Антикоагулянты, действующие на процесс тромбообразования
Ч. 1 Тромбоэмболия легочной артерии и тромбоз глубоких вен — самые распространенные причины смертности и инвалидности при сердечно–сосудистых заболеваниях.
Преферанская Нина Германовна
Доцент кафедры фармакологии образовательного департамента Института фармации и трансляционной медицины Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, к.фарм.н.
Единственным доказательным по эффективности методом профилактики тромбозов и тромбоэмболических осложнений является применение антикоагулянтов, изменяющих вязкость крови, способствующих разжижению и повышению текучести крови. Стандартная схема лечения рекомендует начинать использовать антикоагулянты сразу после диагностирования таких заболеваний. Применение антикоагулянтов с момента появления симптомов позволяет предотвратить формирование сгустка крови, его увеличение и закупоривание сосудов. Большинство антикоагулянтов оказывают влияние не на сам кровяной сгусток, а на активность свертывающей системы крови.
Низкомолекулярные гепарины для парентерального введения (селективные ингибиторы фактора Ха)
Низкомолекулярные гепарины состоят из фрагментов гепарина с молекулярной массой от 2000 до 10 000 (в среднем 4000–5000 Да), получают путем фракционирования, гидролиза или деполимеризации обычного нефракционированного гепарина. В отечественной практике используют следующие препараты низкомолекулярных (фракционированных) гепаринов:
Эти препараты неоднородны по своему составу, т.к. содержат разные фракции гепарина и отличаются друг от друга антикоагулянтной активностью, физико-химическими и фармакокинетическими свойствами, но обладают антикоагулянтным и антитромботическим действием. Антикоагулянтный эффект продолжительный и зависит от действующего вещества (от 6 до 18 час.). При выборе антикоагулянта не учитывается возраст больных, тяжесть сопутствующих заболеваний, уровень тромбоза и степень нарушения внутрисердечной гемодинамики.
Низкомолекулярные гепарины блокируют процесс свертывания крови, угнетая в большей степени преимущественно активность фактора Ха, некоторые из них незначительно оказывают влияние на снижение образования протромбиназы (активатора протромбина) и активность фактора IIа. Протромбиназа (prothrombinase complex) — сложный комплекс, состоящий из активированных факторов свертывания Ха и Vа и др. факторов, который формируется на поверхности мембран тромбоцитов в присутствии ионов кальция. В процессе свертывания крови образуется как тканевая, так и кровяная протромбиназа. При применении антикоагулянтов количество образовавшейся протромбиназы очень мало, оно недостаточно для перевода протромбина в тромбин.
Прямые антикоагулянты катализируют образование комплекса с антитромбином III, тромбином и др. активированными факторами. Образуется тройной комплекс с антитромбином III, они необратимо изменяют его конфигурацию и сокращают период его полужизни до 3–6 часов. Связывание с антитромбином III усиливает угнетающее действие на активность фактора Ха, тем самым снижается переход протромбина в тромбин. В результате нейтрализации происходит ингибирование тромбина и формирование тромбов. В отличие от гепарина низкомолекулярные гепарины не связываются с фактором фон Виллебранда, легко инактивируются на поверхности тромбоцитов, что снижает риск геморрагических осложнений, реже развивается тромбоцитопения и остеопороз.
Низкомолекулярные гепарины, так же, как и гепарин, действуют на факторы свертывания через антитромбин III, но отличаются от гепарина следующими свойствами:
Низкомолекулярные гепарины способны блокировать каскад коагуляции на более ранних его этапах, обладают быстрым, выраженным, стабильным и более предсказуемым антикоагулянтным эффектом. Они имеют меньшее сродство к фактору 4 тромбоцитов и поэтому реже, чем стандартный гепарин, вызывают побочные эффекты. Фактор 4 тромбоцитов — антигепариновый, обладает выраженной антигепариновой активностью, устраняет эффект гепарина, его влияние на образование протромбиназы и на увеличение проницаемости сосудов. Антигепариновой активностью обладают также разрушенные и интактные тромбоциты, что связано со способностью тромбоцитов адсорбировать гепарин и его фрагменты и выделять фактор 4 тромбоцитов в плазму крови.
Применяют низкомолекулярные гепарины в основном для профилактики и лечения тромбоза глубоких вен (после хирургического вмешательства), для предупреждения тромбоэмболии легочной артерии. Низкомолекулярные гепарины показаны при нестабильной стенокардии, остром ишемическом инсульте и инфаркте миокарда, для профилактики и терапии тромбозов в акушерско–гинекологической практике, колоректальной и ортопедической хирургии. Их используют для профилактики свертывания крови в системе экстракорпорального кровообращения при длительном проведении гемодиализа или гемофильтрации.
Важно! При применении низкомолекулярных гепаринов могут возникать кровотечения. В первые дни лечения возможна умеренная тромбоцитопения. Низкомолекулярные гепарины в ряде случаев повышают активность печеночных ферментов, могут вызвать аллергические реакции и при длительном применении возникает опасность развития остеопороза. При передозировке протамин сульфат полностью не устраняет эффекты низкомолекулярных гепаринов (≤ 60%). Противопоказанием к их применению является повышенная чувствительность к тому или иному препарату, тяжелая почечная дисфункция, внутричерепное кровоизлияние, беременность, кормление грудью и др.
