Специалистам
Профессор А.М. Шилов, профессор М.В. Мельник, к.м.н. А.О. Осия, к.м.н. С.А. Князева, 1 МГМУ имени И.М. Сеченова
В последнее время возрос интерес к изучению биологической роли макро– и микроэлементов, в частности калия и магния, в изменениях электролитного гомиокинеза, в формировании клинических проявлений и прогрессировании ССЗ [5–7]. Изучается их непосредственное участие в возникновении функциональных расстройств со стороны сердечно–сосудистой и центральной нервной систем (ССС, ЦНС). Особое внимание калию и магнию уделяется неслучайно – это одни из наиболее распространенных катионов в человеческом организме, и важность их оптимального баланса для его нормальной жизнедеятельности в настоящее время сложно переоценить [8–10]. Калий и магний в ионизированной форме представляют собой положительные ионы – катионы, соответственно с одним (К+) и двойным положительными зарядами (Mg++); являются одними из самых распространенных элементов на Земле.
Особенно много калия и магния в воде Мирового океана, которая по электролитному составу близка к электролитному составу сыворотки крови. Калий является основным внутриклеточным катионом тканей различных органов. В условиях нормы в клетке его содержится 150–160 ммоль/л, а в сыворотке крови – 3,5–5,5 ммоль/л. Ионы калия (К+) участвуют в формировании клеточных потенциалов действия (фазы деполяризации и реполяризации), передаче нервных импульсов, сокращении кардиомиоцитов, скелетных и гладких мышечных волокон, регулируют и поддерживают функции мочевыделительной системы. В нормальных условиях калий поступает с пищей и абсорбируется через желудочно–кишечный тракт (ЖКТ), с последующей экскрецией избытка через почки.
Эффективному усвоению калия способствует витамин В6, алкоголь оказывает негативное влияние на баланс этого элемента. Суточная потребность взрослого человека в калии составляет 40–100 ммоль/л [11]. Что касается магния, то его нормальный уровень в организме необходим для обеспечения энергетики жизненно важных процессов.
Магний и калий вместе с основными структурными неорганическими химическими элементами: натрием, кальцием, хлором, фосфором, фтором, серой, углеродом, кислородом, водородом, азотом суммарно составляют 99% элементарного состава человеческого организма. Среди катионов, присутствующих в организме человека, магний (Mg++) по концентрации занимает 4–е место, а в клетке – 2–е после К+. В условиях нормы концентрация Mg++ в сыворотке крови – 0,65–1,1 ммоль/л, в эритроцитах – 1,65–2,55 ммоль/л. Суточная потребность взрослого человека в магнии составляет 25–35 ммоль/л [12]. В настоящее время установлено наличие не менее 290 генов и белковых соединений в последовательности генома человека, которые способны связывать Mg++ как кофактор множества ферментов, участвующих в более чем 300 внутриклеточных биохимических реакциях. Кроме того, Mg++ – естественный физиологический антагонист Са++, универсальный регулятор биохимических и физиологических процессов в организме, обеспечивает гидролиз АТФ, уменьшая разобщение окисления и фосфолирования, регулирует гликолиз, уменьшает накопление лактата. Магний способствует фиксации К+ в клетках, поддерживая поляризацию клеточных мембран, контролирует спонтанную электрическую активность нервной ткани и проводящей системы сердца, а также нормальное функционирование кардиомиоцитов на всех уровнях субклеточных структур, являясь универсальным кардиопротектором [12].
Биодоступность магния в организме регулируется рядом генов, контролирующих «сборку» и функционирование белков на поверхности клеточных мембран, выполняющих роль рецепторов или ионных каналов, среди которых TRPM–6 (Transient Receptor Potential Cation Channel) и TRPМ–7 являются наиболее важными. Белок TRPM–6 регулирует транспорт двухвалентных катионов, специфически взаимодействуя с другим Mg++–проницаемым каналом – TRPM–7 [13,14].
Таким образом, оптимальное соотношение калия и магния является основой нормального функционирования человеческого организма в целом.
Дефицит калия может быть обусловлен его повышенным выведением с мочой или снижением скорости абсорбции в ЖКТ, может быстро наступить при тяжелой диарее, особенно при ее сочетании с рвотой; медленно прогрессировать при приеме петлевых и тиазидных диуретиков, первичном или вторичном гиперальдостеронизме, диабетическом кетоацидозе. Клинически дефицит калия проявляется наличием слабости, усталости, пароксизмальными нарушениями ритма сердечной деятельности, при этом на ЭКГ регистрируются патологическая волна U, политопные экстрасистолы.
