Тревога
Комментарии
внимательно прочитал вашу историю болезни. Привожу квинтэссенцию своего заключения:
1) скомпрометированная наследственность по обеим линиям ( алкоголизм по отцовской линии, алкоголизм у нескольких братьев вашей матери, тревожность и навязчивые действия у вашей мамы );
2) повышенная тревожность и неуверенность у вас с детского возраста, которую вы также, как и ваши дяди, подсознательно уменьшали алкоголем;
3) начиная с 1999 года вы перенесли несколько эпизодов депрессии, причем, в клинической картине у вас преобладают симптомы, типичные для нехватки мозгового серотонина ( приступы паники, агорафобия, тревога, потеря аппетита, снижение веса, расстройство сна, де реализация, потеря интереса и радости жизни, невозможность выполнять работу, один раз даже были суицидальные мысли.
Первый эпизод депрессии вы не лечили, второй лечили не правильно, с помощью мезапама и только третий был пролечен правильно с помощью ципралекса, хотя не совсем последовательно ( доза ципралекса была не оптимальной, одновременно с антидепрессантом проводилось лечение бензодиазепинами, использовался также и алкоголь ).
Далее, вы вообще, не достигнув ремиссии, полностью прекратили лечение антидепрессантами.
Ваш диагноз я бы классифицировал, как рецидивирующая депрессия тревожного типа, а все симптомы и синдромы, которые были у вас в рамках депрессивного расстройства, я отношу к проявлениям депрессии.
Теперь, что касается вашего дальнейшего лечения. Думаю, что есть смысл провести длительный, систематический курс лечения одним из антидепрессантов ( ципралекс или венлафаксин, лучше в пролонгированной форме утром) и одним из седативных антидепрессантов вечером ( амитриптилин 12.5-25 мг, мапротилин 12.5- 25 мг, мианзерин 15-30 мг, миртазапин 7.5-15 мг, агомелатин 25 мг ).
Что касается бензодиазепиновых транквилизаторов, мой вам совет полностью и навсегда отказаться от них, как также и от алкоголя. Не повторяйте судьбу своих дядей. Они жили в другое время и вынуждены были для облегчения своего состояния использовать спиртное в качестве седативного средства. Но таким \\\» лечением \\\», они не устранили свою депрессию, но зато приобрели хр. алкогольную зависимость.
Я прошу вас сообщить мне, какие из антидепрессантов из двух указанных мной групп вы выбрали. После этого я распишу вам схему лечения.
Антидепрессанты без рецепта: мифы и правда
Можно ли купить антидепрессанты без рецептов? Какие средства для улучшения настроения наиболее эффективны, когда помогут более легкие препараты, а когда нужны мощные средства, как они действуют на организм, и можно ли принимать самостоятельно? Главное, при выборе лекарства — не навредить здоровью.
У меня депрессия!
В наше время люди постоянно сталкиваются со стрессом: перегрузки на работе, бешеный ритм жизни, завышенные требования к себе, огромное количество информации, которое льется изо всех источников. Неудивительно, что многие не справляются с таким количеством стрессовых факторов, и это может проявляться различными симптомами:
Если эти симптомы кратковременны и проходят самостоятельно, не стоит сильно расстраиваться. В большинстве случаев их поможет победить всего-навсего хороший отдых. Но иногда отпуска недостаточно, и организму нужно чуть-чуть помочь. Очень важно выбрать для этого правильные лекарства.
Что такое депрессия на самом деле
Это длительное (2 недели и более) выраженное снижение настроения, которое сопровождается еще несколькими дополнительными симптомами: снижение активности, замедление мыслительной деятельности, отсутствие радости от жизни. То есть, если вас перестали трогать привычные радости — хобби, семья, посиделки с друзьями, то это повод задуматься, понаблюдать за своим состоянием и, возможно, обратиться к врачу.
Если вас перестали трогать привычные радости, т о это повод задуматься и, возможно, обратиться к врачу.
Настоящая депрессия является серьезным и часто тяжелым заболеванием, которое требует обязательного лечения у врача-психиатра с назначением специальных лекарств.
Какие препараты применяют при лечении депрессии?
Они носят общее название — антидепрессанты. Стоит отметить, что в последние годы показания для назначения антидепрессантов значительно расширились. Были проведены многочисленные исследования, которые показали эффективность антидепрессантов не только при депрессии, но и при тревоге, нарушениях сна (бессоннице), неврозах и даже невропатических болях. Сегодня препараты из разных групп антидепрессантов широко назначают психиатры, неврологи и даже терапевты.
Наиболее часто используются препараты двух групп.
Трициклические антидепрессанты
Это старые препараты, которые считаются самыми сильными:
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС)
Это более современная группа препаратов. Их преимущества — это хорошая переносимость и небольшое количество побочных действий, или вовсе их отсутствие.
Часто из этой группы назначаются:
Есть еще много современных антидепрессантов, у которых мало побочных эффектов и хорошая переносимость:
Почему нельзя принимать антидепрессанты без рецепта?
Что же делать?
