Ожоги – одна из самых распространенных травм наряду с переломами и ушибами, но не в пример более опасная. Тяжелые ожоги крайне плохо поддаются лечению, несмотря на все достижения современной медицины. Нередко они заканчиваются смертью потерпевшего из-за септического шока и заражения крови.
Именно поэтому в современной хирургии выделилась отдельная отрасль – ожоговая, или комбустиология.
Что лечит комбустиолог?
В своей работе комбустиолог может использовать в своей работе различные методики лечения, например:
Кроме того, врачу необходимо уметь в процессе осмотра определять характер ожога:
Комбустиолог осуществляет лечение следующими способами:
залечивание ран под повязкой;
терапевтические процедуры в безбактериальной среде;
проведения операций по пересадке кожных покровов;
Каждая из этих процедур направлена не только на то, чтобы вернуть целостность кожи, но и сохранить жизнь пациента.
Работа с кожными покровами требует обширных знаний и навыков, поэтому достаточно часто ожоговый хирург консультируется в процессе лечения со своими коллегами:
Работа врача-комбустиолога часто сопровождается внеплановыми вмешательствами и экстренными случаями. Как правило, пострадавшими выступают участники ДТП, жертвы пожаров и т.д. Нередко это тяжелые и практически летальные случаи.
Комбустиолог должен быть всегда готов к любому развитию событий, уметь оказывать помощь в экстренных ситуациях.
Источник фото: gpointstudio/freepik
Обязанности комбустиолога
В функциональный перечень ожогового хирурга следует отнести:
осмотр пациентов, создание назначений;
проведение операций, отслеживание процессов реабилитации и восстановления;
оказание экстренной медицинской помощи;
руководство менее опытными врачами и младшим медицинским персоналом;
работа с документацией.
Для того, чтобы исполнять все представленные обязанности, врач должен знать следующее:
анатомию и физиологию;
методики реабилитации и восстановления после хирургических вмешательств.
Требования к комбустиологу
Работать в качестве комбустиолога может только медицинский работник, соответствующий следующим требованиям:
законченное высшее медицинское образование;
сертификаты по специальностям «Хирургия» и «Комбустиология»;
умение работать в специальных программах для медицинских учреждениях;
отсутствие медицинских противопоказаний.
Стоит отметить, что станут препятствием для работы заболевания, имеющие негативные влияния на уровень зрения, моторику и чувствительность рук, координацию движений, память.
Место работы комбустиолога
Осуществлять свою профессиональную деятельность ожоговый хирург имеет возможность в следующих учреждениях:
ожоговые отделения при больницах;
Кроме того, в своей работе врач может совмещать практическую деятельность с научной. Например, на основе интересных случаев из практики он может готовить доклады или исследования. А позднее выступать вместе с ними на медицинских конференциях и других мероприятиях.
Также хирург может работать в медицинских учебных заведениях в качестве преподавателя.
Где выучиться профессии комбустиолог?
Источник фото: freepik
Для того, чтобы стать хирургом вне зависимости от направления необходимо поступить в медицинский вуз. Само обучение специальности комбустиолога сложное и длительное, может занимать около 10 лет.
При этом каждые пять лет врач проходит переаттестацию, подтверждая свой профессионализм. Кроме того, развитие медицины, активное внедрение новейших технологий становятся причиной того, что возникают новые методики лечения, новые возможности в трансплантологии. И врач должен не только все это отслеживать, а изучать, применять в своей работе.
Личностные качества профессии комбустиолог
Работа хирургом сложна, поскольку она не только требует особых навыков, но и активного общения с пациентами. Поэтому комбустиолог должен обладать следующими качествами:
Очерки комбустиологии: борьба с инфекцией
Татьяна Руденко,
кандидат медицинских наук, Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова, Институт регенеративной медицины
«Химия и жизнь» №2, 2017
Лечение ожога должно преследовать две основные задачи: общее лечение ожоговой болезни и местное лечение обожженной поверхности. В свою очередь для местного лечения есть тоже два пути: хирургический и консервативный. Консервативный — это один из тех немногих методов лечения, который пришел к нам из глубокой древности, но до сих пор широко используется наряду с куда более современными и прогрессивными хирургическими методами. К счастью, среди обожженных преобладают пациенты с поверхностными и ограниченными глубокими ожогами, при которых хирургическое вмешательство не требуется. А тем, кто залечивает раны после операций, также необходима местная терапия. Таким образом, в лечении ожогов преимущественное значение имеют именно консервативные методы.
