Что может возникнуть при эмболии легочной артерии
Легочная эмболия может возникать у практически здоровых людей. Общие признаки и симптомы ТЭЛА включают в себя неожиданную и необъяснимую одышку, боли в груди и кашель с кровянистой мокротой. Легочная эмболия может быть опасной для жизни, но немедленное лечение противотромботическими препаратами может значительно снизить риск смерти. Принятие мер для предотвращения образования тромбов в ногах также могут помочь защитить от легочной эмболии.
Полезная информация
Прогноз при ТЭЛА
Массивная ТЭЛА без экстренной хирургической помощи приводит к гибели 90% больных. Правильная терапия и удаление тромбов улучшает прогноз до 30%.
Рецидивирующая ТЭЛА приводит к развитию сердечной недостаточности у большинства пациентов.
Инновационное оборудование для флебологии
Инновационный сосудистый центр целенаправленно занимается лечением тромбозов глубоких вен, тромболизисом и удалением тромбов из легочных артерий и глубоких вен по технологии Aspirex
Флебология в Москве:
Флебологическая клиника в Москве
Москва, Ленинский проспект, д. 102
Записаться на прием
Флебология в Клину:
Флебологическая клиника в Клину
Московская область. г. Клин, улица Победы, влад. 2, корп. 3.
Записаться на прием
Флебология в Воронеже:
Флебологический центр в Воронеже
Воронеж, ул. Кирова, д. 8
Записаться на прием
Флебология в Пскове:
Флебологическая клиника в Пскове
г. Псков, улица Юбилейная, д. 40а
Записаться на прием
Вопросы-ответы
Брат в больнице. Зделали операцию, удалили часть кишечника после закупорке тромбом сасуда. После этого обнаружили.
Ответ: Вид лечение по поводу ТЭЛА зависит от рисков (высокого, умеренного или низкого). Если есть наследственная.
Добрый день! 4 года назад отцу (1964 г.р. ) был поставлен диагноз окклюзирующий тромбоз вен.
Ответ: Вам нужно приехать на очную консультацию. Мы успешно занимаемся подобной патологией.
Здравствуйте, вы делаете операции по удалению тромба из легкого, на снимке тромб в виде уздечки.
Ответ: Здравствуйте. Операции по удалению тромбов из легочных артерий мы не делаем.
Здравствуйте, хочу проконсультироваться по поводу болезни своей матери. Мы с Иркутской области город Братск, достойных.
Ответ: Попробуйте обратиться в НИИ патологии кровообращения в Новосибирске.
Тромбоз нижней полой вены
Здравствуйте, у мамы тромбы в нижней полой Вене, в бедренной, в сосудах лёгких. Изначально был.
Ответ: Сейчас операцию по удалению тромбов или кава-фильтр ставить не нужно. Необходимо компенсировать жизненные функции.
тромбоэмболия лёгочной артерии
добрый день. скажите пожалуйста, лечат ли у вас в клинике тромбоэмболию лёгочной артерии?
Ответ: В настоящий момент нет
Тромбэктомия из легочной артерии у пациентов с тэла
Здравствуйте! Скажите, если в вашем центре опыт проведения тромбэктомии у пациентов с тэла?
Возможна ли помощь больному с ХПН на гемодиализе, у него ТЭЛА
Ответ: В нашем центре можно получить весь объем диагностики и лечения. Цены смотрите в соответсвующих разделах.
после ТЭЛА и консультации флеболога повышенное давление. Центр имеет специалистов для подбора препаратов по снижению.
Ответ: Немного непонятно, какая связь между консультацией флеболога и подъемом давления? Флеболог сильно Вас напугал? О.
тромбоз глубоких вен, ТЭЛА, недостаточность подколенного клапана
Здравствуйте, мне41г.,в Вашей клинике проводятся процедуры/операции по восстановлению клапанов вен, после тромбоза.УЗИ показывает остаточность тромбо-масс.
