Дофаминергические препараты (мадопар) в коррекции мышечного тонуса при неврологических заболеваниях
В клинической практике невролога в контексте лечения различных неврологических заболеваний нередко возникает необходимость коррекции патологически измененного мышечного тонуса. Особенно много проблем в связи с этим приходится решать при лечении пациент
В клинической практике невролога в контексте лечения различных неврологических заболеваний нередко возникает необходимость коррекции патологически измененного мышечного тонуса. Особенно много проблем в связи с этим приходится решать при лечении пациентов с дистоническими гиперкинезами. Дистония представляет собой клинический синдром, характеризующийся неритмичными медленными насильственными движениями в различных частях тела, своеобразным изменением мышечного тонуса и формированием патологических поз [1]. Данный синдром в значительной степени гетерогенен, как клинически, так и в плане патогенеза его возникновения. По распространенности выделяют генерализованные, мультифокальные, фокальные формы; по форме гиперкинеза — тонический и клонический [1]. В настоящее время большинство исследователей предполагают, что в формировании данной патологии принимают участие холинергические, дофаминергические, и ГАМКергические (g-аминомасляная кислота) системы мозга [2, 3]. Соответственно, имеет смысл воздействовать на указанные нейротрансмиттерные системы. Более того, известно, что клинические симптомы некоторых видов дистонических гиперкинезов регрессируют при терапии препаратами леводопы. В первую очередь это касается ригидной формы торсионной дистонии, также известной как болезнь Сегавы [4], или ДОФА-зависимая дистония. Эта патология достаточно хорошо изучена, в ее основе лежат генетические дефекты (в настоящее время известны как минимум три основных дефекта, один из которых наследуется аутосомно-доминантным способом с неполной пенетрантностью, а два — аутосомно-рецессивным), в результате которых нарушается синтез ферментов дофаминового обмена и, соответственно, синтез самого дофамина. Единственным патогенетически оправданным медицинским вмешательством в данном случае является назначение препаратов леводопы, причем они практически полностью устраняют симптоматику заболевания [1, 4]. Однако в реальной клинической практике, как показывает наш опыт, достаточно редко ставится правильный диагноз, что связано с малой информированностью неврологов о данной проблеме. Немалая доля случаев ДОФА-зависимой дистонии приходится на детский возраст, и ее зачастую относят к проявлениям детского церебрального паралича (ДЦП). Соответственно больному назначают всевозможные методы лечения и реабилитации, оказывающие минимальный преходящий эффект. Фактически пациент с неверным диагнозом ДЦП, гиперкинетическая форма, обрекается на инвалидность, за исключением тех случаев, когда в лечении данной патологии используются препараты леводопы.
В Центре неврологии и нейрореабилитации (г. Красноярск) функционирует служба экстрапирамидной патологии, специализирующаяся на оказании помощи больным данного профиля. Здесь накоплен значительный опыт ведения больных с дистониями. Анализ этого опыта позволил выработать наиболее эффективные и рациональные алгоритмы лечения пациентов в условиях практического здравоохранения. Наиболее важным этапом ведения пациентов является установление правильного диагноза.
При типичной картине ригидной торсионной дистонии диагностика больших сложностей не вызывает. Терапия, исходя из патогенеза, предполагает применение препаратов леводопы с заместительной целью. Нами применяется хорошо зарекомендовавший себя препарат мадопар, содержащий леводопу и ингибитор ДОФА-декарбоксилазы бенсеразид, в дозе 125 мг 2–3 раза в день.
Однако гораздо чаще возникают определенные диагностические трудности, связанные с размытостью клинической симптоматики и поздним дебютом заболевания. Идеальным выходом было бы назначение генетического исследования всем больным, у которых существует вероятность диагноза ригидной ДОФА-зависимой дистонии. К сожалению, проведение данного исследования у большинства больных по организационно-техническим причинам невозможно. Нам представляется разумным использование более простого диагностического приема: речь идет о пробном назначении препарата леводопы. Непосредственно во время приема, в том числе амбулаторного, больной принимает растворенную в 50–100 мл воды таблетку быстрорастворимого мадопара 125 мг. Через 30–60 мин оцениваются изменения в состоянии мышечного тонуса и других проявлениях заболевания. Данный прием нашел широкое применение в нашей работе с больными, у которых подозревается развитие паркинсонизма. При ДОФА-зависимых дистониях мы также наблюдали значительный эффект с выраженным регрессом симптоматики.
