Применение композита Enamel plus HRi Function для закрытия винтовой шахты металлокерамической коронки
Композит Enamel plus HRi Function помимо своих эстетических свойств, на сегодняшний день является единственным композитом с физическими и функциональными свойствами как у золота и натуральной эмали, что в свою очередь делает его незаменимым при реставрации жевательной группы зубов. В следующем клиническом случае продемонстрированы этапы закрытия винтовой шахты металлокерамической коронки на имплантате композитом Enamel plus HRi Function.
Фото 1. Исходная клиническая ситуация.
Фото 3. В винтовую шахту была запакована стерильная тефлоновая лента, поверх которой был нанесен тонкий слой жидкотекучего композита Enamel plus HRi Flow UD3. После полимеризации композита проводилась пескоструйная обработка стенок шахты частицами оксида алюминия размером 27 мкм (аппарат Rondoflex, KaVo, Германия). Далее следует обработка поверхности керамики плавиковой кислотой для адгезивной фиксации композита к поверхности керамики по протоколу, рекомендованному производителем керамической массы (для профилактики попадания плавиковой кислоты на слизистую оболочку полости рта применение коффердама в подобных клинических случаях является обязательным).
Фото 4. Вид коронки после реставрации.
Фото 5. Окончательный вид реставрации после коррекции окклюзионной поверхности и финишной полировки. Рекомендуется применять набор полировочных паст Enamel plus SHINY.
Имплантация зубов в вопросах и ответах. Этап протезирования. Часть 1.
1. Что такое абатмент?
Чем больше выбор различных конфигураций и размеров абатментов, тем легче врачу-ортопеду решить любую клиническую ситуацию. Дорогостоящие популярные системы имеют широкую линейку этих важных запчастей, что называется, на все случаи жизни. И тем они предпочтительнее. Поэтому и выбор системы имплантов врач нередко делает исходя из того, какие возможности для протезирования предоставляет тот или иной производитель. Не менее важна степень точности и надежности соединения между абатментом и имплантом.
Это как конструктор, детали которого должны быть идеально подогнаны друг к другу. От этого во многом зависит срок службы всей конструкции. И тут, как правило, чем проще и бюджетнее система, тем больше огрехов и конструктивных нестыковок в ней встречается.
2. Чем отличается индивидуальный абатмент от стандартного?
Вобщем, как и понятно из названия, в первом случае абатмент производится индивидуально в единственном экземпляре и имеет строго необходимую для конкретного случая форму. Во втором случае мы имеем дело с заводским штампованным изделием.
Стандартный титановый абтмент установлен в полости рта. Такой стандартный «цилиндрик» не повторяет форму настоящего зуба, не поддерживает правильную форму десны. Кроме того, при фиксации коронки на такой абатмент излишки цемента легко могут проникнуть глубоко в щель между ним и десной.
Индивидуальный циркониевый абатмент сделан строго по нужной форме, которую обычно и должен иметь центральный резец. Десна хорошо поддержана. Пространства для «затеков» цемента глубоко под десну нет.
Что лучше и есть ли разница для пациента? Представьте себе, что Вы приходите в обувной магазин и находите понравившуюся модель. Все бы ничего, но производятся модные ботинки только определенных размеров, скажем, 37, 39, 41 и 43. А у Вас как назло 40-ой. Ну, худо-бедно можно взять 41-ый и носить любимые туфельки-шпильки, поддевая шерстяной носок. Да, неэстетично. но от этого ведь не умирают?! А вот если Вы в детстве ели много Растишки и у Вас вымахали ступни аккурат 50-го?
3. Чем отличается винтовая фиксация коронок на импланты от цементной, что лучше?
Для начала надо пояснить, что при цементной фиксации у нас есть имплант, к которому прикручивается винтом абатмент, а уже на него сверху ставится на цемент коронка, фактически точно так же, как на свой родной зуб. При винтовой фиксации сразу изготавливается такая коронка, которая фиксируется непосредственно к импланту (без абатмента) тем же самым винтом. При этом в коронке остается отверстие для винта, которое закрывается обычным пломбировочным световым материалом.
Что же лучше? Этот вопрос сродни тому, что лучше Мерседес или БМВ, Кэнон или Никон, Mac OS или Windows, Gucci или Prada. Не стоит противопоставлять один вид фиксации протезов и другой. Хотя и среди весьма продвинутых стоматологов находятся ярые поклонники того или иного способа, отстаивающие свою позицию по более предпочтительному использованию одной методики перед другой. На самом деле, на мой взгляд, обе они имеют равное право на жизнь и выборочное применение в тех или иных условиях. У каждой есть свои плюсы и минусы. И я считаю, что в этом вопросе выбор за конкретным врачом. Если он Вам обосновал свой выбор, и Вы с его доводами внутренне согласны, то просто доверьтесь. Иначе можно дойти до того, что пытаться имплантологу во время операции имплантации советовать под руку как правильнее держать наконечник, какие сверла выбирать, какой ниткой шить и т.п. Вобщем, обычно так и происходит только с одним типом пациентов. самими стоматологами, когда они оказываются по другую сторону бор-машины.
