Контрацепция у женщин в пременопаузе
Выбор способа контрацепции у женщин в возрасте после 45 лет, т. е. в так называемом «переходном» периоде, нередко представляет весьма сложную задачу в связи с особенностями этого возрастного периода, связанного
Выбор способа контрацепции у женщин в возрасте после 45 лет, т. е. в так называемом «переходном» периоде, нередко представляет весьма сложную задачу в связи с особенностями этого возрастного периода, связанного с неизбежными процессами постепенного угасания функции яичников, наличием ряда гинекологических и экстрагенитальных заболеваний, появлением вегетососудистых и других ранних симптомов климактерия.
Несмотря на то что в этом возрастном периоде фертильность снижается, случаи рождения детей у женщин старше 45 лет не так уж и редки. По статистике, в странах Западной Европы до 30% женщин в возрасте 45—54 лет имеют регулярный менструальный цикл и способны к зачатию. При этом на фоне регулярного ритма менструаций частота овуляторных циклов достигает 70—95%, а при олигоменорее — до 34%. К данному возрасту многие женщины уже решают вопрос о числе детей в семье; такие ситуации, как повторное замужество, несчастные случаи с детьми и необходимость родов, возникают достаточно редко. В большинстве же случаев наступление беременности заставляет задуматься об аборте.
Аборты у женщин в пременопаузе значительно чаще сопровождаются различными осложнениями; частота последних в два-три раза превышает этот показатель у женщин репродуктивного возраста. Нередко после аборта возникают воспалительные заболевания половых органов, осложнения, связанные с наличием миомы матки, эндометриоза, обострения экстрагенитальной патологии. Доказано, что аборт, произведенный в «переходном» периоде, нередко провоцирует тяжелое течение климактерического синдрома и является фоном для развития гиперпластических процессов в органах-мишенях — матке и молочных железах.
При выборе метода контрацепции в этом возрастном периоде, помимо необходимости надежной профилактики аборта, встает вопрос о том, чтобы избежать влияния на метаболические процессы, которые претерпели (или претерпевают) возрастные изменения на фоне высокой чувствительности женского организма к экзогенным воздействиям. Профилактика и лечение начальных симптомов климактерического синдрома и, по возможности, замедление процессов старения входят в число основных задач контрацепции в данном возрасте.
Безусловно, наиболее перспективны в этом отношении гормональные контрацептивы (ГК), но до появления современных гормональных средств, включая микродозированные препараты и рилизинг-системы, использование ГК было сопряжено с целым рядом проблем.
Гормональная контрацепция за 40-летний период своего развития зарекомендовала себя не только как один из самых эффективных способов предупреждения беременности, но и как новое, перспективное направление медицины. Оральные контрацептивы (ОК) широко применяются во всем мире. В последние годы создается все больше новых комбинированных оральных контрацептивов (КОК).
В конце 80-х гг. были синтезированы ОК с более высокой гестагенной селективностью к прогестероновым рецепторам — это дезогестрел, норгестемат и гестоден.
Последние исследования показали, что современные микродозированные препараты последнего поколения не оказывают или оказывают минимальный метаболический эффект на женский организм. Ввиду этого они могут быть использованы некурящими женщинами после 40 лет при отсутствии факторов риска, связанных с гиперкоагуляцией (ВОЗ, 1996). К таким факторам риска при применении любых видов гормональной контрацепции относятся, в первую очередь, сердечно-сосудистые заболевания, болезни печени, интенсивное курение в сочетании с приемом КОК.
Следует помнить, что гормональные контрацептивы противопоказаны при наличии в анамнезе тромбоэмболии, сердечно-сосудистой патологии, тяжелой формы сахарного диабета, злокачественных новообразований репродуктивной системы.
При отсутствии перечисленных противопоказаний микродозированные препараты можно использовать достаточно широко. Они не только высоконадежны, но и оказывают протективное действие, в том числе при симптомах климактерического синдрома, которые быстро купируются.