Существует ряд препаратов, которые продаются без рецепта. При клинической депрессии они не эффективны, однако помогут справиться со стрессом, кратковременным расстройствами сна и раздражительностью. С их помощью можно попробовать немного облегчить свое психоэмоциональное состояние:
Когда нужно обратиться к врачу?
Обратиться к психиатру можно конфиденциально. Сведения о самом факте обращения, не говоря уже о диагнозе и лечении, являются врачебной тайной: не сообщаются на работу, не разглашаются. Лучше диагностировать депрессию вовремя и начать лечение, чем довести ее до запущенных стадий.
Какие антидепрессанты лучше при тревоге и депрессии
Лучшее лечение депрессии – комплексное. Специалист (психотерапевт или психиатр) создает индивидуальный план лечения и на основании обследования подбирает только те компоненты, которые соответствуют показаниям и противопоказаниям. Как правило, это антидепрессанты в сочетании с некоторыми другими лекарствами от депрессии, стресса и тревоги. Пациент принимает назначенные препараты от депрессии до тех пор, пока не возникнет терапевтический эффект или стойкая ремиссия. Лечение депрессивных состояний длится довольно долго. Как правило, терапия продолжается от 1,5 до 7 месяцев.
Особенности назначения препаратов для успокоения нервов и против депрессии
Лекарства от депрессии и тревоги имеют ярко выраженный эффект, это сильнодействующие препараты, имеющие ряд противопоказаний и побочных действий при несоблюдении рецепта врача и инструкции по применению. Именно поэтому лекарства от депрессии без рецептов в нашей стране купить нельзя. Самостоятельно как назначать, так и прекращать прием препаратов против депрессии нельзя, это может сказаться на психическом здоровье, привести к развитию депрессивных состояний и даже суицидальным мыслям.
Поэтому очень важно выполнять все рекомендации врача, принимать препараты от депрессии и стресса в той дозировке, в которой их назначил врач. Даже если у человека спустя неделю повысилось настроение и исчезли основные симптомы, прекращать принимать лекарственное средство нельзя.
Медикаментозный метод достаточно эффективен при тревожно-депрессивных расстройствах и невротических состояниях. Важно, чтобы диагноз «депрессия» поставил специалист, так как прием лекарств просто для поднятия настроения при отсутствии отклонений со стороны психике может вызвать лишь ряд побочных эффектов. Антидепрессанты, нейролептики и транквилизаторы – это сильнодействующие препараты, которые назначаются только при подтвержденном врачом диагнозе. Самолечение недопустимо. Далее рассмотрим основные лекарства от стресса и депрессии, которые назначают пациентам.
Не можете
уговорить
на лечение
Антидепрессанты
Пить ли антидепрессанты при тяжелой депрессии? Множество людей уверены в том, что подобные лекарства вызывают зависимость. Если ранее в психотерапии применялись препараты, способные вызвать привыкание и лекарственную зависимость, то сегодня применяются лекарственные средства нового поколения, которые воздействуют на организм человека и психику более мягко и щадяще.
Среди причин недоверия к применению антидепрессантов при депрессии можно выделить и то, что при прерывании курса лечения человек может почувствовать ухудшение. Если возникла абстиненция, это говорит о неправильной отмене назначенного препарата. Не стоит воспринимать такую реакцию организма как зависимость от таблеток.
Если приостановить искусственный синтез нейромедиаторов головного мозга, то их количество в организме человека резко упадет. Пациенты чувствуют, что депрессия или тревожное расстройство возвращается, так как возрастает тревожность. Обо всех изменениях в состоянии стоит сообщать лечащему врачу. Специалист знает, как плавно отменить назначенное лекарство. В сочетании с психотерапией фармакотерапия действует отлично, давая долгосрочный результат.
Существует несколько групп препаратов от тревоги и депрессии.
Трициклические
В первую группу относят медикаменты, имеющие трехцикличную структуру, они не относятся к седативным и препятствуют мгновенному расщеплению нейромедиаторов (серотонина и норадреналина). Они не исчезают из нервных окончаний, их синтез увеличивается, как и количество серотонина. У данных лекарств имеется ряд противопоказаний, их не рекомендуется принимать людям, у которых присутствуют заболевания почек и печени, глаукома, атеросклероз, имеет место прием наркотических веществ.
Ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО)
ИМАО – это моноаминовые нейромедиаторы, которые регулируют наши эмоции, а также ряд процессов в головном мозге: внимание, когнитивные функции, память, возбуждение. За счет торможения лизинга происходит увеличение количества моноаминов и их накопление в нервных окончаниях. Некоторые группы данных препаратов противопоказаны беременным и людям, работа которая требует концентрации внимания, а также гипертоникам.
Ингибиторы избирательного поглощения серотонина (СИОЗС)
В третью группу препаратов для лечения депрессии входят ингибиторы избирательного поглощения серотонина. Лекарства назначаются для того, чтобы восполнить «гормоны счастья». Не стоит думать, что это происходит быстро, процесс восстановления нейромедиаторов постепенный. У СИОЗС есть одно важное преимущество – при резкой отмене препаратов не возникает синдрома отмены. Среди противопоказаний к их применению заболевания мочеполовой системы, а также алкоголизм и наркомания.