Консервативный — значит нехирургический
В медицине понятие «консервативный» означает «охранительный», альтернативный хирургическому (агрессивному) методу, а вовсе не косный или враждебный каким-либо нововведениям. Иными словами, консервативное местное лечение ожогов — это лечение без операции, с помощью различных лекарственных средств, которые наносят на обожженную поверхность, чтобы создать условия для заживления ожоговых ран и восстановления целостности кожных покровов.
А как происходит это восстановление, т.е. заживление ожоговой (да и любой другой) раны? Схематически это выглядит так (рис. 1). Любое повреждение, нарушающее целостность кожи и подлежащих тканей, влечет за собой развитие воспаления — лавинообразного каскада различных биохимических реакций и множества патогенетических механизмов, которые должны обеспечить регенерацию поврежденных или утраченных тканей.
Консервативное лечение защищает от внешней инфекции и подавляет рост бактерий в зоне поражения; удаляет нежизнеспособные ткани, если можно обойтись без хирургического вмешательства; позволяет сохранить жизнеспособные элементы кожи, стимулирует рост грануляций и эпителия.
Открытое и закрытое
Консервативное лечение может быть закрытым (под повязками) и открытым (бесповязочным). Эти методы не противоречат друг другу и часто применяются последовательно или вместе. Как правило, лечение открытым способом проводят при распространенных (обширных) ожогах. При этом пациент находится в палате с управляемой стерильностью, то есть в ней поддерживают безмикробные условия, поэтому ожоговая поверхность может оставаться открытой. А на отдельные участки, которые инфицированы, накладывают антисептическую повязку.
Открытое лечение проводят в специализированных палатах-изоляторах, оснащенных приборами ультрафиолетового излучения, воздухоочистителями с бактериальными фильтрами и т. п. Эти меры создают стерильную, лишенную бактерий среду и микроклимат, оптимальный для заживления раны, но неблагоприятный для патогенных микробов.
По существу, этот способ решает лишь одну, пусть и важную, задачу — снижает или даже полностью исключает внешнее инфицирование. Поток стерильного воздуха быстро высушивает струп — питательную среду для размножения микробов, обеспечивая скорейшее образование сухой ожоговой корочки на поверхности раны. Но это достоинство может обернуться недостатком, поскольку высушивание раны угнетает процесс регенерации. Открытым способом в большинстве случаев лечат ожоги лица, шеи и промежности, то есть мест, где трудно наложить и удерживать повязку. Его используют также для ускоренной подготовки к удалению омертвевших тканей. Однако эти технически сложные средства дороги и доступны лишь крупным специализированным ожоговым центрам. Поэтому наиболее распространенными остаются закрытые способы местного лечения под повязками и раневыми покрытиями.
История применения повязок, их видоизменения и усовершенствования очень долгая. Изначально наука о повязках касалась только способов их наложения и называлась красивым словом «десмургия», а позже стала составной частью науки о ранах. Еще Гиппократ рекомендовал использовать сухие полотняные повязки, хорошо всасывающие раневое отделяемое, и повязки, смоченные вином, растворами квасцов и растительным маслом. На протяжении многих столетий лекари в разных странах использовали для лечения ран, в том числе и ожогов, все, что, по их разумению, могло помочь больному, эмпирически подбирали различные природные средства — растения, минералы, продукты животного происхождения, и собственноручно изготавливали «чудодейственные» мази и бальзамы. Некоторые из них были полезны, другие бесполезны, а иные даже вредны. Но уже в эпоху раннего Возрождения знаменитый Парацельс (1493–1541) предположил, что силы для лечения ран и раневых осложнений не привносятся извне, а возникают в самом организме. Поэтому он призывал отказаться от лекарств и применять только чистые повязки. Ему даже приписывают слова: «Мое дело перевязать рану, а Господь Бог ее вылечит!»
В 1546 году итальянский врач Джироламо Фракасторо (1478–1553) в трактате «О контагии, контагиозных болезнях и лечении» впервые предположил существование мельчайших заразных частиц, вызывающих нагноение ран, и предложил способы их удаления. Это были первые шаги в развитии науки об асептике и антисептике.