© 2007-2021. Варикоз.нет — лечение в центре флебологии
Контактная информация:
+7 499 431 15 73 Многоканальный номер
Тромбоэмболия лёгочной артерии
Диагностика
Клинические проявления ТЭЛА зависят от локализации эмболов, степени нарушения лёгочного кровотока и сопутствующих заболеваний. Клинические признаки, хотя и не специфичны, дают основание заподозрить заболевание и ориентировочно судить о локализации поражения. При эмболии дистальных ветвей лёгочных артерий у большинства больных появляются симптомы инфарктной пневмонии: резкие “плевральные” боли в груди, связанные с дыханием, одышка, кашель со скудной мокротой, лихорадка. Кровохарканье наблюдается лишь в 1/3 случаев. При объективном обследовании выявляются влажные хрипы, шум трения плевры. Слудует учитывать, во-первых, что у 60% больных инфарктная пневмония не развивается (и тогда симптомы отсутствуют), а во-вторых, на формирование инфаркта необходимо 2-3 дня после эмболии. При наличии сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы дистальная эмболия может проявляться коллапсом и симптомами правожелудочковой недостаточности. При массивной ТЭЛА эмболы локализуются в лёгочном стволе или главных лёгочных артериях. Она обычно проявляется симптомами острой сердечно-лёгочной недостаточности: коллапсом, выраженной одышкой, тахикардией, болью за грудиной. В случае выключения из кровообращения более 60% артериального русла лёгких, появляются увеличение печени, набухание шейных вен. При подозрении на ТЭЛА обязательны исследования: – электрокардиография – эхокардиография – рентгенография грудной клетки – перфузионная (перфузионно-вентиляцонная) сцинтиграфия лёгких или спиральная компьютерная томография или ангиопульмононография – ультразвуковое исследование магистральных вен ног.
На ЭКГ наиболее типичными признаками являются появление Q в III отведении, глубокого S в I отведении и отрицательного Т в III отведении (синдром МакГинн-Уайт), а также блокада правой ножки пучка Гиса. Возможно появление отрицательных симметричных зубцов Т в отведениях V1-3(4); подъём ST в III, aVF, aVR и V1-3(4); смещение переходной зоны к левым грудным отведениям. Только у трети пациен- тов на ЭКГ отмечаются признаки перегрузки правых отделов сердца. У 20% больных с ТЭЛА изменения на ЭКГ отсутствуют.
На рентгенограмме можно выявить расширение верхней полой вены, увеличение правых отделов сердца, выбухание конуса лёгочной артерии, высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения, дисковидные ателектазы, плевральный выпот, – однако все эти симптомы малоспецифичны. Единственным характерным для ТЭЛА является симптом Вестермарка: расширение корня лёгкого и обеднение лёгочного рисунка в зоне поражения, но он наблюдается лишь в 5% случаев. Тем не менее, данные рентгенографии имеют значение для исключения пневмонии, пневмоторакса, инфаркта миокарда, перикардита.
Эхокардиография может подтвердить диагноз ТЭЛА и дифференцировать её с другими острыми заболеваниями сердца. На эхокардиограмме выявляются гипокинезия и дилатация правого желудочка; парадоксальное движение межжелудочковой перегородки; трику- спидальная регургитация; отсутствие или уменьшение респираторного спадения нижней полой вены; дилатация лёгочной артерии; признаки лёгочной гипертензии.
Сцинтиграфия информативна в 87% случаев. Она демонстрирует дефекты перфузии эмболического генеза – с чёткой очерченностью, треугольной формой и расположением, соответствующим зоне кровоснабжения поражённого сосуда (доля, сегмент). При окклюзии мелких ветвей лёгочной артерии диагностическая ценность снижается.
Мультиспиральная КТ с контрастированием сосудов позволяет визуализировать тромбы в лёгочной артерии, а также изменения лёгких, обусловленные другими заболеваниями, проявляющимися дефектами перфузии или наполнения. Чувствительность этого метода высока при локализации эмболов в крупных лёгочных артериях и существенно снижается при поражении субсегментарных и более мелких артерий.
Ангиопульмонография признаётся “золотым стандартом” в диагностике ТЭЛА. Признаками эмболии при данном исследовании служат: ампутация сосуда или дефект наполнения в его просвете. Лабораторный метод определения Д-димера используется для исключения ТЭЛА. Нормальный его уровень в плазме позволяет с точностью до 90% отвергнуть предположение о наличии ТЭЛА у больных с низкой или средней клинической вероятностью. Диагноз ТЭЛА устанавливают путём анализа результатов клинического, инструментального и лабораторного исследований. Тем не менее, при жизни диагноз правильно устанавливается только у 34% больных. В то же время, в 9% случаев имеет место её гипердиагностика.
Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА). Причины, симптомы, диагностика и лечение ТЭЛА.
Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА)
Своевременное лечение важно и может спасти жизнь. Беременность, различные заболевания и лекарства, неподвижность и серьезное хирургическое вмешательство — все это увеличивает риск ТЭЛА. Антикоагулянтная терапия, включающая препараты гепарина, прямые оральные антикоагулянты или варфарин, является обычным лечением ТЭЛА.
