что лучше сертралин или золофт

PsyAndNeuro.ru

Сертралин (Sertralinum)

Торговые названия в России

Золофт, Стимулотон, Серената, Алевал, Серлифт, Торин

Таблетки: 50 мг, 100 мг

Фармакологическая группа

Номенклатура NbN

Ингибитор обратного захвата серотонина [2].

Показания

◊ Рекомендаци Минздрава России

F32 Депрессивный эпизод

F33 Рекуррентное депрессивное расстройство

F40.1 Социальные фобии

F41.0 Паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревожность)

F42.9 Обсессивно-компульсивное расстройство неуточненное

F43.1 Посттравматическое стрессовое расстройство

◊ Рекомендации FDA

◊ Рекомендации UK Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency

◊ Использование Off-label

Целевые симптомы

Механизм действия и фармакокинетика

Селективно блокирует (преимущественно через серотониновые 1А рецепторы) обратный захват серотонина пресинаптической мембраной нейронов головного мозга и тромбоцитами. При длительном применении снижает количество серотониновых 5-НТ1А и адренорецепторов в ЦНС. Сертралин также обладает некоторой способностью блокировать обратный захват дофамина, что может увеличить нейротрансмиссию дофамина. Сертралин также связывается с сигма 1 рецепторами, что может объяснять его противотревожное действие.

Схема лечения

◊ Дозировка и подбор дозы

◊ Как быстро действует

◊ Ожидаемый результат

◊ Если не работает

◊ Как прекратить прием

◊ Лечебные комбинации

Предостережения и противопоказания

Особые группы пациентов

◊ Пациенты с больными почками

Особый подбор доз не требуется [1].

◊ Пациенты с больной печенью

Снизить дозы или принимать в два раза реже [1].

◊ Пациенты с больным сердцем

Полезен при восстановлении депрессивных пациентов после инфаркта.

◊ Пожилые пациенты

Некоторым лучше подходят низкие дозы.

◊ Дети и подростки

◊ Беременные

◊ Грудное вскармливание

Взаимодействие с другими веществами

Анализы во время лечения

Побочные эффекты и другие риски

◊ Механизм появления побочных эффектов

◊ Побочные эффекты

◊ Что делать с побочными эффектами

◊ Длительное использование

◊ Привыкание

◊ Передозировка

Преимущества

Слабости

Советы эксперта

Сноски

1. Stephen Stahl “Prescriber’s Guide”, 6th edition, 2017

3. В России модафинил внесен в “Список наркотических средств и психотропных веществ, оборот которых ограничен и в отношении которых устанавливаются меры контроля” (Список II)

4. American Psychiatric Association. Guideline Watch: Practice Guideline for the Treatment of Patients with Major Depressive Disorder, Second Edition. American Psychiatric Association Practice Guidelines.

5. Weissberger GH et al. Sertraline for the treatment of depression in vascular cognitive impairment [published online April 25, 2018]. American J Geriatr Psychiatry.

6. Hamid Noshad et al. (2018) Sertraline Prevents Hypotension During Hemodialysis: A Randomized Clinical Trial. Nephro-Urology Monthly. In Press. 10.5812/numonthly.66060.

8. Основные моменты ежегодного собрания Американской психиатрической ассоциации (АПА) по психофармакологии 2018

9. Shen ZQ, Gao SY, Li SX, et al. Sertraline use in the first trimester and risk of congenital anomalies: a systemic review and meta-analysis of cohort studies. Br J Clin Pharmacol. 2016;83(4):909-922.

10. Davies S. J. C., Mulsant B. H., Flint A. J., Meyers B. S., Rothschild A. J. Whyte E. M. (2016). SSRI-antipsychotic combination in psychotic depression: sertraline pharmacokinetics in the presence of olanzapine, a brief report from the STOP-PD study. Human Psychopharmacology: Clinical and Experimental, 31(3), 252–255.doi:10.1002/hup.2532

Источник

Что лучше сертралин или золофт

В последнее время антидепрессанты стали широко применяться не только в психиатрической, но и в общемедицинской практике. Это в большой степени связано с увеличением распространенности депрессии среди пациентов поликлиник и соматических стационаров. С другой стороны, появление новых классов антидепрессантов, характеризующихся селективным действием и более благоприятным профилем безопасности, сняло многие ограничения при назначении этих препаратов.

К настоящему времени накоплен большой опыт применения препарата сертралин (Золофт), относящегося к группе селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС). Антидепрессанты из группы СИОЗС менее токсичны и лучше переносятся, чем трициклические антидепрессанты (ТЦА), не уступая им по клинической эффективности. Преимуществом СИОЗС по сравнению с ТЦА является их достаточно высокая безопасность у больных с соматической и неврологической патологией, а также у пожилых людей, что позволяет их применять амбулаторно. Возможно использование СИОЗС у больных с такими сопутствующими заболеваниями, как доброкачественная гипертрофия предстательной железы, закрытоугольная глаукома, сердечно-сосудистые болезни.

