Препараты «Импаза» и Силденафил: сравнительное исследование клинической эффективности у пациентов с эректильной дисфункцией
И.Петров, А.С.Векельян, А.В.Мартюшев*,
А.Сергеева*, И.В.Смоленов, О.И.Эпштейн*
Волгоградская медицинская академия; *Научно-производственная фирма «Материй Медика Холдинг», Москва
В простом слепом плацебо-контролируемом рандомизированном исследовании показана клиническая эффективность препарата «Импаза», содержащего сверхмалые дозы антител к эндотелиальной NO-синтазе. Установлено, что по способности улучшать эрекгильную функцию и другие показатели, характеризующие сексуальную сферу человека, импаза существенно превосходит плацебо, но несколько уступает силденафилу, обладая при этом лучшим профилем безопасности.
Ключевые слова: контролируемые исследования, эректилъная дисфункция, силденафил, сверхмалые дозы, антитела к эндотелиалъной NO-синтазе
Эректилъная дисфункция (ЭД) является хроническим состоянием и определяется как неспособность достигать и/или поддерживать эрекцию, достаточную для удовлетворения сексуальной активности. В настоящее время распространенность ЭД среди мужчин всех возрастов оценивают в 10%, а в группе мужчин 40-70 лет она достигает 52% [2]. Причины ЭД многообразны, но наиболее часто это состояние обусловлено психогенными факторами и нарушением кровообращения при заболеваниях сосудов. ЭД негативно влияет на качество жизни, самооценку, взаимоотношения с сексуальным партнером [3].
В последние годы установлено, что ЭД — состояние в значительной степени излечимое [4]. Стал доступен целый ряд лекарственных средств, предназначенных для лечения этого заболевания, однако заключения об эффективности большинства из них основаны на ограниченном числе описательных исследований. Силденафила цитрат («Виагра») в настоящее время рассматривается в качестве «золотого стандарта» в лечении ЭД; его клиническая эффективность и безопасность подтверждены многими многоцентровыми контролируемыми исследованиями [4].
Результаты доклинических [1] и клинических исследований нового российского гомеопатического препарата «Импаза» (НПФ «Материа Медика Холдинг»), содержащего сверхмалые дозы антител к эндотелиальной NO-синтазе (C12+ C13+C200), указывают на наличие у него способности восстанавливать нормальную эрекгильную функцию. Однако до настоящего времени исследования эффективности и безопасности данного лекарственного средства в сравнении с таковыми силденафила и плацебо не проводились.
Целью настоящей работы являются сравнительная оценка клинической эффективности и безопасности импазы, силденафила и плацебо у пациентов с ЭД и определение места импазы в лечении данного состояния.
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
В простое слепое плацебо-контролируемое рандомизированное исследование в параллельных группах с периодом наблюдения 12 нед было включено 90 амбулаторных пациентов в возрасте 20-70 лет с ЭД (10-24 балла по шкале Международного индекса эректильной функции — МИЭФ). У подавляющего числа больных (77.7%) были верифицированы психогенные причины ЭД, у 21% — сосудистые. Средний возраст возникновения ЭД составил 43.5+1.1 года. Явления ЭД сохранялись в среднем в течение 4.1+0.5 го- да (0.5-13 лет) до момента включения в исследование.
В исследование не включали пациентов с хроническим алкоголизмом/наркоманией, имеющих заболевания, передающиеся половым путем, с декомпенсированными заболеваниями, которые могли повлиять на проведение исследования, с гиперчувствительностью к любому из компонентов препаратов, применяемых в исследовании, а также пациентов, не способных адекватно заполнить вопросник МИЭФ или участвовавших в других клинических исследованиях в течение предшествовавшего месяца.
С использованием процедуры блоковой рандомизации пациенты были разделены на 3 равные группы. Пациенты 1-й группы получали импазу по 1 таблетке для рассасывания во рту за 2 и 1 ч до полового акта; 2-й — силденафил («Viagra», «Pfizer») по 25 мг за 1ч до полового акта, 3-й — плацебо (внешне сходную с импазой лекарственную форму, не содержащую активного вещества) по 1 таблетке за 2 и 1 ч до полового акта. Рекомендуемая частота приема препаратов во всех группах составляла 2-3 раза в неделю.
Под «отличным» эффектом понимали возрастание показателя «эректильная функция» более чем на 50% или достижения значения шкалы >25 баллов, под «хорошим» — возрастание показателя на 30-50%, «удовлетворительным» — на 10-30%, «без эффекта» — изменение показателя на ±10%, под «ухудшением» — снижение показателя на 10% и более.
Наличие и характер нежелательных явлений оценивали с использованием стандартного открытого вопроса, переносимость терапии — по 4-балльной визуальной шкале (1 балл — терапия переносится плохо, 4 — отлично).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Назначение препарата импаза приводило к достоверному возрастанию интегративных параметров, характеризующих сексуальную сферу пациента (рисунок) уже через 4 нед лечения. Увеличение продолжительности приема препарата до 12 нед не привело к снижению его клинической эффективности. Так, средняя величина показателя «эректильная функция» достигла 77.8% от максимального. Увеличение других показателей также имело место, но их прирост был менее выраженным, чем в течение первых 4 нед применения препарата.
Назначение силденафила также приводило к выраженному повышению показателей МИЭФ (рисунок). При этом прирост большинства показателей, характеризующих сексуальную сферу пациента, составил 40-70%.