При фокальных и мультифокальных, а также ДОФА-резистентных формах дистоний наиболее эффективным, по современным представлениям, является применение инъекций препарата ботулинического токсина, нарушающего нейромышечную передачу импульса и соответственно расслабляющего вовлеченные в патологический процесс мышцы. Данный эффект вариабелен по продолжительности действия, в среднем его длительность сохраняется до 4–5 мес [5]. Мы полностью согласны с данным подходом, однако существует ряд нюансов, на которых следует остановиться подробнее.
Назначение ботулинического токсина (в нашей клинике применяется препарат диспорт) оказалось весьма и весьма эффективным. Но с экономической точки зрения данный вид лечения имеет свои недостатки, как дорогостоящий и не всегда доступный лицам, не относящимся к льготной категории больных. Кроме того, длительность эффекта колеблется у разных пациентов, и значимым аспектом проблемы является пролонгирование этого эффекта. Исходя из этих целей нами были предприняты попытки комбинации инъекций диспорта и таблетированных препаратов других фармакологических групп. Наилучший эффект, с нашей точки зрения, наблюдается при применении бензодиазепинов (клоназепам) в дозе 2–3 мг в сутки либо холинолитиков (циклодол) в дозе 4–6 мг в сутки. В отдельных случаях клинический эффект инъекции можно было проследить в течение 8–18 мес.
Другой немаловажной причиной, обусловливающей правомерность назначения комбинированной терапии диспортом и миорелаксантами, являются мультифокальность дистонического гиперкинеза. Назначать больному дозы ботулотоксина, способные снять все проявления дистонического синдрома, невозможно и попросту опасно: этот препарат применяется лишь в случаях, когда имеют место наиболее инвалидизирующие проявления заболевания, а в отношении остальных симптомов ставка делается на другие препараты. В связи с этим целесообразным представляется следующее наше наблюдение: во многих случаях дистонического гиперкинеза с преобладанием тонического компонента (в первую очередь при цервикальной дистонии) нами проводилась описанная выше проба с быстрорастворимым мадопаром. При этом иногда отмечался эффект ослабления дистонии, что позволяло применять мадопар в тех же целях в дальнейшем ежедневно в дозе 125 мг 2–3 раза в день. При этом наблюдался положительный эффект. К сожалению, через несколько месяцев (в среднем 6–11) данный эффект значительно ослаблялся, что не позволяет относить данные виды дистонии к описанным выше классическим ДОФА-зависимым. Однако определенная патогенетическая общность и вовлечение дофаминергических структур в данном случае имеют место.
Таким образом, по нашему мнению, при дистоническом синдроме с преимущественным тоническим (ригидным) компонентом во всех случаях следует применять пробу с быстрорастворимым мадопаром. При наличии положительных результатов показано назначение леводопатерапии, с тщательным динамическим наблюдением за больным, а при недостаточной эффективности терапии через 1–2 мес — дополнительное подключение препаратов ботулинического токсина.
В отношении коррекции ДОФА-резистентных (первично, вторично) дистоний, а также большинства фокальных, преимущественно клонических вариантов заболевания, препаратом выбора является ботулотоксин, для усиления и продления эффекта которого целесообразно дополнительное назначение бензодиазепинов и холинолитиков.
Другой проблемой, требующей адекватного решения, является повышенный мышечный тонус у больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения. Мышечный гипертонус значительно нарушает процесс восстановления нарушенных двигательных функций, а кинезиотерапия, проводимая в рамках комплексной нейрореабилитации, иногда оказывается просто неэффективной. Наш опыт позволил сформулировать удачные, с нашей точки зрения, подходы к данной проблеме.
