Муколитические препараты в повседневной практике врача
Опубликовано в журнале:
«Практика педиатра» октябрь 2007, с. 36-38
О.В. Зайцева, профессор, заведующая кафедрой педиатрии ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава, д-р мед. наук
Известно, что для воспалительных заболеваний респираторного тракта характерно изменение реологических свойств мокроты, гиперпродукция вязкого секрета и снижение мукоцилиарного транспорта (клиренса). Особенно это выражено у детей раннего возраста.
Поэтому основной целью терапии в подобных случаях является разжижение мокроты, снижение ее адгезивности и увеличение тем самым эффективности кашля.
Лекарственные препараты, улучшающие отделение мокроты, можно разделить на несколько групп:
СРЕДСТВА, СТИМУЛИРУЮЩИЕ ОТХАРКИВАНИЕ
К этой группе относятся препараты растительного происхождения (термопсис, алтей, солодка и пр.) и препараты резорбтивного действия (натрия гидрокарбонат, йодиды и др.). Они способствуют увеличению объема бронхиального секрета. Средства, стимулирующие отхаркивание (преимущественно фитопрепараты), достаточно часто используются при лечении кашля у детей. Однако это не всегда оправданно. Во-первых, действие этих препаратов непродолжительно, поэтому необходим прием малых доз каждые 2—3 часа. Во-вторых, повышение разовой дозы вызывает тошноту и в ряде случаев рвоту. В-третьих, лекарственные средства этой группы могут значительно увеличить объем бронхиального секрета, который маленькие дети не в состоянии самостоятельно откашлять, что приводит к значительному нарушению дренажной функции легких и реинфицированию.
МУКОЛИТИЧЕСКИЕ (ИЛИ СЕКРЕТОЛИТИЧЕСКИЕ) ПРЕПАРАТЫ
В подавляющем большинстве случаев эта группа средств является оптимальной при лечении болезней органов дыхания у детей. Муколитические препараты (бромгексин, амброксол, ацетилцистеин, карбоцистеин и др.) воздействуют на гель-фазу бронхиального секрета и эффективно разжижают мокроту, не увеличивая существенно ее количество. Некоторые из препаратов этой группы имеют несколько лекарственных форм, обеспечивающих различные способы доставки лекарственного вещества (оральный, ингаляционный, эндобронхиальный), что чрезвычайно важно в комплексной терапии болезней органов дыхания у детей, как острых (трахеиты, бронхиты, пневмонии), так и хронических (хронический бронхит, бронхиальная астма, врожденные и наследственные бронхолегочные заболевания, в том числе муковисцидоз). Также назначение муколитиков показано и при болезнях ЛОР-органов, сопровождающихся выделением слизистого и слизисто-гнойного секрета (риниты, синуситы). Муколитики наиболее часто являются препаратами выбора у детей первых 3 лет жизни. В то же время механизм действия отдельных представителей этой группы различен.
Ацетилцистеин (АЦЦ, Н-АЦ-ратиофарм, Флуимуцил) — один из наиболее активных муколитических препаратов. Механизм его действия основан на эффекте разрыва дисульфидных связей кислых мукополисахаридов мокроты. Это приводит к деполяризации мукопротеинов, способствует уменьшению вязкости слизи, ее разжижению и облегчению выведения из бронхиальных путей, существенно не увеличивая объема мокроты. Восстановление нормальных параметров мукоцилиарного клиренса способствует уменьшению воспаления в слизистой оболочке бронхов. Муколитический эффект ацетилцистеина выраженный и быстрый. Чрезвычайно важно, что препарат также способствует разжижению гноя и тем самым повышает его эвакуацию из дыхательных путей.
Высокая эффективность ацетилцистеина обусловлена его уникальным тройным действием: муколитическим, антиоксидантным и антитоксическим. Антиоксидантное действие связано с наличием у ацетилцистеина нуклеофильной тиоловой SH-группы, которая легко отдает водород, нейтрализуя окислительные радикалы. Препарат способствует синтезу глутатиона — главной антиокислительной системы организма, что повышает защиту клеток от повреждающего воздействия свободно-радикального окисления, свойственного интенсивной воспалительной реакции.
Ацетилцистеин обладает выраженной неспецифической антитоксической активностью – препарат эффективен при отравлении различными органическими и неорганическими соединениями. Так, ацетилцистеин является основным антидотом при передозировке парацетамола.
