Повреждение передней и задней крестообразной связки: что предлагает современная медицина?
Анатомия коленного сустава крайне сложна. Это самый крупный сустав тела, специфичный по своему строению и испытывающий ежедневные большие нагрузки. Для обеспечения нормальной устойчивой походки и безболезненных нагрузок необходимо соблюдение множества факторов. Один из них — нормальная, полноценная работа связочного аппарата коленного сустава.
Стабилизирующий аппарат коленного сустава
За стабильность коленного сустава отвечает множество структур, которые можно разделить на активные и пассивные стабилизаторы.
Активные — это мощный мышечно-сухожильный каркас, окружающий коленный сустав, – мышцы бедра и голени.
К пассивным стабилизаторам относится сложная система связочного аппарата коленного сустава.
Связочный аппарат колена представлен нескольким компонентами:
Почему возникает повреждение передней крестообразной связки и как с этим справиться?
Передняя крестообразная связка (ПКС) – сухожильный тяж, растянувшийся в косом направлении от внутренней поверхности наружного мыщелка бедренной кости к межмыщелковому возвышению большеберцовой кости. Передняя крестообразная связка ответственна за ограничение переднего смещения голени относительно бедра.
По данным мировой статистики, повреждение передней крестообразной связки составляет до 46-50% во всей структуре повреждений связочного аппарата коленного сустава.
Чаще всего повреждение возникает в результате спортивной травмы, приводящей к форсированной ротации бедра относительно голени. Наиболее подвержены подобным травмам молодые пациенты, занимающиеся игровыми видами спорта: футболом, хоккеем, волейболом, баскетболом и т.д.
Вторая наиболее часто встречающаяся причина — падение на горнолыжном склоне.
В первые сутки после травмы диагноз «повреждение ПКС» ставится на основании:
Лечение в остром периоде – преимущественно консервативное. Иммобилизация коленного сустава производится с целью заживления сопутствующих повреждений капсулы, боковых связок, уменьшения болевого синдрома и явлений синовита.
Анатомические особенности строения передней крестообразной связки не способствуют самостоятельному заживлению. Иными словами, разрыв передней крестообразной связки самостоятельно уже не срастется.
Консервативное (безоперационное) лечение разрыва редко бывает эффективным и приводит к множеству негативных последствий:
Наиболее предпочтительный вариант лечения передней крестообразной связки — оперативное вмешательство. Проводить его целесообразно через несколько недель после получения травмы и стихания острого периода.
Прямые показания к выполнению операции на передней крестообразной связке:
Операция по восстановлению передней крестообразной связки выполняется с помощью артроскопического оборудования.
Повреждение задней крестообразной связки: чем отличается и что можно предпринять для лечения
Задняя крестообразная связка (ЗКС) – мощный сухожильный тяж, тянущийся от наружной поверхности внутреннего мыщелка бедренной кости к заднему межмыщелковому пространству большеберцовой кости. Его основная функция – ограничение смещения голени кзади относительно бедра.
Повреждения задней крестообразной связки встречаются приблизительно в 10 раз реже, чем повреждения передней, и чаще всего являются следствием высокоэнергетической травмы (например, ДТП).
Возникающая при разрыве задней крестообразной связки нестабильность приводит к перенапряжению всех анатомических структур коленного сустава, нарушению биомеханики и конгруэнтности суставных поверхностей. Это в свою очередь ведет к развитию хронических дегенеративно-дистрофических процессов с вовлечением первоначально неизмененных элементов сустава с достаточно быстрым исходом в артроз, который приводит к ограничению физической активности и снижению качества жизни пациента.
Диагностика повреждения аналогична диагностике передней крестообразной связки:
В настоящее время для пациентов, имеющих разрыв задней крестообразной связки, хирургическая тактика лечения является общепринятой.
Оперативное лечение выполняется также с помощью артроскопической техники, но считается более трудоемким и выполняется далеко не всеми специалистами по артроскопической хирургии.
Реабилитация после пластики задней крестообразной связки проходит несколько дольше и требует более плавного перехода к физическим и спортивным нагрузкам.
Примерно в половине случаев разрыв крестообразной связки данного типа сочетается с повреждением других связок – возникают так называемые мультилигаментарные повреждения. Эта ситуация приводит к выраженной нестабильности, грубому нарушению биомеханики и значительно отражается на физической активности пациента.
Возникновение в этом случае мультинаправленной нестабильности коленного сустава требует скорейшего оперативного вмешательства, направленного на восстановление утерянных компонентов связочного аппарата коленного сустава и стабилизации сустава.
