Периферические катетеры и риск инфекции: если вы видите что-то — так не молчите об этом!
Каждый, кто когда-либо заходил в больницу в качестве пациента или посетителя, несомненно, замечал пациентов с капельницами, которые сейчас выглядят как пластиковые трубки, прикрепленные к руке, воткнутые в бутылки, из которых капает какая-то жидкость. Это могут быть лекарства, растворы для восполнения дефицита жидкости — словом, все то, что бывает нужно ввести человеку, помимо как через его желудочно-кишечный тракт. В большинстве случаев в периферической вене у таких пациентов стоит тонкая трубочка — катетер, иногда его называют жаргонным словом «внутривенка».
Сейчас производится и продается великое множество венозных катетеров, и это — самое часто используемое устройство для обеспечения венозного доступа в США (только в больницах используют более 300 миллионов катетеров в год), практически, на одного жителя страны в год приходится один катетер. Примерно 70% пациентам в больнице на протяжении госпитализации требуется катетеризация периферической вены.
К сожалению, большинство людей не понаслышке знакомы и с такой проблемой, как госпитальная инфекция, которая уносит ежегодно жизни 100 000 человек, и на сегодня, в случае экстренной медицинской помощи, госпитальная инфекция развивается у одного из 20 пациентов. Эти инфекции могут возникать при любом нарушении целостности кожи, когда открываются входные ворота для патогенных микроорганизмов, они могут оказаться в кровотоке и вызвать, без преувеличения, катастрофу.
Когда проводится катетеризация вены, то и катетер, и игла проходят сквозь кожу; иглу, конечно, потом удаляют, но вот катетер остается, то есть 300 миллионов катетеризаций в год — это триста миллионов входных ворот для инфекции! И хотя большинство исследований говорят о том, что риск катетерной инфекции в данном случае ниже 0.1%, триста тысяч случаев — это ужасающая цифра!
Недавно было проведено исследование, которое показало, что примерно 10 000 случаев бактериальной (стафилококковой) инфекции в США в год — это результат применения периферических катетеров, и самое главное, что во многих случаях источник инфекции так и остается нераспознанным, так как такие катетеры используются в течение короткого времени, и пациент успевает забыть о факте применения такого катетера до того, как появятся клинические признаки инфекции.
Несмотря на достаточно разнородную информацию, которую можно получить по данным исследований катетер-ассоциированных инфекций, есть хорошо известные факторы риска таких осложнений, которые надо выявлять рано и которые должен знать каждый человек, чтобы в один далеко не прекрасный день вы или тот, кого вы любите, не оказался жертвой катетерных инфекций, проснувшись с катетером в вене. И неважно, что этот самый катетер стоит всего несколько часов. Многие проблемы возникают непосредственно во время установки катетера, а некоторые — во время нахождения катетера в вене.
Ниже приведено несколько факторов риска.
Место введения катетера и его установка
Если место введения катетера или наклейка на нем оказались загрязнены, надо сразу же сообщить об этом персоналу.
Взрослым катетеры обычно ставят в руку, если это не так — спросите, почему.
Уточните, насколько опытна медсестра, которая ставит катетер, так как именно введение катетера является критическим моментом, и до установки катетера обязательна тщательная дезинфекция кожи.
Уход за катетером
Катетеры должны регулярно промываться для поддержания проходимости, попросите об этом, если это не было сделано.
Очень важна надежная фиксация катетера: он должен быть плотно зафиксирован пластырем и быть неподвижным, если вы чувствуете, что он двигается, сразу сообщайте персоналу.
Персонал должен проверять состояние катетера по крайней мере 1 раз в сутки, чтобы убедиться, что у вас нет никаких осложнений. До сих пор нет единого мнения о том, на какой период времени можно оставлять периферический катетер в вене и когда переставлять катетер. В любом случае, будет нелишним узнать, как это принято в том учреждении, где вы лечитесь.