Если у человека на фоне депрессивного состояния развился алкоголизм, принимать антидепрессанты ему нельзя, так как алкоголь усиливает побочные эффекты лекарства от депрессии. Симптомы расстройства могут значительно усилиться, а состояние – усугубиться. Довольно часто психологические причины становятся причиной развития алкогольной зависимости, риск депрессии у алкоголиков в разы выше, чем у здоровых людей. Первая группа лекарств против депрессии особенно опасно сочетать с этанолом, так как это приводит к резкому повышению давления.
Какой антидепрессант лучше при тревоге и депрессии? На этот вопрос вам даст ответ врач, выбор медикаментов всегда должен происходить с учетом индивидуальных особенностей организма больного.
Транквилизаторы при депрессии и неврозе
В первом случае происходит значительное снижение тревожности, улучшается качество и увеличивается продолжительность сна. Врачи не рекомендуют принимать снотворные препараты длительным курсом или самостоятельно продлевать срок приема, назначенный специалистом, так как препараты данной группы могут вызвать лекарственную зависимость. Из-за данной особенности снотворные пользуются популярностью у аптечных наркоманов.
Седативные препараты положительно воздействуют на центральную нервную систему, они могут быть как растительными, так и синтетическими и оказывают на ЦНС довольно мягкий эффект. Они помогают восстановить баланс между системами возбуждения и торможения, дают человеку возможность более спокойно реагировать на стрессовые ситуации и устраняют проблемы со сном.
Миорелаксанты – лекарства, которые снижают тонус мускулатуры скелета и снижают двигательную активность. Они блокируют Н-холинорецепторы и прекращают подачу импульсов к мышцам, за счет чего они прекращают сокращаться.
Транквилизаторы применяют при депрессии и панических атаках, проблемах со сном, а также при:
В некоторых случаях данные психотропные препараты назначают детям. Нельзя применять лекарства данной группы людям с алкогольной или наркотической интоксикацией. Не советуют врачи препараты для лечения неврозов и депрессий и при работе, связанной с повышенной концентрацией внимания, в том числе водителям.
Как и в случае лечения депрессии антидепрессантами, чтобы снизить риски синдрома отмены при прекращении лекарства, необходимо снижать дозировку постепенно. Об этом вам должен рассказать лечащий врач. Помимо этого длительный курс его применения чреват развитием лекарственной зависимости, поэтому курс дробят на небольшие периоды. Нельзя употреблять транквилизаторы беременным и кормящим.
Препараты помогают справиться со стрессами, легче переносить травмирующие ситуации, устраняют страхи, фобии, панические атаки без угнетения когнитивных функций. Нередко транквилизаторы помогают устранить проблемы со сном, частые пробуждения, бессонницу ночью, сонливость днем. При лечении психозов данные медикаменты применяются как часть комплексной терапии, которые помогают устранить побочный эффект нейролептиков. Но и у самих препаратов есть различные побочные действия, среди которых слабость мышц, вялость, снижение концентрации внимания реакций, либидо, ухудшение памяти, падение артериального давления, тошнота.
Транквилизаторы – довольно опасные препараты, некоторые из них отнесены к аптечным наркотикам, так как при нарушении длительности лечения и дозировки может возникнуть психофизическая зависимость. Известно их применение и в рекреационных целях. Если вы заметили, что ваш близкий человек длительное время принимает один и тот же лекарственный препарат, стоит обратиться за помощью в «Центр Здоровой Молодежи». Мы работаем по всей России. Обращение бесплатное и анонимное.
Нейролептики при депрессии и тревоге
Сегодня такие препараты как нейролептики активно применяют при лечении депрессии и неврозов. Они устраняют панические страхи, тревожность, нормализуют режим сна.
Врачи классифицируют их в зависимости от химического строения.
Существуют 2 вида нейролептиков: типичные и атипичные (а также имеющие пролонгированное и непролонгированное действие). В первом случае это лекарственные средства, которые уже ушли в прошлое, они действительно хорошо справлялись со своей основной задачей – купированием психотических симптомов, однако имели довольно большое количество нежелательных побочных явлений.
Во втором случае применение атипичных нейролептиков является более современным. Это препараты последнего поколения, антипсихотики, которые практически не имеют побочных действий. Если у препаратов имеется пролонгированное действие, это означает, что они оказывают на организм длительное воздействие, например, в течение месяца.
Ноотропы при депрессии и астении
Ноотропные препараты, они же церебропротекторы или нейрометаболические стимуляторы – это действенное средство для специфического воздействия на высшие функции психики. Оно повышает стойкость ЦНС к воздействию негативных факторов травмирующих эпизодов. Ноотропы положительно влияют на интеллектуальные и познавательные способности человека, помогают ему улучшить память, концентрировать внимание на важном, повысить обучаемость и стрессоустойчивость.
