Антибиотики нового поколения: за и против
Антибиотики – это вещества биологического или полусинтетического происхождения. Применяются в лечебной практике для борьбы с болезнетворными микробами, вирусами. До появления этих медпрепаратов статус неизлечимых болезней был у брюшного тифа, дизентерии, пневмонии, туберкулеза. Сегодня лечение заболеваний инфекционного характера возможно с применением 1-6 поколения антибиотиков.
На этот момент фармакологическая индустрия выпускает более 2000 разновидностей лекарственных средств подобного типа. Медики описали действие около 600 позиций, а во врачебной практике используются порядка 120-160 препаратов.
Важно! При любом заболевании принимать антибиотики рекомендуется после консультации с врачом. В противном случае может развиться антибиотикорезистентность (снижение чувствительности патогенных микроорганизмов к антибактериальным средствам).
Классификация антибиотиков
Все антибактериальные средства можно разделить на 5 категорий по характеристикам и спектру применения. Рассмотрим эту классификацию подробнее:
Спектр действия
Различают антибактериальные средства:
По составу
Антибактериальные препараты делят на 6 групп:
Поколения препаратов. У передовых антимикробных препаратов насчитывается уже шесть генераций. Например, пенициллин был первым средством природного происхождения, тогда как третья или шестая генерация – это уже улучшенная версия, которая включает в состав сильнейшие ингибиторы. Зависимость прямая: чем новее генерация, тем эффективнее воздействие препаратов на патогенную микрофлору.
По способу приема. Пероральные – принимают через рот. Это различные сиропы, таблетки, растворимые капсулы, суспензии. Парентеральные – вводятся внутривенно или внутримышечно. Они быстрее дают эффект, чем пероральные лекарства. Ректальные препараты вводятся в прямую кишку.
Важно! Принимать антибиотики допускается только после консультации с врачом, иначе разовьется антибиотикорезистентность.
Антибактериальные средства нового поколения
Отличие последних генераций антибиотиков от их ранних версий в более совершенной формуле действующего вещества. Активные компоненты точечно устраняют только патологические реакции в клетке. Например, кишечные антибиотики нового поколения не нарушают микрофлору ЖКТ. При этом они борются с целой «армией» возбудителей инфекций.
Новейшие антибактериальные препараты делятся на пять групп:
Рассмотрим несколько известных противомикробных средств импортного и российского производства.
Амоксициллин – импортный противомикробный препарат из группы пенициллинов. Используется во врачебной практике для лечения бактериальной инфекции. Эффективен при кишечных инфекциях, гайморите, ангине, болезни Лайма, дизентерии, сепсисе.
Авелокс – медпрепарат последней генерации из группы фторхинолонов. Отличается сильнейшим воздействием на бактериальные и атипичные возбудители. Не вредит почкам и ЖКТ. Используется при острых, хронических заболеваниях.
Цефалоспорины – антибиотики третьего поколения. К этой группе относят Цефтибутен, Цефтриаксон и другие. Используются для лечения пиелонефрита, пневмонии. В целом это безопасные средства с малым количеством побочных действий. Однако их нужно принимать только после консультации с врачом. Медпрепаратов много, а какой именно выбрать – порекомендует специалист.
Дорипрекс – импортный противомикробный препарат синтетического происхождения. Показал хорошие результаты при лечении пневмонии, запущенных интраабдоминальных инфекций, пиелонефритах.
Инваз – антибактериальное средство из группы карбапенемов. Выпускается в ампулах для парентерального способа применения. Показывает быстрый эффект при лечении бактериальных расстройств кожи, мягких тканей, инфекциях мочевыводящих путей, пневмонии, септицемиях.
Аугметин – полусинтетический пенициллин третьей генерации с добавлением усиливающих ингибиторов. Педиатрами признается лучшим комплексным медпрепаратом для лечения детских гайморита, бронхита, тонзиллита и других инфекций дыхательных путей.
Цефамандол – антибактериальное средство российского производства. Относится к группе цефалоспоринов третьего поколения. Используется для лечения кишечных инфекций, возбудителей инфекций половых органов. Как противомикробное средство обширного диапазона воздействия применяется при простудных заболеваниях.