В группе плацебо отмечалась некоторая тенденция к возрастанию ряда показателей МИЭФ (рисунок), однако достоверные различия выявлены лишь в отношении такого признака, как «достаточность эрекции». При увеличении длительности наблюдения до 12 нед показатели «эректильная функция» и «оргазм» снизились до исходных значений.
Субъективно через 4 нед после начала лечения 7 (23.3%) больных расценили эффективность импазы как отличную, 19 (63.4%) — как хорошую, 3 (10%) — как удовлетворительную и 1 (3.3%) — как неудовлетворительную. Увеличение длительности лечения до 12 нед не привело к существенному изменению представлений пациента о клинической эффективности препарата.
На фоне приема силденафила отличные результаты терапии отметили 14 (46.7%) больных, хорошие — 7 (23.3%), удовлетворительные — 6 (20%). Трое больных были исключены из исследования из-за развития нежелательных лекарственных реакций (10%).
Что лучше: Импаза или Верона
Импаза
Верона
Исходя из данных исследований, Верона и Импаза почти одинаковые.
Но не забывайте, что у данных препаратов в составе разные активные вещества. Поэтому обязательно проконсультируйтесь с врачом. Возможно, какой-то из них может не подойти для вашей терапии.
Сравнение эффективности Импазы и Вероны
Эффективность у Импазы достотаточно схожа с Вероной – это означает, что способность лекарственного вещества оказывать максимально возможное действие схоже.
Например, если терапевтический эффект у Импазы более выраженный, то при применении Вероны даже в больших дозах не получится добиться данного эффекта.
Также скорость терапии – показатель быстроты терапевтического действия у Импазы и Вероны примерно одинаковы. А биодоступность, то есть количество лекарственного вещества, доходящее до места его действия в организме, схожа. Чем выше биодоступность, тем меньше его потерь будет при усвоении и использовании организмом.
Сравнение безопасности Импазы и Вероны
Безопасность препарата включает множество факторов.
При этом у Импазы она выше, чем у Вероны. Важно, где метаболизируется препарат: лекарственные вещества выделяются из организма либо в неизмененном виде, либо в виде продуктов их биохимических превращений. Метаболизм протекает спонтанно, но чаще всего задействует основные органы, такие как печень, почки, лёгкие, кожу, мозг и другие. При оценивании метаболизма у Импазы, также как и у Вероны мы смотрим, какой орган является метаболизирующим и наколько критично действие на него.
Соотношение риска к пользе – это когда назначение лекарственного препарата нежелательно, но оправдано при определенных условиях и обстоятельствах, с обязательным соблюдением осторожности применения. При этом у Импазы рисков при применении меньше, чем у Вероны.
Также при рассчете безопасности учитывается проявляются ли только аллергические реакции или же возможная дисфункция основных органов. В прочем как и обратимость последствий от использования Импазы и Вероны.
Сравнение противопоказаний Импазы и Вероны
Исходя из инструкции. Количество противопоказаний у Импазы достаточно схоже с Вероной и составляет малое количество. Это и перечень симптомов с синдромами, и заболевания, различные внешних и внутренние условия, при которых применение Импазы и Вероны может быть нежелательным или недопустимым.
Сравнение привыкания у Импазы и Вероны
Как и безопасность, привыкание тоже включает множество факторов, которые необходимо учитывать при оценивании препарат.
Так совокупность значения таких параметров, как «cиндром отмены» и «развитие резистентности», у Импазы достаточно схоже со аналогичными значения у Вероны. Синдром отмены – это патологическое состояние, возникающее после прекращения поступления в организм веществ, вызывающих привыкание или зависимость. А под резистентностью понимают изначальную невосприимчивость к препарату, этим она отличается от привыкания, когда невосприимчивость к препарату развивается в течение определенного периода времени. Наличие резистентности можно констатировать лишь в том случае, если была сделана попытка увеличить дозу препарата до максимально возможной. При этом у Импазы значения «синдрома отмены» и «резистентности» достотачно малое, впрочем также как и у Вероны.
Сравнение побочек Импазы и Вероны
Побочки или нежелательные явления – это любое неблагоприятное с медицинской точки зрения событие, возникшее у субъекта, после введения препарата.
У Импазы состояния нежелательных явлений почти такое же, как и у Вероны. У них у обоих количество побочных эффектов малое. Это подразумевает, что частота их проявления низкая, то есть показатель сколько случаев проявления нежелательного эффекта от лечения возможно и зарегистрировано – низкий. Нежелательное влияние на организм, сила влияния и токсическое действие у Импазы схоже с Вероной: как быстро организм восстановиться после приема и восстановиться ли вообще.
Сравнение удобства применения Импазы и Вероны
Это и подбор дозы с учетом различных условий, и кратность приемов. При этом важно не забывать и про форму выпуска препарата, ее тоже важно учитывать при составлении оценки.
Удобство применения у Вероны лучше, чем у Импазы.
Рейтинг препаратов составлен опытными фармацевтами, изучающий международные исследования. Отчет сгенерирован автоматически.
