Самые страшные «монстры» живут в реанимации. Как защититься от внутрибольничных инфекций
Мы ложимся в стационар, чтобы выздороветь. Но в больнице можно заразиться инфекционными заболеваниями, самые тяжелые формы которых устойчивы к антибиотикам.
Врач-инфекционист клиники «Рассвет» Валентин Ковалев рассказал «Правмиру», как уберечься от внутрибольничных инфекций и почему нельзя принимать антибактериальные препараты без назначения врача.
— Что такое внутрибольничные инфекции? Какие они бывают?
— Внутрибольничные инфекции (ВБИ), или «инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи» — это острые инфекционные заболевания, возникающие через 48 часов и более от поступления или обращения в медицинское учреждение, при условии отсутствия симптомов на момент обращения и исключения вероятного инкубационного периода.
— Как и почему внутрибольничные инфекции возникают в стационарах?
— Вопрос сложный. Это и нарушение пациентами и персоналом санитарно-эпидемического режима, и переполненность и перенаселенность, часто невозможность и несвоевременность изоляции пациента с инфекцией, иногда связанные с поздней диагностикой. Часто такие инфекции возникают у тяжелых и ослабленных пациентов, пациентов с иммуносупрессией, например, на фоне массивной химиотерапии.
— Связано ли с этим употребление антибиотиков?
— Беспорядочное, бездумное и неоправданное применение антибактериальных препаратов ведет к формированию резистентных штаммов бактерий — своего рода «монстров», устойчивых к антибиотикам.
Есть случаи, когда применение антибиотиков объективно необходимо, но формирует резистентные штаммы, например у ослабленных пациентов в отделениях реанимации. Это большая проблема современной медицины, так как самые страшные «монстры» как раз живут в отделениях реанимации. И здесь на первый план выходят меры по изоляции пациента, у которого выявлена резистентная флора, ограничению посещений медицинским персоналом, тщательный контроль за обработкой рук, предметов и инструментов, касающихся пациента.
— Если я попал в больницу, как мне не заразиться внутрибольничными инфекциями?
— При попадании в стационар следует мыть руки, не перемещаться бесцельно по учреждению, пользоваться индивидуальными средствами гигиены (например, не брать у соседа мыло или полотенце).
— А если больница — детская, там опаснее?
— Детские больницы имеют больший риск распространения ВБИ, так как с детьми сложнее в плане навыков гигиены.
К тому же, не всегда находящиеся с ребенком родители выполняют разумные правила поведения (например, мамы с разных инфекционных отделений бегают на перекур к мусорному баку). Также разносчиками инфекции могут быть приходящие посетители.
Дети более восприимчивы к «летучим» инфекциям (корь, ветряная оспа), могут быть не привиты, для детских стационаров часты вспышки острых кишечных инфекций, вызванных ротавирусом и норовирусом.
— Чем я еще могу заболеть в стационаре? Например, один мой знакомый в больнице заразился ротавирусом, а другой — чесоткой. Можно ли избежать таких неприятностей?
— Способ защититься — опять же соблюдение гигиенических правил: мытье рук, использование индивидуальных средств гигиены, полотенец. Чесотка — не корь, по воздуху не летит. Кишечные инфекции — это все те же грязные руки.
— Многие пишут про супермикроб, который может образоваться в одной из больниц, и мы не сможем справится с ним существующими препаратами. Это возможно?
— Есть несколько возбудителей с измененными свойствами. Это Ацинетобактер, различные виды синегнойной палочки, метициллин- и ванкомицинрезистентные стафилококки, клебсиеллы, устойчивые формы кандид.
Микробы могут обмениваться между собой генетическим материалом, вырабатывая и приобретая факторы резистентности, а наука не успевает разрабатывать и синтезировать новые антибактериальные препараты — это очень сложный, трудоемкий, дорогой и длительный процесс. Поэтому рациональное применение антибиотиков, строго по показаниям, с соблюдением сроков и режимов применения — пока единственный выход.
Чем можно заразиться в больнице
И почему второй диагноз может стать серьёзнее первого
Коронавирус плюс
В 2020 году смертность в России выросла на 17,9 процента. На ситуацию, безусловно, повлиял коронавирус. Однако его взнос в печальную статистику составил всего 31 процент, рассказала в феврале 2021 года вице-премьер Татьяна Голикова на брифинге в Правительстве.
