Что значит быть симптом
По возможности характеристика какого-либо симптома как шизофренического должна согласовываться не только со мною самим, но и коллективно с другими. Принудить к этому я никого не могу. Напомню еще раз вышесказанное: я не могу говорить, что это является шизофренией, а только что я называю это шизофренией или что это обычно сегодня называют шизофренией. В принципе это относится, конечно, и к циклотимным симптомам или каким-то другим симптоматологическим образованиям в рамках эндогенных психозов, да и ко всем моментам, когда психиатрия диагностически явно переходит в психопатологию. Строго говоря, диагностическое «является» существует лишь в ее соматологической части.
После того как мы уяснили, что означает «симптом» в медицине и что в рамках не обусловленных соматическими причинами психозов, можно говорить и о симптомах этих психозов, то есть чисто психологических симптомах. Клиническая психопатология не может отказаться от «симптомов» и внутри несоматогенных психозов, пусть даже лишь в описанном выше значении, которое категорически выходит за рамки медицинского значения. В области образований «состояние течение», рассматриваемых в чисто психологическом плане, мы говорим и о диагнозе, хотя и это обозначение, строго говоря, уместно только в медицине.
Наконец, необходимо ясно представлять себе, что даже в тех случаях, когда мы не узнаем ничего определенного или вообще ничего, все же что-то может присутствовать. Умышленное возведение барьера, утаивание болезни, да и речевая неуклюжесть часто являются непреодолимыми препятствиями в наших попытках проникнуть в аномальные переживания. Но если больной охотно и наглядно рассказывает о пережитом, правдоподобно раскрывает его перед нами, то к этому надо подходить избирательно. Кое-что из рассказанного им представляет большую диагностическую ценность, а многое незначительную.
В тех случаях, когда подобные способы переживания несомненно имеют место, а основные соматические заболевания обнаружить не удается, с клинической точки зрения мы со всей осторожностью говорим о шизофрении. Ибо следует знать, что все они, вероятно, иногда могут возникать и при психотических состояниях на почве уловимого основного заболевания: при алкогольных психозах, в эпилептических сумеречных состояниях, при анемических и других симптоматических психозах, при самых различных мозговых процессах. Наверное, можно было бы назвать и другие шизофренические симптомы 1-го ранга, однако мы ограничиваемся теми, которые теоретически и при обследовании можно распознать без большого труда.
Мы далеки от того, чтобы предполагать наличие общей структуры для этих симптомов 1-го ранга. Некоторые из них, разумеется, можно рассматривать в совокупности с точки зрения «проницаемости барьера между Я и окружающим миром», потери контуров своего Я. Именно то, что является расстройством Я: телесное воздействие, отнятие мыслей, воздействие на мысли, распространение мыслей и все «искусственное» в области чувств, влечении и желаний. К этой формуле, однако, не могут быть отнесены упомянутые «неискусственные» обманы чувств (отнюдь не все обманы чувств являются симптомами 1-го ранга) и бредовое восприятие.
Гораздо меньшее значение для диагноза шизофрении имеют все прочие возникающие при ней способы переживаний, которые мы называем симптомами 2-го ранга. К ним относятся:
Если мы имеем дело только с этими симптомами 2-го ранга, то тогда при постановке диагноза все определяется общим клиническим контекстом.
Для диагноза шизофрении необязательно наличие симптомов 1-го ранга; по крайней мере, они не всегда очевидны. Часто мы вынуждены ставить диагноз на основе симптомов 2-го ранга, иногда даже, в виде исключения лишь на основе симптомов выражения, если они соответственно часты и отчетливы. Мы также не проводим лишь на основании симптомов 1-го ранга четкой границы между шизофренией и психопатическими состояниями 009 это позволяют сделать также симптомы 2-го ранга и симптомы выражения в их совокупности и сочетании.
При взаимной дифференциальной типологии между шизофренией и циклотимией симптомы 1-го ранга имеют такое решающее значение, как никакие другие. Неоспоримый приоритет они имеют в вопросе установления связи. На имеющихся и здесь и там симптомах 2-го ранга основываются встречающиеся иногда непредвзятому клиническому взгляду переходы между обеими формами.