Лучшие антибактериальные препараты широкого диапазона действия
Противомикробные средства новой генерации обычно синтезируют из природного сырья и стабилизируют в лабораториях. Это помогает усилить эффект лекарства на патогенную микрофлору.
Какие препараты самые сильные? Врачи относят к таким антибактериальные средства широкого спектра воздействия. Приведем ниже краткий список препаратов по названиям:
Резюме
Мы рассмотрели российские и импортные антибиотики широкого спектра действия, кратко описали классификацию препаратов. Ответим на вопрос: какие антибактериальные средства выбрать?
Важно понимать, противомикробные лекарства для обширного применения обладают токсичностью, поэтому негативно влияют на микрофлору. Кроме того, бактерии мутируют, а значит препараты теряют свою эффективность. Поэтому антибактериальные средства с новейшей структурой будут в приоритете, чем их ранние аналоги.
Самолечение антибиотиками опасно для здоровья. При инфекционном заболевании первым делом нужно обратиться к врачу. Специалист установит причину болезни и назначит эффективные антибактериальные средства. Самолечение «наугад» приводит к развитию антибиотикорезистентности.
Антибиотики XXI века
Поделиться:
В первой части статьи мы рассказали про основные мифы связанные с антибиотиками и подробно описали пенициллиновую группу, а сейчас перейдем к антибиотикам следующего поколения.
ЦЕФАЛОСПОРИНЫ
Микробы часто поступают если не разумно, то вполне логично.
Если им угрожают антибиотики пенициллинового ряда, микробы начинают разрушать пенициллины (вот бы нам так — нам что-то мешает, а мы это раз! — и стерли с лица земли).
Слабое звено пенициллинов — это так называемое бета-лактамное кольцо (вы не раз встретите в описании препаратов этот термин, поэтому его лучше запомнить). Вот это бета-лактамное кольцо микробы и научились разрывать. А инструментом для разрыва служат специальные ферменты, бета-лактамазы.
Так что, если говорить коротко, то антибиотики цефалоспориновой группы — все те же пенициллины, которые работают точно так же, но вот бета-лактамаз они не боятся. И значит, могут расправиться с микробами, с которыми не справляется все тот же ампициллин или даже амоксициллин с клавулановой кислотой.
«Гонка вооружений» между микробами и фармацевтами со временем породила второе, третье, а потом и четвертое поколение цефалоспориновых антибиотиков (при произнесении некоторых названий этих лекарств пугаются даже врачи, сразу представляющие, против какой флоры эти антибиотики предназначены).
КОГДА ВРАЧИ НАЗНАЧАЮТ ЦЕФАЛОСПОРИНЫ
При аллергии на обычные пенициллины.
Конечно, химическая структура пенициллинов и цефалоспоринов похожа, но шанс, что пациент не выдаст аллергической реакции на цефалоспорины, все же очень высок; Если пенициллиновые антибиотики не справляются с инфекцией. Такое часто бывает, если пациент заражается каким-нибудь стафилококком или стрептококком уже в больнице: микробы там травлены уже чем угодно, а потому особенно стойкие к таблеткам из обычной аптеки.
Микробы, к сожалению, быстро учатся и быстро эволюционируют. Оно и понятно: для смены поколений им нужно всего-то 20 минут.
И все же врачам всегда рекомендуют начинать лечение с антибиотиков из группы пенициллинов, чтобы не плодить антибиотикоустойчивую флору.
АНТИБИОТИКИ ГРУППЫ МАКРОЛИДОВ
Что оставалось делать ученым? Только разрабатывать новые антибиотики.
Пенициллин начал массово применяться в 1943 году (в США и СССР, и почти одновременно). А уже в 1949 году Альберто Агилар на Филиппинах нашел новый (после зеленой плесени, из которой был выделен пенициллин) особый грибок, подавляющий рост бактерий.
В США год спустя другой ученый, МакГуир, выделил из него новый антибиотик — эритромицин (в Википедии почему-то упорно пишут, что его выделил Элай Лилли, но это не так — просто МакГуир на него работал).
Эритромицин работает до сих пор: оказалось, что к нему бактерии умеют приспосабливаться намного хуже, чем к пенициллину.
ЧТО УМЕЮТ МАКРОЛИДЫ?