При этом с учётом умерших от других заболеваний, но имевших положительный тест на ковид, так называемая избыточная смертность — то есть свыше традиционной статистики — составила 50 процентов, уточнила вице-премьер.
Чаще всего к смерти на фоне ковида, по статистике, приводили болезни сердечно-сосудистой системы — 67 процентов и заболевания эндокринной системы — 14 процентов (в основном — сахарный диабет).
При этом подхватить COVID-19 сегодня запросто можно даже в медицинских учреждениях, куда те же сердечники или диабетики обращаются за помощью, рассказал «Парламентской газете» член Комитета Совета Федерации по социальной политике, заслуженный врач России Владимир Круглый.
«По данным многочисленных исследований, в том числе и Роспотребнадзора, лечебные учреждения становятся одним из основных источников заражения коронавирусом наряду с транспортом, массовыми мероприятиями. Чаще это поликлиники, реже больницы», — сказал сенатор.
Чтобы снизить риски заражения ковидом в медицинских учреждениях, в первую очередь нужно соблюдать все предписания, тем более что они разработаны и чётко прописаны, отметил Круглый.
«Это выделение отдельного входа и особых зон в поликлиниках для граждан с признаками ОРВИ, разделение потоков пациентов и их более чёткая маршрутизация в больницах, соблюдение дистанции и масочного режима в частных клиниках, где делают тесты на ковид. К сожалению, пока мы видим такую картину далеко не везде», — заметил Круглый.
Как результат, с 2020 года растёт число исков в суд на медорганизации, которые пациенты обвиняют в заражении коронавирусом. Такое право у россиян действительно есть, разъяснили на правовом портале журнала «Юрист компании».
«В соответствии со статьей 1068 ГК РФ юридическое лицо возмещает вред, причинённый его работником при исполнении трудовых обязанностей. Персонал клиники состоит в трудовых отношениях, поэтому гражданско-правовую ответственность за вред, причиненный здоровью гражданина при оказании медицинской помощи, включая заражение COVID-19, несёт медицинская организация», — объяснил правой портал.
Гнойные инфекции, эндометрия, конъюнктивит
Заразиться в больнице или поликлинике можно не только коронавирусом. В 2011 году в России был введено понятие «инфекция, связанная с оказанием медицинской помощи» (ИСМП). Оно пришло на смену термину «внутрибольничная инфекция», которым пользовались до этого для определения заболеваний, полученных в стационарах.
Под ИСМП же понимают все случаи инфицирования, связанные с оказанием любых видов медицинской помощи: скорой, стационарной, амбулаторно-поликлинической, а также в санаторно-оздоровительных учреждениях. Кроме того, под это же понятие попадают случаи инфицирования медиков на работе.
До 2019 года до 80 процентов ИСМП приходилось на гнойно-септические инфекции, например послеоперационные осложнения. Именно поэтому по статистике подхватить инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи, чаще всего можно было в хирургии, реанимации, отделении гемодиализа, а также стоматологии.
Внутрибольничные инфекции — большая проблема и для родильных стационаров. Среди распространённых ИСМП там — эндометриты у рожениц, а также конъюнктивиты у новорождённых.
Инфекция считается приобретённой в медучреждении, если она возникла через 48 часов и более после поступления или обращения в больницу, поликлинику, санаторий при условии, что на момент обращения у пациента не было таких симптомов.
«Такие внутрибольничные инфекции отличаются от внебольничных большей агрессивностью. Они более устойчивы к антибиотикам, что значительно затрудняет их лечение. И резистентность к таким лекарствам в последние годы только возрастает», — рассказал Владимир Круглый.
130 тысяч вторичных диагнозов
Статистику по ИСМП за 2020 год подвели в Роспотребнадзоре. Главный печальный итог — пятикратный рост случаев инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи в России. Всего в прошлом году в больницах заразилось 130 803 человека. Для сравнения, в 2019 году таких случаев было всего 25 463.
«Рост ИСМП обусловлен пандемией COVID-19, большинство случаев которой вошли в группу «других инфекционных заболеваний» (100 814 случаев в 2020 году против 2341 — в 2019-м) и в группу «инфекций нижних дыхательных путей» (15 919 случаев против 7909 ранее)», — отчитались в Роспотребнадзоре.