Известно положительное влияние эстрогенов на функцию мозга и эмоциональное состояние у женщин в перименопаузе. Кроме того, многочисленные исследования подтвердили положительное влияние оральных контрацептивов на когнитивные процессы, улучшение памяти и настроения. Было установлено, что эстрогенный компонент ОК снижает концентрацию моноаминооксидазы (МАО), что ведет к повышению уровня серотонина, а также возбудимости мозга и тем самым способствует улучшению настроения.
Нами были изучены эффективность и возможность применения микродозированного комбинированного орального контрацептива (КОК) новинет у женщин пременопаузального возраста.
Новинет — микродозированный КОК, содержащий 20 мкг этинилэстрадиола и 0,150 мг дезогестрела. В состав препарата входит прогестаген третьего поколения, являющийся производным левоноргестрела, — дезогестрел, — обладающий высокой селективностью в отношении прогестероновых рецепторов и высокой прогестагенной активностью.
Отличительной особенностью препарата является минимальное содержание эстрогенного компонента, что значительно уменьшает риск развития эстроген-зависимых побочных эффектов.
Под воздействием препарата происходит главным образом предупреждение выделения ФСГ и ЛГ, что препятствует процессу овуляции. Эффект усиливается за счет повышения вязкости цервикальной слизи, что затрудняет проникновение сперматазоидов в полость матки.
Под нашим наблюдением находились 35 соматически здоровых женщин от 44 до 47 лет (средний возраст 45,4+0,4 года), не имеющих противопоказаний к гормональной контрацепции.
Помимо общеклинического исследования мы производили измерение артериального давления (АД) и массы тела, анализ крови на гемостаз и липидный спектр, расширенную кольпоскопию, цитологическое исследование мазков с поверхности шейки матки и цервикального канала, ультразвуковое исследование органов малого таза.
Динамическое наблюдение за пациентками осуществляли через каждые три, шесть и 12 месяцев с момента начала использования контрацепции. Нарушений менструального цикла выявлено не было, лишь у шести (17,1%) пациенток длительность цикла сократилась до 21 дня, что, по-видимому, связано с гормональной перестройкой организма.
За время лечения не было зарегистрировано ни одного случая наступления беременности, т. е. контрацептивная эффективность препарата составила 100%. Новинет оказывал регулирующее влияние на менструальный цикл, которое выражалось в установлении продолжительности цикла 25—27 дней у всех пациенток. Средняя продолжительность менструального цикла была 27,5 + 0,3 дня.
Менструально-подобные реакции продолжались 3,4+0,3 дня, скудные менструально-подобные выделения наблюдались у трех (8,6%) женщин.
У восьми женщин встречались побочные реакции: в виде межменструальных кровянистых выделений (два случая), нагрубания молочных желез (шесть случаев).
Все побочные реакции исчезали в течение первых двух-трех месяцев использовании КОК и не требовали проведения лечебных мероприятий.
У четырех женщин, испытывавших физическое недомогание (слабость), эмоциональный дискомфорт (плохое настроение) до назначения контрацепции зафиксировано значительное улучшение состояния на втором месяце с момента начала контрацепции. Следует отметить, что у четырех пациенток с предменструальным синдромом через три месяца использования новинета также наблюдался положительный эффект.
На фоне приема препарата не отмечено существенных изменений массы тела.
Исходные показатели липидного спектра крови у пациенток до применения новинета были в норме. Через 12 месяцев отмечена тенденция к увеличению показателей ЛПВП, обладающих антиатерогенным потенциалом, и снижению ЛПНП, обладающих атерогенным потенциалом.
Проведенные исследования также свидетельствовали об отсутствии отрицательной динамики изменений в свертывающей системе крови.
Исследования состояния шейки матки при применении комплекса наиболее информативных методов исследования не выявили каких-либо патологических изменений.
Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что современный микродозированный КОК новинет является высокоэффективным контрацептивным средством, хорошо переносится женщинами пременопаузального возраста, не оказывает существенного влияния на АД, массу тела, липидный спектр крови и гемостаз, а также позволяет добиться лечебного эффекта у пациенток с предменструальным синдромом и женщин, испытывающих эмоциональный дискомфорт в связи с возрастной (гормональной) перестройкой организма.