Эти психотропные лекарства подразделяются на следующие группы:
Они обладают различными эффектами: противосудорожным, миорелаксантным, мнестическим, антигипоксическим, помогают при ишемии и интоксикации, улучшают метаболизм и обменные процессы в ЦНС, нейромедиаторный обмен.
Среди противопоказаний можно выделить беременность и период кормления, язву желудка, заболевания почек и печени, аллергические реакции на компоненты препарата. Перед их назначением врач обследует больного, во время курса терапии возьмет анализ мочи для получения точных данных о результатах лечения.
Эффективные препараты при депрессии
Феназепам
Это, пожалуй, самый распространенный препарат в наркологии и психиатрии. Однако он популярен не только потому, что имеет высокую эффективность при терапии тревожных расстройств, но и потому, что является опасным аптечным наркотиком, вызывающим зависимость.
Вот почему длительность курса лечения и дозировку контролирует врач. Приобрести в аптеке Феназепам без рецепта врача не удастся. Это бензодиазепин, который воздействует на ЦНС и является сильнодействующим препаратом. Сегодня транквилизатор применяется все реже, так как имеет довольно большой список побочных действий, среди которых лекарственная зависимость. Он имеет седативный и снотворный эффект.
Афобазол
Инновационный современный препарат применяют при депрессии и неврозе. Он устраняет тревогу, беспокойство, снимает напряжение и стресс, не вызывает сонливости, имеет минимум побочных действий. Медикамент является нейропротектором, защищает нервные клетки, стабилизирует рецепторы ГАМК.
Мексидол
Цель антиоксидантов – защитить организм от опасных веществ, повреждающих клетки и пагубно влияющие на здоровье человека. Препарат назначается пациентам после ЧМТ, при наличии отклонений со стороны мозгового кровообращения, стрессах. Мексидол применяется при терапии энцефалопатии, ИБС и ВСД.
Магний
Наш организм не может нормально функционировать без магния. Это вещество участвует не только в обменных процессах, но и влияет на работу ЦНС. Вот почему необходимо при депрессивных расстройствах восполнить имеющийся дефицит магния.
Кветиапин
В большей степени средство воздействует на серотониновые рецепторы, нежели чем на дофаминовые. Поэтому при депрессии назначается довольно редко, либо в минимальных дозах. Чаще всего применяется при более тяжелых заболеваниях, деменции, болезни Альцгеймера или Паркинсона. Противопоказаниями являются онкология, гипотензия, инфаркт, заболевания сердечно-сосудистой системы, печени.
Амитриптилин
Средство увеличивает концентрацию норадреналина и серотонина и угнетает их обратный захват. Применяется при наличии психоэмоциональных расстройств, психозах, тревожности, бессоннице, депрессии. Не рекомендуется принимать при наличии запоев и алкоголизма, заболеваниями ЖКТ, беременности.
Атаракс
Затормаживает работу центральной нервной системы, назначается при психических отклонениях, психомоторном возбуждении, нервозности, тревожности, раздражительности. Не применяется при беременности и индивидуальной непереносимости компонентов лекарства.
Лечение депрессии без рецепта
Не стоит думать, что можно купить препараты от стресса и депрессии без рецептов. Также, не стоит заблуждаться и насчет самолечения. Депрессия – это не просто плохое настроение или хандра, а самое настоящее отклонение в психике, которое лечится не только медикаментами, но и длительной работой с психологами, психотерапевтами или психиатрами. Если у вас регулярно возникают мысли о суициде, отсутствует аппетит, нарушен режим сна, стоит обратиться к специалисту.
Однако повысить себе настроение и избежать болезни можно, если в качестве профилактики применять:
Занятия физкультурой и физические упражнения помогают синтезировать новые нейронные связи, которые благотворно влияют на работу нервной системы и настроение человека. Всего 30 минут упражнений в день и плохое настроение вам не грозит. Не менее полезны для активности клеток мозга танцы. Арт-терапия помогает избавиться от негативных эмоций, снимает стресс, дыхательные упражнения способствуют лучшему снабжению мозга кислородом. Поможет справиться со стрессом зеленый чай или томатный сок. Вдыхание эфирных масел тоже регулирует настроение. Горячая ванна поможет расслабиться и нормализовать эмоциональное состояние перед сном.
Видео о лечении наркомании и алкоголизма в ЦЗМ
Выбор антидепрессанта по эффективности и переносимости
Представлена классификация побочных эффектов антидепрессантов и семь категорий переносимости. С помощью этих категорий можно искать наиболее эффективный и переносимый антидепрессант и решать иные практические задачи.
Резюме
Представлена классификация побочных эффектов антидепрессантов. Побочные эффекты могут быть токсическими или нейрональными. Нейрональные побочные эффекты разделяются на «внелечебные» (стойкие или обратимые), а также «паралечебные». Определены семь категорий переносимости антидепрессантов. В самую низкую VII категорию вошли кломипрамин, имипрамин, мапротилин, агомелатин. К VI категории относится амитриптилин, к V – пипофезин, тразодон, миансерин и миртазапин, к IV – вортиоксетин, к III – венлафаксин и дулоксетин, к II – сертралин, пароксетин, циталопрам, эсциталопрам, флуоксетин, флувоксамин и милнаципран, к I – пирлиндол и моклобемид. Из числа наиболее эффективных антидепрессантов (амитриптилин, имипрамин, венлафаксин в высоких суточных дозах) лучшая категория переносимости оказалась у венлафаксина. Этот препарат является наиболее эффективным и переносимым антидепрессантом. Обсуждаются иные варианты практического использования классификаций.