Дефицит магния может быть вызван его недостаточным поступлением с пищей, синдромом мальабсорбции (заболевания ЖКТ), избыточным выведением ионов Mg++ при хроническом стрессе, через почки при их заболевании, хроническим употреблением алкоголя. Недостаток магния наблюдается при первичном или вторичном гиперальдостеронизме, гипертиреозе. Сниж ение уровня магния в организме может быть обусловлено нарушением толерантности к глюкозе (гипергликемия) – СД 2–го типа, приемом тиазидных и петлевых диуретиков, аминогликозидов (канамицин, циклоспорин, гентамицин, амфотерицин). В 90% случаев острый коронарный синдром (ОКС) вследствие гиперкатехоламинемии сочетается с дефицитом магния [11,12]. Гипомагниемия ассоциируется с метаболическим синдромом, увеличением числа больных СД 2–го типа, а также уровнем смертности от ишемической болезни сердца (ИБС) и других ССЗ [15].
Дефицит магния способствует снижению устойчивости клеток к свободнорадикальным процессам в организме, лежащим в основе оксидативного стресса, атеросклероза – основных звеньев развития ССЗ и процессов старения [15–19]. Клинические проявления дефицита магния – повышение ЧСС, диастолического АД (ДАД), нарушение сна, повышенная возбудимость, синдром хронической усталости. Низкая концентрация магния в эритроцитах сочетается с повышенным АД в покое и при стрессе, а также со спазмом коронарных артерий. На ЭКГ дефицит магния манифестируется замедлением АВ–проводимости, уширением комплекса QRS, удлинением интервала QT, неспецифическим снижением ST–интервала, уплощением зубца Т и формированием выраженной волны U. Непосредственными признаками внутриклеточного дефицита калия и магния являются снижение их концентрации в сыворотке крови до уровней ниже 3,5 и 0,65 ммоль/л соответственно, специфические изменения стандартной ЭКГ, нарушения функции эндотелия, лежащие в основе ССЗ. В условиях дефицита магния клетки эндотелия становятся чрезвычайно чувствительными к продуктам перекисного окисления липидов. Кроме того, это запускает воспалительную реакцию с увеличением продукции провоспалительных цитокинов (ФНО–α, ИЛ1–8, С–протеина), что косвенно подтверждает важную роль магния в функционировании антиоксидантной системы [16]. Недостаток магния и калия приводит к повышению активности профибротических факторов (ангиотензин II, альдостерон и др.), активации фибробластов и процессов фибриллогенеза [17,18]. Нормальная функция эндотелия находится в прямой зависимости от внутриклеточного баланса электролитов (калия и магния), играет важную роль в нормализации функционирования ССС [15–18].
Эндотелий – монослой клеток, полуселективный барьер между кровью и сосудистой стенкой (протяженность – 7 км, общая площадь – 400 м2, вес – около 2 кг), нормальное функционирование которого находится в прямой зависимости от внутриклеточного баланса электролитов, в частности калия и магния, играет чрезвычайно важную роль в нормализации функционального состояния ССС (рис. 1). Дисфункция эндотелия – снижение способности эндотелиальных клеток секретировать эндотелийзависимый фактор релаксации (ЭЗФР) – NO, с относительным или абсолютным увеличением синтеза сосудосуживающих, агрегационных и пролиферативных факторов. Од ним из важных компонентов эндотелиальной дисфункции является гиперактивация ренин–ангиотензин–альдостероновой системы (РААС) [15–17].
Следствием калий–магниевого дефицита довольно часто являются нарушения ритма сердечной деятельности, в частности развитие фибрилляции предсердий (ФП) [20–24]. ФП – самое частое осложнение из всех разновидностей наджелудочковых тахиаритмий, сопровождающееся тяжелыми гемодинамическими расстройствами, характеризующееся некоординированными электрическими очагами возбуждения миокарда предсердий с ухудшением их сократительной функции. ФП встречается в общей популяции населения в 0,3–0,4% случаев, имеет тенденцию к учащению с увеличением возраста и в подавляющем большинстве случаев является следствием нарушения внутриклеточного калий–магниевого баланса в кардиомиоцитах. Много центровые исследования выявили, что распространенность этой патологии составляет около 1% среди больных не старше 60 лет и более 6% среди пациентов старше 80 лет, причем встречается ФП чаще у мужчин.