Хотя некоторое из вышеперечисленного кажется само собой разумеющимся, удивительно, как много пациентов и их близких людей считают, что задавать вопросы «неудобно», беспокоить персонал «нехорошо» даже в том случае, когда они чувствуют, что что-то пошло не так.
К сожалению, до сих пор нагрузка на медсестре остается очень большой и все только осложняется, если кто-то из пациентов начинает настойчиво интересоваться сестринским процессом. Но всем — и медработникам, и пациентам — надо понимать, что своевременное выявление проблем с периферическими катетерами спасает жизни, экономит огромные деньги, снижает продолжительность госпитализации, а открытые взаимоотношения с пациентами повышают безопасность медицинской помощи.
Катетеризация центральной вены
Клиника онкологии, стационар паллиативной медицины «Ангел Хранитель» проводит постановку подкожных ПОРТ систем и ПИК катетеров для длительной внутривенной инфузии, забора крови, переливания.
Что такое центральный венозный катетер?
Центральный венозный катетер (ЦВК) устанавливается на магистральных, крупных венах, используется для присоединения к системе для инфузий, шприцу.
В отличие от периферических катетеров, которые устанавливаются на подкожные вены, манипуляция установки катетера проводится в проекции глубоко расположенных крупных вен, таких как подключичная (под ключицей), внутренняя яремная (на боковой поверхности шеи), бедренная (в паху).
Установка венозного катетера
Основное показание установки центрального венозного катетера – неотложные состояния при проведении реанимации и интенсивной терапии, недоступность периферических вен, для введения внутривенного питания, при длительной усиленной инфузионной терапии.
Противопоказания
Существует несколько противопоказаний катетеризации центральных вен.
Осложнения
Во время установки венозного катетера ЦВК и после возможны следующие осложнения:
Виды катетеров
На выбор оптимального варианта венозного доступа влияют длительность проведения терапии, ее кратность и регулярность, требования к уходу за системой, комфорт для пациента и удобство для медицинского персонала, объем вводимых препаратов, их физические свойства, а так же возможность проведения инфузионной терапии в стационаре или на дому.
Подключичный катетер. Установка катетера в подключичную вену
Установка подключичного катетера проводится только в условиях стационара, в центральную вену, используется в условиях реанимации и интенсивной терапии, если ожидается нахождение катетера в венозном русле более 5 суток. Максимальный срок работы катетера при правильной эксплуатации до 3 недель.
Если нет иных противопоказаний, катетер устанавливается в подключичную вену. Выбор вены обосновывается физиологическими особенностями и состоянием пациента.
Имплантируемые подкожные ПОРТ системы
Порт система, имплантируемый подкожный катетер, устанавливается в центральную вену, может использоваться до 5 лет. Катетер может быть 1 или 2-х камерным, что позволяет вводить одновременно (попеременно) 1-2 препарата в основном для проведения химиотерапии или небольших обьемов лекарственных препаратов.
Основные преимущества порт-системы
Порт катетер – титановый резервуар, диаметром около 4 см, толщиной 1 см. На верхней части порта установлена силиконовая мембрана, через которую проводится инфузия лекарственных препаратов специальной иглой Губера. Порт устанавливается под кожей, как правило, в верхней трети грудной клетки.
Порт система требует профилактическое промывание каждые 4-6 недель через иглу Губера.
Клиника онкологии использует более современные и простые в уходе аналоги порт системы, такие как Picc Line катетеры с которыми пациента можно выписать домой и проводить инфузионную терапию на дому, а так же для родственников уход за таким видом катетера как Picc Line очень простой и не требует особых знаний.
Ангел Хранитель использует системы для катетеризации основных мировых производителей, модели отличаются по типу, размеру, длине катетера, материалов изготовления.
Цена установки Picc Line системы однопросветный 35.000рублей
Цена установки Picc Line системы двухпросветный 45.000рублей
Имплантируемые ПИК системы (PICC)
Венозный катетер ПИК – имплантируемый катетер, устанавливается в периферическую вену, что сводит возможные осложнения к минимуму, в частности, исключает риск развития тромбоза. Может использоваться до 6 месяцев. Катетер может быть 1, 2, 3-х камерными.