Summary
A classification of the side effects of antidepressants is presented. Side effects can be toxic or neuronal. Neuronal side effects are divided into «extratherapeutic» (persistent or reversible), as well as «paratherapeutic». Seven antidepressant tolerability categories have been identified. The lowest VII category included clomipramine, imipramine, maprotiline, agomelatine. Amitriptyline belongs to the VI category, pipofezin, trazodone, mianserin and mirtazapine to the V category, vortioxetine belong to the IV category, venlafaxine and duloxetine to the III category, sertraline, paroxetine, citalopram, escitalopram, fluoxetine, fluvoxamine and milnacipran to the II category, and pirlindole and moclobemide to the I category. Among the most effective antidepressants (amitriptyline, imipramine, venlafaxine in high daily doses), venlafaxine was in the best category of tolerability. This drug is the most effective and tolerable antidepressant. Other options for the practical use of classifications are discussed.
В предыдущей статье была представлена характеристика механизма действия различных антидепрессантов (трициклических – ТцА, сертонинмодулирующих – СмА, четырехциклических – ЧцА, обратимых ингибиторов моноаминоксидазы типа «А» – ОИМАО-А, селективных ингибиторов обратного захвата серотонина – СИОЗС, селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина – СИОЗСН, норадреналиновых и селективных серотониновых – НаССА, мелатонинэргических – МэА, мультимодальных – МмА) (табл.1).
Таблица 1. Известные в России антидепрессанты, их влияние на нейроны и «формула» механизма действия (1-4).
.gif)
*- белый цвет – препарат не влияет на нейроны, темно-серый – выраженное повышение активности, светло-серый – умеренное повышение активности, **- в высоких дозах, ИОЗ – ингибиторы обратного захвата нейромедиаторов, СВРР – средства, влияющие на регуляторные рецепторы, ОИМАО-А – обратимые ингибиторы моноаминоксидазы типа «А».
Все эти препараты в разной степени способствуют активизации серотониновых (↑С или ↑с), норадреналиновых (↑Н или ↑н), дофаминовых (↑Д или ↑д) или мелатониновых (↑М или ↑м) нейронов, «тонус» которых снижается при депрессии. Но наиболее выраженно на жизнедеятельность нейронов влияют ↑СНд-антидепрессанты: амитриптилин и имипрамин (ТцА), а также венлафаксин (СИОЗСН) в высоких суточных дозах. Не случайно многие эксперты относят к их наиболее эффективным препаратам для лечения депрессий (5).
Конечно, выбор любого антидепрессанта должен быть связан не только с его лечебными свойствами (эффективность), но и с побочными эффектами (переносимость). Подавляющее большинство авторов согласны с тем, что переносимость лучше всего у СИОЗС и хуже у ТцА (6-9), а остальные препараты располагаются между ними (1). Такая оценка переносимости антидепрессантов является правильной, но носит обобщенный характер. Для ее уточнения следует обратиться к данным о механизмах формирования побочных эффектов.
Меньшая их часть обусловлена токсическим влиянием антидепрессантов на органы и ткани пациентов. Такие «токсические» побочные эффекты очень опасны (10). Например, на фоне приема некоторых ТцА (кломипрамин, имипрамин), а также МэА (агомелаптин) наблюдаются лекарственные гепатиты, которые приводят к смерти больных (10, 11). Серьезные токсические побочные эффекты имеются и у мапротилина, который вызывает агранулоцитоз и лейкопению (12). К счастью, токсические побочные эффекты наблюдаются очень редко и могут быть своевременно выявлены по результатам анализов.
Например, когда выяснилось, что агомелатин вызывает тяжелые и лекарственные гепатиты, в его инструкцию внесли подробные указания о мерах предосторожности (11). Они включают биохимический анализ крови, который назначают всем больным (без исключения) до назначения препарата, а также на фоне его приема. Аналогичный анализ требуется и пациентам, получающим кломипрамин и имипрамин (13,14). Однако при назначении этих антидепрессантов биохимический анализ требуется только больным с уже имеющимися заболеваниями печени. Наконец, регулярные общие анализы крови, направленные на выявление агранулоцитоза и лейкопении, необходимы и при лечении мапротилином (12).
Очевидно, что потребность в проведении дополнительных анализов может существенно затруднить использование антидепрессантов. К счастью, это требуется только при использовании перечисленных препаратов. При назначении остальных антидепрессантов не нужно прибегать к дополнительным обследованиям. Однако их переносимость может ухудшаться из-за неблагоприятного влияния препаратов на нейроны. В результате формируются «нейрональные» побочные эффекты, которые, впрочем, не угрожают напрямую жизни больных и легко диагностируются по их жалобам.