ФП как повод для госпитализации больных с ССЗ может наблюдаться и в отсутствие сердечной патологии, спонтанно заканчиваться и имеет тенденцию к рецидивам. Пароксизмы ФП являются причиной более 1/3 госпитализаций по поводу нарушений ритма сердечной деятельности. В настоящее время ФП наиболее часто ассоциируется с ИБС, хронической сердечной недостаточностью (ХСН), артериальной гипертензией (АГ). У 60% больных с ФП выявляется АГ, которая в большинстве случаев является сопутствующим заболеванием. ФП в 25–40% случаев может быть осложнением инвазивных вмешательств при ИБС (чрескожная коронарная ангиопластика) на фоне дефицита магния и калия [20–24]. ЭКГ–признаки ФП – отсутствие предсердных зубцов Р с замещением их быстрыми, различной амплитуды, длительности и морфологии волнами фибрилляции, при интактном АВ–проведении наличие частых, нерегулярных по времени комплексов QRS (рис. 2).
Клиническая картина ФП обусловлена выраженностью нарушений центральной гемодинамики и варьирует от бессимптомного течения до развития отека легкого, синкопальных состояний, приступов стенокардии, ишемических инсультов и т.д. Отсутствие систолы предсердия уменьшает диастолическое наполнение желудочков, предшествующее систоле желудочков, и при здоровом миокарде снижает минутный объем (МО) сердца до 25%, а при заболеваниях миокарда левого желудочка – до 50% (гипертрофическая кардиомиопатия). Таким образом, восстановление синусового ритма при ФП необходимо для эффективной насосной деятельности сердца с целью предупреждения развития острой левожелудочковой недостаточности, ХСН и тромбоэмболических осложнений. В восстановлении синусового ритма важное значение имеет состояние калий–магниевого баланса, обеспечивающего мембраностабилизирующий эффект.
Другой разновидностью наджелудочковых и желудочковых аритмий сердца, обусловленных недостатком калия и магния, является экстрасистолическая аритмия, или экстрасистолия (ЭС) – нарушение сердечного ритма в связи с преждевременными сокращениями сердца, вызванными возбуждениями (по типу «mikrо–reentry») вне синусно–предсердного узла. Возникновение ЭС зависит от состояния ЦНС: они часто наблюдаются при неврозах и эмоциональных стрессах (радость, гнев, испуг, страх и др.), сопровождающихся интенсивной потерей калия и магния. Серия ЭС может вызвать преходящие расстройства мозговой гемодинамики, клинически проявляющиеся общей слабостью, быстрой утомляемостью, раздражительностью, снижением внимания и памяти, потемнением в глазах или мельканием «мушек», головокружением, головной болью, нарушением сна [16–19,21,26,27].
Хроническая недостаточность магния неблагоприятно сказывается на течении ИБС, что обусловлено нарушениями функции эндотелия, активацией перекисного окисления, прогрессированием атеросклероза [20,21]. При ИБС в механизмы развития защитного эффекта ишемического прекондиционирования вовлечено множество различных факторов. Согласно последним данным, в поддержании нормального внутриклеточного энергофосфатного баланса ведущую роль играют митохондриальные ионы Mg++, активизирующие К+–каналы [29,30].
Имеются многочисленные доказательства того, что фармакологическое открытие АТФ–зависимых К+–каналов с помощью внутривенного или перорального введения поляризующей смеси с калием и магнием полностью воспроизводит эффект ишемического прекондиционирования – защиту кардиомиоцитов от ишемического повреждения. Кроме того, хронический дефицит магния повышает базальный тонус коронарных артерий и их готовность к вазоспазму, что лимитирует коронарный резерв [29–31]. У пациентов с АГ также имеет место снижение плазменных концентраций калия и магния с повышенным уровнем (более 140 ммоль/л) натрия. Одновременно активация РААС и эндотелиальная дисфункция при хроническом дефиците магния создают благоприятные условия для системной вазоконстрикции и развития сосудистых осложнений при АГ и ХСН [32,33]. С учетом вышеизложенного следует помнить, что своевременное пополнение запасов калия и магния в организме комбинированными препаратами, содержащими калий и магний, необходимо пациентам с ССЗ. Эти катионы улучшают метаболизм миокарда, принимают участие в молекулярных механизмах мышечного сокращения и необходимы для деятельности многих внутриклеточных ферментов.