ПИК катетер, силиконовая или полиуретановая трубка длиной 45-65 см, может содержать 1-3 изолированных просвета. Дистальный конец катетера может быть открытым или иметь антирефлюксный клапан.
Полиуретановые катетеры обладают преимуществом при использовании у пациентов, которым показано введение высоковязких растворов или большие объемы жидкости.
Силиконовые катетеры обладают более высокой биосовместимостью и долговечностью, мягче полиуретановых, лучше повторяют контуры сосудистого русла.
ПИК катетеры позволяют подключить к системе несколько камер, что важно для пациентов, получающих одновременно несколько различных, несовместимых друг с другом препаратов.
ПИК системы устанавливаются пункционным методом через медиальную подкожную вену руки. Процедура установки занимает 10-30 минут, она проще и безопаснее, по сравнению с иными типами устройств.
PICC целесообразно имплантировать пациентам
Имплантация ПИК катетера через периферическую вену исключает возможность развития пневмоторакса и гемоторакса, ранения яремной или подключичной артерии.
Основные преимущества Picc Line катетера-системы
Обзор венозных катетеров
Венозные катетеры:
Содержание:
Принцип работы катетера
В вену пациента устанавливается канюля (тонкая трубка из пластичного материала) с портом для подключения шприцев и систем для вливания. Пациент при этом может полноценно двигать рукой, сгибать и разгибать ее, не опасаясь повреждения вены. Катетеры чаще всего применяются в областях, требующих проведения интенсивной инфузионной терапии, например, после хирургических вмешательств, при онкологических заболеваниях или для пациентов с очень плохими венами. Внутривенный периферический катетер может устанавливаться в области руки, шеи или головы на срок до трех дней (до 72 часов).
Из чего делают катетеры?
Тефлон (Teflon или PUR) чаще всего используется для производства для катетеров благодаря своей низкой цене. К плюсам периферических катетеров из тефлона относится низкий коэффициент поверхностного трения, что дает быстрое и безболезненное введение. К минусам катетеров из тефлона относят неустойчивость на изгиб: после нескольких повторных перегибах канюли возможен ее перелом с фрагментацией. Тефлоновые катетеры используются в большинстве случаев, когда необходим надежный венозный доступ, особенно они популярны при оказании скорой медицинской помощи.
Политетрафторэтилен (PTFE) – материал еще один распространенный материал для изготовления канюли. Он имеет низкий коэффициент поверхностного трения, что сочетается с лучшей гибкостью по сравнению с тефлоном.
Полиуретан (PUR) – наиболее мягкий и термопластичный материал: он очень бережно взаимодействует с внутренней стенкой сосудов, что уменьшает риск возникновения
Виды катетеров:
Крылья катетеров могут иметь по несколько отверстий на каждом крыле, то есть перфорацию (перфорированные крылья).
Основные виды крыльев катетеров:
Виды крышечек:
Крышечкой оснащается дополнительный инъекционный порт, предназначенный для введения болюсных инъекций: она предназначена для предотвращения попадания инфекции.
Размеры катетеров
Размер внутривенных катетеров в специальных единицах – G (гейдж). Каждому размеру в G соответствует определенный диапазон значений номинального диаметра и длины канюли, которые описаны в ГОСТ. Размер внутривенного периферического катетера можно определить и по его внешнему виду, то есть по по цвету колпачка или корпуса катетера. Классификация по размерам и цветам является международной, принятой во всем мире и производители следуют ей.