Во-первых, бактерии действительно приспосабливаются к макролидам намного медленнее, чем к пенициллинам.
Но тоже приспосабливаются. Именно поэтому эритромицин сейчас оброс огромным семейством из «младших братьев» — полусинтетических макролидов и азалидов, которые некоторые фармацевты выделяют еще в одну отдельную группу — четвертую и последнюю группу антибиотиков, применяющихся в педиатрии.
Во-вторых, макролиды не убивают бактерий — они лишают их способности размножаться, в результате чего бактериальные клетки, не принося вреда человеку, очень быстро помирают своей смертью или становятся жертвами иммунной системы.
В-третьих, макролиды могут проникать внутрь клеток и настигать бактерий, которые так любят там селиться, — хламидий и микоплазм.
КОГДА ВРАЧИ НАЗНАЧАЮТ МАКРОЛИДЫ?
— у пациента есть аллергия на пенициллины;
Читайте также:
Русская рулетка, или Самолечение антибиотиками
Читайте также: — имеются веские основания полагать, что мы имеем дело с хламидийной инфекцией или микоплазменной пневмонией — пенициллины тут будут бессильны.
ВАЖНО! Пенициллины убивают микробов в момент их размножения. Макролиды лишают микробов способности размножаться. Значит, если врач одновременно назначит, скажем, пенициллин и эритромицин (а пусть, мол, они всю флору одновременно и накроют), эти два антибиотика на самом деле будут… защищать микробов друг от друга.
КОГДА МОЖНО И НУЖНО ПРИНИМАТЬ АНТИБИОТИКИ
— при высокой температуре, длящейся более 3 дней;
— при начале «второй волны» инфекции: лечили-лечили ребенка от вируса, он вроде бы уже и поправляться стал, а тут вдруг снова высокая температура, вялый, да еще вдобавок какой-нибудь кашель присоединился;
— если присутствует четко локализованное инфекционное поражение, например при остром среднем отите, гайморите с гнойными выделениями, бронхите;
— при изменениях в общем анализе крови, характерных для бактериальной инфекции и активного воспаления: высокая СОЭ и большое общее количество лейкоцитов на фоне преобладания в лейкоцитарной формуле нейтрофилов над лимфоцитами.
И конечно, антибиотики нужно принимать только по назначению врача.
Мнение автора может не совпадать с мнением редакции
Современные проблемы лечения сифилитической инфекции
Препараты пенициллина с начала их применения в терапии сифилиса были представлены в виде трех различных солей – водорастворимой (натриевой), средней дюрантности (новокаиновой, прокаиновой) и дюрантной – дибензилэтилендиаминовой. Каждая из них обладает своими достоинствами и недостатками в терапии сифилиса. Натриевая соль пенициллина дает высокую пиковую концентрацию антибиотика в сыворотке крови: до 15,0–20,0 мкг/мл, в среднем – 2,7 мкг/мл через 30 мин. после введения препарата, что превышает МТК для T.pallidum в 539 раз [1]. Высокий пик концентрации считается благоприятным фактором, так как препарат активно воздействует на возбудитель сифилиса – бледную трепонему. Недостатком является сравнительно быстрое выведение препарата: через 6 часов после инъекции внутримышечно 1 млн ЕД концентрация пенициллина превышает МТК в среднем в 33 раза, а в дальнейшем падает до нулевых значений, в связи с чем необходимо четырехкратное введение препарата в сутки. Меньшие дозы требуют еще более частого введения, что возможно только при стационарном лечении.
Дюрантные препараты (бензатинбензилпенициллины) создают длительную (в течение нескольких суток, вплоть до 18–21 дня после однократного введения в дозе 2,4 млн ЕД), но низкую концентрацию пенициллина в организме: пик через 3 часа, в среднем 0,19 мкг/мл, средняя концентрация перед следующей инъекцией – 0,05 мкг/мл [1]. К счастью, бледная трепонема сохранила высокую чувствительность к пенициллину, и минимальный терапевтический уровень (0,018 мкг/мл) все равно оказывается превзойденным. Однако оптимальным считается превышение МТК в сыворотке крови в 6–10 раз, что обеспечивает максимальный трепонемоцидный эффект. В то же время дюрантные формы пенициллина плохо преодолевают ГЭБ, а следовательно, при недиагностированном скрытом сифилитическом менингите не достигается санация ликвора и сохраняется возможность развития поздних манифестных форм нейросифилиса.