В области циклотимии нам не известен сейчас ни один симптом, который мы могли бы назвать симптомом 1-го ранга. Мы не знаем ни одного симптома, наличие которого давало бы возможность сказать: это циклотимия. Таким признаком можно еще считать разве что витальный характер расстройства настроения. Вряд ли можно требовать, чтобы само настроение было физически локализовано, так как это была бы слишком узкая почва, но в общем упадке или приподнятости физических чувств можно было бы усматривать симптом 1-го ранга. То, что этот симптом присутствует отнюдь не всегда, не являлось бы помехой, так как и диагностику шизофрении мы ведь проводим независимо от наличия симптомов 1-го ранга. Весомым контраргументом, однако, является то, что неприятные физические чувства очень часто бывают и вторичными, например, как следствие реактивной тоски связанными с ней в переживании столь неразрывно, что само горе одновременно переживается как физическое чувство. Тем самым сравнение с шизофреническими симптомами 1-го ранга неудачно, поскольку они как раз не бывают вторичными: там, где они однозначно присутствуют, их психологически невозможно объяснить ничем первичным. Тогда уж эти первичные и вторичные витальные расстройства должны были бы иметь раз-личное качество, что, однако, не поддается никакому выявлению и, вероятно, вообще невозможно. Также и то, что при циклотимии нельзя пo-настоящему уловить приподнятость физических чувств, не позволяет рассматривать их поведение как центральный симптом циклотимии. Даже тогда, когда мы видим сущность мании в веселости, а не во встречающейся повсюду возбужденности, настаивать на наличие витальной мании можно в лучшем случае теоретически.
Разумеется, нельзя упускать из виду то, что депрессия витальных чувств, почти физическая, часто ясно локализованная тоска, которой в большинстве случаев сопутствуют и другие физические неприятные чувства, является очень важным типом циклотимной депрессии. Существует достаточно случаев, симптоматика которых полностью исчерпывается такими жалобами. Витальная депрессия это часто встречающаяся и довольно однообразная форма циклотимной депрессии, и кроме того, при ней расстройство физических чувств всегда очевидно. Но есть много и таких случаев, когда ничего подобного обнаружить нельзя и ради теории это приходится конструировать. Конечно, какую-то часть богатой симптоматики некоторых циклотимных депрессий можно непосредственно толковать как реакцию на витальную подавленность: человек упрекает себя в лени и неспособности что-либо делать, преувеличенно беспокоится о своем здоровье, не может больше работать и зарабатывать, и все это наказание за ошибки и грехи. Однако совершенно невозможно истолковывать эти часто абсолютно несправедливые самоупреки, ипохондрический нигилизм, гротескные страхи перед обнищанием или в маниакальной фазе необузданные идеи величия как реакцию на витальное эмоциональное состояние, то есть как реакцию на события в качестве эндогенного фундамента. Ведь при мании это состояние тоже совершенно неуловимо.
Если мы хотим уяснить себе влияние реактивного начала, то есть пережитых событий, на подпочвенные депрессии, с одной стороны, и на циклотимные депрессии с другой, то лучше рассматривать проблему реактивного выхода из этих депрессий, чем проблему впадения в них, потому что впадение при обеих формах, как правило, эндогенно. Реактивный выход при подпочвенных депрессиях это нечто вполне закономерное, но при циклотимных явно невозможное. Насколько ничтожна реактивная подверженность циклотимиков влиянию, очень отчетливо видно также в необычных жизненных ситуациях. При воздушных тревогах в бомбоубежищах даже возбужденные шизофреники вели себя в большинстве случаев на удивление разумно и в соответствии с ситуацией. Зато сильно заторможенные или ажитированные циклотимики совсем не менялись, как и, например, эпилептики в сумеречном состоянии. Это тоже свидетельствует о том, как далеко от всякой реакции на события разыгрывается циклотимный процесс. В отличии от реактивных и подпочвенных депрессий, при циклотимной депрессии больному также почти никогда не удается облегчить свою тяжесть с помощью токсических средств, поэтому среди них столь редко встречается злоупотребление алкоголем (PAULEINKHOFF).
Проблема реактивного впадения в депрессию совершенно иная: а именно проблема инициирования. Конечно, очень часто реактивное инициирование циклотимной фазы предполагается ошибочно, но его существование не подлежит сомнению. В этом случае мы принуждены предположить, что связанные с сильными аффектами соматические перестройки оказывают влияние на соматическую основу циклотимии, то есть что этот процесс лишь выглядит как реакция, и тогда выражение «реактивная меланхолия» неуместно. Чаще всего от темы инициирующего депрессию события в этом случае тоже быстро отказываются, если таковая вообще входила в циклотимную депрессию. SCHRODER, который, впрочем, в своей терминологии отвергает разделение между тем, что мы называем подпочвенной и циклотимной депрессиями, принимает во внимание эту точку зрения, но сомневается в ее правильности. Свое сомнение в том, существует ли вообще психическое инициирование циклотимных депрессий, он подкрепляет примером мании: «Вряд ли кому-то пришло бы в голову утверждать, что мании приводятся в действие радостными событиями и радостными эмоциями». Это, разумеется, неверно, потому что всегда мимолетная, невесомая радость не оказывает на происходящее в организме такого воздействия, которое можно было бы сравнить с действием гнетущей скорби. Среди ложных толкований реактивного инициирования следует упомянуть следующее. Часто случается, что какая-либо обоснованная тревога (например, делового или семейного характера), которая раньше хотя и поглощала человека, но не переоценивалась им, на период циклотимной депрессии возводится до уровня господствующей, уже непреодолимой темы. Но если одновременно или почти одновременно с каким-либо тяжелым переживанием наступает бесспорная фаза, то такое толкование уже невозможно. А подобное встречается не так уж редко. KORNHUBER были представлены собственные статистические данные. Впрочем, и подпочвенные депрессии часто при каждом новом расстройстве настроения имеют старую тему. В другое время об этом хотя, может быть, иногда и думают, но без мучительного беспокойства.