Имеются литературные данные об иммуномодулирующих W. Droge] и антимутагенных [S. De Flora] свойствах ацетилцистеина, а также результаты пока еще немногочисленных экспериментов, свидетельствующих о его противоопухолевой активности [М.Н. Остроумова и соавт.]. В этой связи высказываются предположения, что ацетилцистеин представляется наиболее перспективным при лечении не только острых и хронических бронхолегочных заболеваний, но также для предупреждения неблагоприятных воздействий ксенобиотиков, промышленной пыли, курения [P. Moldeus]. Отмечают, что потенциально важными являются свойства ацетилцистеина, связанные с его способностью влиять на некоторые метаболические процессы, включая утилизацию глюкозы [H. Ammon], перекисное окисление липидов [C. Van Surell] и стимулировать фагоцитоз [J. Ohman].
Также ацетилцистеин назначают при проведении интратрахеального наркоза с целью профилактики осложнений со стороны дыхательных путей.
Ацетилцистеин оказывается эффективным при приеме внутрь, парентерально, при эндобронхиальном и сочетанном введении.
В многолетней клинической практике как у взрослых, так и у детей хорошо зарекомендовал себя ацетилцистеин – АЦЦ. Высокая безопасность АЦЦ связана с его составом – препарат является производной аминокислоты. Однако ацетилцистеин рекомендуют с осторожностью использовать у больных бронхиальной астмой, т.к. некоторые авторы иногда отмечали усиление бронхоспазма у взрослых астматиков. По утвержденной инструкции, ацетилцистеин следует с осторожностью применять при язвенной болезни (абсолютных противопоказаний нет).
АЦЦ можно применять у детей с 2-летнего возраста. АЦЦ выпускается в гранулах и шипучих таблетках для приготовления напитка, в т.ч. горячего, в дозировках 100, 200 и 600 мг, применяется 2—3 раза в сутки. Дозы зависят от возраста больного. Обычно рекомендуют детям от 2 до 5 лет 100 мг препарата на прием, старше 5 лет – по 200 мг, обязательно после еды. АЦЦ 600 (Лонг) назначают 1 раз в сутки, но только детям старше 12 лет. Длительность курса зависит от характера и течения заболевания и составляет при острых бронхитах и трахеобронхитах от 3 до 14 дней, при хронических заболеваниях – 2—3 недели. При необходимости курсы лечения могут быть повторены. Инъекционные формы АЦЦ могут быть использованы для внутривенного, внутримышечного, ингаляционного и эндобронхиального введения.
Карбоцистеин (Бронкатар, Мукодин, Мукопронт) обладает не только муколитическим эффектом, но и восстанавливает нормальную активность секреторных клеток. Имеются данные о повышении уровня секреторного IgA на фоне приема карбоцистеина. Препарат выпускается для приема внутрь (капсулы, сироп).
Бромгексин представляет собой производное алкалоида визина и обладает муколитичес-ким, мукокинетическим и отхаркивающим действием. Практически все исследователи отмечают более низкий фармакологический эффект бромгексина по сравнению с препаратом нового поколения, являющимся активным метаболитом бромгексина – амброксолом. Однако относительно небольшая стоимость бром-гексина, отсутствие побочных эффектов и удобство расфасовки объясняют достаточно широкое использование препарата. Применяют бромгексин при острых и хронических бронхитах разной этиологии, острой пневмонии, хронических бронхообструктивных заболеваниях. Детям от 3 до 5 лет показано назначение по 4 мг 3 раза в день, от 6 до 12 лет по 8 мг 3 раза в сутки, подросткам — по 12 мг 3 раза в сутки.
Амброксол (Амброгексал, Амбробене, Лазольван) относится к муколитическим препаратам нового поколения, является метаболитом бромгексина и дает более выраженный отхаркивающий эффект. В педиатрической практике предпочтительнее использовать препараты амброксола, имеющие несколько лекарственных форм: таблетки, сироп, растворы для ингаляций, для приема внутрь, для инъекций и эндобронхиального введения.
Амброксол оказывает влияние на синтез бронхиального секрета, выделяемого клетками слизистой оболочки бронхов. Секрет разжижается путем расщепления кислых мукополисахаридов и дезоксирибонуклеиновых кислот, одновременно улучшается выделение секрета.