Дата последнего обновления: 2021-01-10 10:02:31
Коррекция эректильной дисфункции у больных артериальной гипертонией
Артериальная гипертония (АГ) по-прежнему представляет собой одну из наиболее актуальных проблем современной медицины в связи с широкой распространенностью заболевания, повышенным риском сердечно-сосудистых осложнений, высокой смертностью и отсутствием а
Артериальная гипертония (АГ) по-прежнему представляет собой одну из наиболее актуальных проблем современной медицины в связи с широкой распространенностью заболевания, повышенным риском сердечно-сосудистых осложнений, высокой смертностью и отсутствием адекватного контроля в масштабах популяции. Стандартизованная по возрасту распространенность АГ среди мужчин составляет 39,2%, причем лишь 5,7% мужчин, страдающих АГ, получают эффективное лечение. Частота эректильной дисфункции (ЭД) среди больных АГ составляет 46% [1]. Длительное повышение артериального давления (АД) способствует пролиферации мышечной ткани в кавернозных телах и кровеносных сосудах, вызывает фиброз кавернозной ткани, причем выраженность этих изменений зависит от степени повышения систолического АД. Развитие ЭД в значительной степени провоцирует возникающее усиление свободнорадикального процесса и перекисного окисления в тканях полового члена, развитие эндотелиальной дисфункции у больных АГ. Кроме того, 25% случаев ЭД так или иначе связаны с приемом лекарственных средств [2]. Таким образом, ЭД представляет собой широко распространенную медицинскую, психологическую и социальную проблему. В настоящее время распространенность ЭД среди мужчин всех возрастов оценивают в 10%, а в группе мужчин 40–70 лет она достигает 52% [5]. Увеличение за последние 10 лет продолжительности жизни привело к повышению количества мужчин с нарушениями половой функции, которые обращаются за помощью к врачу [2]. Исследования отдела хирургии сосудов и ангиосексологии ММА им. И. М. Сеченова выявили выраженную ЭД у 30% обратившихся мужчин старше 50 лет, а ее тяжелая форма была зарегистрирована в 25% наблюдений после 60 лет. Причины развития ЭД многообразны, но наиболее часто это состояние обусловлено психогенными факторами и нарушением кровообращения при заболеваниях сосудов.
ЭД часто является симптомом многих хронических соматических заболеваний, причем в качестве многофакторного заболевания считается ранним симптомом и важным диагностическим маркером соматических расстройств, ее наличие может быть предиктором сердечно-сосудистого заболевания. Механизмы, играющие ведущую роль в патогенезе большинства вариантов ЭД, объединяет общее звено: NO (оксид азота)-зависимое расслабление гладкомышечных клеток кавернозной ткани, которое определяет гемодинамические изменения в половом члене во время эрекции и в фазе ригидности (K. E. Anderson, 2001). Одним из наиболее распространенных механизмов ЭД является эндотелиальная дисфункция, которая заключается в неадекватной выработке оксида азота сосудистым эндотелием в ответ на адекватные стимулы (гемодинамическое воздействие, холинергическая стимуляция и др.).
В течение последнего десятилетия наиболее распространенным и эффективным средством лечения ЭД являются ингибиторы фосфодиэстеразы-5 (ФДЭ-5), которые на сегодняшний день служат «золотым стандартом» терапии этого заболевания. В ряде случаев (при психогенной ЭД) они позволяют добиться стойкого восстановления эректильной функции, однако в целом их можно отнести к симптоматическим средствам. В то же время высокая стоимость препарата и существенный риск развития нежелательных лекарственных реакций, особенно у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, ограничивают широкое применение данного препарата. Кроме того, есть группа больных (15–42%), у которых применение силденафила цитрата неэффективно [4, 5]. Все вышеперечисленное диктует необходимость поиска новых высокоэффективных, безопасных и доступных лекарственных препаратов для лечения ЭД. Поиск новых путей терапии ЭД остается приоритетным направлением современной сексологии. Результатом работы российских ученых стало появление препарата импаза (Материя Медика Холдинг, Россия), представляющего собой смесь антител к эндотелиальной NO-синтазе в сверхмалых разведениях С12, С30, С200. Все ингибиторы ФДЭ-5 улучшают эрекцию за счет замедления распада циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ). Другим механизмом увеличения количества цГМФ является увеличение количества NO. Первым и пока единственным препаратом, обладающим таким механизмом действия, является отечественный препарат импаза (сверхмалые дозы антител к эндотелиальной NO-синтазе).
Данные доклинических и клинических исследований указывают на патогенетический характер действия импазы при ЭД, включающий восстановление (повышение) выработки NO эндотелием (ключевой процесс в реализации эректильной функции). Целью проведенного нами исследования была оценка эффективности и безопасности препарата импаза в лечении как ЭД, так и эндотелиальной дисфункции у больных АГ на фоне базисной гипотензивной терапии.
В обследовании приняли участие 64 больных АГ с ЭД в возрасте от 32 до 55 лет (средний возраст — 47,3 ± 1,8 года). Лабораторное обследование включало: общий анализ крови, общий анализ мочи, определение уровня глюкозы и креатинина в сыворотке, исследование гормонального профиля и липидного профиля. Диагноз ЭД подтверждался с помощью Международного индекса эректильной функции (МИЭФ) (интегральный показатель «эректильная функция» — от 7 до 25 баллов) и по вопроснику СФМ (сексуальная формула мужская); пациенты давали информированное согласие на участие в исследовании.
Критерии исключения: алкоголизм; наркомания; анатомические деформации полового члена; подтвержденные эндокринные причины ЭД; неконтролируемое/декомпенсированное соматическое заболевание; использование других средств лечения ЭД и препаратов, способных вызывать ЭД; неадекватность, препятствующая заполнению опросника МИЭФ.