Препарат «средней» дюрантности (прокаин-пенициллин) дает сравнительно высокий пик (в среднем 3,1 мкг/мг через 2 часа после введения в дозе 1,2 млн ЕД) и обеспечивает довольно высокую концентрацию пенициллина в сыворотке крови в течение суток после введения, к концу которых концентрация снижается до 0,6 мкг/мл [1, 2]. Таким образом, прокаин-пенициллин, вводимый 1 раз в сутки, пригоден как для стационарного, так и для амбулаторного лечения. Отечественный препарат этого ряда – новокаиновая соль пенициллина – показала значительные колебания концентрации антибиотика в сыворотке крови, и у большинства больных после введения в дозе 1,2 млн ЕД не обеспечивала трепонемоцидного уровня через 24 часа [3]. Это послужило причиной рекомендации введения препарата 2 раза в сутки по 600 тыс. ЕД. Разумеется, этот вариант уже исключал возможность амбулаторного применения и мог использоваться только в стационаре.
Препараты «средней» дюрантности испытали два взлета популярности: в конце 50-х – начале 60-х гг. (многие венерологи старого поколения до сих пор сожалеют об исчезновении такого препарата, как экмоновоциллин) и в 90-х гг., когда в России, особенно в Москве и Санкт-Петербурге, довольно широко применялся прокаин-пенициллин. К сожалению, этот препарат при повторных инъекциях может давать весьма неприятное осложнение – так называемый «прокаиновый психоз», или синдром Хойне (Hoigne) [4]. Считается, что это происходит в 6 случаях из 1000, но практика показала, что бывает и чаще. Причиной развития синдрома считают прямое воздействие прокаина на лимбические структуры мозга. Его симптоматика пугает как пациента, так и врача: «на кончике иглы» у больного возникает звон в ушах, резкая слабость и панический страх смерти на фоне повышенного артериального давления. Известны моменты, предрасполагающие к возникновению этого осложнения: черепно-мозговые травмы, психические заболевания, «панические атаки» в анамнезе, детский и пожилой возраст, нарушение техники введения препарата (поспешное разведение порошка, слишком быстрое введение препарата с попаданием его в кровеносное русло). Учет перечисленных обстоятельств мог бы значительно снизить частоту подобного осложнения. Интересно, что дюрантные препараты пенициллина подобного побочного эффекта не имеют.
Положительные качества различных солей пенициллина еще в 50-х гг. прошлого века пытались соединить в так называемых комбинированных препаратах пенициллина – бициллинах: Бициллин-3, Бициллин-5, которые применяются в практике до сих пор, а также Бициллин-6, Бициллин-122, которые не получили распространения. Все эти препараты представляют соотношение вышеперечисленных солей пенициллина в разных пропорциях. В частности, Бициллин-3 состоит из трех солей пенициллина в соотношении 1:1:1, в Бициллине-5 не содержится натриевой соли, а новокаиновая и дибензилэтилендиаминовая соли соотносятся как 1:4.
В период эпидемии 90-х–2000-х гг. с пиком заболеваемости в 1997 г. (277,3 случая на 100 000 населения) в России для лечения сифилиса были доступны все перечисленные варианты препаратов пенициллина. В частности, дюрантные препараты, которые сыграли большую положительную роль в купировании заболеваемости ранними формами сифилиса: зарубежные Экстенциллин, Ретарпен и отечественный аналог Бициллин-1; препараты «средней» дюрантности: прокаин-пенициллин и новокаиновая соль пенициллина. Комбинированные препараты были только отечественного производства (Бициллин-3, Бициллин-5), хотя некоторые их аналоги существуют и в Европе.
В прошлом, когда в России все больные сифилисом, независимо от формы заболевания, госпитализировались, наиболее распространенным препаратом в лечении этой инфекции была натриевая соль пенициллина, вводимая внутримышечно, сначала 8, а в дальнейшем 4 раза в сутки, в зависимости от дозы.