Фармакологические свойства сертралина

Сертралин (Золофт), как и другие препараты СИОЗС, избирательно блокирует обратный захват серотонина пресинаптической мембраной, что приводит к повышению концентрации моноамина, ответственного за тимоаналептический и анксиолитический эффекты, в синаптической щели. При этом в экспериментах in vitro сертралин (Золофт) блокирует обратный захват серотонина приблизительно в 100–200 раз активнее, чем амитриптилин.

Выраженная селективность сертралина обеспечивает его минимальное воздействие по сравнению с ТЦА на холинергические, адренергические и гистаминовые рецепторы мозга. Эта особенность позволяет избежать развития холинолитических, сердечно-сосудистых и седативных побочных эффектов.

Фармакокинетические свойства сертралина (в отличие от флуоксетина и пароксетина) практически не зависят от возраста. Отмечается линейная зависимость концентрации препарата в плазме крови от его дозировок. Сертралин (Золофт) не имеет активных метаболитов, что значительно увеличивает безопасность применения. Период полувыведения, составляющий 26–28 часов, позволяет обеспечивать комфортный режим приема препарата – 1 раз в сутки. Доза сертралина 50 мг/сут представляется оптимальной с точки зрения баланса между эффективностью и безопасностью, поскольку способствует ингибированию 80 % пресинаптических рецепторов обратного захвата серотонина при минимальном риске развития побочных эффектов. Важнейшим преимуществом сертралина (Золофта) является низкая вероятность нежелательного лекарственного взаимодействия за счет слабого ингибирующего действия на изоферменты системы цитохрома P-450 в печени (CYP 2D6, 1A2 и 3A4), что значительно расширяет возможности его одновременного применения с общетерапевтическими препаратами.

Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о том, что сертралин (Золофт) характеризуется широким симптоматическим спектром действия и эффективен помимо депрессий при тревожно-фобических, обсессивно-компульсивных и некоторых соматизированных расстройствах, обладая при этом хорошим профилем переносимости.

Депрессия – одно из наиболее распространенных болезненных состояний настоящего времени. Необходимо учитывать, что сопутствующие депрессии соматовегетативные симптомы зачастую заставляют больного обращаться в первую очередь не к психиатру, а к врачу общей практики. Кроме того, депрессия чаще других психопатологических синдромов осложняет течение соматических болезней, что в свою очередь увеличивает частоту депрессивных синдромов у больных соматического профиля.

Диагностика депрессии в общемедицинской практике чрезвычайно трудна, поскольку характерные для депрессии симптомы могут отсутствовать или маскироваться различными вегетативными нарушениями. Основной симптом депрессии – сниженное настроение (тоска) – часто активно отрицается пациентом или рассматривается им как малозначимый вторичный симптом, связанный с соматической патологией. Более половины больных депрессией не осознают, что страдают психическим расстройством, и предъявляют только соматические жалобы. Такие пациенты традиционно считаются “трудными”, малокурабельными больными. Лечатся они длительно и безрезультатно, часто ошибочно подвергаются различным повторным обследованиям.

К сожалению, такие пациенты, как правило, получают неадекватную терапию. Результаты, полученные в ходе российского исследования “КОМПАС”, показали, что в большинстве случаев врачи назначают этим больным препараты растительного происхождения, транквилизаторы [1]. Назначение такой не обоснованной патогенетически терапии не только не помогает пациенту, но и может привести к хронизации депрессивного состояния, подорвать веру в возможность излечения. Депрессия приобретает стойкий, затяжной характер, что в свою очередь приводит к многочисленным повторным обращениям за медицинской помощью и социальной дезадаптации пациентов. Добавление антидепрессивной терапии к стандартной схеме лечения позволяет добиваться выраженного ослабления симптомов депрессивного расстройства, значительно повышает эффективность лечения соматического заболевания, улучшает общее состояние пациента и переносимость им проводимой терапии. Однако больные этой группы обычно неохотно принимают и плохо переносят ТЦА. Более благоприятного исхода лечения в таких случаях можно ожидать от применения селективных антидепрессантов, к которым относится Золофт. Месячный курс лечения Золофтом позволяет устранять как собственно депрессивные проявления, так и тревожную и соматовегетативную симптоматику независимо от преобладания в клинической картине тех или иных соматических проявлений (кардиальных, желудочно-кишечных, неврологических, эндокринных и т. д.) [2].

В ряде работ показана высокая эффективность Золофта при послеродовых и постменопаузальных депрессиях [3, 4]. Препарат хорошо переносился, побочные эффекты были незначительными и полностью устранялись путем коррекции дозы. Во время лечения некоторые женщины продолжали кормление грудью, что никак не отразилось на детях. Однако неизвестно, какое влияние может оказать кормление грудью матерями, принимающими сертралин, на новорожденных детей в долгосрочной перспективе. Поэтому решение о применении антидепрессантов для купирования послеродовой депрессии у кормящих матерей должно быть весьма взвешенным.