Всем включенным в исследование пациентам было проведено суточное мониторирование АД (СМАД). Психологическое тестирование осуществлялось по опроснику СМОЛ (сокращенный многопрофильный опросник личности).
Для выявления эндотелиальной дисфункции всем пациентам с АГ и ЭД, включенным в исследование, была проведена оценка вазорегулирующей функции эндотелия с помощью ультразвукового аппарата SONOS-4500 линейным датчиком 5,5–7,5 МГц по методике Celermajer и соавторов (1992). Плечевую артерию визуализировали в продольном сечении на 2–5 см проксимальнее локтевого сгиба. При изучении функции эндотелия использовались пробы с реактивной гиперемией и нитроглицерином.
В качестве антигипертензивной терапии до начала и в ходе исследования пациенты получали ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) лизиноприл (10–20 мг/сут), антагонист кальция амлодипин (10–20 мг/сут), b-блокатор бисопролол (5–10 мг/сут) в виде моно- или комбинированной терапии до достижения целевых значений АД. В течение 12 нед импаза назначалась в дозе 1 таблетка в день сублингвально и 1 таблетка за 1 ч до полового акта.
Оценка клинической эффективности проводилась через 4 и 12 нед после начала лечения и основывалась на динамике показателей вопросника МИЭФ, субъективной оценке клинической эффективности пациентом и оценке клинической эффективности терапии врачом. При этом под «отличным эффектом» понимали возрастание показателя «эректильная функция» более чем на 50% или достижение значения шкалы > 25 баллов, под «хорошим» — возрастание показателя на 30–50%, под «удовлетворительным» — на 10–30%, «без эффекта» — изменение показателя на ± 10%, «ухудшением» считалось снижение показателя на 10% и более. Статистическая обработка проводилась с применением компьютерных программ Excel 7. Использовались стандартные методы статистического анализа.
Анализ результатов тестирования по шкале СМОЛ показал, что среди пациентов с АГ и ЭД отмечаются высокие показатели по шкале ипохондрии у 93,8%, депрессии — у 64,1%, психастении — у 56,3% больных. Средние показатели по шкалам ипохондрии составили 65 баллов, психастении — 57 баллов, депрессии — 54 балла и шизоидности — 52 балла.
В процессе лечения на фоне нормализации уровней АД, средних показателей АД в течение суток, а также на протяжении дневного и ночного периода отмечалось благоприятное влияние комплексной гипотензивной терапии с включением импазы на суточный профиль АД (оцениваемый по суточному индексу (СИ)), которое заключалось в увеличении доли пациентов группы dipper с 32 до 56% и уменьшении количества пациентов группы non-dipper с 56 до 36%, а также снижении скорости утреннего подъема как систолического АД, так и диастолического АД, что имеет важное значение для профилактики сердечно-сосудистых осложнений.
Нами была проведена оценка эффективности влияния импазы на различные компоненты эректильной функции по данным анкеты МИЭФ (рис. 1).
Также на фоне лечения препаратом импаза отмечено его положительное влияние не только на эректильную функцию, но и на другие показатели сексуальной функции. Полученные данные отражены на рис. 2.
Э. Г. Муталова, доктор медицинских наук, профессор
Ш. З. Саттаров, доктор медицинских наук
А. Э. Нигматулина, кандидат медицинских наук
В. Н. Голубкова, кандидат медицинских наук
Башкирский государственный медицинский университет, Уфа
Е. Б. Мазо, С. И. Гамидов, Р. И. Овчинников
Урологическая клиника (зав. — член-корр. РАМН проф. Е. Б. Мазо) РГМУ, Москва
Введение. В 1998 г. I. Eardley и соавт. [1] описали «идеальное» лекарство для лечения эректильной дисфункции (ЭД). Идеальный препарат должен быть эффективным, безопасным, быстро проявлять свое действие и действовать длительно, на его эффект не должен оказывать влияние прием пищи, алкоголя и других препаратов, он должен подходить для периодического приема по требованию и обеспечивать спонтанную половую жизнь.
За последние 20 лет достигнут значительный прогресс в понимании периферической физиологии эрекции полового члена, что привело к величайшим достижениям в фармакологическом лечении ЭД путем применения препаратов — ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа (ФДЭ-5). Пионером среди них является силденафила цитрат (виагра), открывший новую эру в лечении ЭД — эру эффективного перорального лечения. С 1998 г. виагра является препаратом первой линии в лечении ЭД. Виагра отвечает основным требованиям, предъявляемым к терапии ЭД: эффективность до 85%, надежность, простота применения, неинва-зивность, малое число побочных эффектов. Более того, виагра привела к новому качественному скачку в отношении больных к лечению ЭД, возросла активность в стремлении лечить ЭД.
В то же время некоторые фармакокинетические свойства виагры (период полувыведения, связь с приемом пищи и алкоголя) приводят к необходимости запланированного полового акта, снижению романтичности и потере спонтанности сексуальной активности, ограничению во времени и частоте сексуальных попыток. Кроме того, существует необъяснимое до сих пор отсутствие эффекта приблизительно у 20% больных.
Есть данные [2, 3], что по этим причинам часть больных не были довольны лечением виагрой, а некоторые даже прекратили ее использование. Все вышеперечисленное диктует необходимость поиска новых лекарственных препаратов, что привело к созданию таких препаратов, как сиалис®, «Eli Lylli» (тадалафил); левитра®, «Bayer & Glaxo Smith-Kline» (варденафила гидрохлорид); импаза®, «Материя-Медика» (Россия). Больные стали выбирать их в зависимости от своего динамического стереотипа, поскольку потребности мужчин и их партнерш стали намного больше, чем просто эрекция. Объяснением этого являются особенности этих новых препаратов.