Важной особенностью Амброксола является его способность увеличивать содержание сурфактанта в легких, блокируя распад и усиливая синтез и секрецию сурфактанта в альвеолярных пневмоцитах 2-го типа. Имеются указания на стимуляцию синтеза сурфактанта у плода, если амброксол принимает мать.
Амброксол не провоцирует бронхообструкцию. Более того, K. Вайссман и соавт. доказали статистически достоверное улучшение показателей функций внешнего дыхания у больных с бронхообструкцией и уменьшение гипоксемии на фоне приема амброксола. Сочетание амброксола с антибиотиками безусловно имеет преимущество над использованием одного антибиотика. Амброксол способствует повышению концентрации антибиотика в альвеолах и слизистой оболочке бронхов, что улучшает течение заболевания при бактериальных инфекциях легких.
Применяют амброксол при острых и хронических болезнях органов дыхания, включая бронхиальную астму, бронхоэктатическую болезнь, респираторный дистресс-синдром у новорожденных. Можно использовать препарат у детей любого возраста, даже у недоношенных.
Таким образом, в комплексной терапии болезней органов дыхания у детей наиболее часто используемыми являются муколитические препараты, однако их выбор должен быть строго индивидуальным и учитывать механизм фармакологического действия лекарственного средства, характер патологического процесса, преморбидный фон и возраст ребенка.
ТОП лекарств от кашля
Кашель – защитная рефлекторная реакция организма, направленная на очищение закупоренных или раздраженных дыхательных путей. Половая принадлежность, возраст и генетика в данном случае значения не имеют. Лающий, мучительный, с мокротой или без нее, возникающий в течение всего дня, только в определенное время суток или при употреблении определенных продуктов – существуют совершенно разные типы кашля. Он может быть разделен, во-первых, по продолжительности (острый и хронический кашель), а во-вторых, по отношению к выделяемому секрету (сухой, продуктивный и кровохарканье).
Чтобы подобрать лучшее средство от кашля, следует обратиться к врачу. Только специалист, после проведения обследования и постановки диагноза, может назначить эффективный препарат, который не только устраняет симптом, но и борется с причиной его возникновения.
Какие виды кашля бывают
Сухой (раздражающий)
Называется непродуктивным или кашлем без мокроты. Вызван раздражением дыхательных путей. Острый сухой кашель может возникать, например, в начале бронхита, при небольших легочных эмболиях (закупорка легочного кровеносного сосуда), плеврите, а также при вдыхании раздражающих газов, пыли и других инородных тел.
Хронический сухой кашель может быть вызван, например, хроническим насморком или хронической синусовой инфекцией, рефлюксной болезнью и астмой. Кроме того, хронический сухой кашель также может быть побочным эффектом ингибиторов АПФ (сердечно-сосудистых средств).
Продуктивный (кашель с мокротой)
Сопровождается большим количеством слизистого образования. Слизь в основном прозрачная. Желтоватая мокрота, отходящая из нижних дыхательных путей, связана с воспалительными клетками. Зеленоватый бронхиальный секрет указывает на бактериальную инфекцию.
Острый продуктивный кашель может возникать, например, в рамках пневмонии, а также на более поздней стадии острого бронхита. Хронический продуктивный кашель может быть признаком хронического бронхита или ХОБЛ (хронической обструктивной болезни легких).
Кровохарканье
Причины возникновения кашля
Существует много провоцирующих факторов. Перед назначением лекарственной терапии назначается комплексное обследование для уточнения причины. Самолечение в данном случае недопустимо, т. к. может привести к развитию необратимых последствий для здоровья.
Простуда
Поражение верхних дыхательных путей вирусами. Обычно сопровождается кашлем, насморком, заложенностью носа и общим ухудшением самочувствия. Если не начать лечить кашель на данном этапе, то происходит прогрессирование патологического процесса и развитие поражения верхних дыхательных путей или легких.
Грипп
Респираторная вирусная инфекция протекает тяжелее простой простуды. Болезнь начинается очень внезапно с высокой температурой, головной и мышечной болью. Также присоединяется боль в горле с затруднением глотания. При гриппе чаще всего возникает сухой кашель. Иногда пациенты также страдают от тошноты.