В нескольких рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях СИОЗС продемонстрировали высокую эффективность при минимальных побочных явлениях в устранении головной боли и других неприятных ощущений, которые испытывает большинство женщин в перименструальном периоде. В одном из исследований показано, что эффективным является даже периодический (только во время перименструального периода) прием серотонинергического препарата [5].

Кроме того, сертралин (Золофт) может применяться для лечения большого депрессивного расстройства. Его эффективность при эпизоде большой депрессии была установлена в 6–8-недельных контролируемых исследованиях у амбулаторных больных [6].

В последнее время эффективность сертралина (Золофта) изучается при органических неврологических заболеваниях. Весьма частым и неблагоприятным с прогностической точки зрения является развитие депрессии у пациентов, страдающих болезнью Паркинсона. В данной ситуации сертралин (Золофт) по эффективности не уступает амитриптилину. При этом применение сертралина, но не амитриптилина существенно улучшает качество жизни таких больных [7]. Последними исследованиями доказана высокая эффективность Золофта при высокой переносимости в лечении депрессии при болезни Альцгеймера, что позволяет говорить о сертралине как о препарате выбора в указанной ситуации [8].

Другим нарушением, с которым в последнее время часто сталкиваются неврологи, является паническое расстройство. Оно представляет собой хроническое состояние, характеризующееся неожиданным возникновением эпизодов резкого страха или дискомфорта, сопровождающихся сердцебиением или увеличением частоты сердечных сокращений, потливостью, тремором или ознобом, ощущением нехватки воздуха, удушьем, болью или дискомфортом в груди, тошнотой или диспепсией, головокружением, обморочным состоянием, дереализацией (ощущением нереальности) или деперсонализацией (потерей собственного «я»), чувством утраты контроля, страхом смерти, парестезиями. Паническое расстройство обычно сопровождается дистрессом и дезадаптацией в связи с тревожным ожиданием новых атак, тревогой по поводу их последствий и/или значительными изменениями поведения. Такие пациенты предъявляют многочисленные соматические жалобы, такие как боль в груди, тошнота, головокружение. СИОЗС являются препаратами выбора при лечении панических расстройств. При этом сертралин ослабляет не только панические симптомы, но и тревожное ожидание новой атаки, существенно улучшая различные аспекты качества жизни пациента. В исследовании Pollack M.H. и Marzol P.C. (2000) показано, что сертралин (Золофт) был эффективен даже у больных с неблагоприятным прогнозом заболевания (наличие агорафобии, коморбидная депрессия, расстройство личности, высокая длительность заболевания, женский пол) [9].

Применение у пожилых больных и при соматических расстройствах

Применение антидепрессантов у пожилых пациентов требует особой осторожности в силу высокого риска развития осложнений от проводимой терапии. Благоприятный профиль безопасности сертралина делает его привлекательным для применения в геронтологии. Сравнительные исследования сертралина (Золофта) с амитриптилином, нортриптилином и флуоксетином продемонстрировали его высокую эффективность и хорошую переносимость у этой категории больных [10].

В последние годы сертралин стали применять при общесоматических расстройствах, в частности у пациентов, перенесших инфаркт миокарда. Еще совсем недавно больных с сердечно-сосудистой патологией исключали из любых исследований антидепрессантов из-за их кардиотоксичности и потенциального риска нежелательных взаимодействий с кардиотропными препаратами. Сертралин (Золофт) оказался безопасен в этом отношении и хорошо переносился такими больными. Наиболее показательным в этом плане является исследование SADHART (Glassman A., 2002), в котором изучали пациентов с тяжелой депрессией и инфарктом миокарда в остром периоде (30 дней) или перенесших приступ коронарной болезни [11]. Исследование являлось многоцентровым плацебо-контролируемым, было выполнено двойным слепым методом и длилось 24 недели. Средний возраст пациентов составил 57 лет, дозы препарата – 50–200 мг/сут. Золофт принимали 186 больных, плацебо – 183. Практически все пациенты получали обычный набор кардиотропных препаратов. Исследование показало, что сертралин (Золофт) был достоверно более эффективен, чем плацебо. Побочные эффекты в обеих группах практически не различались по частоте и тяжести. У пациентов, получавших Золофт, самым частым побочным эффектом была диарея. Авторы делают вывод об эффективности и безопасности Золофта у кардиологических больных, страдающих депрессией.

В другом исследовании эффективность Золофта оценивалась у 38 пациентов с депрессией, перенесших инфаркт миокарда. Больные получали 50 мг Золофта в сутки. Исследование закончили 27 больных, причем ни у одного из них не наблюдались какие-либо побочные эффекты. Авторы подтвердили предположение о том, что сертралин способствует восстановлению функции сердца у больных с депрессией после инфаркта [12].

Krishnan K.R. и соавт. (2002) исследовали эффективность Золофта у пожилых пациентов с депрессией, а также у больных с кардиоваскулярной патологией и без нее [13]. Были обследованы 220 амбулаторных пациентов с артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца и другими сердечно-сосудистыми расстройствами, а также депрессивные пожилые больные без выраженной сердечной патологии. Как и в предыдущем исследовании, все больные хорошо переносили лечение сертралином (Золофтом). Частота и выраженность побочных эффектов были незначительными во всех исследуемых группах.