С позиции этих фактов сиалис [4] предпочтителен для определенной группы больных. Действие его не зависит от приема разного рода пищи и алкоголя. В то же время два этих момента нередко желательны как сексуальные составляющие. С другой стороны, длительность действия дозы сиалиса (36 ч) позволяет спокойнее относиться к так называемому планированию полового акта и сохранить спонтанность и романтичность сексуальных отношений. Поэтому отсутствует или значительно снижена психологическая составляющая и зависимость от таблетки: принял — совершил половой акт, если нет — ничего не получится. Это позволяет больному преодолеть повышенный психоэмоциональный фон (неустойчивость), который есть при ЭД любого происхождения, поскольку у него достаточно времени, а знает он об этом из подробной беседы с врачом.
Мы не исключаем, что сиалис может быть эффективен при отсутствии эффекта от виагры и наоборот.
Вероятность того, что у пациента, впервые отметившего наличие ЭД, имеет место ишемиче-ская болезнь сердца (ИБС), оценивают в 40% [5], и многие такие больные лечатся нитратами. С другой стороны, прием любых ингибиторов ФДЭ-5 принципиально противопоказан при одновременном приеме нитратов. Для таких больных теперь мы имеем альтернативу в виде отечественного препарата для лечения ЭД — импазы (сверхмалые дозы антител к эндотелиальной NO-синтазе).
Основной механизм действия препарата импазы заключается в повышении активности эндогенной NO-синтазы и усилении выработки окиси азота (N0) в кавернозной ткани. Этот эффект может быть опосредован системой естественных антител, принимающей участие в иммунонейроэндокрин-ной регуляции гомеостаза [6]. Естественные антитела могут выступать в роли факторов, «экранирующих» эндотелиальную NO-синтазу от влияния ее эндогенных ингибиторов (липопротеиды низкой плотности, продукты гликозилирования, фактор некроза опухоли, асимметричный диметиларгинин— ADMA и др.). Схематично механизм действия препарата импазы представлен на рис. 1.
Рис. 1. Схема двойного эффекта в лечении ЭД.
ГТФ — гуанозинтрифосфат, цГМФ — циклический гуанозинмонофосфат, ГМФ — гуанозинмонофосфат
Преимуществами препарата импазы [7] являются достаточная эффективность, возможность ее сочетания с приемом нитратов, практически полное отсутствие побочных эффектов и системных негативных влияний, возможность курсового применения с последовательным увеличением эффективности у части больных, относительно низкая стоимость препарата. Кроме того, такие качества импазы позволили быстро поставить вопрос о целесообразности ее применения при комбинировании с ингибиторами ФДЭ-5 с одновременным снижением дозы последних.
На сегодня в России зарегистрированы и доступны к применению три пероральных препарата для лечения ЭД, влияющих на концентрацию N0: силденафила цитрат (виагра), тадалафил (сиалис) и импаза.
В связи с этим мы попытались высказать свое мнение по определению показаний к назначению виагры, сиалиса или импазы в лечении больных с различными видами ЭД.
Материалы и методы. В исследование включены 218 больных в возрасте 21—73 лет (средний возраст 58,1 ± 13,2 года), обратившихся по поводу ЭД. Распределение больных по возрасту: до 35 лет — 58 больных, 35—55 лет — 69, старше 55 лет — 91 больной.
Возможные этиологические факторы ЭД определены у 174 больных: эссенциальная артериальная гипертензия — у 81, сахарный диабет — у 27, ИБС — у 15, остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника — у 23, синдром хронической тазовой боли — у 21, состояние после радикальных операций на органах малого таза — у 7. У 8 больных установить этиологию выявленных органических нарушений не удалось. У 36 больных выявлена психогенная ЭД.
Всем больным проводили обследование, включавшее анализ данных истории заболевания, анамнеза половой активности, анкетирование по опроснику Международный индекс эректильной функции (МИЭФ), анкетирование по шкале психологического состояния и личных отношений (PAIRS) [8], физикальное обследование, виагра-тест, ин тракавернозный фармакологический тест с простагландином Е„ фармакодопплерографию сосудов полового члена с аудиовизуальной сексуальной стимуляцией до и после моделирования искусственной эрекции, электромиографию полового члена, исследование гормонов крови и стандартные лабораторные исследования (общий анализ крови, общий анализ мочи, глюкоза крови, креатинин, липидный профиль).
Распределение больных по степени тяжести ЭД: легкая степень (18—25 баллов) — 74 (33,9%) больных, средняя степень (11—17 баллов) — 91 (41,7%) больной, тяжелая степень (10 баллов и менее) — 53 (24,4%) больных.
По результатам комплексного андрологическо-го обследования ЭД являлась психогенной у 36 (16,5%) больных, преобладание артериогенного компонента констатировано у 87 (39,9%), веноокк-люзивного — у 54 (24,8%), нейрогенного — у 41 (18,8%) больного.
Все больные были разделены на 3 группы, сопоставимые по количеству больных, возрасту, предположительной этиологии, патогенезу и степени тяжести ЭД (табл. 1).