Хронический синусит
Сопровождается в основном сухим кашлем, который усиливается в положении лежа. Воспалительный процесс часто распространяется и на слизистую оболочку носовой полости, поэтому сопровождается хроническим насморком.
Бронхит
Воспаление респираторного тракта, которое часто сопровождается мучительным кашлем. При остром бронхите сначала возникает сухой, позже продуктивный кашель. Кроме того, у больных отмечается насморк и боль в горле. Диагноз хронический бронхит ставится тем, у кого был ежедневный кашель и мокрота в течение как минимум 3 месяцев подряд по 2-3 эпизода в год. Часто курение является причиной хронического бронхита.
Пневмония
Плеврит
Острое воспаление легких. Возможные причины включают инфекции, рак и легочную эмболию. Сухая форма плеврита сопровождается раздражающим кашлем, сильной, односторонней и болью в груди при вдохе.
Воздействие раздражающих факторов
При попадании жидкости или пищи в трахею, а не в пищевод, возникает сухой раздражающий кашель – организм пытается снова транспортировать инородные тела вверх к полости рта. То же самое происходит при вдыхании или проглатывании инородных тел.
Аллергия
Кашель, связанный с аллергией, может возникать, например, при аллергии на плесень, пищевой аллергии и аллергии на пылевые клещи. Люди с аллергией на пыльцу (сенная лихорадка) позже часто дополнительно заболевают астмой, для чего кашель и одышка являются первыми признаками.
Бронхиальная астма
Астма является широко распространенным хроническим заболеванием с воспалением и сужением дыхательных путей. Пациенты страдают преимущественно сухим кашлем (даже ночью) и судорожной одышкой.
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)
Дыхательные пути в легких хронически воспалены и сужены. Возникающий дискомфорт – это в первую очередь хронический кашель с мокротой, а также одышка при нагрузке. Основной причиной ХОБЛ является курение.
Коллапс легких (пневмоторакс)
Приводит к болезненному накоплению воздуха между внутренней и внешней легочной оболочкой. Причиной этого является, например, разрыв легочных пузырьков или травма легких. При коллапсе внезапно появляется боль в области груди, которая может иррадиировать в спину. Также усиливается нехватка воздуха.
Легочная эмболия
Рак легких
Подразумевает наличие различных злокачественных наростов. Упорный кашель является относительно ранним симптомом карцином, но также может указывать на многие другие заболевания. У некоторых пациентов также возникает кровохарканье. Основной причиной рака легких является курение.
Редкие причины
Некоторые лекарства могут вызвать хронический сухой кашель в качестве побочного эффекта, который часто возникает приступами. Речь идет о ингибиторах АПФ и бета-блокаторах. Обе группы лекарственных средств служат сердечно-сосудистыми препаратами и назначаются при сердечной недостаточности и гипертонии. Кроме того, прием противовоспалительного кортизона также может вызвать кашель.
У детей хронический кашель часто возникает из-за повышенной чувствительности дыхательных путей после вирусной инфекции и при рефлюксе кислотного содержимого желудка в пищевод. Причиной может стать отток слизи из носовых ходов в горло. Редкими причинами кашля у детей являются вдыхание инородных тел и кистозный фиброз.
Классификация препаратов от кашля
Лекарства дают при кашле только в том случае, если это абсолютно необходимо, или дискомфорт сильно влияет на состояние пациента. Поскольку кашель – это не болезнь, а симптом, перед его лечением обязательно следует диагностировать основное заболевание. Особенно длительный кашель может быть симптомом серьезного нарушения в организме. По этой причине перед составлением диагноза обязательно следует избегать препаратов, угнетающих кашель.
Таблица – Классификация препаратов от кашля
Что лучше Лазолван или Амбробене: свойства и различия препаратов
Многие люди, сталкиваясь с появлением кашля, задумываются над вопросом о покупке лекарства для ингаляций. Кашель бывает двух основных видов, но несмотря на это в аптеках можно встретить множество разнообразных аналогов препаратов. Кашель можно лечить разными способами, но когда касается вопрос детей, то лучше выбрать процедуры с ингаляциями, так как от них минимальное количество побочных реакций. Самые распространённые средства для ингаляций от кашля — это Лазолван или Амбробене, причём большинство пациентов считают, что это один и тот же препарат, но на самом деле это совсем не так.