Результаты многочисленных исследований, первое из которых было проведено еще в 1928 г., подтверждают роль магния в профилактике и лечении АГ, а также в снижении частоты развития мозгового инсульта. Клинич ес- кий опыт показывает, что дефицит магния в рационе питания способствует повышению АД у пациентов с эссенциальной АГ. В свою очередь, результаты клинического исследования с участием более 41 тыс. женщин в возрасте от 38 до 63 лет указывают на обратную связь между употреблением магния и уровнем АД. В Роттерд амс ком исследовании (Rotterdam Study, 1996) участвовало более 3200 человек в возрасте старше 55 лет, которые не принимали антигипертензивные препараты. Данное исследование подтвердило, что увеличение потребления калия и магния было сопряжено со снижением уровня САД и ДАД. В 5–летнем рандомизированном плацебо контролируемом исследовании SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Program) были проанализированы данные более 4 тыс. пациентов пожилого возраста с изолированной систолической АГ. Его целью было определить взаимосвязь гипокалиемии, возникающей при назначении низких доз диуретиков, и кардиоваскулярных событий. Полученные результаты свидетельствуют: у больных с нормальными уровнями калия и магния в крови при лечении диуретиками отмечалось существенное снижение риска развития сердечно–сосудистых осложнений, таких как инфаркт и инсульт. Не менее интересно другое исследование, целью которого было изучить, как влияет употребление калия, магния, кальция и клетчатки на риск развития инсульта. В испытание были включены более 43 000 мужчин в возрасте от 40 до 75 лет без диагностированных кардиоваскулярных заболеваний или СД. В течение 8 лет было зафиксировано 328 геморрагических и ишемических инсультов. Была выявлена обратная связь между уровнем потребления калия и магния и риском развития инсульта [6,8–11].
Восстановление запасов калия и магния способствует коррекции эндотелиальной дисфункции, являющейся инициатором становления и прогрессирования ССЗ [8–16]. По данным Shechter M. et al., применение пероральных препаратов магния и калия пациентами с ИБС привело к достоверному увеличению эндотелийзависимой дилатации плечевой артерии на 15,5% (p 0,05)), при этом выявлена линейная корреляционная связь между внутриклеточной концентрацией магния и степенью вазодилатации [34]. С учетом антиатерогенных эффектов препаратов магния коррекция его дефицита может способствовать замедлению прогрессирования ИБС [5–9]. В исследовании ARIC (The Atherosclerosis Risk in Communities) после 4–7 лет наблюдения за 13 922 пациентами анализ факторов риска показал наличие связи между развитием ИБС и гипомагниемией [35]. Наиболее выраженный дефицит магния имеет место у пациентов с повышенным содержанием атерогенных липидов [36]. Частым спутником пациентов с ССЗ является СД 2–го типа, при котором усиливается дефицит магния, особенно в пожилом возрасте. Применение препаратов магния у таких пациентов способствует улучшению инсулинозависимой утилизации глюкозы [25,37]. Недостаток калия и магния у пациентов с ХСН ассоциирован с неблагоприятным качеством и прогнозом жизни [38,39]. Назначение магний– и калийсодержащих препаратов особенно оправданно при длительном приеме сердечных гликозидов и диуретиков, которые провоцируют гипомагниемию/гипокалиемию и последующие нарушения ритма сердечной деятельности, связанные с дефицитом этих электролитов [39]. Антиаритмический эффект магния осуществляется через воздействие на транспорт ионов натрия, калия и кальция, участвующих в формировании потенциала действия [39]. В качестве антиаритмика соли магния чаще всего используют при желудочковых аритмиях типа «пируэт» (torsades de pointes) благодаря способности угнетать развитие следовых деполяризаций, укорачивая длительность интервала QT. Магний может быть применен как при врожденном синдроме удлиненного интервала QT, так и при ятрогенном его варианте, вызванном применением антиритмиков 1–го класса и других лекарственных средств [40,41]. Препараты магния способствуют профилактике аритмий, провоцируемых дигиталисной интоксикацией, когда нарушена функция калий–натриевой помпы [40–42].