Таблица 1
Распределение больных по группам
| Показатель | Виагра | Сиалис | Импаза | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| количество больных | ||||||
| абс. | % | абс. | % | абс. | % | |
| Возраст, годы: | ||||||
| до 35 (л = 58) | 22 | 27,2 | 17 | 26,5 | 19 | 26,0 |
| 35-55 (л = 69) | 26 | 32,1 | 20 | 31,3 | 23 | 31,5 |
| старше 55 (л = 91) | 33 | 40,7 | 27 | 42,2 | 31 | 42,5 |
| Этиология: | ||||||
| психогенная ЭД (л = 36) | 13 | 16,1 | 11 | 17,2 | 12 | 16,4 |
| гипертоническая болезнь (л = 81) | 30 | 37,0 | 24 | 37,5 | 27 | 37,0 |
| сахарный диабет (л = 27) | 10 | 12,3 | 8 | 12,5 | 9 | 12,3 |
| остеохондроз (л = 23) | 8 | 9,9 | 7 | 10,9 | 8 | 11,0 |
| синдром хронической тазовой боли (л = 21) | 8 | 9,9 | 6 | 9,4 | 7 | 9,7 |
| ИБС (л = 15) | 6 | 7,4 | 3 | 4,7 | 6 | 8,2 |
| после радикальных операций (л = 7) | 2 | 2,5 | 3 | 4,7 | 2 | 2,7 |
| неустановленная этиология (и = 8) | 4 | 4,9 | 2 | ЗД | 2 | 2,7 |
| Патогенез: | ||||||
| психогенная (л = 36) | 13 | 16,1 | 11 | 17,2 | 12 | 16,4 |
| артериогенная (л = 87) | 33 | 40,7 | 25 | 39,0 | 29 | 39,7 |
| веноокклюзивная (л = 54) | 20 | 24,7 | 16 | 25,0 | 18 | 24,7 |
| нейрогенная (л = 41) | 15 | 18,5 | 12 | 18,8 | 14 | 19,2 |
| Степень тяжести: | ||||||
| легкая (л = 74) | 27 | 33,3 | 21 | 32,8 | 26 | 35,6 |
| средняя (л = 91) | 34 | 42,0 | 27 | 42,2 | 30 | 41,1 |
| тяжелая (я = 53) | 20 | 24,7 | 16 | 25,0 | 17 | 23,3 |
| Всего (л = 218). | 81 | 100 | 64 | 100 | 73 | 100 |
Больные 1-й группы (w = 81) принимали виагру в индивидуально подобранной дозе, начиная со 100 мг с последующей возможностью уменьшения дозы в зависимости от эффекта, переносимости и выраженности побочных реакций, 2—3 раза в неделю в течение 6 мес. Больные 2-й группы (я = 64) принимали сиалис в дозе 20 мг 2—3 раза в неделю в течение 6 мес. Больные 3-й группы (л = 73) принимали импазу по 1 таблетке под язык до полного рассасывания через день в течение 6 мес.
Эффективность лечения во всех группах оценивали по увеличению показателя «эректильная функция» анкеты МИЭФ на 3 балла и более либо достижению величины 26 баллов. Одновременно проводили оценку по шкале PAIRS и анализ дневников пациентов.
Зависимость эффективности фармакотерапии от возраста, патогенеза ЭД, степени тяжести ЭД представлена в табл. 2.
Таблица 2
Эффективность фармакотерапии в зависимости от различных факторов
| Показатель | Виагра (n = 81) | Сиалис (n = 64) | Импаза (n = 73) | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| количество больных | ||||||
| абс. | % | абс. | % | абс. | % | |
| Возраст, годы: | ||||||
| до 35 (л = 58) | 21 | 95,5 | 15 | 88,2 | 16 | 84,2 |
| 35-55 (л = 69) | 22 | 84,6 | 17 | 85,0 | 12 | 52.2 |
| старше 55 (л = 91) | 20 | 60,6 | 20 | 74,1 | 13 | 41.9 |
| Патогенез: | ||||||
| психогенная (л = 36) | 11 | 84,6 | 10 | 90,9 | 9 | 75.0 |
| артериогенная (л = 87) | 25 | 75,6 | 19 | 76,0 | 18 | 62.1 |
| веноокклюзивная (л = 54) | 14 | 70,0 | 13 | 81,3 | 6 | 33.3 |
| нейрогенная (л = 41) | 13 | 86,7 | 10 | 83,3 | 8 | 57,1 |
| Степень тяжести: | ||||||
| легкая (л = 74) | 25 | 92,6 | 19 | 90,5 | 20 | 76.9 |
| средняя (л = 91) | 26 | 76,5 | 22 | 81,5 | 15 | 50,1 |
| тяжелая (л = 53) | 12 | 60,0 | 11 | 68,8 | 6 | 35,3 |
| Всего (л = 218). | 63 | 77,8 | 52 | 81,3 | 41 | 56.2 |
Из табл. 2 видно, что у больных в возрасте до 35 лет одинаково эффективны как виагра и сиалис, так и импаза. У больных старше 55 лет эффективность сиалиса значительно выше по сравнению с другими препаратами, что может быть связано с потребностью таких больных в прелюдии к половой деятельности, большим значением атрибутов секса (романтическая обстановка, ужин и т. п.), а не только возможностью провести собственно половой акт.
При анализе по патогенезу оба ингибитора ФДЭ-5 оказались эффективны у больных всех групп, лишь при веноокклюзивной ЭД эффективность сиалиса оказалась выше, что может быть связано с фармакологическими особенностями препарата и его длительным нахождением в плазме крови. Импаза более эффективна при психогенной, компенсированной и субкомпенсированной арте-риогенной ЭД.