Венозные тромбоэмболические осложнения
Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) является частью группы клинических проблем, вместе известных как венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭ).
Тромбозом является закупорка кровеносного сосуда сгустком крови (тромбом). Эмболии возникают, когда часть или весь тромб смещается от того места, где он формируется. Далее тромботические массы двигаются с током крови, пока не застревают в более узких кровеносных сосудах, в других частях тела. В этом случае тромб называется эмболом. Тромбоз глубоких вен (ТГВ) является причиной венозной тромбоэмболии, в том числе тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА). Тромбоз наиболее часто возникает в венах нижних конечностей.
Что такое тромбоэмболия легочной артерии?
Что вызывает тромбоэмболию легочной артерии?
Обычная причина тромбоэмболии лёгочной артерии — тромбоз глубоких вен (ТГВ).
Почти во всех случаях причиной является сгусток крови (тромб), изначально образовавшийся в глубокой вене нижней конечности (известный как тромбоз глубоких вен). Этот сгусток проходит через кровообращение и в конечном итоге застревает в одном из кровеносных сосудов легкого. Отколовшийся тромб теперь называется эмболом (и поэтому может вызвать эмболию). Большинство тромбозов глубоких вен возникает из вен ног или таза. Иногда ТЭЛА может возникать из-за тромба в вене руки или из тромба, образовавшегося в сердце. Однако, данные ситуации достаточно редки.
Другие причины тромбоэмболии лёгочной артерии
В редких случаях закупорка кровеносного сосуда легкого может быть вызвана эмболом, который не является тромбом. Это может быть:
У кого развивается тромбоэмболия легочной артерии?
Почти все случаи ТЭЛА вызваны тромбозом глубоких вен. Таким образом, люди с большей вероятностью получить тромбоэмболию лёгочной артерии — это люди, склонные к тромбозу глубоких вен. Рассмотрим некоторые факторы риска ТЭЛА. Важными факторами являются неподвижность, тяжёлые соматические патологии и серьезное хирургическое вмешательство (особенно гинекологические операции, операции на тазу и нижних конечностях). Риск развития тромбоза глубоких вен или ТЭЛА в больнице можно значительно снизить, если как можно скорее активизировать пациента, чтобы он начал ходить. Лекарства, помогающие предотвратить тромбоз глубоких вен и ТЭЛА, также назначают тем пациентам, которые находятся в группе высокого риска.
Насколько распространена тромбоэмболия легочной артерии?
По современным оценкам, ежегодно в странах Европы примерно у 1 из 1000 человек происходит тромбоэмболия лёгочной артерии. При отсутствии лечения примерно у 1 из 10 человек с тромбозом глубоких вен разовьется ТЭЛА. У половины всех людей тромбоэмболия лёгочной артерии развивается, когда они находятся в стационаре. Например, 25 000 смертей в год в Англии происходят из-за тромбов (ТЭЛА после ТГВ), которые образовались во время пребывания человека в больнице.
Симптомы тромбоэмболии легочной артерии
Симптомы тромбоэмболии лёгочной артерии будут зависеть от того, насколько велик или мал сгусток, и насколько хорошо легкие человека могут справиться со сгустком. У слабых или уже больных людей симптомы будут тяжелее, чем у относительно здоровых пациентов. Симптомы ТЭЛА часто возникают внезапно.
Небольшая тромбоэмболия лёгочной артерии может вызвать следующие симптомы:
Обильная ТЭЛА или большое количество сгустков (множественная эмболия) может вызвать следующие симптомы:
Массивная тромбоэмболия лёгочной артерии называется так не из-за действительного крупного размера сгустка крови (эмбола), а из-за величины его эффекта. ТЭЛА представляет собой высокий риск, если вызывает серьезные проблемы, такие как коллапс или падение кровяного давления. Массивные тромбоэмболии по определению связаны с высоким риском.
В результате массивной тромбоэмболии лёгочной артерии умирает примерно 1 из 7 человек.
Как диагностируется тромбоэмболия легочной артерии?
Диагноз формируется на основании клинических симптомов и данных истории болезни. Например, если у лежачего пациента, перенесшего серьезную операцию в стационаре, появляется одышка, вероятно это будет тромбоэмболия лёгочной артерии.