Подпочвенные депрессии тоже могут вызываться пережитыми событиями. Это, разумеется, видно лишь тогда, когда эффект воздействия теряет силу например, вследствие устранения реальной ситуации благодаря счастливому повороту событий или выяснению ошибки. В других случаях обследование и принятие решения необычайно затрудняются глубочайшей неразрывной связью реактивного, фоново-реактивного и подпочвенного начал в нормальной и психопатической жизни.
В психопатологическом плане, как мы видели, различие между обоими видами депрессий подпочвенной и циклотимной было построено в первую очередь на разном отношении к реактивному. В отдельных случаях на это различие нельзя с уверенностью указать ни тем, ни другим путем. Легкие и начинающиеся психозы абсолютно всех видов, прежде всего на почве поддающихся определению соматических заболеваний, «имеют дело» поначалу, а иногда, может быть, и длительное время, настолько исключительно с особенностями личности и присущими ей способами переживания и реакции, что в психологической симптоматике их невозможно уловить как нечто иное и новое. Наряду с незначительным психопатологическим дифференцированием это является одной из причин того, почему некоторые психиатры обнаруживают переходы между эндогенными психозами и вариациями.
О действительных промежуточных случаях можно вести речь по нашему мнению, лишь тогда, когда невозможно провести дифференциальную типологию шизофрении и циклотимии, другими словами когда с одинаковым основанием можно защищать оба диагноза, причем в этих симптоматически нехарактерных случаях оценивается и течение болезни. Но, конечно, эти промежуточные случаи без четкой границы переходят в явно атипичные шизофрении и циклотимии. Часто зависит от принятого в клинике толкования, ведется ли речь еще об атипичных шизофрении и циклотимии или уже о промежуточном случае.
Более подробное рассмотрение промежуточных случаев и пограничных атипичных картин и течений дает следующие типы. Постановка диагноза может являться неразрешимой задачей как при текущем обследовании, так и более длительное время потому, что симптоматика и течение неявно свидетельствуют о шизофрении или циклотимии, и оба диагноза в равной степени правдоподобны. Особой формой является чередование шизофренических и циклотимических эпизодов, однако повторное наступление циклотимического эпизода после уже имевшего место шизофренического кажется редкостью. Хотя в дальнейшем диагноз может (до известной степени) оказаться разрешимым, однако можно не распознать одновременное присутствие инородной симптоматики. Эпизоды могут в основном быть шизофреническими, но при напоминающем циклотимное эмоциональном состоянии, которое тоже частично с маниакальной, частично с депрессивной окраской может волнообразно проходить через все течение болезни. Или же картина в основном циклотимная, а эпизоды в своем разгаре носят шизофреническую окраску. Конечно, эти трудности создаются прежде всего периодическими формами («циркулярное помешательство 017 »), однако в любом случае существуют всевозможные переходы к более или менее хроническим психозам. Среди циклотимных форм тип витальной депрессии отстоит дальше всего от шизофрении. То, что витальной мании как будто не существует, является одной из причин того, что циклотимную манию в среднем труднее отделить от маниакальной шизофрении, чем циклотимную депрессию от депрессивной шизофрении.
Еще раз подчеркнем, что в принципе циклотимия и шизофрения различимы лишь типологически. Однако в подавляющем большинстве случаев можно принять однозначное решение в пользу того или иного типа. Это мы тоже называем диагнозом.
Задача психопатологии предпринимать дальнейшие попытки дифференцирования многочисленных неясных специальных терминов и приведения их к той определенности, которая в большей степени, чем до сих пор, позволяла бы не допускать двусмысленности и произвола в их употреблении. Однако исследователь должен не втискивать второпях в заимствованные шаблоны описание того, что он видит, а использовать все богатство живой речи и давать образные характеристики. Улавливание понятий симптоматики, сопоставление с как можно более однозначными специальными терминами являются для него чем-то вторичным. Это должно происходить непринужденно, и то, что не удается выразить в этих терминах, лучше оставлять без ярлыков. Большинство неверных диагнозов возникает именно из-за опрометчивого обозначения происходящего специальными терминами.