В. Н. Прилепская, доктор медицинских наук, профессор
Н. М. Назарова
НЦАГиП РАМН, Москва
Спираль или противозачаточные таблетки: что лучше?
В современном мире велик выбор всего и вся, в том числе и контрацептивов. Причем каждый производитель нахваливает свое средство защиты, подчеркивая обычно лишь преимущества и умалчивая о недостатках.
Самостоятельно разобраться в таком потоке разнообразной и порой противоречивой информации довольно сложно, однако в данной статье мы постараемся объективно осветить все плюсы и минусы основных средств контрацепции.
Для начала стоит отметить, что методов контрацепции довольно много, но всего лишь 2 из них применяются для долгосрочной защиты от беременности: внутриматочные спирали и гормональные контрацептивы.
Внутриматочные спирали: преимущества и недостатки
Внутриматочные спирали бывают:
Гормональные спирали обладают всеми преимуществами и недостатками негормональных спиралей и, кроме того, включают преимущества и недостатки гормональных средств контрацепции.
Гормональная внутриматочная спираль заслуживает отдельного рассмотрения.
В этой статье подробно рассмотрим принципы работы, преимущества и недостатки лишь негормональных спиралей.
Негормональные внутриматочные спирали: механизмы действия
Механизмы действия спирали:
Последнее свойство позволяет использовать внутриматочную спираль, как средство экстренной контрацепции, что намного безопаснее для организма, чем применение специальных таблеток экстренной контрацепции, содержащих большие дозы гормонов.
Преимущества внутриматочных негормональных спиралей
Недостатки внутриматочных негормональных спиралей
Противопоказания для установки спирали
Противозачаточные таблетки: преимущества и недостатки
Противозачаточные таблетки (оральные контрацептивы) – наиболее распространенный метод гормональной контрацепции.
В оральных контрацептивам используются синтетические гормоны, аналогичные по действию вырабатываемым самим организмом.
В состав противозачаточных таблеток в обязательном порядке входит гормон гестаген, который обеспечивает защиту от наступления беременности.
По составу оральные контрацептивы делятся на:
Принципы действия оральных контрацептивов
Преимущества противозачаточных таблеток
Недостатки противозачаточных таблеток
Многие недостатки оральных контрацептивов вытекают из их принципа действия:
В зависимости от типа гестагена (в фармацевтике используется около десятка различных гестагенов) и от наличия или отсутствия эстрогенов (обычно используется этинилэстрадиол) в составе орального контрацептивам могут наблюдаться различные побочные эффекты. Перечень всех побочных эффектов указан в инструкциях к таблеткам.
Противопоказания к использованию противозачаточных таблеток
Вывод
Применение противозачаточных таблеток требует повышенной ответственности и самоорганизации, ведь эффективность этого метода зависит от регулярности приема.
Контрацептивный эффект наступает не сразу, а в течении недели после начала приема.
Оральные контрацептивы воздействуют на гормональный фон, что ведет к появлению как просто неприятных, так и опасных побочных эффектов. Однако могут использоваться при лечении некоторых гинекологических заболеваний.
Внутриматочные спирали не влияют на гормональный фон женщины, их контрацептивный эффект основан на физических свойствах компонентов и проявляется сразу после установки.
Возможно спонтанное выпадение спирали, поэтому необходимо проверять наличие нитей спирали во влагалище. Также довольно часто наблюдается усиление менструальных выделений в первые месяцы после установки. Помимо этого внутриматочные спирали повышают риск развития воспалительных процессов.
Оба метода контрацепции имеют высокую эффективность.
Установку и извлечение спирали проводит гинеколог. Через некоторое время требуется повторный осмотр, и, если ничего не беспокоит, дальнейшее наблюдение у гинеколога необязательно.