Некоторые из нейрональных побочных эффектов обусловлены воздействием антидепрессанта на гистаминовые и ацетилхолиновые нейроны, которые не снижают своей активности при формировании психических расстройств, являющихся показаниями для назначения антидепрессантов (2,15). Соответственно, такие фармакологические свойства можно обозначить как «внелечебные» (лишние, не имеющие отношения к лечебному процессу) побочные эффекты. Они лишь увеличивают количество нейрональных систем, которые страдают у больного. Чаще всего «внелечебные» побочные эффекты являются стойкими. Они могут наблюдаться в течение всего курса лечения, в частности тогда, когда антидепрессант блокирует возбуждающие рецепторы на гистаминовых и ацетилхолиновых нейронах (15).
Такой механизм действия, свойственный скорее нейролептикам, нежели антидепрессантам, приводит к резкому падению активности (торможению) указанных нервных клеток (↓Г и ↓А) (1,2). Причем нормальные гистаминовые и ацетилхолиновые нейроны не могут восстановить свои функции, поскольку для этого нет эффективных компенсаторных механизмов. Соответственно, у больных появляются стойкие психические и соматические симптомы, которые серьезно затрудняют лечение (табл. 2).
Таблица 2. Основные «внелечебные» побочные эффекты антидепрессантов, связанные с блокадой возбуждающих рецепторов на гистаминовых и ацетилхолиновых нейронов (1,2)
.gif)
Характерны сонливость, утомляемость, ухудшение памяти и внимания. Появляются жалобы на сухость во рту, нарушения аккомодации и мочеиспускания, запоры, боли в глазах из-за роста внутриглазного давления, нарушения ритма сердца, повышение аппетита и прибавку веса.
Существует, однако, антидепрессант, у которого «внелечебные» побочные эффекты не носят стойкого характера. Этим препаратом является вортиоксетин. Он не тормозит гистаминовые и ацетилхолиновые нейроны (за счет блокады возбуждающих рецепторов), а повышает их «тонус» за счет влияния на регуляторные рецепторы (16). С одной стороны это обеспечивает вортиоксетину уникальный характер «внелечебных» побочных эффектов. В частности, при приеме этого антидепрессанта могут наблюдаться возбуждение, гнев, «необычные» сновидения, бессонница (табл. 3).
Таблица 3. «Внелечебные» побочные эффекты вортиоксетина (16,17).
.gif)
Характерны кетоацидоз, соматические жалобы на головокружение, зуд (включая генерализованный), потливость, приливы, тошноту, диарею, рвоту. С другой стороны, указанные побочные явления принципиально обратимы, поскольку у нейронов есть специальные механизмы, которые направлены на борьбу с излишней активизацией. Для этого они могут, например, снизить чувствительность своих регуляторных рецепторов (механизм, известный как саморегуляция). Поэтому «внелечебные» побочные эффекты вортиоксетина часто редуцируются самостоятельно в первые недели две недели лечения (16).
Переходя теперь к остальным антидепрессантам, укажем, что у подавляющего большинства из них вообще нет «внелечебных» побочных эффектов, которые увеличивают число пораженных нейрональных систем (2). Многие препараты не влияют на гистаминовые и ацетилхолиновые нейроны. Более того, они повышают активность лишь тех нейронов (серотониновых, норадреналиновых и дофаминовых), чей «тонус» снижается при психических расстройствах, являющихся показаниями для назначения антидепрессантов. Однако даже эта особенность не может избавить антидепрессанты от «нейрональных» побочных эффектов. Последние будут возникать из-за того, что в пределах любой пораженной системы нейронов снижается активность только части нервных клеток, а функции другой части не нарушаются. Антидепрессанты как активизируют «пораженные» нейроны и создают терапевтические эффекты, так и повышают «тонус» нормально функционирующих нервных клеток и вызывают побочные эффекты.
При этом переносимость антидепрессантов парадоксальным образом оказывается «заложником» их терапевтических свойств. Чем эффективнее препарат активизирует пораженные нейроны, тем больше он воздействует на аналогичные нервные клетки, которые все еще функционируют на должном уровне. Поэтому рассматриваемые побочные эффекты целесообразно обозначить как «паралечебные». Они проявляются беспокойством, неусидчивостью, бессонницей и тревогой (табл. 4).
Таблица 4. Основные «паралечебные» побочные эффекты антидепрессантов (15)
.gif)
Представленные данные по токсическим и нейрональным побочным эффектам могут быть использованы для распределения антидепрессантов по семи категориям переносимости, где последняя, седьмая, является худшей, а первая – лучшей (табл. 5).
Таблица 5. Категории переносимости антидепрессантов с учетом токсических и нейрональных побочных эффектов.