И все-таки, если такой вопрос возник, то для особо интересующихся пациентов очень кратко поясню минусы каждого способа фиксации.
Винтовая фиксация коронок к имплантам.
1. На коронке всегда есть отверстие, которое приходится закрывать композитом. От этого страдает эстетика. Кроме того, отверстие шахты винта может прийтись на бугор, режущий край (в этих зонах возможны частые сколы закрывающего «дырку» композита) или лицевую поверхность передних зубов (в этом случае будет явный провал по эстетике).
Цементная фиксация коронок к имплантам.
Стрелкам показаны зазоры между коронкой и абатментом. Если такую коронку зацементировать, через некоторое время эти щели станут местом складирования мягкого налета.
На самом деле, все обозначенные минусы обоих способов знающему доктору несложно обойти. Так что будем надеяться, что Вам достанется именно такой ортопед, и у Вас не будет болеть голова по такому специфическому вопросу, как выбор способа фиксации коронки на имплант.
4. Можно ли на импланты ставить мосты?
Единый металлокерамический мост на нижнюю челюсть с опорой на 8 имплантов.
На этом закончим с «беззубым» уходом от основного вопроса.
5. Если своих зубов на челюсти уже не осталось, то какой наиболее бюджетный вариант протезирования с помощью имплантов? Протезы «на присосках» носить не хочу.
Чуть выше я уже рассказал, что для изготовления несъемного протеза на беззубой челюсти, нужно поставить самый минимум 6 имплантов. Это, конечно, не самый бюджетный вариант. Если же брать меньшее количество имплантов, то протезирование в любом случае будет съемным. Какие тут могут быть базовые варианты?
При установке 2 имплантов (обычно в позициях бывших клыков) врач-ортопед может сделать только обычный полный съемный протез. В импланты устанавливаются абатменты (чаще всего в виде шариков), а в протез соответственно им ввариваются замочки. Единственный плюс от имплантации в данном случае состоит в том, что протез будет все же достаточно четко фиксироваться на челюсти, и его не придется постоянно «ловить» при жевании и разговоре. Т.е. комфорт от пользования протезом многократно вырастет. Такой вариант протезирования хорошо подходит пожилым пациентам, т.к. наиболее дешев. Кроме того даже в случае сильной атрофии кости, как правило, всегда возможно поставить пару имплантов без всяких лишних сложностей в виде костной пластики и прочих травматичных и дорогостоящих подготовительных хирургических мероприятий.
Если же пациенту хочется, чтобы съемный протез еще лучше фиксировался на челюсти, да еще и занимал бы при этом как можно меньше места во рту, то количество устанавливаемых имплантов придется увеличить до 4. В таком случае между абатментами уставливается металлическая балка, за которую протез еще более крепко держится.
Причем даже во время активного пользования протезом, сбросить его будет почти нереально. Дополнительным бонусом в этом случае можно сократить базис съемного протеза, оставив во рту побольше свободного места для языка (если это нижняя челюсть) или на нёбе (если это верхняя челюсть). Комфорта пациенту от этого совершенно точно ощутимо добавится.
На этом первая часть, посвященная протезированию на имплантах, завершена. Если для Вас что-то осталось без ответа, спрашивайте. Через некоторое время эта тема будет продолжена следующим блоком из наиболее часто задаваемых вами вопросов.
Читайте другие статьи, посвященные имплантации зубов:
Чем закрыть шахту абатмента
Кроме классической методики фиксации коронок на цемент, в дентальной имплантологии существует метод фиксации на трансокклюзионные винты.
Данная методика позволяет при необходимости в любой момент снять ортопедическую конструкцию, не разрушая ее, провести необходимые мероприятия и сразу зафиксировать ее на место.
Общая последовательность действий ортопеда и зубного техника точно такая же, как и при изготовлении цементируемых конструкций. Основная особенность заключается в использовании специальных абатментов с внутренней резьбой для фиксации коронковой части.
Примерка таких конструкций обязательна! Более того, во время примерки обязательно делается контрольная рентгенограмма и проводится тест по Шеффилду. Когда металлокерамическая конструкция полностью готова и зафиксирована в полости рта, не следует сразу же запечатывать фиксирующие винты композитным материалом (даже если все сделано по динамометрическому ключу). Отпустите пациента на 7–10 дней и после этого вызовите к себе и вновь подтяните винты с рекомендованным усилием. Запечатывать композитом желательно только после третьей протяжки.