Повышение мышечного тонуса при центральных парезах обусловлено растормаживанием спинальных нейронов, в условиях отсутствия тормозного влияния коры, что приводит к формированию спастического (пирамидного) гипертонуса. Однако, поскольку в регуляции мышечного тонуса значимую роль играет и экстрапирамидная система, ее поражение, равно как и поражение пирамидных путей, приводит к мышечной гипертонии по экстрапирамидному (пластическому) типу [6, 7]. Разумеется, на практике в процесс тем или иным образом оказываются вовлечены оба компонента, хотя, как правило, можно проследить ведущий из них. Таким образом, повышение мышечного тонуса при центральных парезах целесообразно разделить на преимущественно пирамидное, преимущественно экстрапирамидное и смешанное — когда невозможно четко определить ведущий компонент.
При ведущем пирамидном компоненте в арсенале врача имеются достаточно хорошо разработанные схемы терапии, включающей применение миорелаксантов, назначение физиотерапевтических процедур, при необходимости — проведение массажа, иглорефлексотерапии [6, 7].
Лечение мышечной гипертонии посредством инъекций ботулинического токсина нам представляется перспективным, однако до настоящего времени мы не накопили достаточного собственного опыта в отношении данного метода, что связано с экономическими и техническими трудностями.
В ходе лечения мы активно используем препараты с различными механизмами действия. Наиболее часто применяется тизанидин (сирдалуд) — миорелаксант центрального действия, стимулирующий пресинаптические α2-адренорецепторы, подавляющий высвобождение возбуждающих аминокислот, которые активизируют рецепторы к N-метил-D-аспартату (NMDA-рецепторы). Тизанидин, по нашему мнению, один из наиболее эффективных препаратов данной группы. Средние терапевтические дозы составляют от 4 до 12 мг в сутки. Наиболее распространенным побочным действием, возникающим при приеме препарата и в ряде случаев препятствующим его применению, является гипотензивный эффект.
Толперизона гидрохлорид (мидокалм) — другой миорелаксант центрального действия, активно использующийся в нашей клинике. Механизм действия препарата связан с угнетающим влиянием на каудальную часть ретикулярной формации, центральными н-холинолитическими свойствами. Средняя эффективная доза составляет 225–450 мг в сутки. Препарат, по нашему мнению, обладает несколько меньшей эффективностью, но хорошо переносится пациентами.
Также в отдельных случаях мы прибегаем к назначению баклофена — миорелаксанта центрального действия, производного γ-аминомасляной кислоты, агониста GABA β-рецепторов. Достаточно редкое использование данного препарата для снижения мышечного тонуса при центральном парезе обусловлено значительными проблемами, возникающими при титровании его дозы (начиная от 5 мг 3 раза в день и заканчивая 25 мг 3 раза в день), поскольку он способен наряду с положительным влиянием в виде снижения спастичности приводить к выраженной мышечной слабости, препятствующей проведению кинезио- и эрготерапии. Кроме того, резкое наращивание дозы (равно как и резкая отмена) способны спровоцировать развитие судорожных и психотических реакций, что также ограничивает использование данного препарата. Однако он находит себе применение при малой эффективности прочих лекарственных средств, в первую очередь у спинальных больных при грубом повышении мышечного тонуса.
Препараты группы бензодиазепинов (в первую очередь клоназепам) приводят к выраженному седативному эффекту, нередко провоцируют либо усугубляют когнитивные и вестибулярные нарушения, и потому в нашей практике для снижения мышечного тонуса у постинсультных больных не применяются.
Обращает на себя внимание тот факт, что у больных с повышением мышечного тонуса по смешанному или преимущественно экстрапирамидному типу эффективность традиционных миорелаксантов незначительна. Среди пациентов нашего Центра, перенесших инсульт, число таких случаев колеблется от 12 до 18%. Исходя из наличия пластического тонуса, а также минимальных элементов экстрапирамидной недостаточности (легкая гипомимия, брадифрения), для таких больных была предпринята попытка применения малых доз ДОФА-содержащих препаратов. На первом этапе работы с больным (после установления наличия избыточного тонуса, повышенного по смешанному либо пластическому типу) проводилась проба с быстрорастворимым мадопаром. При наличии положительного эффекта препарат мадопар назначался в дозе 62,5±125 мг ежедневно, причем на данном фоне мышечный тонус снижался и облегчалось проведение реабилитационных занятий. Так же, как и прочие миорелаксанты, мадопар назначается длительными курсами. Терапия продолжается не только в течение стационарного нейрореабилитационного курса, но и на этапе амбулаторного долечивания в течение 2–3 мес, а при необходимости и дольше. Особо хотим подчеркнуть, что в данном случае речь идет не о сосудистом паркинсонизме (который в классическом варианте имеет совершенно иную клинику — с преимущественным вовлечением нижней части тела и не поддается лечению ДОФА-содержащими препаратами), а о синдроме центрального гемипареза с комбинированным нарушением мышечного тонуса на различных этапах перенесенного инсульта.