.gif)
Так, антидепрессанты из самой низкой VII категории (кломипрамин, имипрамин, мапротилин, агомелатин) обладают токсическими побочными эффектами, которые непосредственно угрожают жизни пациентов. Более того, при их назначении требуется дополнительное обследование больных. Проблемы с переносимостью остальных антидепрессантов обусловлены уже нейрональными побочными эффектами. Все они не носят фатального характера, и для их выявления обычно не требуется дополнительного обследования.
Нейрональные побочные эффекты делятся на «внелечебные» и «паралечебные». Первые, как о том уже указывалось выше, связаны с «дополнительным» нарушением функций гистаминовых и ацетилхолиновых нейронов, которые не снижают своей активности при психических расстройствах, являющихся показаниями для назначения антидепрессантов. Соответственно, «внелечебные» побочные эффекты, расширяющие круг пораженных нейрональных систем, определяют принадлежность препаратов к более низким категориям переносимости (VI, V и IV). В частности, амитриптилин способствует стойкому снижению активности гистаминовых и ацетилхолиновых нейронов и поэтому отнесен к VI категории переносимости. «Внелечебные» побочные эффекты у антидепрессантов, отнесенных к V категории, носят более ограниченный характер. Ведь пипофезин, тразодон, миансерин и миртазапин способствуют стойкому снижению активности только гистаминовых нейронов. К следующей – более высокой IV категории переносимости – отнесен вортиоксетин. Этот антидепрессант обладает способностью повышать активность гистаминовых и ацетилхолиновых нейронов. Однако связанные с этим побочные эффекты зачастую обратимы.
К наиболее высоким I – III категориям переносимости отнесены антидепрессанты, которые воздействуют только на серотониновые, норадреналиновые и дофаминовые нейроны, которые страдают при психических расстройствах, являющихся показаниями для назначения препаратов. Для этих препаратов характерны «паралечебные» побочные эффекты, которые не увеличивают число пораженных нейрональных систем (табл. 5). Они возникают вследствие активизации части серотониновых, норадреналиновых и дофаминовых нейронов, которые все еще сохраняют нормальный «тонус» (2). При этом выраженность «паралечебных» побочных эффектов зависит, в первую очередь, от способности антидепрессанта воздействовать на серотониновые и норадреналиновые нервные клетки, поскольку на дофаминовые все они действуют слабо (табл. 1).
Соответственно, к III категории переносимости отнесены антидепрессанты, которые одновременно эффективно активизируют серотониновые и норадреналиновые нейроны. Этими препаратами являются венлафаксин и дулоксетин (табл. 1 и 5). Первый их них в зависимости от дозы является ↑СН- или ↑СНд-антидепрессантом. Что же касается дулоксетина, то он обладает свойствами ↑СН-препарата. Во II категорию включены антидепрессанты, которые способствуют выраженной активизации только серотониновых или только норадреналиновых нейронов (табл. 1 и 5). К ним относятся все ↑С-антидепрессанты (сертралин, пароксетин, циталопрам, эсциталопрам, флуоксетин, флувоксамин), а также ↑сНд-антидепрессант – милнаципран. Наконец, самой высокой I категорией переносимости обладают препараты, которые не способны на сильную активизацию серотониновых, норадреналиновых нейронов (табл. 1 и 5). Это два ↑снд-антидепрессанта – пирлиндол и моклобемид.
В заключении следует указать, что представленная классификация антидепрессантов по переносимости не претендует на всеобъемлющий характер. Однако она дает ясные критерии для оценки основных побочных эффектов, которые позволяют сопоставлять различные препараты между собой. Представляется, что это особенно значимо в ситуации, когда отсутствуют какие-либо четкие рекомендации по учету побочных эффектов при назначении антидепрессантов. Например, в настоящее время в различных публикациях и инструкциях используется обобщенная формула. Антидепрессант предлагается использовать «только после тщательной оценки соотношения ожидаемой пользы к возможному риску у пациентов» (11). Но результаты такой «тщательной оценки», как правило, оказываются в пользу назначения препарата.
В частности, об агомелатине пишут, что если соблюдены все требования инструкции по назначению антидепрессанта, то риск развития лекарственного гепатита становится минимальным (19). При этом уникальный механизм действия, приписываемый агомелатину, позволяет заявить, что пользы от назначения антидепрессанта значительно больше, нежели определенных неудобств, которые связаны с его гепатотоксичностью (19). Между тем, вся уникальность механизма действия агомелатина сводится к возможности влияния на нейроны супрахиазмального ядра, нейромедиатором которых является мелатонин. А данный эффект вовсе не требуется для лечения депрессий, поскольку компенсировать дефицит мелатониновой активности может любой антидепрессант, активизирующий серотониновые и норадреналиновые нейроны (20).
Представленные рекомендации по «тщательной оценке» вовсе не являются единственным примером легковесных суждений относительно переносимости антидепрессантов. Некоторые авторы считают, что побочные эффекты слабо связаны с механизмом действия препаратов. Утверждается, что побочные эффекты носят неспецифический, вероятностный характер и потому почти непредсказуемы (18). Другие авторы хотя бы ищут причины формирования побочных эффектов для того, чтобы учесть их при назначении антидепрессантов. К сожалению, эти причины они находят не в механизмах действия препаратов, а в особенностях депрессий, общественном мнении или психологии больного.