Таким образом, у нас существуют два вида фиксации — цементная и при помощи трансокклюзионных винтов.
В начале своей практической деятельности, из–за отсутствия опыта и недостаточно высокого уровня литейных работ я отдавал предпочтение цементной фиксации. Затем, столкнувшись с некоторыми проблемами, руководствовался словами Суворова: «Наступая, подумай об отступлении» и чаще использовал винтовую фиксацию. Давайте попробуем разобраться в преимуществах и недостатках каждого из вариантов.
Начнем с самого, пожалуй, распространенного вида – цементной фиксации.
Второй распространенный вид ортопедического соединения – фиксация при помощи трансокклюзионных винтов.
| Плюсы: |
самый главный плюс – это возможность снять конструкцию в любой необходимый момент; надежная фиксация даже на самую короткую и маленькую супраструктуру; легкая посадка и фиксация при множественных конвергирующих между собой имплантатах.
| Все–таки какому виду фиксации отдать предпочтение? |
Я считаю, что очень опасно останавливаться на одном варианте фиксации!
Ориентиром при выборе метода фиксации может служить только клиническая ситуация. Начнем с точки зрения пациента. Что хотел бы каждый из нас на его месте? Хорошую эстетику, функцию, разумную стоимость работы и как можно реже встречаться с нами!
Исходя из этого и зная, как врач, множество нюансов, я бы отдал предпочтение цементной фиксации. Единственное исключение – это малая клиническая высота супраструктуры, когда ни один из существующих цементов не способен длительное время удерживать ортопедическую конструкцию. Разумеется, речь идет о конструкциях с опорой только на имплантаты без вовлечения естественных зубов. Я не оговорился, это действительно, на мой взгляд, единственное исключение. Даже при множественных конвергирующих между собой имплантатах при разумном и правильном подходе зубного техника можно прибегнуть к цементной фиксации. Очень бы не хотел, чтобы у вас сложилось мнение, что нужно стремиться к фиксации на цемент во всех случаях. Вовсе нет. Только индивидуальный подход!
Ориентиром при выборе метода фиксации может служить только клиническая ситуация. Начнем с точки зрения пациента. Что хотел бы каждый из нас на его месте? Хорошую эстетику, функцию, разумную стоимость работы и как можно реже встречаться с нами!
Исходя из этого и зная, как врач, множество нюансов, я бы отдал предпочтение цементной фиксации. Единственное исключение – это малая клиническая высота супраструктуры, когда ни один из существующих цементов не способен длительное время удерживать ортопедическую конструкцию.
Разумеется, речь идет о конструкциях с опорой только на имплантаты без вовлечения естественных зубов. Я не оговорился, это действительно, на мой взгляд, единственное исключение. Даже при множественных конвергирующих между собой имплантатах при разумном и правильном подходе зубного техника можно прибегнуть к цементной фиксации. Очень бы не хотел, чтобы у вас сложилось мнение, что нужно стремиться к фиксации на цемент во всех случаях. Вовсе нет. Только индивидуальный подход!
Безусловно, самый лучший вариант – это конструкция, опирающаяся только на имплантаты без вовлечения естественных зубов! И часто по разным причинам (недостаток средств у пациента, невозможность по анатомическим условиям установить необходимое количество имплантатов и т.д.) мы вынуждены объединять имплантаты с зубами.
Ориентиром при выборе метода фиксации может служить только клиническая ситуация. Начнем с точки зрения пациента. Что хотел бы каждый из нас на его месте? Хорошую эстетику, функцию, разумную стоимость работы и как можно реже встречаться с нами!
Исходя из этого и зная, как врач, множество нюансов, я бы отдал предпочтение цементной фиксации. Единственное исключение – это малая клиническая высота супраструктуры, когда ни один из существующих цементов не способен длительное время удерживать ортопедическую конструкцию. Разумеется, речь идет о конструкциях с опорой только на имплантаты без вовлечения естественных зубов. Я не оговорился, это действительно, на мой взгляд, единственное исключение. Даже при множественных конвергирующих между собой имплантатах при разумном и правильном подходе зубного техника можно прибегнуть к цементной фиксации. Очень бы не хотел, чтобы у вас сложилось мнение, что нужно стремиться к фиксации на цемент во всех случаях. Вовсе нет. Только индивидуальный подход!
Безусловно, самый лучший вариант – это конструкция, опирающаяся только на имплантаты без вовлечения естественных зубов! И часто по разным причинам (недостаток средств у пациента, невозможность по анатомическим условиям установить необходимое количество имплантатов и т.д.) мы вынуждены объединять имплантаты с зубами.