Таким образом, за вычетом коронавируса на другие заболевания, приобретённые в медучреждениях в 2020 году, пришлось около 15 тысяч случаев. Это те же гнойно-септические инфекции у рожениц, стафилококки — у детей. А также четыре случая заражения гепатитом В и один — ВИЧ-инфекцией.
Кроме того, в 2020 году в 15 субъектах были зафиксированы внутрибольничные очаги кори. Тогда в Москве, Санкт-Петербурге, Московской, Тамбовской, Оренбургской, Амурской областях, а также других регионах корью заболели 70 человек.
«Корь — чрезвычайно опасное заболевание. Если в здании, даже не на одном этаже с вами, находится человек, заболевший корью, скорее всего, заболеют все, кто не имеет иммунитета. Именно поэтому важно делать прививку от кори. К счастью, в России сохраняется уровень такой вакцинации», — отметил Владимир Круглый.
Госпитальные инфекции
ВИЧ, гепатиты В и С, сифилис – это спектр основных инфекций, которые могут передаваться через кровь и другие биологические жидкости. В прошлом веке заражение этими инфекциями могло произойти в стационарных (внутрибольничных) условиях, так как кровь доноров не тестировалась и недостаточная дезинфекция медицинского инструментария тоже могла быть фактором заражения. Исторически так сложилось, что именно за этими инфекциями закрепился статус «госпитальный комплекс», в настоящее время назначаемый по умолчанию перед госпитализацией в стационар и профилактических осмотрах.
Госпитальные инфекции передаются чаще всего через кровь и половым путём. Для того, чтобы предотвратить распространение этих инфекций, в медицине в 20 веке были введены одноразовые инструменты, строгая дезинфекция и обязательное обследование на госпитальные инфекции.
Как можно заразиться?
Госпитальный комплекс включает определение суммарных антител к гепатиту С и к сифилису, поверхностный антиген вируса гепатита В (HBsAg, или австралийский антиген) и ВИЧ антитела и антигены.
Кому необходимо обследоваться на госпитальные инфекции?
Если после сдачи анализов получен отрицательный результат, но был фактор риска заражения, необходимо обследоваться каждые 3 месяца в течение года, так как возбудители воздействуют на иммунитет и антитела могут начать обнаруживаться не сразу. В этом ещё одно коварство госпитальных инфекций.
Врачи рассказали, чем можно заразиться в российских больницах. Заболеть — легче легкого — от «кишечки» до пневмонии. Особенно опасны больничные паразиты.
Внутрибольничные инфекции, несмотря на стерильность, страшнее тех, что можно подцепить в детсаду, на улице, в любых людных местах, говорят врачи. Это связано с тем, что вирусы, патогенные бактерии и грибки живут в замкнутой среде, мутируют и не боятся стандартного лечения, так как у них уже «иммунитет». Особо неприятны — больничные паразиты, говорит иммунолог Анна Шуляева. Они уже устойчивы к любым антибактериальным и антисептическим препаратам.
Занести инфекцию может и как пациент, у которого в букете болезней, к примеру, кишечная инфекция. Достаточно только прикоснуться к тому, что трогал такой больной и распространение патологии начнется в геометрической прогрессии.
Плодит инфекцию и персонал медучреждения, который «приносит» ее с собой с улицы.
Чем чаще заражаются? На пике «популярности» традиционно золотистый стафилококк, из-за которого закрывают «на мойку» даже родильные дома. Эта бактерия устойчива ко всему и передается контактным, воздушно-капельным, воздушно-пылевым путем.
Хоть и редко, но встречается ВИЧ-инфекция — через нестерильные инструменты или непроверенную зараженную кровь.
Из больницы можно принести герпес. Он неизлечим и рецидивирует при малейшем снижении иммунитета. Один из путей передачи вируса — воздушно-капельный.
Врачи говорят, что защититься от болячек в больнице хоть и сложно, но можно. Надо чаще менять одежду, стирать в кипятке, в больнице ходить в маске, регулярно мыть руки и обрабатывать антисептиками. Контакты с едой надо свести к минимуму и не оставлять открытыми баночки, например, с йогуртом. Если хочется поесть что-то, чего не дают в больницу, лучше это сделать на улице, перед выходом надо помыть руки.
Внутрибольничные инфекции (инфекции, связанные с медицинским вмешательством)
Автор: врач – клинический фармаколог Трубачева Е.С.
Важнейшая тема – как для нас, врачей, так и для наших пациентов – внутрибольничное инфицирование, точнее, методы его профилактики. Поговорим об этом более подробно.