Эффективность и безопасность сертралина продемонстрированы в исследовании Rasmussen A. и соавт. [2003], которые применяли сертралин (Золофт) с целью предупреждения депрессии у больных, перенесших инсульт [14]. Обследованы 138 пациентов, наблюдавшихся в течение 12 месяцев. Было показано достоверное преимущество Золофта перед плацебо, препарат также позитивно влиял на когнитивные функции пациентов. В группе больных, получавших Золофт, отмечен более низкий уровень артериального давления, уменьшилась тахикардия.

Антидепрессанты являются достаточно эффективными средствами купирования хронической боли самого различного происхождения, обладая не только собственно анальгезирующим действием, но и значительно уменьшая сопровождающую боль эмоциональную (аффективную) реакцию. При их применении вслед за уменьшением боли обычно проявляется отчетливое психотропное действие: улучшается настроение, повышается работоспособность, восстанавливаются интересы, исчезает фобическая симптоматика (тревожное ожидание боли). Меняется само восприятие боли и отношение к ней, оно становится более рациональным, устраняется ее аффективная насыщенность. Происходит постепенное дистанцирование личности от болевых ощущений, что позволяет активизировать защитные механизмы и адаптационные возможности пациента.

Антиноциптивные свойства антидепрессантов были обнаружены почти сразу же после их внедрения в психиатрическую практику. За 40-летнюю историю применения антидепрессантов было проведено огромное количество открытых и контролируемых исследований, подтверждающих их эффективность при хронических органических болевых синдромах различной этиологии, в т. ч. и резистентных к применению обычных анальгезирующих средств. Теоретически антидепрессанты могут оказывать антиноциптивный эффект посредством трех основных механизмов: редуцируя депрессию, потенцируя действие экзогенных или эндогенных анальгезирующих веществ, в силу собственных анальгезирующих свойств. Последний механизм подтверждается экспериментальными и клиническими данными, свидетельствующими, что антидепрессанты увеличивают порог болевой чувствительности и оказывают антиноцицептивный эффект, связанный с прямым воздействием на опиатные рецепторы. Вместе с тем остается неясным, происходит ли стимуляция опиатных рецепторов первично или опосредованно, через активацию норадренергических и серотонинергических нейронов. Современные теории эндогенного контроля боли предполагают вовлеченность в этот процесс обеих нейромедиаторных систем (норадренергической и серотонинергической). Поэтому для терапии хронической боли используются главным образом ТЦА или селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина. Однако в ряде случаев хорошего эффекта можно достичь и при применении препаратов, воздействующих главным образом на серотонинергическую систему. Были проведены исследования, продемонстрировавшие высокую эффективность сертралина (Золофта) при лечении головной боли напряжения, синдроме болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, мышечно-фасциальном болевом синдроме, при боли в области малого таза у женщин и даже при диабетической полинейропатии [15–17].

Применение сертралина показано особенно в тех случаях, когда пациент плохо переносит прием амитриптилина или эффективность предшествующей терапии (в т. ч. амитриптилином) была недостаточной. Однако, чтобы рекомендовать применение сертралина (Золофта) при болевых синдромах в широкой медицинской практике, необходимо дополнительное проведение широкомасштабных исследований, подтверждающих обнаруженную эффективность этого препарата при хронической боли.

Таким образом, сертралин (Золофт) является представителем группы СИОЗС, обладающим высокой эффективностью при широком спектре депрессивных и психосоматических нарушений. Результаты многочисленных исследований свидетельствуют, что этот препарат эффективен и безопасен в применении у пациентов пожилого возраста, а также при наличии тяжелых соматических расстройств. Золофт – единственный СИОЗС, разрешенный к применению у детей и подростков при ОКР, что говорит о высокой безопасности препарата. Благодаря благоприятному профилю безопасности и простоте применения сертралин (Золофт) является препаратом, удобным для применения в амбулаторной практике.

Литература

Источник

Выбор антидепрессанта по эффективности и переносимости

Представлена классификация побочных эффектов антидепрессантов и семь категорий переносимости. С помощью этих категорий можно искать наиболее эффективный и переносимый антидепрессант и решать иные практические задачи.

Резюме

Представлена классификация побочных эффектов антидепрессантов. Побочные эффекты могут быть токсическими или нейрональными. Нейрональные побочные эффекты разделяются на «внелечебные» (стойкие или обратимые), а также «паралечебные». Определены семь категорий переносимости антидепрессантов. В самую низкую VII категорию вошли кломипрамин, имипрамин, мапротилин, агомелатин. К VI категории относится амитриптилин, к V – пипофезин, тразодон, миансерин и миртазапин, к IV – вортиоксетин, к III – венлафаксин и дулоксетин, к II – сертралин, пароксетин, циталопрам, эсциталопрам, флуоксетин, флувоксамин и милнаципран, к I – пирлиндол и моклобемид. Из числа наиболее эффективных антидепрессантов (амитриптилин, имипрамин, венлафаксин в высоких суточных дозах) лучшая категория переносимости оказалась у венлафаксина. Этот препарат является наиболее эффективным и переносимым антидепрессантом. Обсуждаются иные варианты практического использования классификаций.