В том же труде он впервые обсудил значение пористости порошков для высушивания раны и объяснил механизм их действия. В наши дни разработка дебридментов — порошков для очищения и лечения гнойных ран — представляет отдельное направление в учении о ранах и повязках.
Изобретение оптического микроскопа и совершенствование микроскопической техники способствовали возникновению и развитию таких наук, как микробиология, патогистология (патоморфология), цитология, значительно пополнивших новыми знаниями учение о ранах. И если раньше повязку рассматривали лишь как пассивный защитный барьер между раной и внешней средой, то со временем становилось все более очевидным ее активное участие в раневом процессе.
Арсенал современных лекарств, применяемых в повязках, чрезвычайно широк. Их разделяют на три группы: антибактериальные средства, которые предотвращают инфицирование ожоговой раны, ее нагноение и развитие ожогового сепсиса; некролитические средства, ускоряющие отторжение ожогового струпа; и средства, которые ускоряют заживление ожоговой раны или помогают подготовить ее к кожной пластике.
Новации и традиции
В 1767 году Дижонская академия (сейчас она называется Академией наук, искусств и изящной словесности Дижона) объявила конкурс на лучшую работу по лечению ран. Было представлено три трактата. В одном из них приводились доказательства необходимости и целесообразности использования антисептических средств, таких, как скипидар, спирт, а также деготь и алоэ. Это было, несомненно, лучшее исследование того времени, содержавшее научное обоснование эффективности применения повязок с обеззараживающими растворами для подавления гнойного процесса. Но эту работу удостоили лишь второй премии. Первую премию присудили трактату, который рекомендовал для лечения гнойной раны выжигание ее краев! Метод, против которого еще в XVI веке выступил Амбруаз Паре, оказался живуч. Таким образом, победила традиция, а не разум. Как часто в истории медицины, и даже в наши дни, мы встречаемся с подобным отношением к новаторским методам лечения! Мы еще будем говорить об этом.
Болезненность, нестойкость и резистентность
Список средств антибактериальной терапии довольно обширен и продолжает пополняться, потому, вероятно, что ни одно из них не удовлетворяет в полной мере требованиям клинической практики из-за вызываемых осложнений и других присущих им недостатков.
В середине 70-х годов в НИИ медицинских полимеров (Минмедпром, СССР) разработали оригинальную лекарственную форму мафенида под названием альгимаф — мягкую, губчатую, рассасывающуюся раневую повязку, изготовленную на основе альгината натрия — природного полисахарида, выделяемого из бурых морских водорослей. В ее состав входят антисептик мафенид и фенозановая кислота — средство, обладающее антигипоксантным и антиоксидантным действием, улучшающим утилизацию токсичных для организма свободных радикалов кислорода и повышающим устойчивость к гипоксии. Поглощая раневой экссудат, губка превращается в гель и постепенно освобождает мафенид. Боль при этом практически отсутствует. Надо сказать, что действие альгимафа проявляется только на открытой ране или язве с влажной раневой поверхностью.
Но в большей степени болезненность лечения обусловлена самой технологией его проведения. Влажно-высыхающие или мазевые повязки (привычные нам марлевые салфетки и бинты) плотно прилипают к ране, становясь как бы частью струпа. Любые движения пациента приводят к смещению тканей по отношению к повязке, травмируют рану и вызывают боль. Под повязкой развивается воспаление, рана и окружающие ее ткани отекают, что, в свою очередь, усиливает боль. Повязка порой прилипает к ране настолько сильно, что ее смену и удаление образующихся корок приходится проводить острым путем под общим наркозом.
Другой, наиболее существенный недостаток заключается в том, что многие антибиотики и антисептики при местном применении довольно часто не оправдывают возлагаемых на них надежд. Они не снижают численность микробов, заселяющих ожоговую рану, и не препятствуют в полной мере не только развитию местной гнойной инфекции, но и ее генерализации, то есть распространению по всему организму.
Причин подобного снижения эффективности несколько. Некоторые традиционные антибиотики очень быстро разрушаются в раневом экссудате и теряют антибактериальную активность. Но чаще микрофлора приобретает устойчивость к лекарству. Растущая устойчивость патогенной раневой микрофлоры не только к антибиотикам, но и к антисептическим препаратам и дезинфектантам стала, пожалуй, самой труднопреодолимой проблемой современной практической комбустиологии. А все потому, что до сих пор остаются неясными механизмы возникновения и развития лекарственной устойчивости.
