Обновления в кардио-реанимации 2020 (AHA, октябрь 2020)
Обзор
Опубликован 2020 Международный консенсус по сердечно-легочной реанимации и оказанию помощи пациентам с неотложной кардио-васкулярной патологией с рекомендациями по лечению.
Далее описанные обновления затрагивают:
1) Будет резонным применение технологии мобильных телефонов для применения диспетчером неотложной помощи, который может передать окружающим через приложение в мобильных телефонах о том, что рядом произошло событие, которое требует срочного проведения СЛР или применения автоматического наружного дефибриллятора.
2) Будет резонным для организаций, задействованных в лечении пациентов с остановкой сердца, сбор данных и исходов по процессам лечения.
3) Добавлен 6-й элемент в госпитальной и вне-госпитальной «Цепи выживания» : Восстановление (смотрите картинку 01). Процесс восстановления после остановки сердца длится очень долго после выписки из стационара. Пациенту необходима поддержка в процессе восстановления для обеспечения оптимального физикального, когнитивного и эмоционального состояния, и для возвращения к социальному и профессиональному функционированию. Этот процесс должен начинаться при изначальной госпитализации и продолжаться столько, сколько потребуется.
5) Остановка сердца у беременных:
— не задерживайте выполнение компрессий грудной клетки у беременных с остановкой сердца. Выполнение СЛР высокого качества может увеличить шансы на выживание матери и ребенка. Если вы не выполните СЛР у беременной когда это необходимо, то вы поставите под угрозу жизни обоих, и матери, и ребенка.
— Выполняйте компрессии грудной клетки у беременной с остановкой сердца точно таким же образом, как это делается у любого человека с остановкой сердца. Применяйте автоматический наружный дефибриллятор как это делается у любого человека с остановкой сердца. Если женщина начинает шевелиться, говорить, моргать, либо реагировать каким-то способом, прекратите СЛР и поверните женщину на левый бок.
— Так как беременные имеют больше тенденции к гипоксии, оксигенация и поддержание проходимости дыхательных путей (обеспечение доступа через дыхательные пути) должны быть приоритизированы во время выполнения реанимации у беременных с остановкой сердца.
— Нельзя применять фетальный мониторинг во время остановки сердца у беременных, так как это будет мешать реанимации матери.
— Рекомендуется применение терапевтической гипотермии (поддержание таргетированного уровня температуры тела) у беременных, которые остаются коматозными после реанимации по поводу остановки сердца.
— Во время применения терапевтической гипотермии у беременных, рекомендуется непрерывный фетальный мониторинг на предмет брадикардии как потенциального осложнения, и необходима акушерская консультация и консультация неонатолога.
6) Компрессии грудной клетки у младенцев: теперь, человек самостоятельно оказывающий помощь, может применять оба больших пальца, либо основание ладони (проксимальную часть ладони), для выполнения компрессий грудной клетки у младенцев.
— У младенцев, человек самостоятельно оказывающий помощь (обычный человек или медик) должен выполнять компрессии грудины с применением 2-х пальцев или оба больших пальца, расположив их непосредственно под межсосковой линией.
— У младенцев, если оказывающий помощь не способен достичь рекомендуемой глубины (как минимум 1/3 диаметра груди), то будет резонным применить основание одной ладони.
7) Изменения в частоте вентиляции:
— у младенцев и детей с пульсом, но при отсутствии дыхания, либо при неадекватных респираторных усилиях, будет резонным выполнять 1 дыхание каждые 2-3 секунды (20- 30 дыханий в минуту).
— при выполнении СЛР у младенцев и детей с вставленной трубкой в дыхательные пути (эндотрахеальная, ларингеальная и др.), будет резонным целевой уровень частоты дыханий в 1 дыхание каждые 2- 3 секунды (20- 30 дыханий в минуту), с учетом возраста и клинического состояния. Частота дыхания, которая превышает данные рекомендации, может угнетать гемодинамику.
8) Будет резонным применение аудио-визуальных вспомогательных устройств во время выполнения СЛР для оптимизации СЛР в реальном времени.
9) Будет полезным проведение дебрифинга и направление на эмоциональную поддержку обычных людей, выполнивших реанимацию, сотрудников скорой помощи и сотрудников больниц после случая остановки сердца.
