ревматических пороках – в 20 раз.
Очень важный вопрос о классификации этой аритмии. Причем он имеет свои весьма дискутабельные стороны, и в то же время это важный вопрос, потому что классификация, определение формы аритмии влияет на тактику ведения этих больных.
На слайде представлена существующая с 2010-го года классификация Европейского общества кардиологов, которая менялась на протяжении ряда лет из года в год. Один из спорных моментов: как отличить две транзиторные формы аритмии, персистирующую, и пароксизмальную? Сейчас в последние годы по инициативе Европейского кардиологического общества признается основной критерий – это длительность эпизода аритмии: менее 7 суток – это пароксизмальная. Более 7 суток – это персистирующая. В прежние годы, да и сейчас остается вопрос: имеет ли значение возможность спонтанного купирования эпизода? Если эпизод аритмии проходит самостоятельно, то это как бы свойственно пароксизмальной форме. Если он самостоятельно не проходит, то это форма персистирующая (напоминаю, лечатся они по-разному). Согласно последнего варианта классификации, с которым, к сожалению, не все согласны сейчас, не везде, все-таки основной критерий – это временной. Пароксизмальная форма – менее 7 суток. Важно, что в большинстве случаев это менее 48 часов, то есть двух суток, потому что там тактика ведения несколько отличается от более длительных эпизодов. А персистирующая форма – более недели, и неважно, прошла ли она сама или она купирована каким-то способом.
С 2010-го года предложено выделение такой формы – длительно персистирующая форма, которая может длиться много месяцев и даже больше года, но однако допускает тактику устранения аритмии, если удалось повлиять на причину – обычно это тогда бывает. Так вот тогда, если, например, удалось скоррегировать хирургически клапанный порок, то тогда возникает вопрос о возможности восстановления синусового ритма даже при длительных аритмиях, более года. Так вот, такая аритмия все еще может называться персистирующей, а не перманентной. А вот перманентная форма – это такая, когда мы уже не говорим о возможности восстановления ритма и не пытаемся этого сделать, даже если она меньше года длится. То есть практически даже полгода или до одного года, но мы не говорим о возможности восстановления ритма, то мы эту форму аритмии называем перманентной, постоянной.
В принципе, когда мы говорим о возможности воздействия на ритм сердца у больных с аритмией, мы имеем в виду возможность двух подходов, двух стратегий или тактик ведения больных. Первая тактика называется ритм-контроль – восстановление и удержание синусового ритма. Вторая тактика не направлена на восстановление и удержание синусового ритма, а направлена главным образом, на улучшение качества жизни, для чего необходимо, прежде всего, поддержание нормальной частоты сердечных сокращений при наличии аритмии, и, естественно, борьба с тромбоэмболиями при обеих тактиках.
Большое число рандомизированных исследований не дали убедительных доказательств преимущества одной из этих тактик перед другой. Тут очень важный момент, потому что когда мы говорим о необходимости, например, проведении абляции – радиочастотной абляции предсердий, то есть эта тактика непременного удержания синусового ритма. То есть мы должны помнить, что сегодня пока еще нет убедительных доказательств того, что применив эту тактику мы увеличим количество жизней. То есть основная конечная точка – это улучшение прогнозов больных. Вот таких доказательств пока нет, хотя всем совершенно очевидно, что синусовый ритм – это лучше, чем фибрилляция предсердий, что существенно улучшается качество жизни, если удается удержать синусовый ритм, и уже только поэтому это стоит делать, и тем не менее, мы тактику выбираем.
Вашему вниманию предлагаются основные моменты, от которых зависит выбор тактики ведения. Я бы хотел начать с конца, потому что они расположены по возрастающей значимости:
Субъективная переносимость аритмии пациентом. Хочет ли больной восстанавливать синусовый ритм, как он себя чувствует? Ведь в одном случае пациент, грубо говоря, берет врача за горло и требует, чтобы ритм восстановили. А в другом случае, он говорит, что ничего этого не хочет и хочет, чтобы его оставили в покое и не предпринимали никаких активных вмешательств. И этот момент оказывает очень существенное влияние на выбор тактики.
Возможность воздействия на причину аритмии. Например, активный тиреотоксикоз. Если мы не можем воздействовать на этот фактор, то очень маловероятно, что нам удастся эффективно нормализовать и удержать ритм сердца.
Третий момент – риск «нормализационных» тромбоэмболий. То есть возможность тромбоэмболических осложнений при восстановлении синусового ритма. Проще говоря, есть, например, тромбы в предсердии. Если они есть, то мы просто не имеем права пытаться восстановить синусовый ритм, потому что при восстановлении синусового ритма увеличивается риск «нормализационных» тромбоэмболий. То есть мы сначала должны растворить эти тромбы, а потом уже думать о восстановлении синусового ритма.