Таким образом, мы считаем рациональным проведение пробы с быстрорастворимым мадопаром у больных после перенесенного инсульта, имеющих в неврологическом статусе, кроме ведущего синдрома центрального гемипареза, признаки экстрапирамидной недостаточности с нарушением мышечного тонуса по пластическому либо смешанному типу, а также у пациентов, резистентных к традиционным миорелаксантам. В случае положительного эффекта нам представляется целесообразным назначение мадопара с целью снижения мышечного тонуса у данной категории пациентов.
Литература
Д. В. Похабов, кандидат медицинских наук, доцент
С. В. Прокопенко, доктор медицинских наук, профессор
В. Г. Абрамов
Э. М. Аракчаа
КрасГМА, Центр неврологии и нейрореабилитации, Красноярск
МАДОПАР ® (MADOPAR ® ) инструкция по применению
Владелец регистрационного удостоверения:
Произведено:
Упаковано:
Контакты для обращений:
Активные вещества
Лекарственные формы
рег. №: П N014074/01 от 21.07.08 — Бессрочно
Форма выпуска, упаковка и состав препарата МАДОПАР ®
| 1 капс. | |
| леводопа | 100 мг |
| бенсеразида гидрохлорид | 28.5 мг, |
| что соответствует содержанию бенсеразида | 25 мг |
| 1 капс. | |
| леводопа | 100 мг |
| бенсеразида гидрохлорид | 28.5 мг, |
| что соответствует содержанию бенсеразида | 25 мг |
Мадопар ® быстродействующие таблетки (диспергируемые) «125»
| 1 таб. | |
| леводопа | 100 мг |
| бенсеразида гидрохлорид | 28.5 мг, |
| что соответствует содержанию бенсеразида | 25 мг |
Таблетки бледно-красного цвета с небольшими вкраплениями, цилиндрические, плоские, со скошенным краем, с крестообразной риской, гравировкой «ROCHE» и шестиугольником на одной стороне, с крестообразной риской на другой стороне; диаметр таблетки 12.6-13.4 мм, толщина 3-4 мм.
| 1 таб. | |
| леводопа | 200 мг |
| бенсеразида гидрохлорид | 57 мг, |
| что соответствует содержанию бенсеразида | 50 мг |
Фармакологическое действие
Комбинированный противопаркинсонический препарат, содержащий предшественник допамина и ингибитор периферических декарбоксилаз.
После приема внутрь леводопа быстро декарбоксилируется в допамин как в церебральных, так и в экстрацеребральных тканях. В результате большая часть введенной леводопы не достигает базальных ганглиев, а периферический допамин часто вызывает побочные реакции. Следовательно, необходимо блокирование экстрацеребрального декарбоксилирования леводопы. Это достигается путем одновременного введения леводопы и бенсеразида, ингибитора периферической декарбоксилазы.
Мадопар ® представляет собой комбинацию этих веществ в соотношении 4:1, которая является оптимальной и обладает такой же эффективностью, как леводопа в высоких дозах.
Быстродействующие (диспергируемые) таблетки особенно показаны пациентам с дисфагией, а также пациентам, нуждающимся в более быстром начале действия препарата.
Синдром «беспокойных ног»
Точный механизм синдрома «беспокойных ног» неизвестен, но допаминергическая система играет важную роль в патогенезе этого синдрома.
Фармакокинетика
Капсулы Мадопар ® «125» и таблетки Мадопар ® «250». Леводопа и бенсеразид всасываются главным образом в верхних отделах тонкой кишки. C max леводопы в плазме достигается приблизительно через 1 ч после приема. Абсолютная биодоступность леводопы в среднем составляет 98% (74-112%). Капсулы и таблетки Мадопара биоэквивалентны.