В 90-е годы ХХ в. доминировали дюрантные препараты пенициллина, которые были весьма удобны в применении и позволяли лечить больных амбулаторно. Дюрантные препараты, собственно, и позволили обеспечить лечение огромного числа больных и купировать эпидемию, прервав эпидемиологические «цепочки».
Со временем выяснилось, что довольно значительное число больных с давностью заболевания более 12 месяцев остались серорезистентными (15,7% после лечения вторичного и 21,6% – скрытого раннего сифилиса), а у некоторых возникли даже клинические и серологические рецидивы, которые составляли соответственно 7,7% и 28% всех случаев неудач лечения. Лечение водорастворимым пенициллином больных с аналогичными формами сифилиса и длительностью заболевания давало значительно меньшее число неудач (различие статистически достоверно) [5]. Сходные данные получены и в других исследованиях, указывающих, что максимальное число неудач лечения приходится на лиц, получавших бензатинбензилпенициллины [1]. Препараты «средней» дюрантности (прокаин-пенициллин) в период эпидемии хотя и использовались, но широкого применения не нашли, а в 2000-х гг. вовсе исчезли с фармацевтического рынка в связи с прекращением закупок.
Водорастворимый пенициллин показан прежде всего при нейросифилисе – как на ранней, так и на поздней стадии, оптимально – в виде инфузий (общепринятая методика – 2 инфузии в день по 10–12 млн ЕД в 400,0 мл физиологического раствора при длительности введения 1,5–2 часа). Также он наиболее эффективен при лечении беременных, поскольку обеспечивает достаточное проникновение антибиотика в амниотическую жидкость и ткани плода, и при лечении детей – как с врожденным, так и с приобретенным сифилисом. Кроме того, показанием к назначению водорастворимого пенициллина являются первичный сифилис, осложненный вторичной инфекцией (фимоз, гангренизация) и так называемое «злокачественное» течение вторичного сифилиса (пустулезные сифилиды, алопеция, лейкодерма). Все перечисленные случаи являются показанием для госпитализации, что и создает необходимые условия для проведения пенициллинотерапии.
При скрытых формах сифилиса госпитализация нежелательна для больного, а лечение дюрантными препаратами не создает достаточно высокой концентрации антибиотика в организме. Для этих случаев, с нашей точки зрения, наиболее подходит амбулаторная терапия прокаин-пенициллином, естественно, при отсутствии патологических изменений в ликворе. Поскольку при скрытых формах сифилиса показана люмбальная пункция, то выявление патологии в СМЖ служит достаточно весомым аргументом в выборе между водорастворимым пенициллином и прокаин-пенициллином. Однако, как говорилось выше, прокаин-пенициллин на российском рынке отсутствует, а новокаиновую соль, в силу ее фармакокинетических особенностей, нужно вводить не один, а два раза в сутки, т. е. опять же в стационаре. В этом случае лучше остановиться на натриевой, растворимой соли пенициллина.
Дюрантные препараты оптимальны для превентивного лечения, лечения первичного сифилиса, могут применяться и в терапии вторичного свежего сифилиса, т. е. при наличии остатков шанкра, регионарного лимфаденита и генерализованной сыпи. За последний год прекратились поставки в аптечную сеть Экстенциллина и Ретарпена. Существует вероятность, что они, как и прокаин-пенициллин, скоро исчезнут из практики.
Бициллины, как моно (Бициллин-1), так и комбинированные (Бициллин-3 и Бициллин-5) по фармакокинетическим характеристикам уступают Экстенциллину и Ретарпену. Из-за этого их вводят с меньшими интервалами и большим числом инъекций на курс, что снижает комплаентность. Кроме того, сочетание двух или трех солей пенициллина, каждая из которых входит в комбинированный препарат в небольшой дозе, не дает ожидаемых преимуществ ни в уровне концентрации, ни в дюрантности.
Тем не менее, окончательно отказываться от производства этих препаратов, видимо, не следует, поскольку существует опасность прекращения закупок зарубежных дюрантных пенициллинов, и они исчезнут с рынка, как прокаин-пенициллин.