Беременные женщины, у которых наблюдаются симптомы и (или) признаки, указывающие на ТЭЛА, должны быть немедленно госпитализированы, поскольку тромбоэмболия лёгочной артерии во время беременности очень серьезное состояние и требуется быстрая диагностика и лечение. Остальным пациентам для решения вопроса о госпитализации используется шкала Уэллса, чтобы решить, необходима ли госпитализация. Это позволяет оценить риск развития ТЭЛА, учитывая следующие клинические признаки:
Если вероятность тромбоэмболии лёгочной артерии высока, необходима экстренная госпитализация пациента. Для подтверждения диагноза будут использоваться различные тесты. Они могут включать следующие мероприятия:
Дуплексное ультразвуковое сканирование вен нижних конечностей
Анализ крови на D-димер
Данный тест обнаруживает фрагменты продуктов распада тромботического сгустка крови. Чем выше уровень, тем больше вероятность образования тромба в вене. К сожалению, тест может быть положительным в ряде других ситуаций, например, если вы недавно перенесли операцию или беременны. Таким образом, положительный результат не диагностирует ТГВ или ТЭЛА. Однако в комплексе исследований данный тест может показать, насколько вероятно наличие тромбоза. В какой-то мере это может помочь решить, нужны ли дальнейшие исследования. Отрицательный результат на D-димер при низком риске тромбоза означает, что вероятность возникновения тромба чрезвычайно мала. Однако, если ваш риск венозной тромбоэмболии высок, то тест на D-димер не может исключить возможность тромба, и вам потребуются дополнительные исследования.
Ультразвуковое сканирование сердца (эхокардиография)
Эхокардиография полезна для пациентов, которые могут иметь массивную ТЭЛА, так как он может показать эффект на сердце. Если есть массивная ПЭ, это создает нагрузку на правые отдела сердца. Это исследование можно выполнить у постели больного.
Компьютерная томография лёгких с контрастированием кровотока
Это специализированное исследование, которое исследует кровообращение в легких. Данная методика является наиболее точной для выявления тромбоэмболии лёгочной артерии.
Общие исследования
Данные исследования ориентированы на диагностику состояния сердца, легких и крови. Это может помочь с диагностикой или выявить другие состояния:
Основные методы лечения тромбоэмболии легочной артерии
Антикоагулянтная терапия
Антикоагулянтной терапией часто называют разжижение крови. Однако на самом деле она не разжижает кровь. Антикоагулянтная терапия изменяет некоторые химические вещества в крови, чтобы предотвратить образование тромботических сгустков. Данная терапия не растворяет сгусток (как некоторые ошибочно думают). Антикоагуляция предотвращает образование новых сгустков, следовательно, и тромбоэмболов. Разрушают сгусток уже собственные механизмы организма в крови. Антикоагулянтное лечение обычно начинается немедленно (при подозрении на ТЭЛА), чтобы предотвратить ухудшение тромбоза, в ожидании результатов анализов. Препараты для антикоагуляции выпускаются в двух формах: инъекции и таблетированные формы (или сироп для тех, кто не может глотать таблетки). К первым относятся препараты гепарина и фондапаринукс. Таблетированные формы включают варфарин и прямые оральные антикоагулянты.
Также в лечении тромбоэмболии лёгочной артерии используется поддерживающее лечение
Данная терапия помогает организму справиться с последствиями ТЭЛА.
Их обычно используются для лечения тяжелой или массивной ТЭЛА, когда пациент очень плохо себя чувствует или когда лечение антикоагулянтами невозможно.
Тромболизис – это инъекции препаратов, которые используются для растворения сгустка крови. Обычно используются следующие препараты: альтеплаза, стрептокиназа или урокиназа. Они более мощные, чем описанные выше антикоагулянты гепарин и варфарин. Однако существует больший риск побочных эффектов, таких как нежелательное кровотечение. Нежелательное кровотечение может включать даже кровотечение в мозг (внутримозговое кровоизлияние).
Кава-фильтры. Их можно использовать для предотвращения попадания тромбов в легкие. Фильтр помещается в крупную вену, называемую нижней полой веной. Фильтр вводится через тонкую трубку, которая выводится в большую вену и затем вводится вдоль вены в правильное положение. Эта процедура не требует анестезии и может проводиться у постели больного. Фильтры могут быть полезны, если одного антикоагулянтного лечения недостаточно или для пациентов, которые по какой-то причине не могут пройти антикоагулянтное лечение. В настоящее время показания к применению кава-фильтров сужаются.
Хирургическая эмболэктомия. В некоторых случаях возможно удаление эмбола хирургическим путем. Это называется эмболэктомией. Это серьезная операция, потому что она включает в себя операцию на органах грудной клетки, рядом с сердцем. Требуется специализированная лечебное учреждение и высокоспециализированная хирургическая бригада. Обычно это считается крайней мерой для тяжёлых больных. Операция сопряжена со значительным риском смерти. Данное вмешательство будет рассматриваться как вариант только в том случае, если имеется массивная ТЭЛА, с ограничением других вариантов лечения.