Артроскопическая пластика: основные этапы оперативного лечения ПКС и ЗКС
Артроскопия — малотравматичная техника оперативного вмешательства, позволяющая осуществить большинство хирургических манипуляций в коленном суставе через несколько проколов под контролем видеокамеры.
Первым этапом во время операции проводится визуальный осмотр всех отделов сустава, при необходимости выполняется резекция (удаление поврежденной части) менисков (по показаниям – шов мениска), с помощью специального инструментария устраняются поврежденные участки хряща.
На втором этапе из сустава удаляется культя поврежденной крестообразной связки и ее разорванные волокна. Формируются сквозные костные каналы для проведения через них сухожилий, максимально точно повторяющих анатомию утраченной связки. В качестве пластического материала чаще используются забранные из подколенной области сухожилия полусухожильной и нежной мышц.
Послеоперационный период, независимо от выбора фиксирующих трансплантат фиксаторов (титановые, пластиковые, биорезорбируемые), требует разгрузки сустава для создания условий биологической фиксации и перестройки трансплантата. Эти процессы по данным МРТ исследований занимают от 6 до 12 месяцев.
Основные этапы реабилитации после артроскопической пластики:
Разрыв передней крестообразной связки: операция, цена
Автор статьи
Какие операции проводятся?
Операция на переднюю крестообразную связку цену может иметь разную. Все зависит от техники хирургического вмешательства. Используются такие операции:
Разрыв передней крестообразной связки
гибридные операции (сшивание связки, дополнительное укрепление полностью разорванных частей трансплантатом).
На практике в подавляющем большинстве случаев используется пластика связки. Другие хирургические вмешательства имеют ограниченное применение. Тем не менее, о них тоже поговорим.
Шов связки – редко использующийся метод, который может быть эффективным только в случае частичного разрыва ПКС. Волокна, которые разошлись, сшиваются. В результате они могут полноценно регенерировать. Шов накладывается в ходе артроскопической операции. Её стоимость будет ниже по сравнению с другими хирургическими вмешательствами.
Пластика связки – наиболее распространенный вид хирургического вмешательства. Используются разные техники. От неё зависит цена операции при разрыве передней крестообразной связки. Кроме того, стоимость обусловлена используемым трансплантатом. Это могут быть собственные ткани организма, донорский консервированный имплант или искусственный, выполненный из синтетических материалов трансплантат. Донорскую или искусственную связку приходится покупать, что оборачивается увеличением стоимости. В то же время применение аутотрансплантата требует необходимости проведения дополнительной операции для его получения из донорского участка тела. Она тоже увеличивает расходы на лечение.
Какая пластика ПКС лучше?
Перед вами всегда стоит выбор: поставить вместо собственной разорванной связки имплант из аутологичного (собственного) материала или воспользоваться донорским трансплантатом. Каждый подход имеет свои преимущества и недостатки. Дело не только в цене – операция крестообразной связки стоит приблизительно одинаково, вне зависимости от используемого подхода. Основные отличия заключаются в следующем:
Разрыв передней крестообразной связки
есть или нет травматизация донорского участка;
как быстро состоится приживление;
не будет ли реакции отторжения;
насколько крепким будет новая связка (что особенно важно для людей, занимающихся профессиональным спортом);
не будет ли осложнений со стороны донорских участков;
каким будет эстетический результат.
Однозначного ответа на вопрос, какая операция лучше, пока что нет. Поэтому в разных клиниках применяются разные подходы. Иногда в одной клинике вам могут предложить разные варианты лечения.
Преимущества использования собственной связки:
максимальная физиологичность и быстрая приживляемость;
высокая прочность, возможность интенсивных физических нагрузок после операции;
гарантия отсутствия реакции отторжения трансплантата.
Но есть недостатки. Дополнительная операция – это дополнительная травма для донорской зоны. В качестве аутотрансплантата используют связки надколенника, сухожилия квадрицепса бедра или коленных сгибателей. Хотя материал берут в процессе одноэтапного хирургического вмешательства, образуется дополнительная зона повреждения тканей на теле пациента. А это эстетический дефект, боль после операции, дополнительный риск осложнений. Если врач берет сухожилие квадрицепса бедра, у некоторых пациентов в отдаленном послеоперационном периоде развивается остеоартроз пателлофеморального сочленения.
Гораздо проще взять донорский трансплантат. Но при этом может увеличиваться цена операции на переднюю крестообразную связку. Другие недостатки:
есть небольшой риск иммунного отторжения;
ниже прочность (следствие длительного хранения в консервированном виде).
Тем не менее, риск иммунных реакций минимальный. В основном после пересадки донорских тканей происходит их перестройка. Внутри связки старые клетки постепенно погибают, а образующиеся на их месте новые уже имеют генотип хозяина. Через несколько лет связка полностью обновляется: она становится вашей собственной.