При возрастании степени тяжести ЭД эффективность действия всех препаратов, особенно импазы, закономерно снижается.
При лечении виагрой основные побочные явления возникли после дозы 100 мг натощак: головная боль — у 11 (13,6%), покраснение лица и шеи — > 7 (8,6%), диспепсия — у 5 (6,2%), нарушения цве-товосприятия — у 3 (3,7%) больных (рис. 2). Эти явления сохранялись в период от нескольких десятков минут до 4 ч.
При лечении сиалисом из побочных эффектов лечения отмечены: головная боль — у 8 (12,5%), диспепсия — у 6 (9,4%), покраснение лица и шеи — у 4 (6,3%), боль в спине — у 2 (3,1%) больных (см. рис. 2). Длительность побочных эффектов колебалась от нескольких часов до нескольких суток, а у некоторых больных побочные эффекты сохранялись в течение всего периода действия препарата, т. е. 36 ч и более (до 3 сут).
При лечении импазой не было зафиксировано ни одного побочного эффекта. Какого-либо отрицательного влияния импазы на течение сопутствующих заболеваний и необходимости изменения их терапии также не отмечено (см. рис. 2).
Рис. 2. Побочные эффекты (в %) фармакотерапии ЭД.
Мы исследовали зависимость эффективности виагры и сиалиса от приема пищи. При этом средняя эффективность виагры натощак была выше (85%), чем после приема пищи (68%), а сиалиса примерно сопоставима — 84 и 81% соответственно (рис. 3). Однако количество побочных эффектов у обоих препаратов при приеме натощак было примерно в 2 раза выше, чем после приема пищи (20 и 9% при приеме виагры и 18 и 10% при приеме сиалиса), а скорость наступления эффекта значительно снижалась у виагры (с 15 мин натощак до 90 мин после приема пищи) и незначительно — у сиалиса (увеличивалась с 18 до 30 мин). Таким образом, сиалис можно рекомендовать принимать после приема пищи без потери эффективности и для уменьшения выраженности побочных эффектов, чего нельзя сказать о виагре. Это объясняется фармакодинамическими особенностями этих препаратов.
Рис. 3. Сравнительный анализ действия виагры и сиалиса в зависимости от приема пищи.
В сущности никаких крупных неприятностей от того, что больной поест, не будет. Все зависит от времени приема пищи или препарата: увеличится степень выраженности побочных эффектов или снизится активность действия.
Сравнительный анализ эффективности виагры и сиалиса в зависимости от времени, прошедшего после приема препарата, представлен на рис. 4. Действие виагры сохраняется на протяжении 6 ч и практически исчезает спустя 24 ч после приема препарата. Эффективность сиалиса сохраняется примерно на одинаковом уровне в течение 36 ч. Это является одним из главных преимуществ сиалиса не потому, что больному нужна длительная эрекция, а потому, что обеспечивает спонтанную сексуальную активность на протяжении длительного времени и отсутствие психологической прямой связи половой активности с таблеткой.
Рис. 4. Сравнительный анализ эффективности (в %) виагры и сиалиса в зависимости от времени после приема препарата.
При терапии импазой происходило медленное прогрессирующее нарастание эффективности с 33,2% после 1 мес лечения до 56,2% к 6 мес лечения, при этом заметные изменения произошли у 19 (26%) больных, примерно к 3—4 мес лечения (рис. 5). Это могло быть наступающим лечебным свойством импазы, что свидетельствовало о кумулятивном эффекте препарата. Таким образом, длительность приема импазы должна быть не менее 3—4 мес для достижения стойкого лечебного эффекта. Мы заметили, что больные сначала говорили об улучшении и восстановлении спонтанных эрекций, а затем, после некоторого периода приема импазы — и о нормализации адекватных эрекций.
Рис. 5. Сравнительный анализ эффективности (в %) импазы в зависимости от длительности лечения.
Учитывая различный механизм действия ингибиторов ФДЭ-5 (виагра, сиалис) и импазы, мы предположили возможность их комбинирования (рис. 6) у тех больных, у которых не было эффекта от монотерапии или отмечались значительно выраженные побочные эффекты.
18 больным, у которых прием виагры не дал эффекта, была добавлена импаза по 1 таблетке через день. Эта комбинация позволила у 8 больных получить положительный эффект. 10 больным без эффекта был назначен сиалис, который оказался эффективен у 2 больных. Общая эффективность составила 90,1%. 8 больным проводили интрака-вернозные инъекции.
Комбинирование импазы и виагры у 12 больных, принимавших виагру в дозе 100 мг и имевших выраженные побочные эффекты в виде сильной головной боли, позволило у 8 больных снизить дозу виагры до 50 мг (ранее эта доза была недостаточно эффективной) при сохранении эффективности на прежнем уровне и отсутствии побочных эффектов. 4 больных, которым снизить дозу виагры не удалось, в дальнейшем успешно принимали сиалис без каких-либо побочных эффектов.
12 больным, у которых монотерапия сиалисом не дала эффекта, была назначена и импаза по 1 таблетке через день. Такая комбинация оказалась эффективной у 6 больных. Из остальных 6 больных у 1 был получен хороший эффект после приема виагры в дозе 100 мг.
Общая эффективность составила 92,2%. Другие 5 больных были переведены на терапию интракавернозными инъекциями.