Катетерный тромболизис. Этот тип лечения называется катетерной эмболэктомией или катетерной фрагментацией сгустка. Оно включает продвижение катетера через кровеносные сосуды, пока он не достигнет тромба в легком. Как только сгусток будет достигнут, его можно будет удалить или разбить (фрагментировать) с помощью лечения, проводимого через трубку. Это узкоспециализированное лечение, поэтому оно доступно только в определенных лечебных учреждениях.
Осложнения тромбоэмболии легочной артерии
Большинство людей с ТЭЛА успешно лечатся и не имеют серьёзных осложнений. Однако тяжёлые осложнения возможны, в том числе:
Каковы перспективы тромбоэмболии легочной артерии?
Это зависит от типа ТЭЛА и от наличия сопутствующих заболеваний.
Если лечение ТЭЛА лечится правильно и своевременно, прогноз будет хорошим, и большинство пациентов может полностью выздороветь.
Как предотвратить тромбоэмболию легочной артерии?
Чтобы избежать тромбоэмболии лёгочной артерии необходимо профилактировать и своевременно лечить хронические заболевания. Одной из причин венозного тромбоза является варикозная болезнь. Любому человеку, подозревающему у себя данное заболевание нужно посетить специалиста флеболога и провести диагностику венозной системы нижних конечностей. После диагностики нужно следовать рекомендациям доктора. Также, пациентов, планирующих серьёзную операцию, следует оценивать на предмет риска тромбоза глубоких вен, а людям с высоким риском ТГВ могут потребоваться профилактические дозы антикоагулянтов до и после операции.
Часто задаваемые вопросы пациентов о ТЭЛА (тромбоэмболии легочной артерии)
Какие симптомы тромбоэмболии лёгочной артерии?
Главные симптомы, позволяющие заподозрить тромбоэмболию лёгочной артерии это кашель, одышка, боль за грудиной и кровохарканье.
Как избежать тромбоэмболии лёгочной артерии?
Для того, чтобы предотвратить развитие тромбоэмболии лёгочной артерии необходимо проводить профилактику венозного тромбоза: своевременно лечить варикозную болезнь и другие патологии вен, избегать длительной иммобилизации при различных заболеваниях и хирургическом лечении, использовать антикоагулянты при повышенных рисках тромбоза.
У кого чаще возникает тромбоэмболия лёгочной артерии?
Тромбоэмболии лёгочной артерии, как правило, подвержены пациенты с тяжёлым течением сердечной и лёгочной патологии, онкологические больные, пациенты различных хирургических стационаров после длительных оперативных вмешательств.
Что необходимо делать при подозрении на тромбоэмболию лёгочной артерии?
При малейших подозрениях на тромбоэмболию лёгочной артерии необходимо вызвать наряд скорой помощи. До приезда медработников больного необходимо уложить на ровную поверхность и обеспечить свободный доступ воздуха.
Можно ли вылечить тромбоэмболию лёгочной артерии?
Если лечение начато максимально быстро с момента появления первых симптомов тромбоэмболии лёгочной артерии и курс лечения будет полноценным, то последствия ТЭЛА чаще всего будут минимальны.
Легочная эмболия без упоминания об остром легочном сердце (I26.9)
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Общая информация
Краткое описание
I26.9 Легочная эмболия без упоминания об остром легочном сердце. Легочная эмболия БДУ
ТЭЛА – одно из наиболее распространенных и грозных осложнений многих заболеваний, послеоперационного и послеродового периодов, неблагоприятно влияющее на их течение и исход. ТЭЛА непосредственно связана с развитием тромбоза глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей и таза, поэтому в настоящее время эти два заболевания, как правило, объединяют под одним названием – венозная тромбоэмболия (ВТЭ)
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
| Степень | Ангиографический индекс в баллах | Перфузионный дефицит в% |
| I (легкая) II (средняя) III (тяжелая) IV (крайне тяжелая) | До 16 17-21 22-26 27 и более | До 29 30-44 45-59 60 и более |
| Гемодинамические расстройства | Давление, мм рт. ст. | Сердечный индекс, л/(минхм²) | |||
| В аорте | В правом желудочке | ||||
| Систолическое | Конечное диастолическое | Среднее | |||
| Отсутствуют Умеренные Выраженные Резко выраженные Критические | ≥100 ≥100 ≥100 ≥100 ≤100 | ≤40 ≤40 40-59 ≥60 — | ≤10 ≤10 10-20 ≥21 — | ≤19 ≤19 19-24 ≥25 — | ≥3 0 ≥3,0 2,5-2,9 ≤2.5 ≤2,5 |
ТЭЛА расценивается как массивная, если у пациентов развиваются явления кардиогенного шока и/или гипотензия (снижение систолического АД ниже 90 мм рт.ст. или снижение на 40 мм рт.ст. и более от исходного уровня, которое длится более 15 минут и не связано с гиповолемией, сепсисом, аритмией). Массивная ТЭЛА развивается при обструкции сосудистого русла легких более 50 %.