Рассмотрим группу препаратов резерва при лечении сифилиса. Наиболее популярен и наиболее эффективен из них цефалоспорин III поколения – цефтриаксон. По механизму действия он близок к пенициллину: нарушает синтез клеточной стенки возбудителя. При внутримышечном и внутривенном введении обеспечивает в организме высокую концентрацию антибиотика, существенно превышающую МТК (0,01 мкг/мл). Хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер как при внутривенном, так и при внутримышечном введении (в дозе не менее 1,0) [6]. Эффективность цефтриаксона при лечении больных ранними формами сифилиса отражена в ряде публикаций 7. Наиболее подробно она прослежена в отношении первичного сифилиса [7]. В этом исследовании использовался Роцефин – дорогостоящий швейцарский препарат, заслуживший репутацию наиболее очищенного и защищенного от подделок. Есть результаты изучения концентрации цефтриаксона в сыворотке крови, в ликворе, а также в тканях плаценты и плода (исследования проводились с другими цефтриаксонами – Лендацином и Мегионом) [11, 12]. В дальнейшем появились цефтриаксоны различных отечественных производителей, однако они не сравнивались по эффективности терапии при сифилисе как друг с другом, так и с зарубежными аналогами. Не прослежены отдаленные результаты лечения, особенно при скрытых формах сифилиса. Полностью отсутствуют также работы об эффективности цефтриаксона при поздних формах сифилиса.
Тем не менее, несмотря на то, что необходимые исследования не были проведены, цефтриаксон все шире применяется при лечении всех форм сифилиса, в том числе и поздних. Это обусловлено следующими обстоятельствами: во-первых, препарат удобен для амбулаторного лечения – 1 инъекция в сутки; во-вторых, спектр применения препаратов пенициллина постепенно, но неуклонно сужается по ряду причин, о которых уже говорилось. Водорастворимый пенициллин применяется все реже, так как пациенты избегают госпитализации; пенициллин «средней» дюрантности (прокаин-пенициллин) в России давно отсутствует; дюрантные препараты имеют неоднозначную репутацию поскольку опыт применения в 90-х гг. был не только положительным, но и отрицательным, а кроме того, эти препараты (Экстенциллин, Ретарпен) в последнее время поступают в аптечную сеть с перебоями. Однако, поскольку доказательных сравнительных исследований эффективности цефтриаксона не было, вряд ли можно считать обоснованным «вытеснение» им из лечебной практики пенициллина. Поэтому необходим взвешенный подход к использованию цефтриаксона при сифилисе, и пока не проведены необходимые исследования, он должен оставаться в ряду препаратов резерва.
Среди резервных препаратов есть группа весьма редко используемых – это полусинтетические пенициллины ампициллин и оксациллин, которые близки по эффективности к бензилпенициллину, но обладают лучшей переносимостью. Это позволяет применять их в большинстве случаев аллергии на бензилпенициллин. Несомненно, основная причина их редкого использования – та же необходимость лечения в стационаре, поскольку инъекции делаются 4 раза в сутки.
За последние 20 лет в подходах и возможностях лечения сифилитической инфекции произошли заметные изменения. Существенно уменьшилась доля больных, получающих водорастворимый пенициллин. В 90-е – начале 2000-х годов произошло значительное увеличение доли больных, леченных бензатинбензилпенициллином. Есть основания считать, что это привело к росту случаев серорезистентности. В 90-е годы в практике отечественных сифилидологов появился препарат «средней» дюрантности – прокаин-пенициллин, который в последующее десятилетие исчез с рынка. Это сделало невозможным адекватное амбулаторное лечение препаратами пенициллина больных вторичным и скрытым сифилисом с давностью заболевания более 6 месяцев, а также поздним скрытым сифилисом. Такие больные, при высокой вероятности асимптомного менингита, получали, как правило, дюрантные препараты пенициллина, не обеспечивавшие санации ликвора, что могло привести в дальнейшем к развитию поздних манифестных форм сифилиса. С середины 2000-х годов эта проблема была устранена с помощью все более широкого применения на практике цефтриаксона, который предоставлял возможность амбулаторного лечения, что отвечало желаниям как пациентов, так и врачей. В настоящее время можно наблюдать «вытеснение» препаратов пенициллина цефтриаксоном, без достаточного научного обоснования такой практики.