C max и AUC леводопы возрастают пропорционально дозе (в диапазоне доз леводопы от 50 до 200 мг).
Прием пищи уменьшает скорость и степень абсорбции леводопы. При назначении Мадопара после обычного приема пищи C max леводопы в плазме на 30% меньше и достигается позже. Степень всасывания леводопы уменьшается на 15%.
Мадопар ® быстродействующие таблетки (диспергируемые) «125». Фармакокинетические профили леводопы после приема Мадопара в данной лекарственной форме сходны с таковыми после приема таблеток и капсул Мадопара, однако, время достижения C max характеризуется тенденцией к укорочению. Параметры всасывания быстродействующих таблеток (диспергируемых) у разных пациентов менее вариабельны, чем при применении обычных лекарственных форм.
Леводопа проникает через ГЭБ посредством насыщаемой транспортной системы. Не связывается с белками плазмы, V d составляет 57 л. AUC леводопы в спинномозговой жидкости составляет 12% от таковой в плазме.
Бенсеразид в терапевтических дозах не проникает через ГЭБ. Он накапливается, главным образом, в почках, легких, тонкой кишке и печени.
Леводопа метаболизируется двумя основными (декарбоксилирование и о-метилирование) и двумя побочными путями (трансаминирование и окисление).
Декарбоксилаза ароматических аминокислот превращает леводопу в допамин. Главными конечными продуктами этого пути обмена являются гомованилиновая и дигидроксифенилуксусная кислоты.
КОМТ метилирует леводопу с образованием 3-о-метилдопы. T 1/2 этого основного метаболита из плазмы равняется 15-17 ч, и у больных, получающих терапевтические дозы Мадопара, происходит его накопление.
Уменьшение периферического декарбоксилирования леводопы при совместном назначении с бенсеразидом приводит к более высоким плазменным концентрациям леводопы и 3-о-метилдопы и более низким плазменным концентрациям катехоламинов (допамина, норадреналина) и фенолкарбоксильных кислот (гомованилиновой кислоты, дигидрофенилуксусной кислоты).
В слизистой кишечника и печени бенсеразид гидроксилируется с образованием тригидроксибензилгидразина, который является мощным ингибитором декарбоксилазы ароматических аминокислот.
На фоне ингибирования периферической декарбоксилазы T 1/2 леводопы составляет около 1.5 ч. Плазменный клиренс леводопы составляет около 430 мл/мин.
Фармакокинетика в особых клинических случаях
Данные о фармакокинетике леводопы у пациентов с почечной и печеночной недостаточностью отсутствуют.
У пациентов пожилого возраста (65-78 лет) с болезнью Паркинсона T 1/2 и AUC несколько увеличиваются (примерно на 25%), что не является клинически значимым изменением и не требуется изменения режима дозирования.
Показания препарата МАДОПАР ®
Болезнь Паркинсона, в т.ч.:
Синдром «беспокойных ног»:
Режим дозирования
Лечение следует начинать постепенно, индивидуально подбирая дозы до достижения оптимального терапевтического эффекта.
Капсулы Мадопар ® «125» следует проглатывать целиком, не разжевывая.
Капсулы Мадопар ® ГСС «125» следует проглатывать целиком, не разжевывая; их нельзя открывать перед употреблением во избежание потери эффекта модифицированного высвобождения активного вещества.
Таблетки Мадопар ® «250» можно размельчать для облегчения глотания.
Мадопар ® «125» быстродействующие таблетки (диспергируемые) следует растворять в 25-50 мл воды. Таблетка полностью растворяется за несколько минут с образованием молочно-белого раствора, который следует принимать не позже, чем через 30 мин после растворения таблетки. Поскольку быстро может образоваться осадок, перед приемом раствор рекомендуется перемешать.
Стандартный режим дозирования
Внутрь, не менее чем за 30 мин до или через 1 ч после еды.
На ранней стадии болезни Паркинсона рекомендуется начинать лечение с приема Мадопара в дозе 62.5 мг (50 мг леводопы + 12.5 мг бенсеразида 3-4 раза/сут). При хорошей переносимости дозу следует постепенно увеличивать, в зависимости от реакции пациента.