Формы выпуска низкомолекулярных гепаринов – специальные шприцы-дозаторы разового использования (в блистере по 2 шприца одноразового применения, упак. — 10 шт.).
Доза действующего вещества выражается в международных единицах (МЕ) с активностью подавления фактора Ха в плазме крови и выпускается в виде раствора для инъекций в мл.
Выпускается в растворе для п/к и в/в введения 2,5 м/0,5 мл. 0,5 мл помещают в специальный шприц с иглой вместимостью 1 мл, снабженный автоматической системой безопасности. После подкожной инокуляции Фондапаринукс полностью всасывается из места инъекции, выводится почками в течение 3 суток.
Важно! Применяют с осторожностью при повышенном риске развития кровотечений и гиперчувствительности к препарату. Препарат не рекомендуется смешивать с другими медикаментами.
ПРЯМЫЕ НИЗКОМОЛЕКУЛЯРНЫЕ АНТИКОАГУЛЯНТЫ ДЛЯ ПЕРОРАЛЬНОГО ПРИМЕНЕНИЯ
К пероральным антикоагулянтам, прямым ингибиторам фактора свертывания крови Ха (активированного фактора Стюарта–Прауэра) относят Апиксабан (Эликвис), Ривароксабан (Ксарелто).
Апиксабан (Эликвис, тб., покр. обол., 2,5 мг и 5 мг) является мощным прямым ингибитором фактора свертывания крови Xa. Он избирательно и обратимо блокирует активный центр фермента, угнетает активность протромбиназы. Для реализации его антитромботического действия не требуется наличия антитромбина III. В результате ингибирования фактора свертывания крови Xa изменяются значения показателей системы свертывания крови: удлиняется активированное тромбопластиновое время и протромбиновое время. Препарат опосредованно влияет на агрегацию тромбоцитов, оказывая антиагрегантный эффект. Апиксабан быстро всасывается из желудочно–кишечного тракта. Абсолютная биодоступность при приеме 10 мг достигает 50%, максимальная концентрация достигается в течение 3 час. после приема внутрь. Период полувыведения (Т½) составляет около 12 час. Прием пищи не оказывает влияния на фармакокинетические показатели. С белками плазмы крови связывается на 87%. Основным путем выведения является кишечник.
Важно! При временном перерыве в терапии Апиксабаном (преднамеренном или случайном) возрастает риск тромбоза. Пациентов следует проинструктировать о необходимости избегать таких перерывов. При временной остановке антикоагуляционного лечения по любым причинам оно должно быть возобновлено как можно скорее.
Не рекомендуется применять у пациентов с заболеванием печени и с повышенным риском кровотечений, во время беременности и в период грудного вскармливания.
Ривароксабан (Ксарелто, тб., покр. обол., 2,5 мг, 10 мг, 15 мг, 20 мг) — высокоселективный дозозависимый прямой ингибитор фактора Ха. Активация фактора X с образованием фактора Ха через внутренний и внешний пути свертывания играет центральную роль в коагуляционном каскаде. Высокая биодоступность (80–100%) наблюдается при приеме в дозе 10 мг, которая не зависит от приема пищи. При приеме натощак 20 мг препарата биодоступность составляла всего F=66%. Максимальная концентрация достигается через 2–4 час. после приема. Большая часть Ривароксабана (92–95%) связывается с белками плазмы крови.
Ривароксабан, 2,5 мг, применяют с целью профилактики смертности вследствие сердечно–сосудистых осложнений, инфаркта миокарда у пациентов после острого коронарного синдрома; 10 мг — в профилактике венозной тромбоэмболии у пациентов, которым проводят обширные ортопедические хирургические вмешательства на нижних конечностях, 15 и 20 мг – для лечения тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии, а также с целью профилактики их рецидивов и для профилактики системной тромбоэмболии и инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий неклапанного происхождения.
Важно! Не рекомендуется применять препарат во время беременности, в период грудного вскармливания, детям и подросткам до 18 лет, при наличии болезней почек, при наличии злокачественных новообразований и гиперчувствительности у пациентов.
Информация для пациентов с мерцательной аритмией по антитромботической терапии
(Американский Колледж врачей-пульмонологов и торакальных хирургов, 2012г.)
*С правками переводчика от 2017г. в связи с изменениями в методах лечения ФП*
Что такое мерцательная аритмия?
— Мерцательная аритмия представляет собой такое состояние, когда нормальная электрическая активность верхних камер сердца (предсердий) становится нерегулярной. Как следствие, сердце бьется неорганизованно, что проявляется нерегулярностью сердечных сокращений и снижением эффективности насосной функции сердца.
— Мерцательная аритмия является широко распространенным состоянием. У каждого четвертого человека старше 40 лет мерцательная аритмия развивается в течение их жизни.
Каковы симптомы мерцательной аритмии?
— У пациентов с мерцательной аритмией могут быть такие симптомы, как сердцебиение, одышка, дискомфорт или боль в грудной клетке, головокружение, утомляемость или потери сознания.
— Другие пациенты могут не иметь симптомов мерцательной аритмии вовсе, и это состояние выявляется в результате планового профилактического визита к врачу или обследования по поводу другого заболевания.
Почему пациенты с мерцательной аритмией нуждаются в разжижающей кровь терапии?