Автор: врач – клинический фармаколог Трубачева Е.С.
Заканчивается 2019 год, который для автора стал знаменательным по очень многим причинам, одна из которых в том, что благодаря интересу компании «Видаль» удалось начать воплощать давнюю идею написания «Азбуки антибиотиков», основной целью которой было не только знакомство коллег с азами антибактериальной терапии, но и с такой важнейшей темой – как для нас, врачей, так и для наших пациентов – внутрибольничным инфицированием, точнее, методами его профилактики. Теперь мы, имея некоторый задел знаний, поговорим о внутрибольничных инфекциях (ВБИ) более подробно.
Еще не так давно, каких-то лет 20 назад, считалось, что стоит пациенту попасть в стационар, как он тут же обсеменяется всей живущей внутри микрофлорой. В принципе, так и было в стационарах, ведущих плановый прием, так как стоило переступить порог отделения, как в пациента тут же начинали колоться антибиотики из арсенала «что дали в аптеке» в качестве предоперационной подготовки. Естественно, первыми жертвами такого подхода становились микробы, которые не обладали никакой антибактериальной устойчивостью и просто мирно жили на человеке, ничем ему не мешая, а на их место закономерно приходило внутрибольничное зверье, пользуясь полученным за счет нерадивых нас селективным преимуществом. Как раз в первую неделю госпитализации весь процесс и укладывался. Потом пациент ложился на операционный стол и не менее закономерно развивалась минимум внутрибольничная раневая инфекция. Врачи убеждались в правоте своего подхода, следующие пациенты получали уже не один, а несколько антибиотиков на входе, их атаковало еще более злющее зверье, которое в результате настолько порочного подхода отращивало все новые и новые навыки антибиотикорезистентности, и в итоге порочный круг замкнулся. Но необходимо добавить, что внутри этого круга было еще и достаточное количество нас – врачей, сестер, санитарок, так или иначе соприкасающихся с пациентом, скорее, часто, чем редко, без перчаток, а если и в них, то с немытыми нормально руками, с масками только на полости рта, не закрывая нос и награждая несчастного все новыми и новыми штаммами уже собственной микрофлоры. И если первый путь заражения пациентов, связанный с превентивным использованием антибиотиков, так или иначе удалось преодолеть (но до сих пор автор регулярно натыкается на попытки оправдания той, 20-летней давности, о том, что пациент самопроизвольно внутрибольничной флорой обрастает), то изжить «грязные» руки пока не удалось нигде, и я до сих пор ощущаю себя Земмельвейсом, или Дон Кихотом, борющимся с ветряными мельницами.
Давайте посмотрим на проблему более конкретно, тем более, что от нее напрямую зависит жизнь самых тяжелых и сложных пациентов. Предупредим сразу, теоретическую часть вопроса вы можете прочитать в огромном количестве публикаций научного и научно-популярного характера. Мы поговорим как врачи-практики, что и откуда берется, и как от этого избавиться.
Итак, первое и основное, что уже неоднократно сказано, но что необходимо запомнить, – МИКРОБЫ, ВЫЗЫВАЮЩИЕ ВБИ, НЕ УМЕЮТ НИ ЛЕТАТЬ, НИ ХОДИТЬ, НИ ПОЛЗАТЬ, и оказываются в организме пациента только с нашей медицинской помощью, потому эти состоянии и названы – инфекции, связанные с медицинским вмешательством. А под вмешательством может рассматриваться вообще любое действие с пациентом – перевязка, установка зонда или дренажа, отсасывание мокроты, эндоскопические манипуляции и т.д. и т.п.
Кто более других подвержен рискам ВБИ?
Какие ЛПУ и отделения наиболее рискованны по ВБИ?
Что делать?
Отвечая на этот вопрос, автор мог бы написать пособие толщиной в «Войну и мир», но постарается уместиться в отведенный ему формат.
1. Мыть руки. Нет, даже вот так – МЫТЬ РУКИ – и делать это правильно. Методику мытья вы все прекрасно знаете. Если не знаете – берите СанПин и внимательно его изучайте по всем пунктам:
12.4. Гигиеническая обработка рук
12.4.1. Гигиеническую обработку рук следует проводить в следующих случаях:
12.4.2. Гигиеническая обработка рук проводится двумя способами:
12.4.3. Для мытья рук применяют жидкое мыло с помощью дозатора (диспенсера). Вытирают руки индивидуальным полотенцем (салфеткой), предпочтительно одноразовым.