Между ними есть существенные различия, детали которых стоит рассмотреть внимательно и выбрать подходящий препарат правильно.
Лазолван или Амбробене — основные характеристики
Лазолван – лекарственное препарат, который назначается с целью лечения кашля влажного характера и для лучшего выхода мокроты из путей дыхания. Действующим основным веществом является амброксола гидрохлорид.
Амбробене – средство, которое используют для лечения именно влажного кашля. Так же, как и препарат Лазолван, он обеспечивает муколитическое действие и основное вещество аналогичное в составе.
Оба препарата выпускаются в различных формах, в виде таблеток, сиропов для детей и растворов для ингаляций в том числе. А также они допустимы к использованию для маленьких детей.
Ингаляции с данными препаратами делают кашель намного мягче, т. е. мокрота сразу после процедуры начинает легко выходить во время кашля, эффект довольно быстрый. В день обычно проводят 2 ингаляции детям, а взрослым желательно 3 процедуры по 15 минут.
Дозировка обоих средств одинаковая — 2 мл раствора, их необходимо разбавлять физраствором. Перед сном нежелательно проводить ингаляции, так как после процедуры может начаться кашель, потому рекомендовано их делать за два часа до сна. По времени лечения средства используют не более 5 дней.
Противопоказания и побочные эффекты препаратов
Похожи и побочные действия Лазолвана и Амбробене в виде нарушений работы пищеварительного тракта (тошнота, изжога, рвота, диарея, диспепсия) и аллергии в различных формах, таких как крапивница, кожная сыпь, анафилактические реакции.
Противопоказаниями обоих препаратов является повышенная индивидуальная чувствительность к веществам, входящим в состав каждого из них и первые три месяца вынашивания ребёнка, так как Амброксол проникает через барьер плацентарный и есть вероятность принести вред плоду.
Но при многочисленных экспериментах на животных отрицательных реакций не было обнаружено ни у матерей, ни у их детёнышей.
А также следует осторожно принимать и использовать препарат в остальные два триместра беременности и во время грудного вскармливания. Основное вещество препарата попадает в грудное молоко, но для ребёнка оно является безопасным.
Следует внимательно изучить инструкцию людям с почечной недостаточностью и с печёночной. Не рекомендовано использовать Амбробене и Лазолван вместе с другими средствами от кашля, так как происходит затруднение выхода мокроты.
Лазолван или Амбробене — есть ли разница
Данные препараты считаются аналогами структурными, оба разрешается использовать даже маленькому ребёнку в виде сиропа или ингаляции. Разница между Амбробене и Лазолваном всё-таки есть, стоит отдельно рассмотреть некоторые моменты:
Что лучше для ребёнка Лазолван или Амбробене
Многие родители стоят перед сложным выбором между этими двумя препаратами. На самом деле прежде всего лучше посоветоваться с педиатром о назначении любого из них, несмотря на то, что они являются аналогами.
А также немаловажным фактором является индивидуальная реакция на входящие в состав компоненты. У одного ребёнка может появиться аллергия на вспомогательные вещества Лазолвана, а у другого — на Амбробене, поэтому здесь все очень индивидуально.
По многим отзывам родителей, Лазолван лучше разжижает густую мокроту и способствует её рассасыванию, поэтому очень хорошо помогает совсем маленькому ребёнку, который пока не умеет откашливаться, соответственно, от Амбробене начинается рефлекторный кашель, потому что он воздействует на центр кашлевой активности.
Лазолван для детей используют в любой форме, каждый выбирает тот способ, который удобен конкретному ребёнку. Амбробене для детей в основном используют для ингаляций в виде раствора.
По привкусу для детей предпочтительнее покупать Лазолван, так как Амбробене имеет более горький вкус, который не каждому ребёнку придётся по нраву.
Плюсом Лазолвана является и защитная система для лёгких и бронхов, так как Амбробене, наоборот, может вызвать у ребёнка бронхоспазм.
Лазолван или Амброксол — что лучше
По отзывам пациентов, это абсолютно одинаковые по действию лекарства с трёхкратной разницей в цене. «Лазолван» выпускается мощной фармацевтической компанией Греции, имеющей хорошую репутацию.
«Амброксол» является аналогом известного бренда. Он изготавливается менее известными производителями и в основном на постсоветском пространстве. Эти лекарства продаются в виде таблеток или сиропа.