Помня о важной роли, которую играют калий и магний в нормальном функционировании организма, целесообразно применение комбинированных препаратов, содержащих вышеуказанные микроэлементы. Одним из таких препаратов является Панангин производства компании «Гедеон Рихтер», таблетированная форма выпуска которого относится к безрецептурным лекарственным средствам. Учитывая высокую распространенность ССЗ в РФ, этот препарат по праву занимает важное место в лечебных рекомендациях врачей первичного звена здравоохранения [5–9,16–18]. В рамках масштабной стратегической кампании в области здравоохранения, которая проводится в РФ с целью сохранить здоровье населения и предотвратить прогрессирование хронической патологии ССС, большое внимание уделяется модификации образа жизни, а также рациональному питанию. Однако далеко не всегда при современном ритме жизни нам удается контролировать свой рацион питания и ежедневно включать в него продукты, богатые калием и магнием. Следует отметить, что негативную роль в создании дефицита калия и магния в человеческом организме играет употребление продуктов быстрого питания («фаст фуд»). В Москве приказом Департамента здравоохранения от 2003 г. запрещено продавать в школьных буфетах продукты, содержащие вытеснители калия и магния: кока–колу, спрайт, чипсы, сушеные кальмары и другие пересоленные продукты, т.к. соль (NaCl) способствует активному выведению калия и магния из организма. Как указывалось выше, дефицит калия и магния в организме играет триггерную роль в развитии АГ, атеросклероза коронарных сосудов, нарушений сердечного ритма и дисфункции миокарда. Сочетание ионов калия и магния в одном препарате (Панангин) обосновано тем, что дефицит калия в организме сопровождается или обусловлен дефицитом магния и требует одновременной коррекции содержания в организме обоих катионов. Наличие в Панангине эндогенного аспарагината способствует более быстрому и эффективному вхождению калия и магния в миоциты, оказывает положительное влияние на метаболизм миокарда. При одновременной коррекции уровней этих электролитов наблюдается аддитивный эффект; при этом калий и магний снижают токсичность гликозидных препаратов во время лечения ХСН, не оказывая отрицательного влияния на их положительный инотропный эффект. Показаниями для применения Панангина с лечебной и профилактической целью являются нарушения ритма сердечной деятельности (ФП, желудочковые аритмии), сердечная недостаточность, инфаркт миокарда (ИМ), метаболический синдром (ожирение, АГ, нарушение толерантности к глюкозе, СД 2–го типа) (в составе комплексной терапии). При лечении нарушений ритма сердечной деятельности Панангин назначают по 2–3 таблетки 3 раза/сут., максимальная суточная доза – по 3 таблетки 3 раза/сут. В качестве поддерживающей или профилактической терапии (для предупреждения развития аритмий на фоне лечения диуретиками) препарат следует назначать по 1–2 таблетки 3 раза/сут. после приема пищи, так как кислая среда содержимого желудка снижает эффективность всасывания Панангина. Применение инфузионных растворов возможно при риске возникновения аритмий, а также для их купирования, например у пациентов с ХСН при приеме сердечных гликозидов [24,40–43]. Панангин – нетоксичный препарат, не обладает кумулятивным эффектом и имеет ограниченный перечень относительных противопоказаний к применению: острая или хроническая почечная недостаточность (олигурия, анурия), на ЭКГ атриовентрикулярная блокада III степени, болезнь Аддисона, острый метаболический ацидоз, гиповолемия (обезвоживание), индивидуальная гиперчувствительность к компонентам препарата. Таким образом, ионы К+ и Mg++ – основные внутриклеточные по концентрации и функции катионы, обеспечивающие нормальный метаболизм и функцию ЦНС и ССС, принимающие активное участие в жизнедеятельности человеческого организма. Развитие дефицита калия и магния – снижение внутриклеточной концентрации ниже нормы – сопровождается клиническими проявлениями нарушений функций со стороны ССС (ИБС, ОКС, ИМ, АГ, нарушения ритма сердечной деятельности) и ЦНС (синдром хронической усталости), является следствием нарушения баланса между их доставкой и темпом их выведения. Диапазон причин калий–магниевого дисбаланса широк: от социальных условий (интенсификация ритма жизни, неправильное питание) до бесконтрольного применения мочегонных препаратов. Компенсация дефицита калия и магния возможна с помощью комбинированных препаратов, содержащих одновременно калий и магний. Наиболее эффективным в профилактике и лечении осложнений ССЗ является аспарагинат калия и магния Панангин.
Дискуссия, ответы на вопросы. Кузнецова И.В.
Владимир Трофимович Ивашкин, академик РАМН, доктор медицинских наук:
– Ирина Всеволодовна, здравствуйте. Спасибо большое за вашу очень интересную лекцию. У меня несколько вопросов, потому что ваша лекция пробуждает очень много ассоциаций. Скажите, пожалуйста, вы говорите о пациентках с дисменореей. Это пациентки с продолжительными, обильными менструациями или необязательно?
Ирина Всеволодовна Кузнецова, профессор, доктор медицинских наук:
– Большое спасибо. У нас смешанная аудитория, поэтому я просто поясню. Термин дисменорея в настоящее время в гинекологии трактуется как болезненные менструации, это патологическая боль, которая продолжается более 24 часов в первые дни менструации. Она может, конечно, сопровождаться более обильными кровяными выделениями, но это не обязательно, это обозначается другим термином – меноррагия. А вот сама по себе дисменорея в чистом варианте – это болезненная менструация. Она может быть первичной, то есть возникать именно вследствие нарушения обмена простагландинов, обычно у молодых женщин, а может быть вторичной в результате эндометриоза, в результате воспалительных процессов органов малого таза и так далее.