12.4.4. Гигиеническую обработку рук спиртосодержащим или другим разрешенным к применению антисептиком (без их предварительного мытья) проводят путем втирания его в кожу кистей рук в количестве, рекомендуемом инструкцией по применению, обращая особое внимание на обработку кончиков пальцев, кожи вокруг ногтей, между пальцами. Непременным условием эффективного обеззараживания рук является поддержание их во влажном состоянии в течение рекомендуемого времени обработки.
12.4.5. При использовании дозатора новую порцию антисептика (или мыла) наливают в дозатор после его дезинфекции, промывания водой и высушивания. Предпочтение следует отдавать локтевым дозаторам и дозаторам на фотоэлементах.
12.4.6. Кожные антисептики для обработки рук должны быть легко доступны на всех этапах лечебно-диагностического процесса. В подразделениях с высокой интенсивностью ухода за пациентами и с высокой нагрузкой на персонал (отделения реанимации и интенсивной терапии и т.п.) дозаторы с кожными антисептиками для обработки рук должны размещаться в удобных для применения персоналом местах (у входа в палату, у постели больного и др.). Следует также предусматривать возможность обеспечения медицинских работников индивидуальными емкостями (флаконами) небольших объемов (до 200 мл) с кожным антисептиком.
12.4.7. Использование перчаток.
12.4.7.1. Перчатки необходимо надевать во всех случаях, когда возможен контакт с кровью или другими биологическими субстратами, потенциально или явно контаминированными микроорганизмами, слизистыми оболочками, поврежденной кожей.
12.4.7.2. Не допускается использование одной и той же пары перчаток при контакте (для ухода) с двумя и более пациентами, при переходе от одного пациента к другому или от контаминированного микроорганизмами участка тела к чистому. После снятия перчаток проводят гигиеническую обработку рук.
12.4.7.3. При загрязнении перчаток выделениями, кровью и т.п. во избежание загрязнения рук в процессе их снятия следует тампоном (салфеткой), смоченным раствором дезинфицирующего средства (или антисептика), убрать видимые загрязнения. Снять перчатки, погрузить их в раствор средства, затем утилизировать. Руки обработать антисептиком.
Перевожу с бюрократического на русский — перед каждым контактом с пациентом, а также при контакте с разными частями тела пациента (там разные микробы живут), моем руки и меняем перчатки. Нет, я не знаю, как нагнуть администрацию, чтобы перчатки были в товарных количествах, но если держать в голове второй «закон Яровой», может, и получится найти слова, чтобы заваливать служебками эпидемиолога (тогда он виноват будет, как и получилось в случае с Хабаровском).
Руки под перчатки надо мыть! Ибо они имеют свойство рваться, причем в самый неподходящий момент. Потом будете следователю долго объяснять, как вы торопились и вообще никогда такого не было, а тут… Лучше все-таки до автоматизма отработать навык, чем потом расхлебывать его отсутствие.
2. Правильно вести документацию. Автор в курсе, как не любят, а где-то даже ненавидят бумажную работу хирурги. Что «лучше семь операций, чем одна история», но судить и сажать будут за историю, а не за операцию. И отбивать вас легче, когда документы в порядке. И одной из обязательных записей должна стать «перед началом манипуляции, перевязки, исследования (нужное подчеркнуть) руки обработаны так-то, надеты перчатки размера такого-то». Да, автор в курсе, что похож на Земмельвейса, но тот-то в итоге оказался прав, а опыт автора показывает, что при таком подходе и дотошности и от ВБИ вполне реально избавиться, и докторов от всяких «экспертов» отбивать.
3. Регулярно терзать эпидемиологическую службу на предмет результатов мониторингов или служебок по расходникам и т. п. Не все же им вас терзать. Приставать лучше всего письменно, чтобы следы этих приставаний оставались, они могут очень сильно пригодиться в будущем.
4. Ну и учиться, учиться и еще раз учиться. Или менять специальность, так как к огромному сожалению все, что связано с медициной, особенно критических состояний, стало слишком опасным.
Но несмотря на такой невеселый разговор, автор и редакция Видаль от всей души хотела бы поздравить Вас с наступающим 2020 годом и выражает надежду, что наш цикл стал полезной частичкой уходящего 2019 года.