Прочность вновь образованной ПКС ниже, чем при использовании аутотрансплантата. Но для людей, которые не занимаются спортом, такого результата вполне достаточно.
Можно ли обойтись без операции?
Конечно же, лучший способ сэкономить – это вообще обойтись без операции. И дело даже не в том, что консервативное лечение обходится дешевле. Просто одно не исключает другое. Если вам выполнено хирургическое вмешательство, то за ним следует длительное восстановление и терапевтические процедуры, которые повышают общую стоимость лечения.
Тем не менее, любой ортопед вам скажет, что в подавляющем большинстве случаев при разрыве ПКС операция необходима. Теоретически её можно не делать. И вы даже сможете ходить, компенсируя возникающую нестабильность сустава различными ортопедическими приспособлениями. Но со временем неизбежно развиваются осложнения, самое опасное из которых – гонартроз. После травмы он достаточно быстро прогрессирует. В результате сустав полностью разрушается. Приходится делать эндопротезирование (заменять колено искусственным суставом), а эта операция гораздо более дорогостоящая, травматичная, требует длительного восстановления.
Лишь в небольшом числе случаев можно не делать операцию. Они следующие:
частичный разрыв, если человек не занимается спортом и ведет малоактивный образ жизни (хотя у таких людей разрывы ПКС – большая редкость);
полный разрыв, при наличии медицинских противопоказаний для проведения операции, тяжелых заболеваниях, старческом возрасте, низкой ожидаемой продолжительности жизни.
В иных случаях операция на переднюю крестообразную связку проводится. Её цена в Москве составляет порядка двух тысяч долларов.
Артроскопическая пластика (реконструкция) передней крестообразной связки
Строение и функции крестообразных связок
Связки не срастаются даже при частичном разрыве ввиду особенностей их кровоснабжения. Для того, чтобы их воссоздать, необходимо использовать аутотрансплантаты – сухожилия собственных мышц пациента, либо аллотрансплантаты – донорские ткани. Основная задача проводимой операции – возвращение пациенту утраченных функций, стабильности коленного сустава, а также скорейшая реабилитация и возвращение в спорт с минимизацией последующих осложнений. Сегодня подобные операции проводятся в большинстве случаев при помощи артроскопии – малоинвазивной операции, обладающей высокой эффективностью.
Подробнее о разрыве передней крестообразной связки, можно прочитать на странице: «Повреждение и разрыв ПКС».
Актуальность разрыва ПКС
Актуальность повреждений ПКС подтверждается статистическими данными разных стран:
Факторы риска
Клинические проявления повреждения ПКС при диагностике.
Из наблюдения за 587 случаями изолированных повреждений ПКС, проведенными в СпортКлинике с 2015 по 2020 годы, определилось следующее распределение нестабильности коленного сустава:
Таким образом, только в 2,5% случаев кроме пластики ПКС требовалось проведение дополнительных хирургических манипуляций.
Консервативное или оперативное лечение?
Артроскопическая пластика является единственным способом восстановления крестообразных связок.
Довольно частый вопрос, который возникает у пациентов, можно ли обойтись консервативным лечением при разрыве ПКС? Повреждение передней крестообразной связки – это довольно общее понятие. Если оно значимо для стабильности сустава, то тогда однозначно показана пластика крестообразной связки. Если же травмирование не вызвало нестабильности, затронуло только один пучок, то можно попытаться лечить патологию консервативно. Но нужно четко знать, что это частичное несущественное повреждение отдельных связок, не предполагающее дальнейшее формирование неустойчивости коленного сустава. Достаточно уверенно это можно установить только при артроскопической диагностике.
При этом понятие «консервативное лечение» не совсем соответствует проводимым мероприятиям, так как разорванная связка не восстанавливается, а выжившие возьмут на себя всю нагрузку. Терапия же будет направлена на устранение острых сопутствующих патологий и воспалений, восстановление мышц и работоспособности сустава в новых для него условиях.
Операция однозначно показана:
Для пациентов относящихся к возрастной группе, с выраженными артрозными деформациями, не подвергающих свои суставы серьезной нагрузке, при отсутствии признаков нестабильности и других патологий допустимо назначение консервативных восстановительных мероприятий. При этом если при прохождении восстановительных мероприятий после купирования острых процессов, проявляется нестабильность, то операцию нужно назначать как можно быстрее, так как появляется риск повреждения других элементов коленного сустава (менисков, надколенников и т.д.).