Основные характеристики катетеров
Безопасные катетеры
Как и при производстве других изделий медицинского назначения для инфузионной терапии, при внедрении новых разработок на производстве катетеров большое внимание уделяется их безопасности. Чаще всего для обеспечения безопасности при извлечении иглы из катетера, чтобы избежать укола медицинского персонала и контакта с кровью пациента используется механизм заключения кончика иглы в специальную клипсу. Некоторые производители помимо этого еще и помещают иглу в специальную закрывающую шторку, которая предотвращает разбрызгивание крови, оставшейся на игле.
Публикации в СМИ
Катетеризация центральных вен
Реанимационное пособие или интенсивная терапия невозможны без проведения постоянной трансфузионной терапии и взятия проб крови для лабораторных исследований, зачастую экстренных. В этих условиях необходимо наличие постоянно функционирующего венозного доступа, обеспечивающего как инфузию любого р-ра с оптимальной скоростью и эффективностью, так и возможность лабораторной диагностики и мониторинга. Этой цели служит катетеризация центральных вен.
В реанимационной практике чаще всего пунктируют и катетеризируют подключичную вену, наружную и внутреннюю яремные вены, реже — бедренную и ещё реже — локтевую вены (периферические вены при гиповолемии спадаются и запустевают, поэтому плохо контурируются).
• Подключичная вена •• Показания: шоке любой этиологии, т.к. эта вена в силу анатомических особенностей не спадается при гиповолемии. Кроме того, при использовании подключичной вены обеспечивается хороший комфорт для больного и возможность тщательного ухода даже при длительном пребывании катетера в вене (в течение нескольких месяцев) •• Недостатки катетеризации подключичной вены — высокий риск развития пневмоторакса, возможность ранения подключичной артерии и трудности при необходимости остановки кровотечения (невозможность компрессии).
• Наружная яремная вена •• Показания ••• Доступ к этой вене предпочтительна у пожилых, она хорошо контурируется даже у тучных пациентов ••• Меньше опасность развития пневмоторакса ••• Возможно её быстрое эффективное прижатие в случае возникновения геморрагических осложнений на фоне нарушений свёртывающей системы •• Неудобства — невозможность её длительной эксплуатации из-за некомфортности для пациента, трудностей ухода, сравнительно ненадёжной фиксации.
• Внутренняя яремная вена •• Характерны редкость осложнений, особенно пневмоторакса, хороший контроль в случае геморрагических осложнений, высокая частота успешных катетеризаций даже во время проведения сердечно-лёгочной реанимации •• Недостатки ••• Возможность ранения грудного лимфатического протока или каротидной артерии при катетеризации слева ••• Невозможность её использования при внутричерепной гипертензии и при проведении гемодиализа и выполнении трахеостомии ••• Эта вена может быть коллабирована при глубоком шоке или гиповолемии.
Техника выполнения. Положение больного лёжа на спине, головной конец стола опущен, под спину больного подложен валик, голова больного повёрнута в сторону, противоположную месту пункции. Рука больного на стороне пункции приведена к туловищу, резко супинирована, ассистент тянет её в каудальном направлении. Возможно положение больного по Тренделенбургу. Существует два оперативных доступа пункционной катетеризации подключичной вены.