Немассивная ТЭЛА диагностируется у пациентов со стабильной гемодинамикой без выраженных признаков правожелудочковой недостаточности. Немассивная ТЭЛА развивается при обструкции сосудистого русла легких менее 50 %.
По остроте развития выделяют следующие формы ТЭЛА:
Этиология и патогенез
Непосредственным результатом тромбоэмболии является полная или частичная обструкция ЛА, приводящая к развитию гемодинамических и респираторных проявлений :
1) легочной гипертензии (ЛГ), недостаточности правого желудочка (ПЖ) и шока;
2) одышки, тахипноэ и гипервентиляции;
3) артериальной гипоксемии;
4) инфаркту легкого (ИЛ).
В 10–30% случаев течение ТЭЛА осложняется развитием ИЛ. Поскольку легочная ткань обеспечивается кислородом через систему легочных, бронхиальных артерий и воздухоносные пути, то наряду с эмболической окклюзией ветвей ЛА для развития ИЛ необходимыми условиями являются снижение кровотока в бронхиальных артериях и/или нарушение бронхиальной проходимости. Поэтому наиболее часто ИЛ наблюдается при ТЭЛА, осложняющей течение сердечной недостаточности, митрального стеноза, хронических обструктивных заболеваний легких. Большинство “свежих” тромбоэмболов в сосудистом русле легких подвергается лизису и организации. Лизис эмболов начинается с первых дней болезни и продолжается в течение 10–14 сут. С восстановлением капиллярного кровотока увеличивается продукция сурфактанта и происходит обратное развитие ателектазов легочной ткани.
В ряде случаев постэмболическая обструкция ЛА сохраняется длительное время. Это обусловлено рецидивирующим характером заболевания, недостаточностью эндогенных фибринолитических механизмов или соединительнотканной трансформацией тромбоэмбола к моменту его попадания в легочное русло. Персистирующая окклюзия крупных ЛА приводит к развитию тяжелой гипертензии малого круга кровообращения и хронического легочного сердца
Эпидемиология
Признак распространенности: Очень распространено
Факторы и группы риска
С целью более адекватной диагностики ТЭЛА были предложены различные шкалы для подтверждения вероятности ее развития. Одной из наиболее используемых из этих шкал был Женевский счет клинической вероятности ТЭЛА. В данной шкале все факторы риска развития ТЭЛА распределялись по баллам, а суммарное количество баллов говорило о величине вероятности развития ТЭЛА у конкретного пациента.
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
Cимптомы, течение
Диагностика
Легочную гипертензию тромбоэмболического генеза при рентгенографии органов грудной клетки диагностируют по высокому стоянию купола диафрагмы на стороне поражения, расширению правых отделов сердца и корней лёгкого, обеднению сосудистого рисунка, наличию дисковидных ателектазов. При сформировавшейся инфарктной пневмонии обнаруживают треугольные тени и жидкость в синусе на стороне инфаркта. Рентгенологические данные важны также для правильной интерпретации результатов, полученных при сцинтиграфии лёгких.
Признаки перегрузки ПЖ:
1) тромб в правых отделах сердца;
2) диаметр ПЖ > 30 мм (парастернальная позиция) или соотношение ПЖ/ЛЖ > 1;
3) систолическое сглаживание МЖП;
4) время ускорения (АссТ) 30 мм рт.ст. при отсутствии гипертрофии ЛЖ.
Специфические ангиографические критерии:
2. Полная обструкция сосуда («ампутация» сосуда, обрыв его контрастирования). При массивной ТЭЛА этот симптом на уровне долевых артерий наблюдается в 5 % случаев, чаще (в 45 %) его обнаруживают на уровне долевых артерий, дистальнее тромбоэмбола, расположенного в главной легочной артерии.
Неспецифические ангиографические критерии:
1. Расширение главных легочных артерий.