Подбор и назначение противозачаточных таблеток должно проводится только гинекологом. Неправильно подобранные таблетки могут привести к серьезным побочным эффектам. Желательно постоянно мониторить состояние организма, чтобы своевременно выявить недостаток микроэлементов или развитие сопутствующих заболеваний и скорректировать их негативные проявления.
Контрацепция в перименопаузе (клиническая лекция)
Соответственно и в эндометрии может быть как полноценная фаза секреции, гиперплазия, так и атрофия эндометрия, в зависимости от гормональной функции яичников в ближайший к исследованию эндометрия период.
В практической деятельности нередко приходится решать сложные проблемы периода перименопаузы, одной из которых является контрацепция. Сложность решения этой проблемы объясняется главным образом возрастом женщины, в котором частота экстрагенитальных заболеваний растет и соответственно растут противопоказания для беременности и различных медикаментозных препаратов.
Контрацепция в перименопаузе является важной медицинской и социальной проблемой, которая нередко недооценивается. Особенно остро стоит эта проблема для женщины старше 45-47 лет, с регулярными менструальными циклами или с чередованием регулярных циклов с пролонгированными. Нередко довольно сложно оценить, сохранилась ли способность к зачатию.
Для сексуально активных женщин в перименопаузе, не желающих иметь беременность, возможность наступления беременности остается все же высокая. R. Gray (1972) сообщил, что 50% женщин старше 40 лет остаются все еще потенциально фертильными. Он показал, что ежегодный риск наступления беременности равен приблизительно 10% для возрастной группы 40-44 года и 2-3% для женщин 45-49 лет, риск не равен нулю в возрасте женщины старше 50 лет. Установлено, что у женщин старше 45 лет с аменореей в течение года возможность восстановления менструации, даже с овуляторными циклами, равна около 10%. Эти данные подчеркивают необходимость использования контрацепции до менопаузы и более 1 года после менопаузы.
Частота овуляций и половых контактов к 45 годам и старше уменьшается, однако у части женщин может повышаться сексуальность, и у 30% женщин в возрасте 35-45 лет появляются новые партнеры, следовательно, наступление нежелательной беременности существует.
Основные методы контрацепции в перименопаузе:
1. стерилизация (мужская или женская).
2. внутриматочные спирали (ВМС).
3. барьерные методы (диафрагмы, колпачки, спермициды, кремы/гели, пена, губки).
4. низкодозированные комбинированные оральные контрацептивы (фемоден, логест, мерсилон и др.).
5. прогестагены [мини-пили в таблетках, пролонгированные инъекционные (депо-провера) или с ВМС (мирена)].
Во многих странах стерилизация является наиболее популярным методом контрацепции. Этот метод рекомендуется в возрасте 35-45 лет, обеспечивает длительный эффект, однако этот метод можно считать относительно инвазивным для женщин в 45-50 лет, когда фертильность и так снижается.
Хирургические методы для женской стерилизации включают трубную резекцию, каутеризацию, перевязку и наложение колец или зажимов. Последние три метода могут быть выполнены амбулаторно с помощью лапароскопического доступа. Мужская стерилизация (вазэктомия) может быть произведена амбулаторно и не требует особых приспособлений и инфраструктуры.
В развитых странах стерилизация применяется у более 40% супружеских пар старше 40 лет. Этот метод выбран как доминирующий из всех методов контрацепции. Эффективность стерилизации женщин составляет 99,6% и уступает лишь вазэктомии (99,8%).
Стерилизация не защищает от инфекций, передаваемых половым путем.
Внутриматочные спирали (ВМС)
Впутриматочные спирали (без гестагенов)
Современные ВМС обладают высокой эффективностью, действуют длительно, не имеют системных побочных эффектов. В связи с высокой эффективностью ВМС и с возрастным снижением фертильности считается, что если ВМС введена в возрасте 35-40 лет, то не стоит ее удалять до наступления менопаузы. Было проведено всего несколько исследований, посвященных длительному использованию ВМС у женщин в возрасте 35-40 лет. В Скандинавии в ходе рандомизированного клинического исследования сравнивали спирали Nova-T и Сорреr-Т-200 у 288 женщин. ВМС устанавливали в возрасте женщин старше 35 лет и изучали последствия в течение 5 лет. Обе спирали оказались высокоэффективными, безопасными, и редко развивались инфекционные заболевания гениталий, требующие удаления спирали.