• Подключичный доступ •• Шприцем с тонкой иглой внутрикожно вводят 0,5% р-р прокаина для создания «лимонной корочки» в точке, расположенной на 1 см ниже ключицы на линии, разделяющей среднюю и внутреннюю треть ключицы. Иглу продвигают медиально по направлению к верхнему краю грудино-ключичного сочленения, непрерывно предпосылая р-р прокаина. Иглу проводят под ключицу и вводят туда остаток прокаина. Иглу извлекают •• Толстой острой иглой, ограничивая указательным пальцем глубину её введения, на глубину 1–1,5 см прокалывают кожу в месте расположения «лимонной корочки». Иглу извлекают •• В шприц вместимостью 20 мл до половины набирают 0,9% р-р хлорида натрия, надевают не очень острую (чтобы избежать пункции артерии) иглу длиной 7–10 см с тупо скошенным концом. Направление скоса должно быть отмечено на канюле. При введении иглы её скос должен быть ориентирован в каудально-медиальном направлении. Иглу вводят в прокол, предварительно выполненный острой иглой (см. выше), при этом глубина возможного введения иглы должна быть ограничена указательным пальцем (не более 2 см). Иглу продвигают медиально по направлению к верхнему краю грудино-ключичного сочленения, периодически потягивая поршень назад, проверяя поступление крови в шприц. При неудаче иглу продвигают назад, не извлекая её полностью, и повторяют попытку, изменив на несколько градусов направление продвижения. Как только в шприце появляется кровь, часть её вводят обратно в вену и вновь насасывают в шприц, стремясь получить достоверный обратный ток крови. В случае получения положительного результата просят больного задержать дыхание и снимают шприц с иглы, пальцем зажимая её отверстие •• В иглу лёгкими вворачивающими движениями до половины вводят проводник, его длина в два с небольшим раза превышает длину катетера. Вновь просят больного задержать дыхание, проводник извлекают, закрывая пальцем отверстие катетера, затем на последний надевают резиновую пробку. После этого больному разрешают дышать. Если больной без сознания, все манипуляции, связанные с разгерметизацией просвета иглы или катетера, находящегося в подключичной вене, производят во время выдоха •• Катетер соединяют с инфузионной системой и фиксируют к коже одиночным шёлковым швом. Накладывают асептическую повязку.
• Надключичный доступ •• Положение больного — как при подключичном доступе •• Врач прокалывает кожу в области угла, образованного латеральной ножкой грудино-ключично-сосцевидной мышцы и верхним краем ключицы, отступив от ключицы на 0,5 см вверх. После прокола кожи иглу направляют под углом 45° к сагиттальной и 15° к фронтальной плоскости ключицы и прокалывают вену. Дальнейшие действия такие же, как и при подключичном доступе.
• После окончания каждой инфузии в катетер вводят 0,1 мл гепарина (так называемый «гепариновый замок»), благодаря чему можно использовать катетер в течение нескольких недель без осложнений.
• При подозрении на тромбоз, флебит или катетерный сепсис катетер подлежит удалению с последующим проведением соответствующих лечебных мероприятий.
Код вставки на сайт
Катетеризация центральных вен
Реанимационное пособие или интенсивная терапия невозможны без проведения постоянной трансфузионной терапии и взятия проб крови для лабораторных исследований, зачастую экстренных. В этих условиях необходимо наличие постоянно функционирующего венозного доступа, обеспечивающего как инфузию любого р-ра с оптимальной скоростью и эффективностью, так и возможность лабораторной диагностики и мониторинга. Этой цели служит катетеризация центральных вен.
В реанимационной практике чаще всего пунктируют и катетеризируют подключичную вену, наружную и внутреннюю яремные вены, реже — бедренную и ещё реже — локтевую вены (периферические вены при гиповолемии спадаются и запустевают, поэтому плохо контурируются).
• Подключичная вена •• Показания: шоке любой этиологии, т.к. эта вена в силу анатомических особенностей не спадается при гиповолемии. Кроме того, при использовании подключичной вены обеспечивается хороший комфорт для больного и возможность тщательного ухода даже при длительном пребывании катетера в вене (в течение нескольких месяцев) •• Недостатки катетеризации подключичной вены — высокий риск развития пневмоторакса, возможность ранения подключичной артерии и трудности при необходимости остановки кровотечения (невозможность компрессии).
• Наружная яремная вена •• Показания ••• Доступ к этой вене предпочтительна у пожилых, она хорошо контурируется даже у тучных пациентов ••• Меньше опасность развития пневмоторакса ••• Возможно её быстрое эффективное прижатие в случае возникновения геморрагических осложнений на фоне нарушений свёртывающей системы •• Неудобства — невозможность её длительной эксплуатации из-за некомфортности для пациента, трудностей ухода, сравнительно ненадёжной фиксации.