Summary

A classification of the side effects of antidepressants is presented. Side effects can be toxic or neuronal. Neuronal side effects are divided into «extratherapeutic» (persistent or reversible), as well as «paratherapeutic». Seven antidepressant tolerability categories have been identified. The lowest VII category included clomipramine, imipramine, maprotiline, agomelatine. Amitriptyline belongs to the VI category, pipofezin, trazodone, mianserin and mirtazapine to the V category, vortioxetine belong to the IV category, venlafaxine and duloxetine to the III category, sertraline, paroxetine, citalopram, escitalopram, fluoxetine, fluvoxamine and milnacipran to the II category, and pirlindole and moclobemide to the I category. Among the most effective antidepressants (amitriptyline, imipramine, venlafaxine in high daily doses), venlafaxine was in the best category of tolerability. This drug is the most effective and tolerable antidepressant. Other options for the practical use of classifications are discussed.

В предыдущей статье была представлена характеристика механизма действия различных антидепрессантов (трициклических – ТцА, сертонинмодулирующих – СмА, четырехциклических – ЧцА, обратимых ингибиторов моноаминоксидазы типа «А» – ОИМАО-А, селективных ингибиторов обратного захвата серотонина – СИОЗС, селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина – СИОЗСН, норадреналиновых и селективных серотониновых – НаССА, мелатонинэргических – МэА, мультимодальных – МмА) (табл.1).

Таблица 1. Известные в России антидепрессанты, их влияние на нейроны и «формула» механизма действия (1-4).

*- белый цвет – препарат не влияет на нейроны, темно-серый – выраженное повышение активности, светло-серый – умеренное повышение активности, **- в высоких дозах, ИОЗ – ингибиторы обратного захвата нейромедиаторов, СВРР – средства, влияющие на регуляторные рецепторы, ОИМАО-А – обратимые ингибиторы моноаминоксидазы типа «А».

Все эти препараты в разной степени способствуют активизации серотониновых (↑С или ↑с), норадреналиновых (↑Н или ↑н), дофаминовых (↑Д или ↑д) или мелатониновых (↑М или ↑м) нейронов, «тонус» которых снижается при депрессии. Но наиболее выраженно на жизнедеятельность нейронов влияют ↑СНд-антидепрессанты: амитриптилин и имипрамин (ТцА), а также венлафаксин (СИОЗСН) в высоких суточных дозах. Не случайно многие эксперты относят к их наиболее эффективным препаратам для лечения депрессий (5).

Конечно, выбор любого антидепрессанта должен быть связан не только с его лечебными свойствами (эффективность), но и с побочными эффектами (переносимость). Подавляющее большинство авторов согласны с тем, что переносимость лучше всего у СИОЗС и хуже у ТцА (6-9), а остальные препараты располагаются между ними (1). Такая оценка переносимости антидепрессантов является правильной, но носит обобщенный характер. Для ее уточнения следует обратиться к данным о механизмах формирования побочных эффектов.

Меньшая их часть обусловлена токсическим влиянием антидепрессантов на органы и ткани пациентов. Такие «токсические» побочные эффекты очень опасны (10). Например, на фоне приема некоторых ТцА (кломипрамин, имипрамин), а также МэА (агомелаптин) наблюдаются лекарственные гепатиты, которые приводят к смерти больных (10, 11). Серьезные токсические побочные эффекты имеются и у мапротилина, который вызывает агранулоцитоз и лейкопению (12). К счастью, токсические побочные эффекты наблюдаются очень редко и могут быть своевременно выявлены по результатам анализов.

Например, когда выяснилось, что агомелатин вызывает тяжелые и лекарственные гепатиты, в его инструкцию внесли подробные указания о мерах предосторожности (11). Они включают биохимический анализ крови, который назначают всем больным (без исключения) до назначения препарата, а также на фоне его приема. Аналогичный анализ требуется и пациентам, получающим кломипрамин и имипрамин (13,14). Однако при назначении этих антидепрессантов биохимический анализ требуется только больным с уже имеющимися заболеваниями печени. Наконец, регулярные общие анализы крови, направленные на выявление агранулоцитоза и лейкопении, необходимы и при лечении мапротилином (12).

Очевидно, что потребность в проведении дополнительных анализов может существенно затруднить использование антидепрессантов. К счастью, это требуется только при использовании перечисленных препаратов. При назначении остальных антидепрессантов не нужно прибегать к дополнительным обследованиям. Однако их переносимость может ухудшаться из-за неблагоприятного влияния препаратов на нейроны. В результате формируются «нейрональные» побочные эффекты, которые, впрочем, не угрожают напрямую жизни больных и легко диагностируются по их жалобам.