Ивашкин В.Т.:
– Еще один вопрос. Вы упомянули, что как будто бы комбинация магния и витамина В6 может служить профилактикой рака толстой кишки. Понимаете, я как гастроэнтеролог, активно интересующийся этой проблемой, вообще слышу это впервые. И на сегодняшний день по существу из всех возможных средств профилактики с определенностью доказано лишь то, что длительный прием аспирина, и то лишь у пациентов, у которых в обнаруживаемых полипах имеет место повышение оксигеназа второго типа, в этом случае аспирин оказывает вот такой профилактический эффект. Что касается магния и витамина В6, интересно, какие же точки приложения, на каком этапе они могут оказывать профилактический эффект?
Кузнецова И.В.:
– По аналогии с аспирином я могу предположить, что это тоже циклооксигеназа, поскольку это связанно с синтезом простагландинов, но это только предположение.
Ивашкин В.Т.:
– Магний не является ингибитором циклооксигеназы.
Кузнецова И.В.:
– Не является ингибитором, я совершенно с вами согласна. Но так же, например, гормональные препараты, не являясь ингибиторами, тем не менее способны увеличивать или уменьшать экспрессию циклооксигеназы второго типа.
Ивашкин В.Т.:
– Понимаете в чем дело, рак толстой кишки, колоректальный рак – это первый по частоте рак среди раков желудочно-кишечного тракта, и частота его в России очень высока. Чтобы давать рекомендацию принимать магний и витамин В6 с целью профилактики рака, для этого все-таки нужно иметь данные рандомизированных исследований.
Кузнецова И.В.:
– Я ни в коем случае не даю таких рекомендаций.
Ивашкин В.Т.:
– Мне кажется, что такие предположения в широкой аудитории о возможности витамина В6 и магния каким-то образом влиять на частоту колоректального рака преждевременны, и, может быть, нецелесообразно в широкой аудитории дискутировать этот вопрос.
Кузнецова И.В.:
– Я с вами совершенно согласна, и, как вы заметили, не давала это ни в выводах, ни в рекомендациях. Просто указала, что такое соображение было выдвинуто. Да, действительно это очень дискутабельный вопрос, такой же дискутабельный, как снижение частоты колоректального рака при применении комбинированных оральных контрацептивов или заместительной гормональной терапии, хотя на это есть рандомизированные и контролированные исследования, и большие эпидемиологические исследования. Но тем не менее эти исследования никак не могут служить основанием, для того чтобы данное средство предлагать в качестве профилактики этого заболевания, безусловно нет.
Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:
– Ирина Всеволодовна, вот нам пишут: «Улан-Удэ тоже с вами». Вопрос такой: какая должна быть продолжительность курса Магне В6 и как часто его повторять?
Кузнецова И.В.:
– Я считаю, что оптимальная продолжительность курса – это трехмесячный курс, по крайней мере, в нашей практике лечения больных с предменструальным синдромом с климактерическим синдромом, с дисменореей обычно это трехмесячный курс лечения. И это, конечно, не является монотерапией, это вплетено в комплекс терапии данных заболеваний. Что же касается необходимости повторения курсов – по ситуации течения заболевания. То есть в данном случае я не рассматриваю применение препаратов магния как профилактическую меру, которая была бы направлена на предотвращение той или иной гинекологической симптоматики. Это именно препараты, которые вводятся в комплекс терапии, если есть соответствующие симптомы.
Драпкина О.М.:
– Наших зрителей беспокоит вопрос: возможна ли передозировка именно витамина В6? То есть магнием мы поняли, это не так страшно и опасно, а вот именно витамина В6?
Кузнецова И.В.:
– Нет. В данных дозах, в которых он назначается, передозировка витамина В6 не была описана, поэтому опасений здесь нет.
Драпкина О.М.:
– Какими курсами принимать препараты магния, как часто контролировать уровень магния крови на фоне лечения?
Кузнецова И.В.:
– Нет необходимости контролировать уровень магния крови на фоне лечения. А длительность курса я сказала выше: для меня представляется оптимальным трехмесячный курс. Возможно, неврологи продолжают и более длительными курсами это лечение, но с гинекологической точки зрения именно трехмесячный курс адекватен.
Драпкина О.М.:
– Какие объективные методы диагностики дефицита магния? И есть ли конкретные показания для назначения препаратов магния?