Оптимальный эффект достигается, как правило, при суточной дозе, содержащей 300-800 мг леводопы + 75-200 мг бенсеразида, принимаемой в 3 или более приемов. Для достижения оптимального эффекта может потребоваться от 4 до 6 недель. Дальнейшее увеличение суточной дозы, в случае необходимости, следует проводить с интервалами в 1 месяц.
Средняя поддерживающая доза составляет 125 мг (100 мг леводопы + 25 мг бенсеразида) Мадопара 3-6 раз/сут. Частота приема (не менее 3 раз) в течение дня должна быть распределена так, чтобы обеспечить оптимальный эффект. Для оптимизации эффекта может потребоваться замена Мадопара «125» в форме обычных капсул и Мадопара «250» в форме обычных таблеток на Мадопар ® «125» быстродействующие таблетки (диспергируемые) или Мадопар ® ГСС «125».
Синдром «беспокойных ног»
Идиопатический синдром «беспокойных ног» с нарушениями засыпания
Рекомендуется назначать капсулы Мадопар ® «125» или таблетки Мадопар ® «250».
Начальная доза составляет 62.5-125 мг. При недостаточном эффекте дозу Мадопара следует увеличить до 250 мг (200 мг леводопы + 50 мг бенсеразида).
Идиопатический синдром «беспокойных ног» с нарушениями засыпания и сна
Идиопатический синдром «беспокойных ног» с нарушениями засыпания и сна, а также с нарушениями в течение суток
Синдром «беспокойных ног» у пациентов с хронической почечной недостаточностью, получающих диализ
Препарат назначают в дозе 125 мг (1 таблетка диспергируемая или 1 капсула Мадопар ® «125») за 30 мин до начала диализа.
Режим дозирования в особых случаях
Мадопар ® можно комбинировать с другими противопаркинсоническими средствами. Однако по мере продолжения лечения может возникнуть необходимость в уменьшении дозы других препаратов или их постепенной отмене.
Переход на Мадопар ® ГСС «125» лучше всего производить с одного дня на другой, начиная с утренней дозы. Следует оставить ту же суточную дозу и схему приема, как и при приеме Мадопара «125» и Мадопара «250».
Через 2-3 дня дозу постепенно увеличивают примерно на 50%. Больных следует предупредить о том, что их состояние может временно ухудшиться. Из-за особенностей лекарственной формы Мадопар ® ГСС «125» начинает действовать несколько позже.
Клинического эффекта можно достичь быстрее, назначив Мадопар ® ГСС «125» вместе с капсулами Мадопар ® «125» или Мадопаром «125» быстродействующими таблетками (диспергируемыми). Это может быть оптимально в качестве первой утренней дозы, которая должна быть несколько выше, чем последующие.
Дозу Мадопара ГСС «125» следует подбирать медленно и тщательно, причем интервал между изменениями дозы должен составлять не менее 2-3 дней.
У пациентов с симптомами заболевания, проявляющимися в ночное время, положительного эффекта удавалось достичь путем постепенного повышения вечерней дозы Мадопара ГСС «125» до 250 мг (2 капсулы) перед сном.
При выраженном эффекте Мадопара ГСС «125» (дискинезии) более эффективно увеличение интервалов между приемами, чем уменьшение разовой дозы.
Если Мадопар ® ГСС «125» недостаточно эффективен, то рекомендуется вернуться к применявшемуся ранее лечению Мадопаром «125», Мадопаром «250» или Мадопаром «125» быстродействующими таблетками (диспергируемыми).
Синдром «беспокойных ног»
При нарастании клинических симптомов следует уменьшить дозу леводопы или постепенно отменить леводопу и назначить другую терапию.
Побочное действие
Со стороны сердечно-сосудистой системы: аритмии, ортостатическая гипотензия (ослабевает после уменьшения дозы Мадопара), артериальная гипертензия.
Со стороны дыхательной системы: ринит, бронхит.
Со стороны организма в целом: анорексия.
Прочие: фебрильная инфекция.
Противопоказания к применению
Применение при беременности и кормлении грудью
Если на фоне лечения Мадопаром возникает беременность, препарат следует немедленно отменить в соответствии с рекомендациями лечащего врача.