Больные без эффекта от применения импазы (п = 32) были разделены на две группы (по 16 больных). Больным одной группы была назначена виагра, больным другой группы — сиалис. Положительные результаты были получены на фоне приема виагры у 11 (68,7%), сиалиса — у 12 (75%) больных. Общая эффективность составила 87,7%.
Обсуждение. Современная фармакотерапия ЭД требует соблюдения определенных принципов. Один из них заключается в том, что сексуальная реабилитация больных с ЭД должна обеспечиваться в кратчайшие сроки, т. е. желательно, чтобы больной после первого визита к врачу смог провести половой акт. Этот факт за счет улучшения психоэмоционального состояния повышает эффективность проводимой терапии, а каждый неудачный половой акт, напротив, усугубляет течение ЭД.
Следующим важным моментом является необходимость проведения комплексного андрологиче-ского обследования. Некоторые авторы отрицают это и предлагают назначать терапию без обследования. На наш взгляд, это неверно: во-первых, многие больные хотят узнать причину своего заболевания, во-вторых, проведение комплексного андрологического обследования позволяет врачу выявить факторы риска, этиологию, определить патогенез и степень тяжести ЭД, что необходимо для выработки тактики лечения. Иной раз только ликвидация факторов риска, коррекция сопутствующей терапии могут дать определенные результаты и в корне изменить тактику лечения. К примеру, если больной получает нитраты, то ему противопоказан прием ингибиторов ФДЭ-5, а если заменить нитроглицерин другим эффективным лекарством, это позволит врачу назначить ингибиторы ФДЭ-5.
Кроме того, проведение комплексного андроло-гического обследования позволяет врачу осуществлять динамическое наблюдение, объективно оценивать эффективность проводимой терапии и из ее по мере необходимости с более инвазив-ной на менее инвазивную, с более дорогой на менее дорогую. Также это позволяет врачу разобраться в сложных ситуациях. К примеру, в литературе и на практике мы встречаемся со случаями снижения эффективности силденафила при длительном применении. Это может быть связано как с эффектом тахифилаксии, так и с прогрессированием основного заболевания, в том числе и выраженности ЭД. Если врач не знает исходные показатели пе-нильного кровотока, определяемые при допплеро-графии сосудов полового члена, и кавернозной электрической активности, регистрируемой при ЭМГ кавернозных тел, то ему будет очень трудно разобраться в таких ситуациях.
Следующим важным моментом для подбора терапии являются сексуальные привычки больного (возможность запланировать половой акт, сочетать половую жизнь с приемом пищи, в том числе и жирной, алкоголя, т. е. атрибутов секса).
Кроме того, нужно обязательно учитывать тот факт, что, несмотря на одинаковый механизм действия, эффективность разных ингибиторов ФДЭ-5 у разных больных может различаться. Использование комбинированной терапии ингибиторами ФДЭ-5 и импазой в связи с различным механизмом их действия позволяет повысить эффективность и уменьшить побочные эффекты фармакотерапии.
Таким образом, принимая во внимание все вышеперечисленные принципы терапии, мы смогли повысить эффективность фармакотерапии с 56,2 до 92,2%, а также определить показания и противопоказания к назначению каждого препарата.
Если у больного определена психогенная, изолированная нейрогенная (остеохондроз), компенсированная и субкомпенсированная артериоген-ная ЭД легкой или средней степени, молодой возраст или ИБС, то в данной группе больных лечение можно начинать с приема импазы. При неэффективности импазы, а также тяжелой степени ЭД или средней степени веноокклюзивной ЭД показано назначение ингибиторов ФДЭ-5. При выборе конкретного препарата нужно учитывать сексуальные привычки больного — половая жизнь чаще 1 раза в неделю, потребность в утренних половых актах, сочетание секса с приемом пищи и алкоголя, возможность спонтанного секса. Если больному необходим хотя бы один из вышеперечисленных факторов, то ему нужно назначить сиалис, если все эти факторы не важны для больного — то виагру.
Если один из ингибиторов ФДЭ-5 не помогает, то нужно использовать другой, а не отказываться от этого вида фармакотерапии. При недостаточной эффективности ингибиторов ФДЭ-5 необходима комбинация их с импазой. Такая комбинированная терапия также позволяет уменьшить выраженность побочных эффектов монотерапии за счет уменьшения дозы ингибиторов ФДЭ-5 при сохранении эффективности на прежнем уровне, сохраняет больному шанс использовать терапию будущего в связи с неэффективностью существующей фармакотерапии.
После подбора терапии врач должен контролировать больного и вести динамическое наблюдение за лечением.
При улучшении показателей кровотока полового члена и кавернозной электрической активности можно изменить лечение за счет отмены одного из препаратов.
Заключение. Итак, существующие на сегодня и зарегистрированные в России пероральные препараты для лечения ЭД позволяют получить положительные результаты у 92,2% больных. Но, к сожалению, остается часть больных, у которых неэффективна любая пероральная фармакотерапия. У таких пациентов используются интракавернозные инъекции или другие виды лечения (комбинированная пероральная и интракавернозная терапия, вакуум-терапия, оперативные виды лечения).
Продолжается поиск других новых ингибиторов ФДЭ-5. Некоторые из них (левитра) уже появились, а препараты с другим механизмом действия продолжают разрабатываться.
В заключение представляем алгоритм ведения больного с ЭД для врача (см. рис. 6).
Рис. 6. Алгоритм ведения больного с ЭД.