10) Контроль угрожающего жизни кровотечения:
стандартный фабрично-изготовленный жгут должен быть применен как терапия первой линии при жизне-угрожающем кровотечении из конечностей и этот жгут должен быть наложен как можно раньше после травмы.
— если нет в наличии фабрично-изготовленного жгута, либо если таковой наложен надлежащим образом, но не привел к остановке кровотечения, то для лечения жизнеугрожеющего кровотечения из конечностей необходимо применить прямое ручной давление с применением гемостатической повязки, если таковая имеется в наличии.
— у пациентов с жизнеугрожающим наружным кровотечением, должно быть применено прямое ручное давление для достижения изначальной остановки кровотечения из ран, к которым не возможно применить фабричный жгут, либо когда фабричного жгута не имеется в наличии.
— если в наличии имеется гемостатическая повязка, то она может быть полезной как вспомогательная терапия к прямому ручному давлению, для лечения жизнеугрожающих наружных кровотечений.
— если фабричного жгута в наличии не имеется и прямое ручное давление с или без гемостатической повязки не остановило жизнеугрожающее кровотечение, то оказывающий первую помощь, если он натренирован, то он может применить импровизированный жгут.
1) Алгоритм при остановке сердца у взрослых был модифицирован, чтобы сделать ударение на раннее введение адреналина пациентам с ритмами, при которых не требуется электрошок:
— амиодарон и лидокаин теперь являются эквивалентными как антиаритмические препараты при остановке сердца.
-был добавлен шаг для рассмотрения является ли надлежащим продолжение реанимационных мероприятий.
— на схеме, адреналин был перемещен, чтобы он был применен как можно раньше при ритмах, которые не требуют электрошока, чтобы сделать ударение на раннем введении адреналина после начала СЛР.
2) Алгоритм по лечению после эпизода остановки сердца обновлен, чтобы сделать ударение на необходимости профилактики гипероксии, гипоксемии и гипотензии:
— Сатурацию кислорода 92%- 98%.
— Добавлено руководство по обратимым этиологиям.
3) Алгоритм по брадикардии у взрослых обновлен с новыми дозировками (смотрите картинку 05).
— Доза атропина изменена с 0,5 мг на 1 мг.
— Доза дофамина изменена с 2- 20 мкг/кг в минуту на 5- 20 мкг/кг в минуту.
— В алгоритме в шаге «Выявляйте и лечите идентифицируемые причины » добавлена строчка « Рассмотрите возможные гипоксические и токсикологические причины ».
— Добавлен шаг 5 (последняя зеленая клетка справа «Если рефрактерна, то рассмотрите:») с рекомендациями что делать, если рефрактерна (если синхронизированная кардиоверсия не действует, или если имеется широкий QRS и введение аденозина/инфузия антиаритмика не действует).
— более удобное расположение элементов.
— добавлен шаг по применению 100% кислорода и чтобы избегать чрезмерного вентилирования.
— удалили шаг по оценке на гиповолемию/лечению.
— текстовое поле справа «Остановка сердца у матери» с ударением на:
— планирование группы по оказанию помощи.
— приоритет на СЛР высокого качества и снижение аорто-кавальной компрессии путем латерального смещения матки.
— цель присмертного ( perimortem ) кесарева сечения.
— родоразрешение в течение 5-ти минут (в зависимости от ресурсов и навыков).
6) Обновлен алгоритм при остром коронарном синдроме (смотрите картинку 08).
— цель по времени от первого контакта с медиком до раздувания баллона (чрескожное коронарное вмешательство) 90 минут или менее.
7) Обновлен алгоритм при подозрении на инсульт у взрослого (смотрите на картинку 09).
— сотрудники скорой помощи теперь должны использовать инструмент по оценке тяжести инсульта после выполнения скрининга на инсульт, для определения имеется ли окклюзия крупного сосуда.
— сотрудники скорой помощи должны применять новый алгоритм маршрутизации для определения в какой стационар необходимо везти пациента.
— пациенты могут получить лечение альтеплазой и эндоваскулярным вмешательством, если попадают во временные рамки и нет противопоказаний.
— временное окно для выполнения эндоваскулярного вмешательства теперь расширено до 24-х часов.
— дается визуальная диаграмма по информированию нейро-прогнозирования.
— учитывая, что любой отдельный метод нейропрогнозирования имеет основную частоту погрешности, необходимо применять несколько методов для улучшения точности принятия решений.