• Внутренняя яремная вена •• Характерны редкость осложнений, особенно пневмоторакса, хороший контроль в случае геморрагических осложнений, высокая частота успешных катетеризаций даже во время проведения сердечно-лёгочной реанимации •• Недостатки ••• Возможность ранения грудного лимфатического протока или каротидной артерии при катетеризации слева ••• Невозможность её использования при внутричерепной гипертензии и при проведении гемодиализа и выполнении трахеостомии ••• Эта вена может быть коллабирована при глубоком шоке или гиповолемии.
Техника выполнения. Положение больного лёжа на спине, головной конец стола опущен, под спину больного подложен валик, голова больного повёрнута в сторону, противоположную месту пункции. Рука больного на стороне пункции приведена к туловищу, резко супинирована, ассистент тянет её в каудальном направлении. Возможно положение больного по Тренделенбургу. Существует два оперативных доступа пункционной катетеризации подключичной вены.
• Подключичный доступ •• Шприцем с тонкой иглой внутрикожно вводят 0,5% р-р прокаина для создания «лимонной корочки» в точке, расположенной на 1 см ниже ключицы на линии, разделяющей среднюю и внутреннюю треть ключицы. Иглу продвигают медиально по направлению к верхнему краю грудино-ключичного сочленения, непрерывно предпосылая р-р прокаина. Иглу проводят под ключицу и вводят туда остаток прокаина. Иглу извлекают •• Толстой острой иглой, ограничивая указательным пальцем глубину её введения, на глубину 1–1,5 см прокалывают кожу в месте расположения «лимонной корочки». Иглу извлекают •• В шприц вместимостью 20 мл до половины набирают 0,9% р-р хлорида натрия, надевают не очень острую (чтобы избежать пункции артерии) иглу длиной 7–10 см с тупо скошенным концом. Направление скоса должно быть отмечено на канюле. При введении иглы её скос должен быть ориентирован в каудально-медиальном направлении. Иглу вводят в прокол, предварительно выполненный острой иглой (см. выше), при этом глубина возможного введения иглы должна быть ограничена указательным пальцем (не более 2 см). Иглу продвигают медиально по направлению к верхнему краю грудино-ключичного сочленения, периодически потягивая поршень назад, проверяя поступление крови в шприц. При неудаче иглу продвигают назад, не извлекая её полностью, и повторяют попытку, изменив на несколько градусов направление продвижения. Как только в шприце появляется кровь, часть её вводят обратно в вену и вновь насасывают в шприц, стремясь получить достоверный обратный ток крови. В случае получения положительного результата просят больного задержать дыхание и снимают шприц с иглы, пальцем зажимая её отверстие •• В иглу лёгкими вворачивающими движениями до половины вводят проводник, его длина в два с небольшим раза превышает длину катетера. Вновь просят больного задержать дыхание, проводник извлекают, закрывая пальцем отверстие катетера, затем на последний надевают резиновую пробку. После этого больному разрешают дышать. Если больной без сознания, все манипуляции, связанные с разгерметизацией просвета иглы или катетера, находящегося в подключичной вене, производят во время выдоха •• Катетер соединяют с инфузионной системой и фиксируют к коже одиночным шёлковым швом. Накладывают асептическую повязку.
• Надключичный доступ •• Положение больного — как при подключичном доступе •• Врач прокалывает кожу в области угла, образованного латеральной ножкой грудино-ключично-сосцевидной мышцы и верхним краем ключицы, отступив от ключицы на 0,5 см вверх. После прокола кожи иглу направляют под углом 45° к сагиттальной и 15° к фронтальной плоскости ключицы и прокалывают вену. Дальнейшие действия такие же, как и при подключичном доступе.
• После окончания каждой инфузии в катетер вводят 0,1 мл гепарина (так называемый «гепариновый замок»), благодаря чему можно использовать катетер в течение нескольких недель без осложнений.
• При подозрении на тромбоз, флебит или катетерный сепсис катетер подлежит удалению с последующим проведением соответствующих лечебных мероприятий.