В другом исследовании женщины наблюдались в течение 9 лет после введения ВМС. В группе женщин в возрасте старше 35 лет меньше спиралей было удалено в связи с осложнениями по сравнению с группой более молодых женщин. Аналогичные результаты получены в Европейском проспективном рандомизированном пятилетнем исследовании, где было отмечено, что чаще в группе женщин моложе 35 лет спираль приходилось удалять в связи с кровотечениями, болями, инфекцией. Женщины обеих групп (моложе и старше 35 лет) ранее имели беременности. У женщин более старшего возраста кровопотеря при менструации обычно больше, чем у молодых женщин.
Основная проблема с ВМС состоит в том, что и без ВМС в этом возрасте могут учащаться дисфункциональные маточные кровотечения. Поэтому в случае возникновения кровотечения или боли следует лучше удалить ВМС. Это своеобразная защита от анемии, и. в случае остановки кровотечения после извлечения ВМС, можно отложить выполнение диагностических процедур для исключения органических причин. Мы полагаем, что после 45 лет ВМС не стоит использовать для контрацепции. Если же ВМС введена в возрасте 35-40 лет, то целесообразно не удалять ее до наступления менопаузы.
Внутриматочная система с левоноргестрелом (мирена)
Идея создания внутриматочного устройства, выделяющего прогестаген в матку, была высказана в 1969 г. T.Luukkanen (Финляндия). При поддержке фонда Форда в университете Хельсинки с 1971 г. разрабатывалась внутриматочная гормональная рилизинг-система. В качестве прогестагена был выбран левоноргестрел как активный, хорошо изученный гестаген, применяемый в оральной контрацепции более 20 лет. Ушли годы на поиск оптимальной дозы левоноргестрела, которая не блокировала бы овуляцию. Начальная ежедневная доза левоноргестрела соответствовала 50 мкг, способствовала торможению овуляции. В конце концов была определена минимальная оптимальная доза левоноргестрела, которая соответствовала 20 мкг/сут.
Эта внутриматочная гормональная рилизинг-система названа «Мирена». Левоноргестрел выделяется равномерно по 20 мкг/сут. По эффективности этот метод приравнивается хирургической стерилизации, но является обратимым методом. Мирена оказывает влияние на шеечную слизь, эндометрий, на лютеальную фазу менструального цикла и на гаметы.
Под влиянием левоноргестрела снижается содержание воды в шеечной слизи. Слизь становится глыбчатой, что частично тормозит миграцию сперматозоидов через цервикальный канал и, таким образом, осуществляется частично контрацептивный эффект.
Влияние на эндометрий
Мирена оказывает основное и наиболее выраженное действие на эндометрий. Левоноргестрел является производным 19-нортестостерона и оказывает выраженное влияние на строму эндометрия. У женщин, использующих мирену, концентрация левоноргестрела в эндометрии в 1000 раз выше, чем в крови.
Мирена изменяет чувствительность эндометрия к эстрогенам. Несмотря на то, что мирена не блокирует функцию яичников (уровень эстрадиола в крови в норме), все же тормозится стимулирующее пролиферацию действие эстрогенов на эндометрий. Под влиянием внутриматочного левоноргестрела возникают атрофия эпителия и выраженная децидуальная реакция стромы.
Изменения в эндометрии могут определяться после 1 мес применения мирены, через 3 мес развиваются универсальные изменения, которые подобны и через 1 год, и через 7 лет использования мирены. Эти изменения возвращаются к норме в большинстве случаев через 1 мес после удаления мирены. Эффект мирены может осуществляться через воздействие на эстрогеновые и прогестагеновые рецепторы, число которых достоверно снижается после 6-9 мес использования мирены.