Микроорганизмы на поверхности раны не живут в одиночестве, каждый сам по себе, а образуют колонии, сливающиеся в биопленку — несколько слоев бактерий, объединенных с помощью синтезируемого ими биополимерного матрикса в одну многоклеточную систему, окруженную общей оболочкой, которая не пропускает антимикробные препараты. На начальных этапах образования биопленки, когда полимерный матрикс еще не сформирован, бактерии непосредственно контактируют с лекарством. При этом большая часть популяции погибает. Однако остается некоторое количество выживших клеток — персистентов, изначально способных противостоять действию антибиотика / антисептика или приобретших такую способность. Именно персистенты, размножаясь, передают ген устойчивости всем последующим поколениям, формируя таким образом популяции, устойчивые к антибиотикам. Передача генетического материала от предка к потомку называется вертикальным переносом генов. В настоящее время все больше внимания уделяют горизонтальному переносу, при котором микроорганизмы, приобретшие ген резистентности, передают его другим бактериям, возможно, даже другому штамму или виду. Тем самым спектр устойчивых микроорганизмов резко расширяется.
Именно поэтому во всем мире идет активный поиск лекарственных средств, имеющих потенциал воздействия на биопленки. Медицинская микробиология и клиническая фармакология уже вплотную занимаются разработкой и созданием качественно новых комплексных средств, способных блокировать или разрушать защитный биополимерный матрикс, открывая доступ к бактериям-мишеням. В качестве примера можно привести антисептические препараты нового поколения, в частности пронтосан, разработанный германской фирмой «Б. Браун Медикал АГ», который представляет собой комбинацию катионного антисептика полигексанида с ПАВ. Эти средства в виде растворов и гелей уже успешно применяют при туалете ожоговых ран на перевязках, для заживления поверхностных ожогов и хирургических ран. Специалисты ожоговых центров дают высокую оценку этой модификации полигексанида. И тем не менее мы не можем быть уверены в том, что резистентность гноеродной микрофлоры не разовьется и к этой новинке. Наша борьба с микробами протекает с переменным успехом. Мы стремимся их уничтожить — они стремятся выжить!
Токсичность и травмирование
Еще одна серьезная проблема местного консервативного лечения ран заключается в том, что многие антибактериальные вещества токсичны не только для микроорганизмов, но и для клеток и тканей самой раны. Устранение инфекции улучшает условия для заживления ран, но в то же время нередко приводит к гибели клеток, организующих заживление. Примером может служить местное применение серебросодержащих препаратов. Выше мы упоминали, что еще в 1867 году «отец антисептики» Джозеф Листер использовал для лечения ран и ожогов повязки, смоченные нитратом серебра. Инфекцию они подавляли, но при этом вызывали коагуляционный некроз тканей в месте применения. Мало кто решался повторять такое лечение. Однако с тех самых пор и врачи, и микробиологи, и химики не раз возвращались к мысли об использовании препаратов серебра для борьбы с раневой инфекцией. Уж очень активно они уничтожали гноеродную микрофлору. А кроме того, как выяснилось позже, к серебру не развивается резистентность!
Местную и системную токсичность серебра неоднократно пытались преодолеть, модифицируя его лекарственные формы (например, коллоидное серебро, то есть известные многим протаргол и колларгол) или создавая композиции с другими веществами. Одну из таких композиций, сульфадиазин серебра, в виде крема или мази под различными торговыми названиями широко применяют во всем мире уже более полувека (в основном при поверхностных I–II степени и ограниченных мозаичных ожогах II–IIIА степени). В последние двадцать лет для клинического применения предлагают комбинированные серебросодержащие повязки и раневые покрытия на основе композиций серебра с синтетическими полимерами или с биополимерами, например, с альгинатами. Медленное высвобождение серебра из таких повязок гарантирует их длительную эффективность.
К сожалению, использование традиционных влажно-высыхающих повязок минимизирует достижения микробиологов и фармацевтов, создающих современные средства борьбы с инфекцией. Поскольку повязка «высыхающая», антимикробное средство на ней быстро высыхает и не успевает проникнуть в глубь ран. А застойный отек и нежизнеспособные ткани создают идеальные условия для бактерий, которые заселяют рану. Получается, что сама традиционная технология местного антибактериального лечения снижает его эффективность!