— Нерегулярность сердечных сокращений приводит к изменению тока крови. Это может привести к слипанию клеток крови и увеличению риска формирования тромба в верхней камере сердца (предсердии).
— Местом, куда чаще всего мигрирует тромб у пациентов с мерцательной аритмией, является головной мозг, что приводит к инсульту.
— Риск развития инсульта у пациентов с мерцательной аритмией в пять раз больше в сравнении с другими пациентами того же возраста без мерцательной аритмии.
— Прием препаратов, разжижающих кровь, снижает свертываемость крови и может уменьшать вероятность развития инсульта в будущем.
Что такое кровяной тромб?
Существуют ли разновидности инсультов?
— Существует 2 типа инсульта.
— Если кровяной тромб блокирует ток крови в мозговой артерии, речь идет об ишемическом инсульте.
— Если кровь проникает в вещество головного мозга, развивается геморрагический инсульт.
— Если у пациента с мерцательной аритмией происходит инсульт, он, как правило, более тяжелый, чаще приводит к смерти и инвалидизации в сравнении с инсультами у пациентов без мерцательной аритмии.
— Каждый четвертый ишемический (тромботический) и каждый второй геморрагический (связанный с кровоизлиянием) инсульты приводят к смерти.
— Если пациент выжил после перенесенного инсульта, в некоторых случаях какие-либо остаточные явления отсутствуют, тогда как у остальных пациентов сохраняются такие проявления инвалидизации, как слабость в одной половине тела, проблемы с ходьбой, а также проблемы с речью. Степень инвалидизации после перенесенного инсульта может варьировать в значительной степени.
Каковы факторы риска развития инсульта у пациентов с мерцательной аритмией?
— Предшествующий инсульт (включая «микроинсульты», как называют обычно транзиторные ишемические атаки).
— Сердечная недостаточность (в настоящее время или в прошлом).
— Высокое артериальное давление (в случае отсутствия адекватного контроля с помощью медикаментов).
— Возраст (риск растет по мере его увеличения).
— Сахарный диабет.
— Сосудистая патология (ишемическая болезнь сердца, препятствия кровотоку с артериях ног («атеросклероз периферических артерий»)).
— Женский пол.
Одинаков ли риск развития инсульта у пациентов с мерцательной аритмией?
— Нет. Риск развития инсульта зависит от того, есть ли у вас перечисленные факторы риска инсульта (предшествующий инсульт или транзиторная ишемическая атака, высокое артериальное давление, сердечная недостаточность, пожилой возраст (65 лет и старше), сахарный диабет, сосудистая патология, женский пол) и в каком количестве эти факторы риска присутствуют.
— Как правило, чем больше факторов риска имеет пациент, тем больше вероятность развития инсульта.
Какие меры могут быть предприняты для снижения риска инсульта?
— Для снижения тромбообразования и уменьшения риска возникновения инсульта пациенты могут принимать разжижающие кровь препараты, такие как антикоагулянты и антиагреганты.
Какие разжижающие кровь препараты применяются при мерцательной аритмии?
— Варфарин
— Дабигатран (Прадакса)
— Ривароксабан (Ксарелто)
— Апиксабан (Эликвис)
Каковы основные свойства данных препаратов, разжижающих кровь?
В каких случаях назначается лечение для профилактики инсульта у пациентов с мерцательной аритмией?
— Профилактическая терапия разжижающими кровь препаратами должна быть назначена большинству пациентов с мерцательной аритмией, имеющих один или несколько факторов риска инсульта (предшествующий инсульт или транзиторная ишемическая атака, высокое артериальное давление, сердечная недостаточность, возраст 65 лет и старше, сахарный диабет, сосудистая патология). Женщины имеют больший риск инсульта в сравнении с мужчинами, особенно в возрасте 65 лет и более.
— Пациенты, перенесшие в прошлом инсульт или транзиторную ишемическую атаку («микроинсульт»), должны получать разжижающую кровь терапию для профилактики повторного инсульта.
— Преимущества разжижающего кровь препарата (снижение риска инсульта) должны соотноситься с увеличением риска кровотечений на фоне приема этого лекарства.
Как я могу решить, какой из этих препаратов принимать в случае необходимости?
— Исследования показали, что прием всех перечисленных препаратов пациентами с мерцательной аритмией эффективен в сравнении с отсутствием такого лечения. Следует обсудить с вашим врачом, какой из этих препаратов выбрать.
— Решение о выборе наиболее подходящего вам конкретного препарата должно быть принято в рамках беседы с вашим врачом. Препарат должен быть выбран на основании вашего индивидуального риска инсульта и риска кровотечения на фоне приема данного препарата.
Каковы побочные эффекты приема препаратов, разжижающих кровь?
— Наиболее частым побочным эффектом разжижающих кровь препаратов является кровотечение. Чаще всего кровотечение небольшое, например, в виде синяка или носового кровотечения. У 1-2% пациентов, принимающих разжижающие кровь препараты, может развиться более тяжелое кровотечение, такое как желудочное кровотечение (рвота кровью) или кишечное кровотечение (кровь в стуле), которые могут требовать переливания крови и прерывания приема препаратов, разжижающих кровь.
— Наиболее серьезным побочным эффектом разжижающих кровь препаратов является кровотечением в мозг («геморрагический инсульт»).