Артроскопическая пластика передней крестообразной связки
Реконструкция ПКС путем консервативного лечения невозможна – разрывы нельзя «срастить» без прямого доступа. Именно поэтому при любом виде повреждений крестообразных связок с целью их восстановления назначают хирургическое лечение.
Подготовка
Артроскопическая реконструкция проводится строго по назначению специалиста. Этому предшествует:
Проведение операции
Прежде всего, доктор выполняет маленькие разрезы на коже. Через них становится возможно ввести в полость сустава оптоволоконный прибор со встроенной камерой (артроскоп), а также другие хирургические инструменты, с помощью которых будет воссоздаваться поврежденная часть связок. Зрительный обзор обеспечивается картинкой высокого разрешения, которая выводится на экран в режиме реального времени. Если принято решение произвести аутотрансплантацию, то врач осуществляет пересадку сухожилия, которое берут из подколенной области (сухожилие полусухожильной мышцы). После операции пациент в тот же день может отправиться домой. После снятия швов врач направляет на курс послеоперационной реабилитации, способствующих скорейшему восстановлению функции сустава.
Эффективность хирургического лечения разрыва ПКС
Когда перед пациентом стоит задача возвращения в спорт, единственным эффективным способом лечения является операция пластики передней крестообразной связки. Удовлетворяющий результат достигается в 85-93% оперативных вмешательств (Hofbauer V., Valentine P., 2010; Mihelic R., Jurdana H. 2011). При этом возвращение в спорт на прежний уровень происходит в 50-70% случаев.
Причины, по которым не достигается максимальный результат и возвращение физической активности на прежний уровень:
Приоритеты успешной операции по реконструкции ПКС.
Прежде всего, это учет биологических процессов, а именно:
Реабилитация
По завершению артроскопической реконструкции доктор назначает программу реабилитации, которая включает в себя лечебную гимнастику, физиотерапевтические процедуры, курс массажа и др. Кроме того, прописывается необходимость ограничения объема движений для оперированной конечности с постепенным его увеличением. Полное возвращение к привычной жизни и в спорт происходит через несколько месяцев.
Особенности диагностики и лечения разрыва ПКС.
В СпортКлинике вы можете пройти точную диагностику и эффективное лечение, в том числе и артроскопию, при повреждении и разрыве передней крестообразной связки.
Занятия спортом без подготовки являются основным фактором риска разрыва пкс.
Крестообразные связки – это стабилизирующие элементы, располагающиеся в «сердце» коленного сустава. Они соединяют бедренную (бедро) и большеберцовую (голень) кость, образуя между собой перекрест (отсюда и название). Передняя крестообразная связка (ПКС) соединяет наружный надмыщелок бедренной кости и плато большеберцовой. Ее главная функция – препятствие развороту голени кнутри относительно бедра (внутренняя ротация) и смещению его кпереди. Именно это обычно и случается при травмах ПКС.
Строение передней крестообразной связки
Строение коленного сустава и расположение ПКС.
Все связки в нашем организме – это соединительнотканные структуры. Особенности соединительной ткани связочного аппарата в том, что он содержит большое количество эластических волокон, расположенных продольно в направлении воздействующих на связку сил. Это обуславливает достаточную упругость и способность к растяжению, но меньшую прочность по сравнению с сухожилиями. Возрастные изменения подразумевают уменьшение их эластичности и повышению подверженности к разрывам.
Связка представлена двумя отдельными пучками – передне-наружным и задне-внутренним. Они по-разному изменяются (растягиваются и сокращаются) в зависимости от движения колена. Внутри нее есть нервы, дающие мозгу сигнал о согнутом либо разогнутом положении. Исходя их направления пучков – снизу вверх, спереди назад и снаружи внутрь – становится ясно, что повреждение ПКС происходит при смещении голени вперед и внутрь.
Симптомы повреждения
Пациент часто может связать появление симптомов с воздействием травматического фактора. При разрыве связки и дисфункции сустава повреждаются сосуды, происходит кровоизлияние – гемартроз. Его нарастание дает усиление болей вплоть до того, что к больному месту невозможно прикоснуться. Это может затруднять диагностику. Во избежание обширного гемартроза необходимо приложить холод и удерживать его до приезда в клинику.
Симптоматика проявляется достаточно остро и со временем нарастает. Возникают жалобы на:
Основные причины разрыва
Резкие неестественные развороты коленного сустава относительно голеностопа провоцируют разрыв передней крестообразной связки.
Можно выделить два механизма разрыва передней крестообразной связки:
Предрасполагающими факторами являются:
Женщинам эти факторы свойственны в большей степени, поэтому они травмируются чаще. С возрастом риски возрастают из-за снижения эластичности соединительной ткани.