Некоторые из нейрональных побочных эффектов обусловлены воздействием антидепрессанта на гистаминовые и ацетилхолиновые нейроны, которые не снижают своей активности при формировании психических расстройств, являющихся показаниями для назначения антидепрессантов (2,15). Соответственно, такие фармакологические свойства можно обозначить как «внелечебные» (лишние, не имеющие отношения к лечебному процессу) побочные эффекты. Они лишь увеличивают количество нейрональных систем, которые страдают у больного. Чаще всего «внелечебные» побочные эффекты являются стойкими. Они могут наблюдаться в течение всего курса лечения, в частности тогда, когда антидепрессант блокирует возбуждающие рецепторы на гистаминовых и ацетилхолиновых нейронах (15).

Такой механизм действия, свойственный скорее нейролептикам, нежели антидепрессантам, приводит к резкому падению активности (торможению) указанных нервных клеток (↓Г и ↓А) (1,2). Причем нормальные гистаминовые и ацетилхолиновые нейроны не могут восстановить свои функции, поскольку для этого нет эффективных компенсаторных механизмов. Соответственно, у больных появляются стойкие психические и соматические симптомы, которые серьезно затрудняют лечение (табл. 2).

Таблица 2. Основные «внелечебные» побочные эффекты антидепрессантов, связанные с блокадой возбуждающих рецепторов на гистаминовых и ацетилхолиновых нейронов (1,2)

Характерны сонливость, утомляемость, ухудшение памяти и внимания. Появляются жалобы на сухость во рту, нарушения аккомодации и мочеиспускания, запоры, боли в глазах из-за роста внутриглазного давления, нарушения ритма сердца, повышение аппетита и прибавку веса.

Существует, однако, антидепрессант, у которого «внелечебные» побочные эффекты не носят стойкого характера. Этим препаратом является вортиоксетин. Он не тормозит гистаминовые и ацетилхолиновые нейроны (за счет блокады возбуждающих рецепторов), а повышает их «тонус» за счет влияния на регуляторные рецепторы (16). С одной стороны это обеспечивает вортиоксетину уникальный характер «внелечебных» побочных эффектов. В частности, при приеме этого антидепрессанта могут наблюдаться возбуждение, гнев, «необычные» сновидения, бессонница (табл. 3).

Таблица 3. «Внелечебные» побочные эффекты вортиоксетина (16,17).

Характерны кетоацидоз, соматические жалобы на головокружение, зуд (включая генерализованный), потливость, приливы, тошноту, диарею, рвоту. С другой стороны, указанные побочные явления принципиально обратимы, поскольку у нейронов есть специальные механизмы, которые направлены на борьбу с излишней активизацией. Для этого они могут, например, снизить чувствительность своих регуляторных рецепторов (механизм, известный как саморегуляция). Поэтому «внелечебные» побочные эффекты вортиоксетина часто редуцируются самостоятельно в первые недели две недели лечения (16).

Переходя теперь к остальным антидепрессантам, укажем, что у подавляющего большинства из них вообще нет «внелечебных» побочных эффектов, которые увеличивают число пораженных нейрональных систем (2). Многие препараты не влияют на гистаминовые и ацетилхолиновые нейроны. Более того, они повышают активность лишь тех нейронов (серотониновых, норадреналиновых и дофаминовых), чей «тонус» снижается при психических расстройствах, являющихся показаниями для назначения антидепрессантов. Однако даже эта особенность не может избавить антидепрессанты от «нейрональных» побочных эффектов. Последние будут возникать из-за того, что в пределах любой пораженной системы нейронов снижается активность только части нервных клеток, а функции другой части не нарушаются. Антидепрессанты как активизируют «пораженные» нейроны и создают терапевтические эффекты, так и повышают «тонус» нормально функционирующих нервных клеток и вызывают побочные эффекты.

При этом переносимость антидепрессантов парадоксальным образом оказывается «заложником» их терапевтических свойств. Чем эффективнее препарат активизирует пораженные нейроны, тем больше он воздействует на аналогичные нервные клетки, которые все еще функционируют на должном уровне. Поэтому рассматриваемые побочные эффекты целесообразно обозначить как «паралечебные». Они проявляются беспокойством, неусидчивостью, бессонницей и тревогой (табл. 4).

Таблица 4. Основные «паралечебные» побочные эффекты антидепрессантов (15)

Представленные данные по токсическим и нейрональным побочным эффектам могут быть использованы для распределения антидепрессантов по семи категориям переносимости, где последняя, седьмая, является худшей, а первая – лучшей (табл. 5).

Таблица 5. Категории переносимости антидепрессантов с учетом токсических и нейрональных побочных эффектов.

Так, антидепрессанты из самой низкой VII категории (кломипрамин, имипрамин, мапротилин, агомелатин) обладают токсическими побочными эффектами, которые непосредственно угрожают жизни пациентов. Более того, при их назначении требуется дополнительное обследование больных. Проблемы с переносимостью остальных антидепрессантов обусловлены уже нейрональными побочными эффектами. Все они не носят фатального характера, и для их выявления обычно не требуется дополнительного обследования.