Антипролиферативное влияние мирены на фоне терапии эстрогенами
Andersson и соавт. [1992] первые сообщили, что мирена оказывает антипролиферативное влияние на эндометрий, так как при назначении эстрадиола валерата в течение 12 мес (2 мг/сут) в образцах эндометрия не было обнаружено пролиферации. Подобные эффекты отмечались и через 2 года назначения 50 мкг эстрадиола трансдермально. Преимуществом комбинированного назначения эстрогенов с прогестагеном (внутриматочно) было исчезновение скудных кровяных выделений.
Влияние мирены на систему инсулинподобного фактора роста-1 (ИПФР-1)
Полагают, что циклическая стимуляция эндометрия эстрогенами осуществляется посредством ИПФР-1, который является своеобразным медиатором эстрогенов. Установлено, что мирена стимулирует синтез белка, связывающего ИПФР-1, который, будучи в связанном состоянии, не может оказать свое стимулирующее действие на эндометрий.
Влияние мирены на лютеиновую фазу менструального цикла
Овуляция на фоне применения мирены не блокируется. Хотя концентрация левоноргестрела, выделяемая из мирены в плазму, низкая, однако уровень прогестерона в течение лютеиновой фазы цикла ниже, чем при использовании нейтральных ВМС. Уровень эстрадиола не меняется на фоне использования мирены. Следовательно, левоноргестрел, выделяющийся из ВМС, снижает функцию желтого тела.
Влияние мирены на гаметы
Извлечение яйцеклетки из трубы показало, что на фоне использования мирены деление яйцеклетки не происходит.
Таким образом, контрацептивный эффект мирены осуществляется посредством включения множественных механизмов. Эффективность мирены выше, чем медьсодержащих ВМС (NOVA-T), индекс Перля составляет 0,1 и 1,6 соответственно.
На фоне применения мирены частота внематочной беременности составляет 0,2-0,3 на 1000 женщин в год, что ниже, чем у женщин, не использующих контрацепцию.
В нескольких исследованиях продемонстрировано, что на фоне применения мирены уменьшается выраженность предменструального синдрома и могут уменьшаться размеры миом матки через 6-18 мес использования мирены.
В случае появления симптомов климактерического синдрома на фоне применения мирены, используемой для контрацепции в пременопаузе, можно дополнительно также назначать эстрогены. При назначении заместительной гормональной терапии (ЗГТ) мирена предотвращает развитие гиперплазии эндометрия. Если система «Мирена» применяется вместе с эстрадиолом для уменьшения климактерических симптомов в перименопаузе, то у 83% женщин через 12 мес применения возникает аменорея. Многие женщины и в постменопаузе охотно соглашаются применять мирену, однако введение ее в постменопаузе может быть затруднено из-за атрофических изменений в шейке матки.
Частота наступления беременности после удаления мирены сравнима с таковой без применения контрацепции.
Комбинированные оральные контрацептивы (КОК)
Согласно данным более ранних исследований, КОК не рекомендовалось назначать женщинам старше 40 лет, так как при их приеме увеличивается риск тромбоэмболических осложнений и инфаркта миокарда. Рекомендации основывались на данных эпидемиологических исследований. Данные этих исследований устарели, так как современные КОК содержат более низкие дозы эстрогенов и прогестинов. Применение КОК курящим женщинам старше 40 лет не рекомендуется. Однако некурящие женщины при отсутствии других факторов риска развития ишемической болезни сердца могут продолжать применение КОК до 50 лет, если их устраивает этот метод.
В России из зарегистрированных КОК наиболее показаны в перименопаузе марвелон, силест, фемоден, логест, мерсилон (см. таблицу).
|
Механизм действия КОК осуществляется посредством торможения гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы и выключения овуляции. Кроме того, эндометрий подвергается быстрой регрессии в фазе пролиферации и преждевременной секреторной трансформации. Замедляется перистальтика маточных труб, что затрудняет прохождение яйцеклетки. Изменение качества цервикальной слизи затрудняет движение сперматозоидов. КОК дает практически 100% контрацептивный эффект.