— Другие проблемы, такие как головная боль, тошнота, желудочное расстройство, которые довольно часто возникают при приеме других препаратов, на фоне терапии разжижающими кровь препаратами возникают нечасто, поэтому в случае их появления в первую очередь стоит искать другие медицинские причины этих ощущений.
Буду ли я все время получать один и тот же препарат, разжижающий кровь. В одной и той же дозе?
— Ваша разжижающая кровь терапия может измениться со временем в случае изменения у вас риска развития инсульта. Например, это может произойти, когда вы станете старше или у вас появится риск развития большого кровотечения на фоне продолжающегося приема препарата, разжижающего кровь. Ваш доктор обсудит с вами и сделает необходимые изменения в вашей терапии в случае необходимости.
— Если вы с вашим врачом приняли решение о попытке восстановления нормального («синусового») ритма, ваш врач может выбрать применение контролируемого электрического разряда на область сердца («электрическая кардиоверсия») или специализированной процедуры, известной как катетерная аблация. Если вы предпочли кардиоверсию или аблацию, вы нуждаетесь в приеме антикоагулянтов как минимум в течение некоторого периода времени до и после процедуры с целью предотвращения формирования кровяного сгустка как следствия этой процедуры.
Как долго я должен принимать разжижающие кровь препараты?
— Как правило, пациенты с мерцательной аритмией принимают назначенные им разжижающие кровь препараты всю жизнь. В ряде случаев может быть необходимо прекратить прием разжижающих кровь препаратов. Если это произошло, ваш доктор пояснит для вас причины изменения терапии.
Следующие 2 секции предназначены для пациентов, принимающих варфарин.
Что такое МНО?
— МНО (международное нормализованное отношение) является мерой того, насколько быстро образуется тромб, и демонстрирует степень разжижения крови под действием варфарина.
— У пациентов, не принимающих антикоагулянты, уровень МНО составляет порядка 1,0. Для снижения риска инсульта при мерцательной аритмии, кровь должна быть более жидкой в 2-3 раза, чем в норме. Это означает, что кровь сворачивается с образованием тромба в 2-3 раза медленнее.
— Целевой уровень МНО у пациентов с мерцательной аритмией составляет от 2,0 до 3,0.
— Если кровь слишком густая (МНО менее 2,0), риск инсульта все еще высок.
— Если кровь слишком жидкая (МНО более 3,0), повышен риск кровотечения.
Что я могу делать, чтобы способствовать сохранению МНО в целевом диапазоне?
Напоминаем, что данные материалы носят исключительно обучающий характер и не могут заменить консультации врача. Пожалуйста, посетите вашего врача в случае необходимости обсуждения проблем, описанных в данном руководстве.
Материал подготовлен сотрудником отдела клинических проблем атеротромбоза Института Клинической Кардиологии им. А.Л.Мясникова к.м.н. Шахматовой О.О.
Дата публикации исправленной в соответствии с новыми данными версии – 21.11.2017
| НАЦИОНАЛЬНОЕ ОБЩЕСТВО ПО АТЕРОТРОМБОЗУ WWW.NOAT.RU | |||
| 105082, Москва, а/я 8 | email: info@noat.ru | ||
| © 1997—2017 «НОАТ». Все права защищены. Создание сайта: Ай Ти Легион | |||
Уважаемый посетитель NOAT.RU!
Настоящий раздел предназначен исключительно для лиц, имеющих среднее и высшее медицинское образование, а также студентов медицинских ВУЗов.
Никакие из опубликованных материалов не могут служить заменой медицинскому осмотру и не должны быть использованы как руководство к лечению. Только врач, который имеет личный контакт с пациентом, знаком с его историей болезни и наблюдает за состоянием его здоровья, может рекомендовать тот или иной метод лечения. Информация на данном сайте или другие предоставляемые им услуги не могут служить основанием для диагностики или лечения без соответствующего участия врача.
Ни при каких обстоятельствах администрация, составители, консультанты и правообладатели сайта не могут быть ответственны за любой непрямой, случайный или косвенный вред, причиненный здоровью и жизни, а также материальный ущерб или утерю прибыли, наступившую в результате любого использования или доступа или невозможности использования или получения доступа к ресурсу NOAT.RU или его содержимому.
Администрация NOAT.RU не несет ответственности за содержание баннеров и информационных материалов третьих лиц.
Нажимая на кнопку «Войти», Вы подтверждаете, что являетесь врачом, фельдшером или студентом медицинского ВУЗа.
Дискуссия: комментарии экспертов, прямые включения с городами-участниками
Ответы на вопросы после выступления лекторов на симпозиуме «Коморбидность в клинической практике: как учесть все клинические особенности пациента при выборе тактики лечения?»
Владимир Трофимович Ивашкин, академик РАМН, доктор медицинских наук:
— Вы начинаете отвечать. Пожалуйста.
Константин Владимирович Ивашкин, доктор:
— Большое спасибо, Владимир Трофимович. Я на два вопроса отвечу.
Вопрос от Воропаевой Валентины Анатольевны, город Улан-Удэ.
Вопрос: Какой опыт по наблюдению пациентов, постоянно принимающих «Клопидогрел» («Clopidogrel»), и какова максимальная продолжительность приема в вашей практике?
Я бы в качестве ответа я сослался бы на исследование «Capri», которое я приводил в своей лекции. Оно доказывает несколько большую эффективность «Клопидогреля» по сравнению с «Аспирином» («Acetylsalicylic acid») и большую безопасность по сравнению с «Аспирином». Это же подтверждают и наблюдения в нашей клинике.