Действительно, клинически не только у женщины, и не только у женщины репродуктивного возраста, но и у мужчины, у любого человека можно заподозрить дефицит? Мне только нарушения ритма сердца приходят в голову.
Кузнецова И.В.:
– И судорожные симптомы. Вы понимаете, конечно, эти симптомы очень неспецифичны. Разные совершенно дефициты дают похожие симптомы. Я как гинеколог могу сказать о предменструальном синдроме и климактерическом синдроме как магний-дефицитных состояниях. Вы сами видели из демонстрации слайдов, и знаете это из клинической практики, что действительно, симптомы магниевой недостаточности очень похожи и на симптомы эстрогенной недостаточности, и в некоторых случаях на симптомы кальциевой недостаточности, как например судороги в икроножных мышцах. То есть иногда бывает очень сложно отделить те или иные неспецифические симптомы друг от друга, и на только основании симптомов говорить о магниевой недостаточности невозможно. Поэтому я еще раз возвращаюсь к тому, что именно в нашей, гинекологической практике мы говорим о заболеваниях, которые в большей степени ассоциированы с дефицитом магния. Не берусь сказать, как поступать с мужчинами, наверное, вам это виднее.
Драпкина О.М.:
– Владимир Трофимович, у нас в терапевтической клинике.
Ивашкин В.Т.:
– Мне вообще трудно представить себе, как в клинической практике поставить диагноз изолированного дефицита магния. Во-первых, нет клинических симптомов, с помощью которых можно было бы заподозрить дефицит магния. Во-вторых, по существу нет никаких инструментальных данных. Возьмем, например, такой ион как калий. Это практически два брата-близнеца: магний-калий – это два внутриклеточных элемента, оба крайне необходимы для работы натрий-калиевой АТФазы. Магний является кофактором работы натрий-калиевой АТФазы, и все эти симптомы, которые были описаны, по существу могут говорить о калиевом дефиците. И все те препараты, которые применялись раньше, например Панангин, были комбинацией магния и калия. Эта комбинация была нацелена на то, чтобы активизировать как раз натрий-калиевую АТФазу. Натрий-калиевая АТФаза необходима для поддержания трансмембранного потенциала, поэтому тот судорожный синдром, который описывается, характерен и для кальциевого дефицита, и для магниевого дефицита, и для калиевого дефицита, поскольку во всех этих случаях изменяется трансмембранный потенциал, и снижается порог возбудимости, и, соответственно, нарушаются процессы деполяризации. Поэтому очень сложно утверждать, что именно дефицит магния лежит в основе всех этих проявлений. Я думаю, здесь комбинация катионов магния, калия и кальция, некая триада, может в какой-то степени объяснять ту разнообразную симптоматику, которую мы встречаем.
Драпкина О.М.:
– Дополнит Ольга Владимировна.
Ольга Владимировна Котова, доцент, кандидат медицинских наук:
– Я невролог и хотела бы дополнить по поводу магниевого дефицита. Совсем недавно в нашем университете была защищена диссертация, посвященная головной боли напряжения. И там был показан и доказан дефицит магния у пациентов с головной болью напряжения. В комплексной терапии с применением Магне В6 соответственно был получен больший результат, чем традиционной терапией просто головной боли напряжения. И это было доказано по составу, смотрели волос как самый безобидный способ изучения дефицита.
Драпкина О.М.:
– Да, он же накапливается в волосах.
И вот как раз вторят Владимиру Трофимовичу, вашему предположению по поводу Панангина. Зритель тоже задает вопрос: не было бы более правильно для восполнения дефицита магния назначать Панангин? Спасибо за ответ.
Кузнецова И.В.:
– Но Панангин – это же все-таки комплексный препарат, там магний и калий. Вы понимаете, нет болезни «магниевый дефицит2, как нет болезни «кальциевый дефицит». Нет таких симптомов, поэтому мы говорим о том, что есть какие-то заболевания, которые в большей степени связаны именно с дефицитом данного микроэлемента. Как замечательно сказала Ольга Владимировна, спасибо за поддержку – головная боль напряжения связана с магниевым дефицитом. Также опять я возвращаюсь к тому, что наши заболевания, климактерический и предменструальный синдром, связаны именно с магниевым, а не с калиевым дефицитом. Поэтому назначение калия – проводились исследования – не приводило к положительным изменениям. А назначение препарата Магне В6 действительно давало хороший положительный эффект. Конечно, есть, наверное, и некоторые нюансы в симптоматике, потому что все-таки, когда у наших пациентов преобладает такой эмоционально-психический спектр нарушений, плюс еще судорожные, спазмофилические расстройства, тогда в большей степени мы можем подозревать дефицит магния. Если есть склонность, предположим к отечности, тогда мы можем столкнуться и с дефицитом других микроэлементов.