Следующий момент – какой ценой можно восстановить и удержать ритм. В одном случае, для этого достаточно таблетки в кармане. В другом случае – приходится делать электроимпульсную терапию, давать длительную и больших дозах медикаментозную терапию, и так далее. То есть приходится решать вопрос, что хуже: аритмия или ее лечение.
Выраженность органических изменений сердца, выраженность явлений сердечной недостаточности, и так далее.
Все эти моменты, которые мы оцениваем, выбирая тактику ведения больного с аритмией. Но тем не менее мы помним, что синусовый ритм – это лучше, чем аритмия. И если есть возможность, то надо восстанавливать синусовый ритм. Какие есть возможности?
Современные рекомендации Европейского общества кардиологов, какие препараты рекомендуются в первую очередь для восстановления синусового ритма. Обратите внимание, это европейские рекомендации – тут из пяти названных препаратов, трех у нас нет, они не зарегистрированы в нашей стране, хотя они названы и переведены, и даны эти рекомендации. Но вот Вернакалант – да, эффективный препарат, хорошо купирует аритмию, но пока еще у нас не зарегистрирован, будет или нет и когда будет – неизвестно. Ибутилид – тоже давно существует, но мы им не располагаем в широкой практике, так же как и Флекаинид. Из названных в рекомендациях препаратов значатся только два – это Амиодарон, (Кордарон) и Пропафенон (Пропанорм). Причем, Амиодарон, в основном, применяется внутривенно. Пероральный Амиодарон менее удобен, скажем так, и менее эффективен, чем внутривенный. А Пропафенон пока еще внутривенная форма не доступна, и, в основном, применяется внутрь.
Вот реально, что мы имеем у нас в стране. Доказана эффективность, так сказать, препаратов первого ряда – это Пропанорм и Кордарон. Существуют еще более старые препараты, но они менее эффективны и более токсичны – это Новокаинамид и Хинидин. И третьи – это те препараты, которые доказаны, что они малоэффективны. Они используются, но не для этой цели, не для купирования – это Дигоксин и Соталол.
Надо сказать, что если сравнивать препараты III класса ( Кордарон) и I класса (Флекаинид, Амиодарон), то согласно данным рандомизированных исследований (здесь представлен метаанализ 9 исследований) по сравнительной эффективности Кордарона и Пропанорма, и Пропафенон, Флекаинид. (Пропафенон, Флекаинид красным обозначен). Оказывается, что согласно данным этих исследований препараты IС класса оказываются более эффективны, чем препарат III класса Кордарон.
За рубежом очень широко распространена эта тактика, «таблетка в кармане». У нас врачи менее охотно ее используют, может быть потому, что об этом как-то меньше говорят. И врачу, например, по скорой помощи неудобно давать пероральную таблетку – некогда ждать. Также как и между прочим врачу скорой помощи некогда ждать, пока подействует таблетка в течение нескольких часов – гораздо проще ввести препарат, имеющийся в наличии внутривенно. А из имеющихся в наличии у нас есть только Новокаинамид и Кордарон. Но тем не менее если в стационаре подобран Пропанорм, например, или другой препарат, который купирует пароксизм перорально, то больному, это, конечно, выгоднее, если его научат купировать пароксизмы в домашних условиях. Для этого существует основная схема. Справа: однократный прием трех или четырех таблеток Пропанорма. Эффективность этого способа применения, которая оценивается в течение 4-6 часов, составляет более 80% по данным итальянских авторов.
Но есть еще такая ситуация, когда мы по какой-то причине опасаемся сразу давать такую большую дозу: 450-600 миллиграмм и даем сначала маленькую дозу. Здесь написано: первый прием 300 миллиграмм, то есть 2 таблетки. И если это не поможет, то через час еще одна таблетка. Я должен здесь заметить, что безопаснее сначала дать пробную дозу: не две таблетки, а одну. То есть поменять местами – первый прием 150, это как бы пробный прием. Эта доза редко купирует ритм, но это проверка на переносимость. И если больной хорошо переносит, то тогда через час и можно дать 300 миллиграмм. А уже подействует (в сумме будет 450 миллиграмм), и если не поможет, то следующий прием через несколько часов может быть еще 150 миллиграмм, то есть будет 600 миллиграмм. Эффективность такой схемы достигает 60%.