Касательно второй части, в нашей клинике было одно наблюдение, когда пациент применял «Клопидогрель» на протяжении пяти лет.
Второй вопрос от доктора Бурчиладзе, Чита.
Вопрос: Ваше отношение к совместному приему хотя бы малых доз «Аспирина» и «Клопидогреля».
Отношение положительное. Малые дозы «Аспирина» и «Клопидогреля» показаны всем больным с острым коронарным синдромом (ОКС) в течение, как минимум, одного года. Кроме того, пациенты после стентирования должны получать двойную антитромбоцитарную терапию также, как минимум, в течение года.
Владимир Ивашкин:
Вопрос: Очень перспективный препарат «Дабигатран» («Dabigatran»). Как он воздействует на желудочно-кишечный тракт (ЖКТ)? Нужно ли назначать ингибиторы протонной помпы (ИПП) лицам, имеющим эрозии и язвы ЖКТ, принимающим «Дабигатран»?
В вашем сообщении вы сказали, что «Дабигатран», также как и основные препараты, обладает…
При «Дабигатране», конечно, необходимо применять ИПП. «Дабигатран», как и все остальные препараты, снижающие риск тромбо-ишемического осложнения, в то же время обладает потенциалом развития желудочно-кишечных кровотечений. Я думаю, вы согласны со мной.
Вопрос: Гораздо больше больных, принимающих только «Ацетилсалициловую кислоту». Какой ИПП предпочтительнее у них?
Это вопрос совершенно кардинальный. Количество пациентов, принимающих «Ацетилсалициловую кислоту», растет. По мере продолжительности, длительности жизни пациента.
Особенно широко распространено применение «Ацетилсалициловой кислоты», селективных и неселективных препаратов этого ряда у пациентов по мере увеличения возраста. Возрастает проблематика со стороны костно-мышечного аппарата. Прием «Аспирина», нестероидных противовоспалительных препаратов – это сейчас стандартная форма купирования всевозможных болевых вариантов, костно-мышечной патологии.
ИПП получают все большее и большее распространение по непрямым показаниям с целью профилактики имеющихся или возможных кровотечений ЖКТ. Именно широкое распространение ИПП с целью профилактики желудочно-кишечных кровотечений привело к большому количеству мета-анализов в последнее время.
Эти мета-анализы заставили нас разбирать сейчас проблематику применения ИПП. Константин Владимирович показал проблематику, связанную с применением двойной антитромбоцитарной терапии и ИПП.
Некоторые ИПП, может быть, в какой-то степени антиагрегационные позитивные эффекты «Аспирина» в комбинации с «Клопидогрелем». Но в то же время они предотвращают тяжелые желудочно-кишечные кровотечения.
В связи с этим стали говорить о применении ИПП. Поскольку подавляется продукция соляной кислоты, повышают риск развития пневмонии, кишечных инфекций, инфекции «Сlostridium difficile». Сейчас идет анализ этих мета-анализов.
Стали говорить о том, что длительное применение ИПП (имеется в виду годы; лица с костной патологией годами принимают нестероидные и противовоспалительные препараты и ИПП) приводит к увеличению частоты переломов и так далее.
С появлением новых классов препаратов появляется дополнительная проблематика. Отвечая на этот вопрос: гораздо больше больных, принимающих только «Ацетилсалициловую кислоту», какой ингибитор протонной помпы предпочтительнее.
Я думаю, в докладе Константина Владимировича это было указано. «Рабепразол» («Rabeprazole») – очень хороший высокоэффективный препарат. Мы в своей практике отдаем предпочтение ему.
Вопрос: Как вы относитесь к перспективе применения комбинированного препарата: «Ацетилсалициловая кислота» и «Глицин» («Glycine»)?
Оксана Михайловна Драпкина, исполнительный директор интернет-сессии, секретарь межведомственного совета по терапии РАМН:
— Приблизительно также как просто «Ацетилсалициловая кислота» без «Глицина». Мне трудно предположить, что такое может сделать «Глицин», чтобы это вообще называлось комбинацией.
Владимир Ивашкин: «Глицин» последнее время стал модным препаратом. Но я не видел ни одного рандомизированного исследования или большого обзора применительно к лечению тех или иных заболеваний, в которых было бы показано непосредственно положительное действие «Глицина».
«Ацетилсалициловая кислота» является основным действующим началом в этой комбинации. По отношению к «Ацетилсалициловой кислоте» необходимо вести профилактику возможных желудочно-кишечных осложнений.
В целом, с учетом того, что эта комбинация включает «Аспирин», мы должны ожидать положительные эффекты. Обезболивающий эффект, эффекты, снимающие чувство скованности. Может быть, эффект, повышающий настроение. В общем, повышающие качество жизни пациентов.
Оксана Драпкина: У нас много вопросов, Владимир Трофимович.
Татьяна Викторовна Рощина:
— Ко мне поступил вопрос.
Вопрос: Может ли быть причиной кашля психогенная травма? После рождения младшего ребенка в семье старший стал постоянно кашлять.
Спасибо вам за вопрос, за интерес к этой проблема.