А что касается кальция, то когда мы говорим о пременопаузе и постменопаузе, там просто никаких вопросов нет – это всегда кальциевый дефицитный возраст, и поэтому препараты кальция мы тоже туда добавляем. И, конечно же, я с Владимиром Трофимовичем полностью соглашусь, потому что безусловно не только восполнение магния и витамина В6, но и другие препараты, другие микроэлементы, другие витамины тоже нужны, для того чтобы поддержать здоровье и решить те задачи, с которыми приходит к нам пациентка.
Драпкина О.М.:
– Вопрос такой: почти всем беременным назначают магний. Обладает ли он гепатотоксичностью?
Кузнецова И.В.:
– Это вопрос не ко мне, наверное. Но я, наверное, скажу пару слов о том, что действительно всем беременным назначают препараты магния. Может, не всем, но очень часто назначают, наверное, чаще, чем следует. Полипрагмазия во время беременности, конечно, страшна. Абсолютно не все беременные нуждаются в препаратах магния и витамина В. Более того, есть гораздо более важные для беременности витамины, например, фолиевая кислота, которая абсолютно необходима для развития ребенка и предотвращения некоторых осложнений, связанных с гипергомоцистеинемией. А вот то, что касается Магне В6, то его назначение во время беременности, конечно, должно быть ограничено какими-то показаниями, но пока этого не сделано. Думаю, что по поводу гепатотоксичности я не могу его судить, я не встречала гепатотоксических эффектов во время беременности больных, принимавших препараты магния.
Драпкина О.М.:
– Из Владикавказа вопрос: детям с гиперактивностью можно принимать Магне В6? Наверное, это хорошо, когда ребенок гиперактивный?
Кузнецова И.В.:
– Нет, это нехорошо, но это не ко мне вопрос, это уже к неврологам. Спасибо большое.
Котова О.В.:
– Извините, что я вмешиваюсь, но магний при гиперактивности у детей – это наиболее безопасный, пожалуй, препарат из всего списка, который мы можем предложить, начиная от антидепрессантов, заканчивая нейролептиками, поэтому начинаем с более нейтральных препаратов.
Драпкина О.М.:
– Гиперактивность – это что означает?
Котова О.В.:
– Синдром дефицита внимания, СДВГ он называется, если коротко. Уж извините, я вмешиваюсь в свою неврологическую тему, вернее, она полупсихиатрическая, потому что СДВГ очень часто переходит в аутизм, и дальше уже совсем даже не в неврологические, а психиатрические проблемы.
Драпкина О.М.:
– Спасибо большое. Владимир Трофимович?
Ивашкин В.Т.:
– Я думаю, это очень интересная точка зрения на роль магния, конечно, мы должны поддержать. Я думаю, только все-таки надо сузить нишу применения магния, поскольку чрезвычайное расширение этой ниши обесценивает реальную значимость этого препарата. Иначе, получается, контролировать его не надо: дозировку контролировать не надо, концентрацию не надо, и так далее – он превращается по существу в минеральную воду, которую можно пить в неограниченных количествах, не контролируя поступление ионов и так далее. Поэтому мне кажется, все-таки должна быть достаточно четко очерченная ниша тех нозологических состояний или тех синдромов, при которых эта комбинация витамина В6 и магния должна применяться.
Потом не совсем все-таки ясно, почему именно такая комбинация? Витамин В6 важен для белкового метаболизма, магний является кофактором, может быть, сотни с лишним различных внутриклеточных реакций. Вот почему такая комбинация? В следующей лекции вам, может быть, целесообразно будет об этом сказать.
Далее, конечно, очень важно рассказать транспортную систему ионов магния: каким образом ион магния входит в клетку, системы регулирования входа магния в клетку и выхода магния из клетки; активный это процесс или пассивный; и как можно управлять транспортом магния на уровне клеточной мембраны. Вот эти три вопроса: почему связка витамина В6 и магния, далее транспортные процессы магния, и все-таки более четкое ограничение нозологических состояний и синдромов, при которых действительно получен с помощью рандомизированных или последовательных наблюдений эффект магния, конечно, это в значительной степени усилило бы позиции этого препарата.
Драпкина О.М.:
– Спасибо большое, Ирина Всеволодовна, за лекцию, и за те многочисленные вопросы, на которые вам пришлось ответить. Спасибо и до следующей встречи.