Нейрональные побочные эффекты делятся на «внелечебные» и «паралечебные». Первые, как о том уже указывалось выше, связаны с «дополнительным» нарушением функций гистаминовых и ацетилхолиновых нейронов, которые не снижают своей активности при психических расстройствах, являющихся показаниями для назначения антидепрессантов. Соответственно, «внелечебные» побочные эффекты, расширяющие круг пораженных нейрональных систем, определяют принадлежность препаратов к более низким категориям переносимости (VI, V и IV). В частности, амитриптилин способствует стойкому снижению активности гистаминовых и ацетилхолиновых нейронов и поэтому отнесен к VI категории переносимости. «Внелечебные» побочные эффекты у антидепрессантов, отнесенных к V категории, носят более ограниченный характер. Ведь пипофезин, тразодон, миансерин и миртазапин способствуют стойкому снижению активности только гистаминовых нейронов. К следующей – более высокой IV категории переносимости – отнесен вортиоксетин. Этот антидепрессант обладает способностью повышать активность гистаминовых и ацетилхолиновых нейронов. Однако связанные с этим побочные эффекты зачастую обратимы.

К наиболее высоким I – III категориям переносимости отнесены антидепрессанты, которые воздействуют только на серотониновые, норадреналиновые и дофаминовые нейроны, которые страдают при психических расстройствах, являющихся показаниями для назначения препаратов. Для этих препаратов характерны «паралечебные» побочные эффекты, которые не увеличивают число пораженных нейрональных систем (табл. 5). Они возникают вследствие активизации части серотониновых, норадреналиновых и дофаминовых нейронов, которые все еще сохраняют нормальный «тонус» (2). При этом выраженность «паралечебных» побочных эффектов зависит, в первую очередь, от способности антидепрессанта воздействовать на серотониновые и норадреналиновые нервные клетки, поскольку на дофаминовые все они действуют слабо (табл. 1).

Соответственно, к III категории переносимости отнесены антидепрессанты, которые одновременно эффективно активизируют серотониновые и норадреналиновые нейроны. Этими препаратами являются венлафаксин и дулоксетин (табл. 1 и 5). Первый их них в зависимости от дозы является ↑СН- или ↑СНд-антидепрессантом. Что же касается дулоксетина, то он обладает свойствами ↑СН-препарата. Во II категорию включены антидепрессанты, которые способствуют выраженной активизации только серотониновых или только норадреналиновых нейронов (табл. 1 и 5). К ним относятся все ↑С-антидепрессанты (сертралин, пароксетин, циталопрам, эсциталопрам, флуоксетин, флувоксамин), а также ↑сНд-антидепрессант – милнаципран. Наконец, самой высокой I категорией переносимости обладают препараты, которые не способны на сильную активизацию серотониновых, норадреналиновых нейронов (табл. 1 и 5). Это два ↑снд-антидепрессанта – пирлиндол и моклобемид.

В заключении следует указать, что представленная классификация антидепрессантов по переносимости не претендует на всеобъемлющий характер. Однако она дает ясные критерии для оценки основных побочных эффектов, которые позволяют сопоставлять различные препараты между собой. Представляется, что это особенно значимо в ситуации, когда отсутствуют какие-либо четкие рекомендации по учету побочных эффектов при назначении антидепрессантов. Например, в настоящее время в различных публикациях и инструкциях используется обобщенная формула. Антидепрессант предлагается использовать «только после тщательной оценки соотношения ожидаемой пользы к возможному риску у пациентов» (11). Но результаты такой «тщательной оценки», как правило, оказываются в пользу назначения препарата.

В частности, об агомелатине пишут, что если соблюдены все требования инструкции по назначению антидепрессанта, то риск развития лекарственного гепатита становится минимальным (19). При этом уникальный механизм действия, приписываемый агомелатину, позволяет заявить, что пользы от назначения антидепрессанта значительно больше, нежели определенных неудобств, которые связаны с его гепатотоксичностью (19). Между тем, вся уникальность механизма действия агомелатина сводится к возможности влияния на нейроны супрахиазмального ядра, нейромедиатором которых является мелатонин. А данный эффект вовсе не требуется для лечения депрессий, поскольку компенсировать дефицит мелатониновой активности может любой антидепрессант, активизирующий серотониновые и норадреналиновые нейроны (20).

Представленные рекомендации по «тщательной оценке» вовсе не являются единственным примером легковесных суждений относительно переносимости антидепрессантов. Некоторые авторы считают, что побочные эффекты слабо связаны с механизмом действия препаратов. Утверждается, что побочные эффекты носят неспецифический, вероятностный характер и потому почти непредсказуемы (18). Другие авторы хотя бы ищут причины формирования побочных эффектов для того, чтобы учесть их при назначении антидепрессантов. К сожалению, эти причины они находят не в механизмах действия препаратов, а в особенностях депрессий, общественном мнении или психологии больного.