Спорные вопросы тактики профилактической терапии. Профилактика рецидивов фибрилляции предсердий – тоже очень больной вопрос. Вот европейские рекомендации, которые, собственно, в настоящее время действуют. 5 препаратов названы: Амиодарон, Пропафенон, Соталол – это то, что имеется у нас; и Флекаинид, которого у нас пока нет. Также Дронедарон, который был, но сейчас по ряду причин его применение свернуто, заторможено, не рекомендовано, то есть по меньшей мере требует дальнейшего изучения, можно его применять или нет. У нас реально есть три: Кордарон, Пропафенон (Пропанорм) и Соталекс. Слева показаны три препарата, которые доказаны многочисленными международными рандомизированными исследованиями. Но есть еще менее изученные препараты, которые у нас достаточно широко применяются – это Этацизин, Аллапинин. Дизопирамид раньше применялся, сейчас из-за его токсических свойств он применяется очень мало.
Как ни странно более всего применяется на сегодняшний день Кордарон, так как он относится все-таки к наиболее эффективным препаратам. Но тем не менее он является и наиболее токсичным. То есть у него наибольшая частота нежелательных эффектов. Причем, в основном, нас беспокоят органотосичные эффекты: поражение щитовидной железы, поражение легких, печени, а кроме того – это фотодерматоз, кератопатия, расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта, удлинение интервала QT и проаритмогенное действие, связанное с этим. То есть общая частота побочных действий при длительном приеме Кордарона превышает 33%, то есть у каждого третьего.
В связи с этим надо отметить, что препараты I класса меньше дают частоту побочных эффектов, но их использовать опасаются, основываясь на результатах CAST-1 и CAST-2, согласно которым острый период инфаркта миокарда и наличие сердечной недостаточности являются противопоказаниями для применения препаратов этого класса. Эти исследования вызывали большую озабоченность и опасение применять эффективные и малотоксичные препараты I класса для лечения больных, профилактики фибрилляции предсердий у больных с органическими изменениями сердца.
Надо сказать, что ретроспективный метаанализ этих же, и других исследований показал, что если, например, к препаратам первого класса добавляются бета-блокаторы, то вероятность побочных эффектов существенно уменьшается, то есть вероятность проаритмогенного эффекта. Если желудочковые аритмии и фибрилляция предсердий подавляются малыми дозами препаратов первого класса, то это тоже улучшает прогноз, увеличивает шансы больного на выживание. В связи с этим возникает вопрос. Существует такое положение, что антиаритмики IС класса рекомендуются, в основном, больным без выраженной органики, но при этом важно подчеркнуть, что понимается под этой «выраженной органикой»? Прежде всего, это наличие клинически выраженных признаков сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса, острая форма ишемической болезни сердца, в первую очередь, острый инфаркт, и выраженная гипертрофия левого желудочка.
Если ничего этого нет, то мы имеем право назначить больному для профилактики, например, рецидивов аритмии препарат IС класса. И в качестве доказательства этого положения мне хотелось бы представить результаты крупного научного исследования ПРОСТОР, которое у нас в стране было сделано с несколькими большими центрами: в Москве, Московской области, Новосибирске, Иркутске, Рязани, Нижнем Новгороде, и других. В настоящее время более 300 больных включено в это исследование и продолжительность исследования, общая, превышает один год. Согласно результатам этого исследования эффективность препарата Пропанорм по сравнению с Кордароном оказывается вполне сопоставимой, то есть статистически не значимая разница. А вот переносимость у Пропафенона значительно лучше, чем у Кордарона: число вынужденной отмены 2 против 25 – существенная очень разница.
Выводы поэтому исследованию: токсичность Пропанорма значительно меньше, чем у Амиодарона, эффективность примерно сопоставима. И препарат IС класса Пропафенон вполне может быть использован для профилактики аритмии у больных с артериальной гипертонией, и с ишемической болезнью сердца в хронической форме вместе с бета-блокаторами, если нет прямых явных противопоказаний к назначению препаратов этого класса.
Надо сказать, что среди препаратов I класса, если сравнивать Пропафенон, Пропанорм, Аллапинин, Этацизин, то Пропанорм имеет значительно более высокий уровень доказательств, а также имеет преимущество и по переносимости, и по частоте побочных эффектов, и по стоимости, и по доказательной базе.
Наконец, для профилактики рецидивов важно применение так называемой, «upstream»-терапии, то есть терапии, направленной на истоки заболевания, на патогенез: на лечение артериальной гипертонии, ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности, атеросклероза. Здесь доказано, что использование бета-адреноблокаторов, блокаторов кальциевых каналов (в основном, группы варипомела) и ингибиторов ангиотензин превращающего фермента оказывают сами по себе антиаритмическое действие, существенно усиливая антиаритмическую терапию основными препаратами.
Вот эта правая группа, менее изученная – антагонисты рецепторов ангиотензина, статины и Омега 3, полиненасыщенные жирные кислоты тоже имеют определенную базу как дополнение к существующей антиаритмической терапии.