Неизвестно, выделяется ли бенсеразид с грудным молоком. При необходимости применения Мадопара в период лактации грудное вскармливание следует прекратить, поскольку нельзя исключить нарушения развития скелета у ребенка.
Применение при нарушениях функции печени
Применение при нарушениях функции почек
Противопоказан при декомпенсированном нарушении функции почек.
Применение у детей
Особые указания
У лиц с повышенной чувствительностью к препарату возможно развитие соответствующих реакций.
Побочные реакции со стороны пищеварительной системы, возможные на начальной стадии лечения, в значительной степени устраняются, если принимать Мадопар ® с небольшим количеством пищи или жидкости, а также при медленном увеличении дозы.
Пациентам с открытоугольной глаукомой следует регулярно измерять внутриглазное давление, поскольку теоретически леводопа может повысить внутриглазное давление.
У пациентов, принимающих леводопу, рекомендуется периодически контролировать формулу крови, функцию печени и почек.
Пациентам с сахарным диабетом следует часто контролировать уровень глюкозы в крови и корригировать дозу гипогликемических препаратов.
У некоторых пациентов с болезнью Паркинсона отмечено появление поведенческих и когнитивных расстройств в результате неконтролируемого применения возрастающих доз препарата, несмотря на рекомендации врача и значительное превышение терапевтических доз препарата.
Влияние на способность к управлению транспортными средствами и механизмами
При возникновении сонливости, внезапных эпизодов сонливости пациент должен отказаться от вождения автомобиля или работы с машинами и механизмами. При появлении этих симптомов следует рассмотреть возможность снижения дозы или отмены терапии.
Передозировка
Лекарственное взаимодействие
При одновременном применении тригексифенидил (антихолинергический препарат) уменьшает скорость, но не степень всасывания леводопы. Назначение тригексифенидила вместе с Мадопаром ГСС «125» не влияет на фармакокинетику леводопы.
При одновременном применении антацидов вместе с Мадопаром ГСС степень всасывания леводопы снижается на 32%.
Сульфат железа снижает C max в плазме крови и значение AUC леводопы на 30-50%; эти изменения в некоторых случаях являются клинически значимыми.
Метоклопрамид увеличивает скорость всасывания леводопы.
Леводопа не вступает в фармакокинетическое взаимодействие с бромокриптином, амантадином, селегилином и домперидоном.
Нейролептики, опиаты и антигипертензивные препараты, содержащие резерпин, подавляют действие Мадопара.
При необходимости назначения Мадопара пациентам, получающим необратимые неселективные ингибиторы МАО, с момента прекращения приема ингибитора МАО до начала приема Мадопара должно пройти не менее 2 недель.
Селективные ингибиторы МАО типа В (в т.ч. селегилин, разагилин) и селективные ингибиторы МАО типа А (моклобемид) можно назначать на фоне лечения Мадопаром. При этом рекомендуется скорректировать дозу леводопы в зависимости от индивидуальной потребности пациента в плане эффективности и переносимости. Сочетание ингибиторов МАО типа А и МАО типа В эквивалентно приему неселективного ингибитора МАО, поэтому подобную комбинацию не следует назначать одновременно с Мадопаром.
Мадопар ® не следует назначать одновременно с симпатомиметиками (адреналин, норадреналин, изопротеренол, амфетамин), поскольку леводопа может потенцировать их действие. Если одновременный прием все же обязателен, следует тщательно контролировать состояние сердечно-сосудистой системы и при необходимости уменьшить дозу симпатомиметиков.
Возможно комбинированное применение препарата с другими противопаркинсоническими средствами (антихолинергическими, амантадином, агонистами допамина), при этом могут усиливаться не только желательные, но и нежелательные эффекты. Может возникнуть необходимость уменьшения дозы Мадопара или другого препарата.
При одновременном применении Мадопара с ингибитором КОМТ, может потребоваться уменьшение дозы Мадопара. Если лечение Мадопаром начато, антихолинергические препараты не следует отменять резко, поскольку леводопа начинает действовать не сразу.
Леводопа может повлиять на результаты лабораторного определения катехоламинов, креатинина, мочевой кислоты и глюкозы, возможен ложноположительный результат пробы Кумбса.
Условия хранения препарата МАДОПАР ®
Препарат следует хранить в недоступном для детей месте.