Безусловно, психогенный кашель может иметь место быть. Алгоритм (я на нем останавливалась во время своей лекции), который необходимо провести у пациента с хроническим кашлем, включает в себя многие факторы. Исключив органическую патологию, если мы не нашли ничего, только в этом случае можно прийти к выводу, что у пациента психогенный кашель после психической травмы.
После рождения младшего ребенка, наверно, старший ребенок стал себя ощущать обделенным вниманием, ревность произошла. Такая причина, наверное, возможна. Но установить такой диагноз можно, если провести тщательное обследование.
Владимир Ивашкин: Я должен добавить. Мы очень часто на практике встречаемся с такими психо-соматическими связями. Для того чтобы вызвать внимание к себе со стороны родителей, дети непроизвольно начинают болеть.
Мы это хорошо видим. Ребенку не уделяется достаточно внимание – у него повышается температура. Ребенок испытывает дефицит тепла и любви – у него начинает болеть живот. Это бессознательная реакция. У него действительно осуществляется психосоматическое развертывание. Вокруг маленького пациента, у которого болит живот, родители начинают более активно вести себя, проявлять больше внимания.
Я думаю, что в отношении кашля такая возможность тоже есть. Ребенок наблюдает вокруг себя, как окружающие реагируют на человека, у которого повышается температура и появляется кашель. Это служит основанием для формирования внутренней матрицы в сознании ребенка и проявлению подобных симптомов. Хотя к этому надо осторожно относиться.
Татьяна Рощина: Второй вопрос.
Вопрос: Какой ИПП наиболее оптимален у данной группы пациентов?
Мне хотелось бы уточнить, какую группу пациентов имеет в виду слушатель.
Если речь идет о психогенной травме и психогенном факторе кашле, то в данной ситуации ИПП мало чем помогут. Здесь надо решать проблему, наверное, с психологами, с психиатрами. Или искать какую-то другую причину.
Если речь идет о группе пациентов с рефлюкс-индуцированным кашлем, то для нас наиболее перспективен, интересен препарат «Рабепразол» или «Париет» («Pariet»), который мы широко применяем в клинической практике. Он наиболее безопасен, оптимален. Хорошо переносится пациентами и, как правило, не вызывает побочных эффектов.
Оксана Драпкина: Здесь еще есть вопросы по лекарственным взаимодействиям. Лекция Константина Владимировича породила много вопросов.
Вопрос: Каково лекарственное взаимодействие различных ИПП и «Варфарина» («Warfarin»)?
Такие публикации тоже есть. Как и все антикоагулянты, «Варфарин» тоже очень часто применяется с ИПП. Как только человек получает и «Аспирин», и «Клопидогрель», и «Тикагрелор» («Ticagrelor») или «Варфарин», то рука тянется к ИПП, чтобы защитить слизистую от возможных кровотечений. На «Варфарине» тоже есть кровотечения, но они…
Владимир Ивашкин: Это очень актуальный вопрос. Число пациентов с фибрилляцией предсердий, которые обязаны на протяжении месяцев, лет принимать «Варфарин» в таких дозировках, чтобы держать международные нормализованные отношения в высоком диапазоне. В диапазоне, угрожаемом возможным развитием геморрагических осложнений.
Но все-таки дополнительная нагрузка, в том числе такими безобидными препаратами как ИПП, не то что утяжеляет терапию, но делает ее очень дорогой. ИПП – это дорогие препараты.
Конечно, таких пациентов надо защищать, когда мы доказали, что у них в анамнезе была язва желудка или двенадцатиперстной кишки. Когда у них имеется инфекция или комбинация инфекции H. pillory. Когда имеется эрозивный гастрит. Или если «Варфарин» в комбинации с нестероидным противовоспалительным препаратом, тогда, я думаю, ИПП нужны.
Если комбинация фибрилляция, «Варфарин» и все спокойно со стороны желудочно-кишечного тракта, в этой ситуации ИПП не нужны.
У вас вопросы есть, пожалуйста.
Константин Ивашкин: Спасибо, Владимир Трофимович. Это не вопрос, скорее, утверждение.
Доказано, что риск желудочно-кишечных кровотечений на фоне приема двойной антитромбоцитарной терапии и «Варфарина» совместно с ИПП достоверно снижается.
Владимир Ивашкин: Вы в схеме показали. У вас в схеме «Клопидогрель»/«Варфарин» и «Аспирин»/«Варфарин». В этом случае угроза желудочно-кишечного кровотечения существует, но применение ИПП…
Оксана Драпкина: Касательно этого вопроса я хочу сказать, что у нас часто встречается эта ситуация сейчас. У нас много пациентов после стентирования, например. Или пациент с ОКС, которому в течение года показана двойная антитромбоцитарная терапия.
Владимир Ивашкин: Пациент поступает с нестабильной стенокардией.
Оксана Драпкина: Плюс он «мерцает» – у него есть фибрилляция предсердий. Ему нужно дать «Варфарин» для того, чтобы МНО поддерживать от 2-х до 3-х. Ему надо дать двойную антитромбоцитарную терапию.
Нередко до того, как мы даем антитромбоцитарную терапию, мы применяем «Фраксипарин» («Fraxiparine») – низкомолекулярный гепарин. Все, что можно. Мы блокируем тромбоциты и факторы свертывания крови со всех сторон.
Владимир Ивашкин: Блокируем тромбоциты и косвенно блокируем активность тромбина.