2. Уменьшение числа контрастированных периферических ветвей (симптом мертвого, или подрезанного, дерева).
3. Деформация легочного рисунка.
4. Отсутствие или задержка венозной фазы контрастирования.
Возможно при проведении катетеризации легочной артерии выполнение ультразвукового внутрисосудистого исследования с визуализацией тромба, особенно неокклюзирующего, и определение дальнейшей тактики лечения больного с ТЭЛА. Визуализация тромба в легочной артерии и его структуры может определить необходимость и возможность оперативного лечения, а также правильную методику лечения.
Лабораторная диагностика
Лабораторных тестов, однозначно указывающих на возникновение ТЭЛА, не существует. Исследование различных параметров коагуляции не имеет диагностического значения, хотя и необходимо для проведения антикоагулянтной терапии.
Определение Д-димера в крови. У большинства больных с венозным тромбозом наблюдается эндогенный фибринолиз, который вызывает разрушение фибрина с образованием Д-димеров. Чувствительность повышения уровня Д-димера в диагностике ТГВ/ТЭЛА достигает 99%, однако специфичность составляет лишь 53%, поскольку уровень Д-димера может повышаться при инфаркте миокарда, раке, кровотечениях, инфекциях, после хирургических вмешательств и при других заболеваниях. Нормальный уровень Д-димера (менее 500 мкг/л) в плазме (по результатам иммуноферментного метода ELISA) позволяет с точностью более 90% отвергнуть предположение о наличие ТЭЛА
Дифференциальный диагноз
Чаще всего вместо ТЭЛА диагностируется инфаркт миокарда. Для уточнения диагноза ТЭЛА детально изучают анамнез заболевания, выясняют предрасполагающие к развитию тромбообразования факторы. Характерные признаки ТЭЛА: появление внезапной сильной кинжальной боли в груди, тахипноэ, лихорадка, изменения на ЭКГ с признаками дилатации и перегрузки правого желудочка. Дополнительные данные можно получить с помощью ангиографии, сканирования легких, исследования газов крови и ферментов. Так, при ТЭЛА повышается активность общей лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и ЛДГ3 при незначительных изменениях креатинфосфокиназы (КФК) и МВ-изофермента КФК В то же время при остром инфаркте миокарда больше повышается КФК и особенно МВ-КФК, а также ЛДГ1.
Значительные диагностические трудности возникают при осложнении острого инфаркта миокарда ТЭЛА. В этих случаях усилия должны быть направлены на выявление изменений с помощью общеклинического и рентгенологического исследования (увеличение цианоза, расширение или смещение границ сердца вправо, появление акцента 2-го тона над легочной артерией и ритма галопа у мечевидного отростка, выслушивание шума трения плевры, перикарда, набухание печени и т. д.), исследование показателей гемодинамики (учащение сердечного ритма, возникновение аритмий, повышение, а затем снижение артериального давления, увеличение давления в правых отделах сердца и легочной артерии), газового состава крови (усугубление гипоксемии), ферментативной активности.
Осложнения
— Инфаркт лёгкого
— Острое лёгочное сердце
— Рецидив тромбоза глубоких вен нижних конечностей или ТЭЛА.
— Если тромбоэмболы не лизируются, а подвергаются соединительно-тканной трансформации, то формируется персистирующая окклюзия или стеноз — причина развития хронической постэмболической лёгочной гипертензии. Это осложнение возникает у 10% лиц, перенёсших эмболизацию крупных лёгочных артерии. В случае поражения лёгочного ствола и его главных ветвей, лишь 20% больных живут более 4 лет.
Лечение
При подозрении на ТЭЛА до и в процессе обследования рекомендуется:
— соблюдение строгого постельного режима с целью предупреждения рецидива ТЭЛА;
— катетеризация вены для проведения инфузионной терапии;
— внутривенное болюсное введение 10 000 ЕД гепарина;
— ингаляция кислорода через носовой катетер;
— при развитии ПЖ-недостаточности и/или кардиогенного шока – назначение внутривенной инфузии добутамина, реополиглюкина, при присоединении инфаркт-пневмонии – антибиотиков.
Антикоагулянтная терапия
Антикоагулянтная терапия служит основным методом лечения больных с ТЭЛА уже более 40 лет. Гепаринотерапия при ТЭЛА в основном направлена на источник тромбоэмболии, а не на тромбоэмбол в легочной артерии, а основной ее целью является профилактика повторных тромбозов и, таким образом, повторной эмболизации. Актуальность такой профилактики объясняется тем, что при отсутствии антикоагулянтной терапии у больных, перенесших эпизод ТЭЛА, вероятность повторной эмболии с летальным исходом колеблется от 18 до 30 %.