Следует указать и еще одну технологическую причину неудач. Смена прилипающей повязки и механическое удаление корок и некротических тканей при перевязках травмирует новообразованную грануляционную ткань, богатую сосудами, открывая пути проникновения инфекции в глубокие слои раны и в общий кровоток. Следовательно, от влажно-высыхающих повязок, травмирующих ткань, желательно отказаться. И постепенно мы к этому приходим. Во всем мире уж не одно десятилетие ведутся поиски и разработки новых перевязочных материалов и раневых покрытий. Давно сформулированы медицинские требования, которым должны отвечать эти средства и изделия, определены критерии оценки их эффективности. Это огромная и интереснейшая проблема, в решении которой принимают участие ученые и специалисты самых различных областей науки. Для ее освещения потребовалось бы написать не одну сотню страниц.
Заключая этот очерк, необходимо сказать, что медики давно пришли к выводу: местное применение антибактериальных средств необходимо проводить на фоне общей (системной) антибиотикотерапии, а также сочетать их с другими методами местного консервативного лечения, направленными, в частности, на создание оптимальных условий для регенерации. Александр Флеминг, английский микробиолог, подаривший миру пенициллин, без малого сто лет назад писал: «Положительный эффект от применения антисептиков в ранах будет только в том случае, если они стимулируют или сохраняют природные защитные силы организма против инфекции. При этом оценка влияния на ткани более важна, чем эффекты в отношении бактерий». А к вопросу о том, какие методы лечения стимулируют или сохраняют собственные природные силы организма против инфекции, мы вернемся в последующих очерках.
Врач комбустиолог — о новой биологической повязке для лечения ожогов
— Как началась ваша карьера и почему вы решили развиваться именно в этом направлении?
— Вы не целенаправленно решили стать комбустиологом?
Так получилось. Я был травматологом и по системе ротации меня направили в ожоговое отделение. Моим учителем была Недорезова Анна Иосифовна, заведующая ожогового отделения и одна из первых организаторов комбустиологии в Караганде, возможно, и в Казахстане.
Комбустиологом работать очень сложно. Это такая специальность, где не каждый приживается, потому что есть свои особенности работы. Те, кто работают в другом направлении, переходя в комбустиологию, немного теряются.
Чтобы вылечить пациента с обширными ранами требуется большое количество времени. Если хирург прооперировал аппендицит, то на седьмые сутки пациента выписывают. Пациента же с ожогами выписывают через месяц, а с обширными ожогами через 3-4 месяца. Чтобы вылечить пациента с ожогами, необходимо использовать много знаний, сил и умений.
Когда пациент в тяжелом состоянии, одного местного лечения мало. Недостаточно знать только хирургию, необходимо быть хорошим терапевтом, реаниматологом и знать различные медицинские специальности. Ожоги поражают сердце, печень, почки и головной мозг. Это не значит, что они обжигаются напрямую, но большая ожоговая поверхность влияет и на внутренние органы.
Нужно правильно проводить инфузионную терапию, то есть переливание растворов, необходимо рассчитывать калории, чтобы пациент получал достаточное количество энергии. Это специальность, где есть стык реанимации, хирургии и терапии. Вот это мне и понравилось. В ожоговое отделение меня перевели лишь на время, но заведующая отделения уговорила администрацию, чтобы меня перевели в отдел комбустиологии.
В 55 лет она написала заявление об увольнении. Ее попросили остаться, но она сказала: «Оставьте Кабылбека заведующим и тогда я буду работать». Получилось, что в 24 года я стал заведующим ожогового отделения.
— Когда вы стали разрабатывать свою биологическую повязку?
Интересовался и читал. Узнал, что за рубежом используют разные биологические повязки. А в Казахстане на тот момент ничего не было. В то время мы использовали брюшину крупного рогатого скота, чему нас научил профессор Хафиз Макажанов и сейчас больница носит его имя. Мы обрабатывали брюшину хлорамином и использовали как повязку.
В 2009 году меня пригласили работать в Астану и я подумал, что еду туда не для того, чтобы быть обычным врачом. Хочу внедрить новшества в Казахстане.