Важно также отметить, что КОК оказывают благотворное влияние на организм женщины. При этом сохраняется регулярный цикл, снижается риск развития рака эндометрия и яичников, исчезает альдодисменорея, снижается частота развития сальпингитов, внематочной беременности, кист яичников, эндометриоза и во многих случаях уменьшается интенсивность предменструальных и менопаузальных симптомов. Применение КОК предотвращает развитие остеопороза к наступлению менопаузы у женщин. Установлено, что у принимавших ранее КОК минеральная плотность костной ткани выше к возрасту менопаузы, чем у не принимавших.
Этинилэстрадиол, входящий в состав КОК, обладает более выраженными эстрогенными свойствами, чем натуральный эстрадиол, используемый для ЗГТ. Поэтому КОК также уменьшают и климактерические симптомы.
Как показали результаты клинических и экспериментальных исследований, гестоден обладает мощной антиовуляторной активностью как один, так и в комбинации с этинилэстрадиолом. При применении низкодозированных КОК в случае пропуска приема драже может возникнуть угроза снижения контрацептивного эффекта, особенно если это происходит в начале цикла (после 7-дневного перерыва в лечении). Поэтому при снижении комплаентности особую важность приобретают свойства гестагена. В работе Van Heusden и соавт. (1998) показано, что уровень 17b-эстрадиола в крови был значительно ниже на 1-й день цикла в группе женщин, использовавших логест, т.е. отмечалось более выраженное ингибирование функции яичников, при сравнении с препаратами, содержащими другие прогестагены третьего поколения.
Блокада овуляции была доказана при определении уровня ФСГ, ЛГ, эстрадиола и прогестерона в течение 6 мес приема обоих препаратов, а также при динамическом УЗИ яичников и регистрации роста фолликулов.
Кроме того, показано, что логест способствует снижению уровня общего и свободного тестостерона и дегидроэпиандростерона сульфата к концу 3-го и 6-го циклов приема.
M. Gast и G. Grabb (1998) суммировали данные 5 публикаций о влиянии низкодозированных КОК на менструальный цикл. Частота менструальноподобной реакции в течение 3-5 дней колебалась от 81 до 86% в течение первых 24 циклов. Частота менструальноподобной реакции более 5 дней снизилась с 15,2% (до приема) до 10% к 6-12-му циклу и до 4,2% к 36-му циклу приема КОК. Интенсивность выделений уменьшилась у 22,8% женщин и только у 3,3% отмечено некоторое усиление кровяных выделений. Аменорея возникала редко, частота ее колебалась от 0,4 до 1-3,1%.
В сравнительном мультицентровом клиническом исследовании проводилась оценка влияния логеста и мерсилона на гемостаз. углеводный и жировой обмен. Показано, что оба препарата оказывают минимальное воздействие как на прокоагулянтную, так и на антикоагулянтную/фибринолитическую активность, так же как и на углеводный и жировой обмен. Усиление активности фактора VII было более выраженным на фоне мерсилона, чем гестодена. Клиническая значимость фактора VII у женщин до конца неясна. Уровень триглицеридов повышался в меньшей степени на фоне приема препаратов с дозой этинилэстрадиола 20 мкг в сравнении с дозой 30 мкг. Различия между обоими препаратами были минимальны.
Однако следует заметить, что, как правило, все исследования проводились в возрастных группах женщин до 35 лет. Поэтому экстраполировать эти данные на женщин в перименопаузе следует с определенной осторожностью. Данные о реакции женщин в перименопаузе лишь накапливаются.
Итак, преимущества низкодозированных КОК в перименопаузе состоят в высокой эффективности их, в профилактике климактерических симптомов, снижении частоты нарушений менструального цикла, эстрогендефицитных, вегетативно-сосудистых и атрофических процессов и гинекологических заболеваний, снижении риска остеопороза и др. Однако следует помнить о возможных системных побочных эффектах, поэтому крайне важно учитывать общепринятые абсолютные и относительные противопоказания применения КОК. Крайне важно пояснить, что курение является абсолютным противопоказанием для использования КОК в перименопаузе.