9) Физиологический мониторинг качества СЛР (смотрите картинку 11): будет резонным применение физиологических параметров, таких как артериальное давление или СО2 в конце выдоха когда имеется возможность, для мониторинга и оптимизации качества СЛР.
10) Не поддерживается двойная последовательная дефибрилляция: при рефрактерном, требуемом электрошока ритме, не установлено пользы от двойной последовательной дефибрилляции.
11) В/в доступ является предпочтительным, нежели чем внутри-костный доступ:
— для медиков будет резонным изначально попытаться установить в/в доступ для введения лекарств у пациентов с остановкой сердца.
— можно рассмотреть внутри-костный доступ, если попытки установить в/в доступ неудачны или не возможны.
12) Не применяйте прикроватное УЗИ во время проведения реанимации с целью прогнозирования:
— не рекомендуется применение прикроватного УЗИ во время проведения СЛР с целью прогнозирования. Данная рекомендация на запрещает применение УЗИ для выявления потенциально обратимых причин остановки сердца, либо с целью определения возврата спонтанной циркуляции.
— если во время реанимации присутствует опытный специалист по УЗИ и применение УЗИ не будет мешать выполнению стандартного протокола лечения пациента с остановкой сердца, то можно рассмотреть применение УЗИ как дополнение к стандартной оценке пациента, хотя польза от этого не была установлена.
13) Лечение и поддержка по время восстановления:
— рекомендуется, чтобы у переживших остановку сердца применили мультимодальную реабилитационную оценку и лечение физикальных, неврологических, сердечно-легочных и когнитивных нарушений до выписки из стационара.
— рекомендуется, чтобы у переживших остановку сердца и их родных провели комплексное мультидисциплинарное планирование выписки с включением лекарственных и реабилитационных рекомендаций и ожиданий по возврату к различным видам активности/работе.
14) Вентиляция при остановке дыхания и остановке сердца:
— при остановке дыхания: если взрослому со спонтанной циркуляцией (то есть с четким и легко пальпируемым пульсом) требуется поддержка дыхания, то будет резонным выполнять искусственное дыхание с частотой 1 дыхание каждые 6 секунд, или около 10 вдохов в минуту.
— при остановке сердца: будет резонным выполнять искусственное дыхание с частотой 1 дыхание каждые 6 секунд, или около 10 вдохов в минуту, для обеспечения несинхронной вентиляции во время непрерывных компрессий грудной клетки перед введением трубки в воздушные пути (эндотрахеальной, ларингеальной или др.). Если такая трубка установлена, будет резонным выполнять искусственное дыхание с частотой 1 дыхание каждые 6 секунд, или около 10 вдохов в минуту, во время непрерывных компрессий грудной клетки.
Это не включает правило 30: 2 при СЛР.
15) В обучающих целях, медики могут вводить адреналин в среднем каждые 4 минуты, чтобы соответствовать каждой последующей проверке ритма.
16) Применение кислорода:
— поддержание на уровне выше 94% при инсульте и общем лечении.
— 92%-98% при лечении после остановки сердца.
1) Добавлен 6-й элемент в госпитальной и вне-госпитальной «Цепи выживания» : Восстановление (смотрите картинку 12 ). Процесс восстановления после остановки сердца длится очень долго после выписки из стационара. Пациенту необходима поддержка в процессе восстановления для обеспечения оптимального физикального, когнитивного и эмоционального состояния, и для возвращения к социальному и другому функционированию. Этот процесс должен начинаться при изначальной госпитализации и продолжаться столько, сколько потребуется.
2) Алгоритм по тахикардии с пульсом у детей (смотрите картинку 13): теперь один единый алгоритм для обеих видов тахикардий: для узко-комплексной и широко-комплексной тахикардий.
3) Алгоритм по проведению реанимации при неотложных состояниях, связанных с опиоидами, применяется и для взрослых, и для детей (смотрите картинку 02).
4) Документ содержит чек-лист по лечению детей после остановки сердца (смотрите картинку 14). Медики должны применять данный чек-лист на тренингах, а также, чтобы обеспечить применение надлежащих вмешательств.
5) При выполнении СЛР у младенцев и детей с вставленной трубкой в дыхательные пути (эндотрахеальная, ларингеальная и др.), будет резонным целевой уровень частоты дыханий в 1 дыхание каждые 2- 3 секунды (20- 30 дыханий в минуту), с учетом возраста и клинического состояния. Частота дыхания, которая превышает данные рекомендации, может угнетать гемодинамику.