Кабылбек Абугалиев на выступлении TedXAstana
Я начал заниматься биологической повязкой в 2010 году, но в Казахстане без денег ничего не делается. Без финансов ни один предприниматель тебя не поддержит. В 2012 году я подал на грант в Министерство образования и науки и получил его.
— Из чего она сделана и как выглядит?
Это тонкая пленка белого цвета толщиной в 0.2-0.8 миллиметров. Ее можно использовать, когда человек полностью теряет кожу и остается открытая рана. Когда перевязываешь ее марлей, то марля пристает, натирает и пациенту больно. Потом, пропитываясь гноем, она начинает плохо пахнуть.
Биологическая повязка выполняет свойства кожи и она защищает рану. Это, конечно, не настоящая кожа, но по защитным свойствам она превосходит медицинскую марлю и другие повязки.
Повязка сделана из плоти коровы. Внутри брюшной стенки животного есть тоненькая пленка. Мы ее снимаем и обрабатываем высокотехнологичным способом: клетки животного полностью исчезают и остается только коллагеновый каркас. То есть, первичные белки, которые у всех млекопитающих имеют одинаковую структуру. Когда пленка очищена от клеток животного, то она становится менее чужеродной для человеческого организма.
— А где вы берете материал?
Сейчас процесс взятия материала серьезный. Для того чтобы соответствовать международному уровню, мы должны брать материал там, где забой скота идет согласно требованиям СанЭпидСлужбы по Казахстану. Мы стараемся брать его там, где животные здоровы, а забой скота происходит при условиях, которые предотвращали бы загрязнение брюшины. Сейчас мы заключаем договоры с теми предприятиями, у кого есть все сертификаты и кто может экспортировать мясо животных в страны СНГ и Европы. Их сертификаты должны соответствовать международному уровню.
— Как происходит процесс накладывания этой повязки? Она универсальная или делается индивидуально для каждого пациента?
Нет, она универсальная, остается на коже и периодически меняется. Если обучить врача, то он сможет перевязать каждого. Однако у нее есть свои показания и противопоказания. Нет универсальной повязки, которая лечила бы все. Поэтому для эффективного использования повязки необходим врач, который знает как ее накладывать, на каких стадиях и когда стоит от нее отказаться.
К тому же любое лечение с использованием медикаментов должно согласовываться с пациентом. Будет правильно, если мы предупреждаем, что будем использовать биологическую повязку. Обычно больные никогда не возражают.
— Какое еще преимущество у биологической повязки, кроме того, что пациенту не больно во время ее снятия?
Выживаемость. При использовании повязки можно предотвратить смертность, можно сократить время лечения, а рана будет заживать быстрее и не будет выраженных рубцов. Преимуществ много.
— Как часто меняется повязка?
Она может меняться один раз в два дня или один раз в неделю. В зависимости от того, в каком состоянии рана. Если она чистая, под ней не скапливаются гнойные выделения, и ее можно использовать много дней подряд.
— Эта технология как-то отличается от западных способов лечения?
Мы получили евразийский патент. Суть технологии заключается в универсальности материала. Это доступный и дешевый материал, который не используется за рубежом. Если мы выйдем на рынок, то наш материал будет стоить дешевле, чем другие. Мы будем искать поддержки со стороны Министерства здравоохранения РК, потому что это национальный продукт. Рассчитываем, что эти повязки появятся в государственных больницах.
Цена будет измеряться в квадратных сантиметрах. Мы выведем стоимость одного квадратного сантиметра. Так будет высчитываться стоимость стандартной повязки.
Я основываюсь на фактах. На лечение одного пациента с обширными ожогами тратится около двух миллионов, а возмещение государства составляет около 320 тысяч.
— А что насчёт студентов? Они не хотят идти в комбустиологию?
— Какие у вас планы на дальнейшую разработку повязки?
Сначала нам нужно получить разрешение на клинические испытания и пройти успешные клинические исследования. Нужен грамотный юридический подход. Мы должны пройти все бюрократические ступени в обязательном порядке.
Наши эксперты привыкли работать с зарубежными организациями, их изделиями и медикаментами. Это привычно и обычно заканчивается успехом. Здесь же все совершенно по-другому. Я надеюсь, что наше государство проводит работу, чтобы наши исследования не пропадали впустую, а мы от них получали какую-нибудь прибыль. Думаю, что нас в этом поддержат.