Оксана Драпкина: Такому пациенту надо очень четко посчитать критерий по баллам – высокий, низкий или средний риск по кровотечению. В зависимости от риска, в какой дозе давать ИПП.
Что касается вопроса «Варфарина», то его метаболизм осуществляет тот самый цитохром Р-450 (но 3А4). Почему меньше работ. В основном ИПП метаболизируется другой изоформой цитохрома Р-450. «Рабепразол» вообще имеет уникальное свойство. Он метаболизируется, немного минуя цитохром Р-450. Этой изоформой в меньшей степени, поэтому это сочетание наиболее благоприятно.
На сегодняшний момент. Может быть, что-то еще появится.
Вопрос: Укажите, пожалуйста, длительность приема ИПП у пациентов, получающих «Варфарин». Сколько курсов в год надо провести? Или это постоянный прием ИПП? Прокомментируйте развитие остеопороза у больных, получающих ИПП.
Слово «курсы» для ИПП, Владимир Трофимович, насколько еще уместно?
Владимир Ивашкин: Если пациент имеет постоянную форму фибрилляции предсердий, следовательно, ему требуется постоянно принимать «Варфарин». Если он принимает «Варфарин», то мы должны твердо знать, что у него происходит в желудке, в двенадцатиперстной кишке.
Для этого у этих пациентов необходимо делать диагностическую эзофагогастродуоденоскопию. Если мы не находим у этих пациентов признаков, которые свидетельствуют о перенесенной язве, или о наличии текущего эрозивно-язвенного поражения желудка и двенадцатиперстной кишки, то назначение ИПП таким пациентам не показано.
Если в этой ситуации присоединяются нестероидные противовоспалительные препараты («Аспирин»), это меняет ситуацию. В этой ситуации применение ИПП возможно по показанию. Если в анамнезе не было язвы, то рассчитывать на массивное желудочно-кишечное кровотечение нам не стоит.
Могут постепенно развиваться эрозивные изменения. Но массивные желудочно-кишечные кровотечения мы не ожидаем. В этом случае мы применяем ИПП лишь тогда, когда у нас появляются признаки эрозивного поражения. Они чаще всего проявляются параллельно с появлением боли в животе. Боль в эпигастральной области.
У таких пациентов курсовое лечение ИПП действительно обосновано.
В отношении остеопороза ситуация очень противоречива примерно по тем же самым причинам, по которым она остается противоречивой при применении сочетания антиагрегантов и ИПП. В подавляющем большинстве случаев эти суждения сделаны на основании мета-анализов. Маленьких, больших исследований, но не рандомизированных.
Следовательно, возрастная, качественная характеристика (имеется в виду качественная характеристика по полиморбидности, по коморбидности) у этих пациентов самая разнообразная.
Если учесть, что постоянное назначение ИПП осуществляется, главным образом, у пациентов старше 60-ти лет, в силу причин, о которых мы говорили. В силу возрастающей частоты разных форм костно-мышечных патологий (артрозы, артриты и так далее). У этих пациентов чаще применяются нестероидные противовоспалительные препараты.
Но у этих же пациентов в силу естественных причин, о которых мы сегодня говорили на нашей первой сессии, развивается остеопороз. Особенно у постменопаузальных женщин. У них чаще мы применяем нестероидные противовспалительные препараты одновременно с ИПП в силу наличия остеоартроза, неинфекционного артрита и так далее.
Вопрос рассматривается. Но определенного ответа на него в настоящее время нет. Нужны годы применения ИПП. Нужны рандомизированные выборки пациентов. Нужны сравнительные группы. Я думаю, вряд ли это кто-нибудь, когда-нибудь будет проводить, чтобы доказать, что ИПП повышают риск развития остеопороза.
Против этого есть очень хорошее средство. Это комбинация кальция, витамина D3. Бисфосфонаты для женщин. Для мужчин достаточно кальция и витамина D3. Для женщин – кальций, витамин D3, бисфосфонаты. Эта комбинация снимет всякие опасения в отношении влияния ИПП на остеопороз.
Сам по себе позитивный эффект ИПП настолько высок и необходим для предупреждения смертельно опасных осложнений (массивных желудочно-кишечных кровотечений), что выбор всегда идет в пользу назначения ИПП.
Оксана Драпкина: В этом вопросе длительность приема ИПП. Встречались работы до 16-ти лет. Длительный прием.
Владимир Ивашкин: Я считаю, что класс ИПП – это один из самых безопасных классов препаратов. Длительное применение свидетельствует в пользу этого.
Оксана Драпкина:
Вопрос: В какое время суток лучше принимать ИПП пациентам при приеме «Аспирина» и «Варфарина»?
На этот вопрос у нас будет обширная дискуссия.
Владимир Ивашкин: ИПП надо принимать с утра, за 15 минут до завтрака. Современный «Рабепразол» надо принимать за 15 минут до завтрака, чтобы он успел осуществить циркуляцию, о которой говорил Константин Владимирович, всосаться по воротной вене, добраться до печени. В печени повзаимодействовать и пройти другие метаболические пути. С кровотоком поступить в слизистую желудка и заблокировать протонную помпу. 15 минут.
Он развивает свой позитивный эффект, который длится практически на протяжении 24-х часов.
Оксана Драпкина: Желудочная секреция ночью бывает разной формы?