Так, сообщается, что даже при применении любых «наиболее легко переносимых препаратов у 80% больных с легкими и умеренно выраженными депрессиями» (21), отмечаются разнородные неблагоприятные явления. Чаще всего они встречаются при дистимии, первых депрессивных состояниях, с тревогой и соматическими симптомами (21, 22), у лиц старше 45 лет, с высоким дефицитом массы тела (22), отрицательными реакции на плацебо в анамнезе (23). Сообщается, что плохая переносимость антидепрессантов связана с высокими требованиями пациентов к качеству жизни (24), их беспокойством по поводу социальной дезадаптации (25). Свой вклад в проблему вносит также изначально негативное отношение к психиатрии со стороны общественного мнения, малая информированность больного о собственной болезни и рекомендуемой врачом терапии, неудовлетворительным опытом предыдущего лечения и т.д. (22, 26).
Умозрительность таких построений очевидна. Для их опровержения достаточно сказать, что побочные эффекты лекарств, согласно определению ВОЗ, вызываются их фармакологическими свойствами (37). Трудно представить, чтобы торможение гистаминовых и ацетилхолиновых нейронов возникало из-за высоких требований пациента к качеству жизни, чрезмерная активизация серотониновых, норадреналиновых и дофаминовых нейронов из-за негативного отношения к психиатрии со стороны общественного мнения, а лекарственный гепатит из-за беспокойства по поводу социальной дезадаптации.
Таким образом, представленная классификация антидепрессантов по категориям переносимости позволяет вернуть изучение побочных эффектов в русло биологической психиатрии. К тому же, данную классификацию легко использовать в практической медицине. В частности, чем ниже категория переносимости антидепрессанта, тем больше потребность в специальном обосновании для его назначения (эффективность, положительный опыт лечения в прошлом, желание больного и т.д.). В свою очередь, появление такого развернутого обоснования в истории болезни позволит избежать многих проблем (психологических, социальных и иных), возникающих в процессе лечения между врачом его пациентом.
С помощью представленной классификации легко решить вопрос о выборе наиболее эффективного и переносимого антидепрессанта. Для этого требуется лишь сопоставить категории переносимости у наиболее эффективных препаратов: амитриптилина (ТцА), имипрамина (ТцА) и венлафаксина (СИОЗСН) (5). Первый из них (амитриптилин) относится к VI категории переносимости (табл. 5). Побочные эффекты второго антидепрессанта (имипрамин) еще серьезнее. Этот препарат относится к VII категории переносимости. Что же касается венлафаксина, то побочные эффекты у этого антидепрессанта гораздо слабее, и этот препарат относится к III категории переносимости. Таким образом, венлафаксин при его использовании в высоких дозах является самым эффективным и переносимым препаратом при лечении депрессий.
Венлафаксин хорошо известен в нашей стране под торговым наименованием Велаксин (Эгис). Этот препарат изучен в ведущих научных организациях, осуществляющих передовые исследования в области психиатрии. Среди них Федеральные государственные бюджетные учреждения «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии имени им В.П. Сербского» и «Московский НИИ психиатрии» Минздрава Росиии, Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт им. В.М. Бехтерева (28,29). Хорошо известны и капсулы пролонгированного действия (Велаксин ретард) (30), при применении которых отмечается значительное снижение частоты такого побочного эффекта препарата, как тошнота (31). Кроме того, изучение Велаксина с успехом проводилось не только в психиатрии, но и неврологии (32).
Видео М.Ю Дробижева на ту же тему можно посмотреть по ссылке: https://www.youtube.com/watch?v=SwtO_bC_838&t=11s
Список литературы
М.Ю. Дробижев, доктор медицинских наук, Руководитель образовательного отдела Учебного центра Ассоциации медицинских и фармацевтических вузов России. Контактная информация – dmyu2001@mail.ru
Е.Ю. Антохин, кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой клинической психологии и психотерапии ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России.
Р.И. Палаева – ассистент кафедры клинической психологии и психотерапии ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России.
С. В. Кикта, кандидат медицинских наук, зав. отделением ФГБУ «Поликлиника №3» Управления делами Президента РФ, Москва
1 Вероятно, существуют и побочные эффекты, обусловленные излишней активизацией мелатониновых нервных клеток. Однако они пока не описаны даже в инструкции агомелатина – мелатонинэргического препарата, который оказывает на них прямое воздействие (11).
2 Теоретически, «паралечебные» побочные эффекты могут наблюдаться даже на фоне «внелечебных». Ведь любые антидепрессанты в разной степени активизируют серотониновые, норадреналиновые или дофаминовые нейроны. Однако у препаратов доминируют «внелечебные» побочные эффекты, хотя бы потому, что чаще всего носят стойкий характер. В то же время «паралечебные» побочные эффекты всегда обратимы. К тому же далеко не все антидепрессанты, обладающие, «внелечебными» побочными эффектами способны на серьезную активизацию серотониновых, норадреналиновых и дофаминовых нейронов.