7) Не рекомендуется рутинное применение давления на перстневидный хрящ во время эндотрахеальной интубации у детей.
8) У детей во всех ситуациях, будет резонным вводить изначальную дозу адреналина в течение 5-ти минут после начала компрессий грудной клетки.
9) У детей с непрерывным инвазивным мониторингом артериального давления во время остановки сердца, будет резонным использование диастолического АД для оценки качества СЛР.
10) Выявление и лечение судорог после возврата спонтанной циркуляции:
— рекомендуется проводить лечение судорог после остановки сердца.
— будет резонным проводить лечение неконвульсивного эпилептического статуса после остановки сердца после консультации со специалистом.
11) Оценка и поддержка детей, переживших остановку сердца:
— рекомендуется детям, пережившим остановку сердца, проведение оценки на реабилитационное лечение.
— будет резонным направлять детей, переживших остановку сердца, на продолжающую неврологическую оценку в течение как минимум первого года после остановки сердца.
12) Болюсы растворов при септическом шоке: у детей с септическим шоком будет резонным вводить растворы частями по 10 мл/кг или 20 мл/кг с частыми переоценками.
13) Выбор вазопрессора при септическом шок:
— у младенцев и детей с рефрактерным к введению растворов септическим шоком, будет резонным применять либо адреналин, либо норадреналин как изначальную вазоактивную инфузию.
— у младенцев и детей с рефрактерным к введению растворов септическим шоком, если нет в наличии адреналина или норадреналина, то можно рассмотреть применение дофамина.
14) Применение кортикостероидов при септическом шоке: у младенцев и детей с септическим шоком, не реагирующем на введение растворов и которым требуются вазо-активная поддержка, будет резонным рассмотреть применение стресс-дозы кортикостероидов.
15) Геморрагический шок: у младенцев и детей с гипотензивным геморрагическим шоком после травм, для непрерывной объемной инфузионной терапии будет резонным введение препаратов крови при их наличия, вместо кристаллоидных растворов.
16) Передозировка опиоидо:
— у детей с подозрением на передозировку опиоидами, у которых присутствует четкий пульс, но нет нормального дыхания, либо имеется только гаспинг-дыхание (то есть остановка дыхания), в дополнение к проведению базисного оказания помощи ( BLS ), либо реанимационных мероприятий для детей ( PALS ), будет резонным выполнить в/м или интраназальное введение налоксона.
— у детей с остановкой сердца (либо при подозрении на остановку сердца), при отсутствии явной пользы от применения налоксона, то проведение реанимационных мероприятий должно стать приоритетом, нежели чем введение налоксона, с фокусом на СЛР высокого качества (компрессии плюс вентиляция).
— у детей с миокардитом или с кардиомиопатией и рефрактерным низким минутным объемом кровообращения, применение экстракорпорального жизнеобеспечения или механической циркуляторной поддержки до остановки сердца, может быть полезным для обеспечения поддержки органов-мишеней и для профилактики остановки сердца.
— учитывая трудности в успешной реанимации детей с миокардитом или кардиомиопатией, когда происходит остановка сердца, будет полезным рано рассмотреть экстракорпоральную СЛР
18) Легочная гипертензия:
— обеспечьте осторожную респираторную поддержку и мониторинг для избежания гипоксии и ацидоза при послеоперационном лечении детей с легочной гипертензией.
— у детей с высоким риском кризов легочной гипертензии, обеспечьте адекватную анальгезию, седацию и миорелаксанты.
— для изначального лечения криза легочной гипертензии, кислородная терапия и индуцирование алкалоза путем гипервентиляции или применения щелочи могут быть полезны пока вводятся пульмональные вазодилататоры.
— у детей, у которых развивается рефрактерная легочная гипертензия, включая признаки низкого минутного объема кровообращения или глубокая респираторная недостаточность несмотря на оптимальную лекарственную терапию, можно рассмотреть применение экстракорпорального жизнеобеспечения.