Владимир Ивашкин: Конечно, бывает. Это так называемые прорывы. Но это особое показание. В этом случае ИПП такие пациенты с ночной изжогой, с ночными болями в животе, с доказанным наличием рефлюксной болезни или с доказанной ночной гиперсекрецией, должны принимать за 15 – 20 минут до последней еды (до ужина). Механизм примерно такой же.
Оксана Драпкина: Не все понятно даже с тем, когда принимать «Аспирин». Утром или вечером. Я рекомендую пациентам принимать «Аспирин» перед ужином.
Я читала, что агрегация тромбоцитов наиболее активна в предутренние часы. В предутренние часы чаще возникают катастрофы инфарктов миокарда, инсульта. Хотя в рекомендациях тоже нет.
Владимир Ивашкин: Может быть, это показано и в том отношении, что при приеме в вечерние часы смягчает утреннюю скованность у пациента. Утренняя скованность во многом связана с тем, что пик продукции стероидов приходится на утренние часы. Если эта продукция стероидов снижена, то назначение «Аспирина» будет снимать и чувство скованности, наверное.
28:44
Оксана Драпкина: «Варфарин» утром. Это однозначно совершенно.
Владимир Ивашкин: Да. Я думаю, что тут принципиально можно ответить так: их нужно разносить по возможности на 12 часов.
Оксана Драпкина: Еще один вопрос пришел от Ушаковой Ирины, Ростов-на-Дону.
Вопрос: Как быть при необходимости ИПП у кардиологических пациентов с атрофическим гастритом?
Кардиологический больной. Соответственно, он получает «Аспирин». У него еще атрофический гастрит. Нужно ли применять ИПП?
Владимир Ивашкин: Когда у практического врача на приеме пациент с атрофическим гастритом, то надо задать вопрос: что вызвало атрофию слизистой желудка. В подавляющем большинстве случаев атрофия слизистой желудка обусловлена инфекцией H. pillory. Это H. pillory ассоциированный гастрит.
Сложность диагноза атрофического H. pillory ассоциированного гастрита состоит в том, что на атрофической слизистой колонизация H. pillory затруднена. Диагноз обычными методами (быстрый уреазный тест или морфологическое тестирование – оценка по биоптату) сложен.
Пациентам с атрофическим гастритом, понимая, что он обусловлен инфекцией H. pillory, необходимо проводить более точное тестирование. Таким тестированием является дыхательный тест.
Я не буду здесь останавливаться на методике дыхательного теста. Я думаю, коллеги это понимают.
Если на основании дыхательного теста установлено наличие H. pillory, то вначале необходимо провести эрадикацию H. pillory. После этого можно уже спокойно, бесконечно долго назначать этим пациентам ИПП. При наличии инфекции H. pillory назначение ИПП создает условия для более эффективной колонизации этим микробам H. pillory в слизистой желудка и углубления атрофических процессов.
Второй вопрос. Атрофия может быть обусловлена и не инфекцией H. pillory. Она может быть обусловлена аутоиммунным процессом (гастрит типа А). У таких пациентов надо посмотреть антитела к париетальным клеткам. Если антител к париетальным клеткам нет, значит, атрофия обусловлена инфекцией H. pillory и надо делать эрадикацию H. pillory.
У меня тут еще есть вопросы.
Вопрос: Пациент длительно, несколько лет принимает ИПП с хорошим эффектом. Нет изжоги. Однако при попытке отмены со второго дня изжога вновь возникает. Какова должна быть тактика врача при эзофагогастродуоденоскопии и при неэрозивной рефлюксной болезни?
На первый взгляд, вопрос простой. На самом деле, он довольно сложный.
Очень часто встречается такая ситуация. Если пациенту хорошо помогают ИПП, то они начинают вести свободный, вольный, независимый образ жизни. Они могут позволять себе вещи, которые без ИПП не позволяли.
Например, позволяют себе выпивать, есть на ночь, курить и так далее. Когда сразу после отмены ИПП, вновь возникает симптом изжоги, надо с ними беседовать, выяснять, какой образ жизни они ведут, как питаются и спят. Иногда мы обнаруживаем, что причиной являются нарушения рекомендаций, которые мы даем.
Если перед вам пациент, который соблюдает все рекомендации, и возникает изжога, подумайте, какие причины изжоги могут быть. Во-первых, нет ли здесь эозинофильного эзофагита. Во-вторых, чем вызывается изжога у вашего пациента. Кислым рефлюксом или желчным щелочным рефлюксом.
В подавляющем большинстве случаев рефлюкс носит смешанный характер – кислотно-щелочной. Но иногда доминирует желчный рефлюкс. При мощном дуоденогастральном рефлюксе изжога вызывается, главным образом, забросом дуоденального щелочного содержимого.
В таком случае целесообразно комбинировать ИПП с препаратами желчных кислот (с «Урсодезоксихолевой кислотой» («Ursodeoxycholic acid»). Такому пациенту можно назначить «Урсодезоксихолевую кислоту» (УДХК) из расчета примерно 10 – 14 мг на кг веса.
Если комбинация ИПП и УДХК не помогает, возможно, целесообразно применение прокинетиков, то есть комбинировать ИПП и прокинетики. Обычно поиск такой комбинации (ИПП/УДХК, или ИПП/прокинетик, или тройная комбинация) в конечном счете позволяет получить хороший результат.