В рекомендациях Европейского общества кардиологов приведена схема введения нефракционированного гепарина при ТЭЛА
У больных с массивной ТЭЛА рекомендуют для болюсного введения использовать дозу не менее 10 тыс. ед, а целевой уровень аЧТВ при инфузионной терапии должен составлять не менее 80 с. Гепаринотерапия должна проводиться в течение 7-10 дней, поскольку именно в эти сроки происходит лизис и/или организация тромба.
В настоящее время при лечении немассивной ТЭЛА используются низкомолекулярные гепарины (НМГ).
НМГ назначают подкожно 2 раза в сутки в течение 5 дней и более из расчета: эноксопарин 1 мг/кг (100 МЕ), надропарин кальция 86 МЕ/кг, далтепарин 100–120 МЕ/кг.
С 1–2-го дня гепаринотерапии (НФГ, НМГ) назначают непрямые антикоагулянты (варфарин, синкумар) в дозах, соответствующих их ожидаемым поддерживающим дозам (5 мг варфарина, 3 мг синкумара). Дозу препарата подбирают с учетом результатов мониторирования МНО, которое определяют ежедневно до достижения терапевтического его значения (2,0–3,0), затем 2–3 раза в неделю в течение первых 2 нед, в последующем – 1 раз в неделю и реже (1 раз в месяц) в зависимости от стабильности результатов.
Продолжительность лечения непрямыми антикоагулянтами зависит от характера ТЭЛА и наличия фаторов риска
Абсолютные и относительные противопоказания к проведению фибринолитической терапии у больных с ТЭЛА:
Абсолютные противопоказания:
— активное внутреннее кровотечение;
Относительные противопоказания:
— большое хирургическое вмешательство, родоразрешение, органная биопсия или пункция неприжимаемого сосуда в течение ближайших 10 дней;
— ишемический инсульт в течение ближайших 2 месяцев;
— желудочно-кишечное кровотечение в течение ближайших 10 дней;
— травма в течение 15 дней;
— нейро- или офтальмологическое хирургическое вмешательство в течение ближайшего месяца;
— неконтролируемая артериальная гипертензия (систолическое АД > 180 мм рт.ст.; диастолическое АД > 110 мм рт.ст.);
— проведение сердечно-легочной реанимации;
Прогноз
При ранней диагностике и адекватном лечении прогноз у большинства (более 90%) больных с ТЭЛА благоприятен. Летальность определяется в значительной мере фоновыми заболеваниями сердца и легких, чем собственно ТЭЛА. При терапии гепарином 36% дефектов на перфузионной сцинтиграмме легких исчезает в течение 5 дней. К концу 2-й недели отмечается исчезновение 52% дефектов, к концу 3-й – 73% и к концу первого года – 76%. Артериальная гипоксемия и изменения на рентгенограмме исчезают по мере разрешения ТЭЛА. У больных с массивной эмболией, ПЖ-недостаточностью и артериальной гипотензией госпитальная летальность остается высокой (32%). Хроническая ЛГ развивается менее чем у 1% больных.
Сроки нетрудоспособности зависят от объёма эмболического поражения лёгочного сосудистого русла, выраженности лёгочной гипертензии, а также от эффективности проведенного лечения. Период пребывания в стационаре составляет обычно 3-4 нед. После выписки из больницы пациент нетрудоспособен, как минимум, в течение месяца.
Профилактика
Информация
Информация
АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ ТЭЛА
Стратегия диагностики ТЭЛА определяется степенью риска развития осложнений у гемодинамически стабильных и нестабильных пациентов.
У гемодинамически нестабильных пациентов с подозрением на ТЭЛА наиболее целесообразным методом для начала диагностики является ЭхоКГ, которая в большинстве случаев позволяет обнаружить непрямые признаки легочной гипертензии и перегрузки правого желудочка, а также исключить другие причины нестабильности (острый ИМ, расслаивающая аневризма аорты, перикардит). Положительные результаты ЭхоКГ могут быть основанием для постановки диагноза ТЭЛА и начала фибринолитической терапии при отсутствии других методов диагностики и невозможности быстрой стабилизации состояния пациента. Во всех других случаях необходимо проведение компьютерной томографии. Ангиография не рекомендована в связи с высоким риском летальности у гемодинамически нестабильных пациентов и повышением риска кровотечений при проведении фибринолитической терапии.