Так, сообщается, что даже при применении любых «наиболее легко переносимых препаратов у 80% больных с легкими и умеренно выраженными депрессиями» (21), отмечаются разнородные неблагоприятные явления. Чаще всего они встречаются при дистимии, первых депрессивных состояниях, с тревогой и соматическими симптомами (21, 22), у лиц старше 45 лет, с высоким дефицитом массы тела (22), отрицательными реакции на плацебо в анамнезе (23). Сообщается, что плохая переносимость антидепрессантов связана с высокими требованиями пациентов к качеству жизни (24), их беспокойством по поводу социальной дезадаптации (25). Свой вклад в проблему вносит также изначально негативное отношение к психиатрии со стороны общественного мнения, малая информированность больного о собственной болезни и рекомендуемой врачом терапии, неудовлетворительным опытом предыдущего лечения и т.д. (22, 26).

Умозрительность таких построений очевидна. Для их опровержения достаточно сказать, что побочные эффекты лекарств, согласно определению ВОЗ, вызываются их фармакологическими свойствами (37). Трудно представить, чтобы торможение гистаминовых и ацетилхолиновых нейронов возникало из-за высоких требований пациента к качеству жизни, чрезмерная активизация серотониновых, норадреналиновых и дофаминовых нейронов из-за негативного отношения к психиатрии со стороны общественного мнения, а лекарственный гепатит из-за беспокойства по поводу социальной дезадаптации.

Таким образом, представленная классификация антидепрессантов по категориям переносимости позволяет вернуть изучение побочных эффектов в русло биологической психиатрии. К тому же, данную классификацию легко использовать в практической медицине. В частности, чем ниже категория переносимости антидепрессанта, тем больше потребность в специальном обосновании для его назначения (эффективность, положительный опыт лечения в прошлом, желание больного и т.д.). В свою очередь, появление такого развернутого обоснования в истории болезни позволит избежать многих проблем (психологических, социальных и иных), возникающих в процессе лечения между врачом его пациентом.

С помощью представленной классификации легко решить вопрос о выборе наиболее эффективного и переносимого антидепрессанта. Для этого требуется лишь сопоставить категории переносимости у наиболее эффективных препаратов: амитриптилина (ТцА), имипрамина (ТцА) и венлафаксина (СИОЗСН) (5). Первый из них (амитриптилин) относится к VI категории переносимости (табл. 5). Побочные эффекты второго антидепрессанта (имипрамин) еще серьезнее. Этот препарат относится к VII категории переносимости. Что же касается венлафаксина, то побочные эффекты у этого антидепрессанта гораздо слабее, и этот препарат относится к III категории переносимости. Таким образом, венлафаксин при его использовании в высоких дозах является самым эффективным и переносимым препаратом при лечении депрессий.

Венлафаксин хорошо известен в нашей стране под торговым наименованием Велаксин (Эгис). Этот препарат изучен в ведущих научных организациях, осуществляющих передовые исследования в области психиатрии. Среди них Федеральные государственные бюджетные учреждения «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии имени им В.П. Сербского» и «Московский НИИ психиатрии» Минздрава Росиии, Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт им. В.М. Бехтерева (28,29). Хорошо известны и капсулы пролонгированного действия (Велаксин ретард) (30), при применении которых отмечается значительное снижение частоты такого побочного эффекта препарата, как тошнота (31). Кроме того, изучение Велаксина с успехом проводилось не только в психиатрии, но и неврологии (32).

Видео М.Ю Дробижева на ту же тему можно посмотреть по ссылке: https://www.youtube.com/watch?v=SwtO_bC_838&t=11s

Список литературы

М.Ю. Дробижев, доктор медицинских наук, Руководитель образовательного отдела Учебного центра Ассоциации медицинских и фармацевтических вузов России. Контактная информация – dmyu2001@mail.ru

Е.Ю. Антохин, кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой клинической психологии и психотерапии ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России.

Р.И. Палаева – ассистент кафедры клинической психологии и психотерапии ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России.

С. В. Кикта, кандидат медицинских наук, зав. отделением ФГБУ «Поликлиника №3» Управления делами Президента РФ, Москва

1 Вероятно, существуют и побочные эффекты, обусловленные излишней активизацией мелатониновых нервных клеток. Однако они пока не описаны даже в инструкции агомелатина – мелатонинэргического препарата, который оказывает на них прямое воздействие (11).

2 Теоретически, «паралечебные» побочные эффекты могут наблюдаться даже на фоне «внелечебных». Ведь любые антидепрессанты в разной степени активизируют серотониновые, норадреналиновые или дофаминовые нейроны. Однако у препаратов доминируют «внелечебные» побочные эффекты, хотя бы потому, что чаще всего носят стойкий характер. В то же время «паралечебные» побочные эффекты всегда обратимы. К тому же далеко не все антидепрессанты, обладающие, «внелечебными» побочными эффектами способны на серьезную активизацию серотониновых, норадреналиновых и дофаминовых нейронов.

Источник