При повышенном риске ИБС, миоме матки, эндометриозе, гиперпластических процессах в эндометрии, мастопатии целесообразно назначать прогестагены: низкодозированные мини-пили, внутриматочные системы с левоноргестрелом («Мирена»), высокодозированные препараты МПА (депо-провера).
Мини-пили изменяют состав цервикальной слизи. Частота наступления случайной беременности при приеме мини-пили у женщин в возрасте 30 лет составляет 0,8 на 100 женщин/лет, к возрасту 40 лет и старше этот показатель снижается до 0,3 на 100 женщин/лет. Итак, у женщин старшего возраста мини-пили более эффективны, чем у молодых женщин, так как у них чаще отмечается торможение овуляции. На фоне приема мини-пили у 30% женщин в пременопаузе может возникнуть аменорея, поэтому ее нельзя расценивать как наступление менопаузы.
Обычно женщины отказываются от приема мини-пили по причине возникновения частых ациклических кровяных выделений. В старшем возрасте такие кровотечения особенно беспокоят женщину и вызывают тревогу у врача, в таких случаях требуется дополнительное обследование.
Возникает закономерный вопрос: когда целесообразно переходить от применения гормональной контрацепции к заместительной гормонотерапии?
В настоящее время является принятым положение о том, что этот переход целесообразно проводить в возрасте 50-51 года. Однако мы не можем быть уверены, что наступила менопауза. Поэтому рекомендуется отменить КОК и спустя 4-6 нед и более наблюдать за состоянием женщины (отсутствие или появление «менструации» и симптомов климактерического синдрома, указывающих на дефицит эстрогенов). Если уровень ФСГ крови больше 30 МЕ/л, а уровень эстрадиола меньше 100 пмоль/л, то можно полагать, что менопауза наступила. Следовательно, целесообразно переходить на применение заместительной гормонотерапии. Крайне важно предупредить женщину, что ЗГТ не дает контрацептивный эффект.
Барьерные методы, такие как кондом и спермициты, имеют некоторые преимущества, так как при этом не возникает системных побочных эффектов, и это идеальная защита от инфекций, передаваемых половым путем. Однако практика показывает, что пары, которые в более молодом возрасте не применяли кондомы, часто сталкиваются со сложностями в более позднем возрасте. Это объясняется возможными возрастными изменениями в слизистой оболочке влагалища и с проблемами эрекции у мужчины.
Естественное планирование семьи
Нет данных об эффективности применения календарного метода у женщин в перименопаузе. Поскольку цикл у женщин в перименопаузе чаще всего нерегулярный, то применение этого метода весьма затруднительно.
Суммируя клинический опыт и данные литературы, можно заключить:
Применение контрацепции в перименопаузе показано при регулярных менструальных циклах или при чередовании их с нерегулярными.
Контрацепция рекомендуется в течение 12 мес после наступления менопаузы. Во всяком случае, женщина должна быть предупреждена о возможности наступления беременности. Во избежание неприятных неожиданностей женщина должна помнить об этом, и лучше лишний раз провести тест на беременность с ХГ, измерить базальную температуру или провести УЗИ.
Предпочтение отдается барьерным методам, но в этом возрасте нередко трудно начать применение презервативов, если не было опыта в репродуктивном возрасте.
Стерилизация является слишком радикальным, но надежным методом для перименопаузального возраста, не возникает проблем при использовании заместительной гормонотерапии, как при гормональной контрацепции.
При наличии внутриматочных спиралей у 40-летних женщин целесообразнее удалять их после наступления менопаузы.
Женщины могут продолжать принимать КОК после 40 лет, если они не курят и отсутствуют другие факторы риска для развития тромбозов и ишемической болезни сердца.
Депо-провера уменьшает кровопотерю при менструации, предотвращает развитие климактерических симптомов, отмечается лечебный эффект при гиперпластических процессах в эндометрии, при миоме, эндометриозе и мастопатии. Мини-пили и депо-провера эффективны как контрацептивы, но могут возникать ациклические кровяные выделения.