При этом необходимо соблюдать три основных требования:
И не забывайте про окклюзионные взаимоотношения. Даже если вы выполнили все эти требования, но не учли количество и качество окклюзионных контактов, а также тип жевания, то успех вам не гарантирован! Проверьте окклюзионные контакты и взаимоотношения несколько раз и обязательно назначьте пациента на проверку через 3–4 месяца и через год! Наш с вами организм постоянно меняется, а вместе с ним и зубочелюстная система (и, естественно, окклюзия). Не забывайте, что, варьируя только окклюзионными контактами, можно либо разгрузить конструкцию, либо создать травматический узел (окклюзию), что неизбежно приведет к нежелательным последствиям.
Зачастую, при замене ортопедических конструкций, мы видим кариес на проксимальных поверхностях соседних зубов. Наше желание сделать доступ к такой поверхности не повреждая краевой валик, а значит необходимо препарировать и реставрировать без абатмента. Но оставить на время лечения кариеса сформированную десну вокруг имплантата без поддержки приведет к потере профиля прорезывания.
Далее, после лечения, не снимая коффердама, делаем отверстие в проекции имплантата, убираем пробку из тефлона и жидкого коффердама, закручиваем абатмент. Конечно, следим чтобы не зажать платок коффердама между платформой имплантата и абатмента, после заполняем шахту абатмента тефлоном, заправляем платок вокруг абатмента за уступ, припасовываем и фиксируем коронку, убираем излишки и теперь самое интересное.
Все мы знаем о выходе цемента при фиксации коронки на абатменте в поддесневое пространство по наружной поверхности абатмента, что и является причиной проблем с десной вокруг имплантата. Выход был найден в винтовой фиксации коронок на имплантатах, но кто знаком и с такой техникой, знает что в винтовой фиксации есть свои сложности. Идеальных вариантов на самом деле нет, есть только способы как минимизировать риски вероятных осложнений.
А фиксация с коффердамом дает ли преимущество? После фиксации я отжал платок за линию уступа во всех возможных местах и НЕ обнаружил пленки цемента на поверхности абатмента не тактильно, с помощью эмалевого ножа, не под увеличением микроскопа. А значит, эта теория имеет право на жизнь.
Винтовая фиксация
Несколько слов отсебятины по поводу винтовой фиксации.
У винтовой фиксации были, есть и будут свои ярые поклонники. Автор, хоть и не ярый, но довольно большой любитель данного решения. Почему? Потому что ленив. Сдавать работы на «винтовой» – это удовольствие в чистом виде, если, конечно, технически все исполнено грамотно. К плюсам можно добавить ремонтнопригодность. Но, если честно, я фиксирую коронки не для того, что бы их когда-то снимать.
К недостаткам можно отнести еще один – чисто эстетский. Композит, которым мы закрываем шахту со временем выглядит хуже, чем керамика вокруг него + граница реставрации через короткое время ВСЕГДА видна, поэтому я давно не пользуюсь плавиковой кислотой и спецпротоколом для закрытия шахт – ИМХО это бесмысленно.
Есть парочка способов сделать весьма надежную и бюджетную винтовую фиксацию.
Способ №1
Обычная реставрация, на стандартном абатменте. Далее, в отлитом каркасе делается отверстие под винт. Наносится керамика и готовая коронка фиксируется на цемент в лаборатории. В клинику поступает УЖЕ ПРИКЛЕЕННАЯ коронка, которую нужно только прикрутить и закрыть отверстие композитом. Дешево и сердито!
Данный способ может выручить даже тогда, когда работа уже в клинике и врач видит, что платформа слишком глубоко расположена — можно аккуратно сделать отверстие в коронке ( повышайка и охлаждение в помощь, чтоб избежать сколов керамики), приклеить её к абатменту и потом все зафиксировать — здесь риск только получить скол керамики. Пилить надо сначала алмазом КЕРАМИКУ и только потом металл! Хорошее охлаждение – ключ к успеху!
При фиксации коронки, края которой заходят более 1 мм под десну всегда есть риск вывести цемент периимплантатные ткани и создать проблему, которая может привести к потере имплантата.
Следует помнить, что эпителиальное и соединительнотканное прикрепление к имплантату значительно слабее, чем к зубу. Когда мы фиксируем коронку на зуб, то, при здоровом пародонте, все излишки цемента неизбежно будут выдавлены наружу, благодаря прочности соединения. В случае даже идеально интегрированного имплантата излишки цемента, выходящие ниже сулькуса с легкостью прорвут соединение и окажутся вокруг шейки имплантата. Дальше, судя по исследованиям литовских коллег, возможны варианты. При отсутствии парадонтальных проблем ситуация может никак не развиться, чего не скажешь о пациентах с пародонтитом в анамнезе.