Независимое Издание Для Практикующих Врачей
Об эволюции алгоритмов
сердечно-легочной реанимации
при внезапной смерти:
как мы весь мир опередили
Н.Ю. Семиголовский
Анализ эффективности
различных алгоритмов реанимации
«Смерть – не враг, но иногда нуждается в помощи с выбором времени»P. Safar
Кстати, искусственное дыхание «рот в рот», с легкой руки П. Сафара названное «поцелуй жизни» («kiss of life»), было описано еще в Ветхом завете (4-я Книга царств: 4.34 – «Пророк Елисей приложил уста к устам ребенка…»), однако техника процедуры была восстановлена лишь в 1950-х гг. J. Elam. Впоследствии P. Safar совместил искусственное дыхание с массажем сердца в алгоритме АВСD.
 |
«Пророк Елисей, воскрешающий сына суннамитянина»
Фредерик Лейтон (1890)
Созданное П. Сафаром в 1960-х гг. по предложению Всемирной ассоциации анестезиологических обществ первое обучающее руководство по СЛР было распространено 250-тысячным тиражом на 15 языках (включая русский) и закрепило в мировом масштабе принцип ABCD, отдающий первенство приемам респираторной поддержки.
А (air open the way) – обеспечение проходимости дыхательных путей;
В (breath support) – проведение искусственного дыхания;
С (circulation support) – непрямой массаж сердца;
D (defibrillation, drugs) – дефибрилляция, введение лекарств.
Между тем, параллельное изучение причин внезапной смерти привело к общепринятому в настоящее время выводу о том, что у подавляющего большинства внезапно умирающих больных (около 90%) в основе патогенеза лежит острая коронарная недостаточность [2, 3]. При этом непосредственными механизмами внезапной смерти чаще всего оказываются вовсе не респираторные проблемы, а нарушения сердечного ритма – фибрилляция желудочков сердца, асистолия, желудочковая тахикардия.
Приведенные соображения неоднократно заставляли разных специалистов выражать неудовлетворенность принципом ABCD и подвергать его справедливой критике. M.N. Weil и M. Fukui (1994) предлагали даже зеркальное видоизменение алгоритма ABCD на DCBA, рекомендовавшее начинать оживление с выполнения электрической дефибрилляции «вслепую» [4].
Любопытно, что вскоре в крупном зарубежном клиническом исследовании A. Halstroem и соавт. (2000) результаты так называемой «безвентиляционной» СЛР также оказались лучше, чем при полной схеме ABCD, включавшей интубацию и ИВЛ [10] (табл. 1). Причем улучшение касалось как первичных (выживаемость), так и вторичных (оценка неврологического дефицита) исходов СЛР.
Таблица 1
Исходы реанимации традиционной («полной» по принципу ABCD )
и безвентиляционной (10)
Использованный алгоритм реанимации
Российская методика реанимации
Наши собственные рекомендации, основанные на обобщении большого опыта отечественных кардиологов и реаниматологов, а также проведенных клинических исследованиях и сопоставлениях, часть которых приведена ниже, позволили научно обосновать, сформулировать и на практике апробировать с 1996 г. оригинальный отечественный алгоритм реанимации при внезапной смерти.
Эти предложения сводились в первую очередь к отказу от приоритета респираторной поддержки, содержащегося в принципе ABCD, поскольку лимитирующим звеном выживаемости коронарных больных является, несомненно, длительность остановки кровообращения, но не дыхания.
Дыхание умирающего при острой коронарной недостаточности или тромбоэмболии легочной артерии еще некоторое время сохраняется в период агонии в виде «подвздохов» (типа gasping, как говорят англосаксы), так красочно описываемой в литературе и изображаемой на киноэкранах.
Проведенные нами исследования свойств так называемого прекардиального удара (резкого надавливания в центре грудины) прояснили показания, по которым он может быть использован при внезапной смерти в первую очередь.
.jpg) | |||||||||||||
| Рис. 2 | |
 |  |
 |  |
 |  |
 |  |
 |  |
 |
Любопытно, что за 3 дня до смерти П. Сафара в 2003 г. в России не стало другого патриарха реаниматологии (первым предложившего сам термин «реаниматология»), академика РАМН, основателя Института общей реаниматологии, профессора В.А. Неговского. Выдающийся патофизиолог, внесенный в список величайших ученых-медиков XX столетия наряду с Рентгеном, Фрейдом и Флемингом, он создал научную школу, признанную во всем мире. Еще в 1936 г. по инициативе В.А. Неговского при Институте нейрохирургии в Москве была создана первая в мире лаборатория по проблеме «Восстановление жизненных процессов при явлениях, сходных со смертью». В.А. Неговский умер в возрасте 94 лет.
Никита Юрьевич Семиголовский
 |