Кроме того, «Лазолван» выпускается в виде раствора для приёма внутрь и ингаляций, который может использоваться на любом ингаляционном устройстве, исключая выпаривающие ингаляторы.
Оба препарата являются аналогами, обладают одинаковыми свойствами и основным их компонентом выступает Амброксол.
Различаются они следующими факторами:
Амброксол производится отечественными фармацевтическими заводами. Этим и объясняется невысокая цена. Лазолван в 3 и даже в 4 раза дороже чем Амброксол.
Что касается форм выпуска, то Лазолван во много раз выигрывает, так как он помимо таблеток выпускается и в форме раствора для ингаляций. Таблетки Лазолвана для удобства производятся в разных дозировках в отличие от Амброксола.
Подводя итог, можно сказать, что Лазолван, Амбробене и Амброксол обладают одинаковыми воздействиями на дыхательную систему, так как содержат один и тот же главный компонент.
Несмотря на это, у данных препаратов есть и некоторые различия. Что выбрать лучше зависит только от индивидуальных особенностей и реакций организма на лекарства и вещества, входящие в их состав.
Если статья была Вам полезна, пожалуйста поставьте оценку и поделитесь с друзьями 🙂
Каковы симптомы ингаляционной аллергии?
Ингаляционная аллергия вызывается частицами из различных источников, которые не видно невооруженным глазом. При контакте со слизистой оболочкой они вызывают аллергическую реакцию. Каковы её симптомы? Как это обнаруживается? К чему это может привести?
Что вызывает ингаляционную аллергию?
Аллергия при вдыхании — это реакция на мелкие невидимые частицы, такие как пыльца, шерсть домашних животных и пыль, которые контактируют со слизистой оболочкой. Все больше и больше людей борются с этим заболеванием, в том числе из-за загрязнённого воздуха соединениями серы и азота, что ослабляет нашу иммунную систему и раздражает слизистую дыхательных путей, а также облегчает проникновение аллергенов через слизистую оболочку носа, конъюнктиву и бронхи.
Аллергия может быть вызвана двумя типами аллергенов. Внешние или сезонные — это те, которые поступают извне, например, пыльца растений или некоторые виды плесени. Мы сталкиваемся с круглогодичными аллергенами, то есть с внутренними аллергенами каждый день, такими как клещи домашней пыли, шерсть и эпидермис животных, плесень и латекс. Если мы заметили, что мы сенсибилизированы этими аллергенами, мы должны сразу обратиться к аллергологу.
Чаще всего нас сенсибилизируют:
Каковы симптомы ингаляционной аллергии?
Симптомы ингаляционной аллергии часто путают с симптомами простуды. Однако, если они повторяются в определенное время или когда мы находимся в определенном окружении, мы должны обратить особое внимание на насморк, приступообразное чихание, зуд в ноздрях, слезящиеся и иногда даже опухшие глаза, першение в горле, сухой кашель, который может привести к рвоте, ощущение холода, головные боли, усталость, чувство разбитости, проблемы с концентрацией внимания и раздражительность, проблемы со сном, храп, сон с открытым ртом, одышка.
Как лечить ингаляционную аллергию?
К ингаляционным аллергиям нельзя относиться легкомысленно, и вы должны попытаться справиться с ними самостоятельно. Если мы заметили симптомы, подобные перечисленным выше, нам следует обратиться к врачу. Если не лечить, ингаляционная аллергия может распространяться на все больше количество аллергенов или перерасти в астму. Аллергия, особенно у детей, может привести к воспалению горла, ушей и носовых пазух, что может привести к таким осложнениям, как потеря слуха.
После того, как мы проведем ингаляционные тесты на аллергию, врач сможет подобрать для нас подходящие препараты, которые облегчат симптомы заболевания или порекомендуют десенсибилизацию. Обычно врач назначает один из трех типов препаратов. Антигистаминные препараты блокируют высвобождение гистамина, ответственного за аллергическую реакцию, и их используют, по крайней мере, за несколько дней до опыления аллергенного растения. Кромоны предотвращают аллергическую реакцию, воздействуя на слизистую. Самыми сильными и эффективными являются кортикостероиды, влияющие на иммунную систему, но они имеют больше всего побочных эффектов.