Классификация
Поскольку передняя крестообразная связка имеет два пучка, может повредиться лишь один из них или оба. Есть вероятность полного отрыва вместе с участком кости в месте ее крепления к голени (перелом Сегонда).
Выделяют три степени разрыва ПКС:
Диагностика
Визуализация механизма разрыва передней крестообразной связки.
После травмы не нужно откладывать обращение в клинику. Пациент при визите к врачу рассказывает о том, как это произошло. Большое значение имеют подробности. Затем доктор проводит подробный осмотр, проводит функциональные тесты для выявления нестабильности, присутствия патологической жидкости, ограничения подвижности. При диагностике наилучшую визуализацию в мельчайших подробностях дает магнитно-резонансная томография или компьютерная томография.
Лечение разрыва ПКС.
Как правило, преимущество отдается консервативному лечению. Лишь при стойком нарушении функции и нестабильности показано хирургическое лечение. Необходимо еще при транспортировке больного в клинику обеспечить покой ноге и холод на травмированную область для снижения отека и во избежание нарастания гемартроза. Для фиксации применяют ортезы, как наиболее удобный вариант иммобилизации конечности.
Консервативная методика
Для купирования болевого синдрома и снижения воспалительной реакции назначают прием нестероидных противовоспалительных препаратов. При наличии гемартроза кровь из сустава удаляют при помощи пункции шприцем. Иногда назначается введение глюкокортикостероидов внутрисуставно. После снижения воспаления для скорейшей регенерации поврежденных структур может быть назначен курс внутрисуставных инъекций гиалуроновой кислоты или обогащенной тромбоцитами плазмы. Для скорейшего выздоровления назначают ЛФК, механотерапию, физиотерапию и др.
Артроскопия передней крестообразной связки
Артроскопия выполняется в тех случаях, когда наблюдается нестабильность сустава, либо повреждены еще и другие ткани. Операция является малоинвазивным методом диагностики и лечения, так как полость не раскрывается, а хирургические инструменты вводятся в нее через два маленьких разреза на коже. Артроскоп позволяет визуализировать все структуры в многократном их увеличении, благодаря чему врач может наиболее точно поставить диагноз и приступить к хирургическому лечению.
Пластика ПКС
Крестообразные связки находятся в постоянном натяжении, поэтому наложение швов при восстановлении их целостности неэффективно. Только при переломе Сегонда восстанавливают целостность кости путем фиксации оторвавшегося фрагмента. Для реконструкции выполняется пластика с использованием аутотрансплантата, то есть с использованием собственных тканей пациента. Обычно это сухожилие полусухожильной мышцы. Эффективность таких операций высока. После прохождения реабилитационных мероприятий восстанавливается функциональность. Однако пластика требуется не во всех случаях.
Необходимость ее проведения опирается на:
Пластику выполняют не сразу, а спустя некоторое время после травмы. Однако надолго откладывать операцию не стоит, так как нестабильность вызывает микроповреждения суставного хряща, в результате чего может развиться артроз. Ключевое условие для операции – это отсутствие внутреннего воспаления. Подготовка к операции включает консервативные методы лечения. Затем проводится пластика методом аутотрансплантации. Реабилитационный период после такой операции очень важен, и соблюдение рекомендаций врача-реабилитолога играет существенное влияние на восстановительный процесс.
Реабилитация
После артроскопической пластики пациент уже в день операции отправляется домой. Сутки к колену рекомендуют прикладывать холод и сразу зафиксировать ногу ортезом. Затем приступают к выполнению упражнений, которые даются с постепенным увеличением нагрузки. Лечебная физкультура – это комплекс упражнений, разрабатываемый индивидуально для каждого. Первое время упражнения выполняют при посещении клиники, затем самостоятельно дома. Механотерапия – упражнения на тренажерах даются в более позднем периоде реабилитации. Также значительную помощь оказывают физиотерапевтические процедуры, включающие электромиостимуляцию, магнитотерапию, электрофорез. После артроскопического вмешательства восстановление проходит быстрее и легче, чем после открытой операции на колене.
Прогноз
Подавляющему большинству удается после прохождения лечения и реабилитации полностью восстановить функциональность конечности, а спортсменам – вернуться к тренировкам. Однако, это достаточно небыстрый процесс и в среднем занимает около полугода. Важно придерживаться рекомендаций специалистов и не провоцировать новые травмы.
Данный пациент получил травму ПКС и боковой связки 2,5 месяца назад. На данном видео он проходит консервативное лечение повреждения передней крестообразной связки. Субъективно, колено стабильно, но мы продолжаем использовать разные инструменты реабилитации, например, такие как флосс.
