Одна матка – хорошо, а две – плохо
Удвоение полового аппарата обнаруживают у женщины во время УЗИ матки и гинекологического осмотра. Многие из женщин даже не догадываются о своей особенности – живут полноценной половой жизнью и планируют рожать детей.
Доктор, что со мной
Узнав о проблеме, пациентки часто испытывают шок. В их глазах женщина с двумя матками и влагалищами – подобие мутанта, обреченного на бесплодие. Это не так: удвоение половых органов обычная ошибка природы, и порой такое строение даже не мешает выносить и родить ребенка.
Встречаются следующие виды удвоения полового аппарата:
Как протекает беременность при удвоении матки
При имплантации эмбриона в одной половине, во второй тоже появляется дедуциальная оболочка, но на сроке 4-5 месяцев рост “небеременной” половины прекращается. Родоразрешение проводят при помощи кесарева сечения из-за слабости родовой деятельности, но если схватки полноценные, женщина рожает сама.
При двурогой матке одна половина органа полноценная, а вторая недоразвитая (рудиментарная) и беременность в ней наступает редко. Если это произошло, эмбрион удаляют. При имплантации зародыша в нормально развитом роге выкидыши регистрируются в несколько раз чаще, но при правильном ведении беременности есть шанс доносить малыша.
Седловидная матка – частая причина привычного невынашивания. Беременность зачастую, заканчивается выкидышем и преждевременными родами.
Проблемы с рождением ребенка возникают при наличии перегородки во влагалище, но, если она сдвигается в сторону, все проходит благополучно. В противном случае перегородку разрезают и проводят пластику вагины.
Однорогая матка доставляет множество проблем, ведь ее размер невелик, да и второй яичник у женщины недоразвит. Однако, и у таких пациенток тоже есть шанс родить детей.
Лечение
Некоторые женщины после постановки диагноза боятся, что «лишние» органы придётся удалять, но это не так. Если особенности анатомии не мешают половой жизни и вынашиванию детей, операция не требуется.
При стойком бесплодии рудиментарные органы удаляют, но это не всегда дает положительный результат. Иногда лучше провести ЭКО, чтобы женщина родила без операции. Иногда беременность возникает только после пластики.
К оперативному вмешательству приходится прибегать при непроходимости влагалища или шейки. Внутри недоразвитой матки скапливается кровь и возникает гематометра. Врачи создают отток для крови, но если это невозможно, дополнительную матку удаляют.
При обнаружении патологии не стоит впадать в панику. До изобретения УЗИ многие женщины не знали о своей особенности, что не мешало им иметь полноценное потомство. Значит полное или частичное удвоение внутренних половых органов – не приговор. Если все–таки имеются сомнения, все ли в порядке, нужно записаться на прием к врачу-гинекологу и пройти УЗИ.
О врачах
Можно доверять! Данная статья проверена врачом и носит общий информационный характер, не заменяет консультацию специалиста. Для рекомендаций по диагностике и лечению необходима консультация врача.
Двойная матка
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Двойная матка относится к очень редким врожденным нарушениям. Речь идет о пороке развития детородного органа, который в ходе своего развития становится парным, в результате эмбриогенетического неслияния мюллеровых протоков. Двойная матка имеет две отдельные шейки и иногда даже двойную вагину: каждая из маток снабжена одним рогом, соединенным с маточной трубой, «смотрящей» на соответствующий яичник.
Женщины с двойной маткой не всегда догадываются о своей «особенности», поскольку аномалия может не проявляться клинически, а беременность вполне вероятна. Если же нарушение создает какие-либо проблемы с репродуктивным здоровьем, то прибегают к хирургической операции – единственному способу исправления патологии.
Код по МКБ-10
Эпидемиология
Двойная матка относится к врожденным дефектам развития репродуктивного механизма. Такое нарушение возникает в результате полного несоединения по срединной линии мюллеровых протоков, что приводит к формированию двух раздельных маточных органа с вагинальной перегородкой. Эта аномалия считается редкой: частота распространения колеблется от 1:1000 до 1:30000 (согласно статистической информации, собранной в Соединенных Штатах Америки, распространение составляет 1 случай на 3 тысячи женщин).
Каждая из сформировавшихся маток соединена с одной фаллопиевой трубой и соответствующим яичником.
Наступление беременности двойней, при которой плод развивается в отдельной матке, у пациенток с диагнозом «двойная матка» это особенно редкий случай, обнаруживаемый с частотой 1:1 млн.
Наступление беременности при двойной матке считается вполне вероятным, при условии отсутствия других репродуктивных нарушений. По статистическим данным, бесплодие отмечается у 12-30% пациенток, а частота невынашивания расходится в пределах 30-80%, при частоте преждевременных родов около 28 процентов. До сих пор не выяснено, являются ли такие показатели только лишь следствием аномалии органа, либо двойная матка сочетается с морфофункциональной недостаточностью и сбоем гипоталамо-гипофизарно-яичникового гормонального механизма, а также расстройством образования фетоплацентарной системы.
Гестоз во время беременности обнаруживается примерно у 10% женщин с двойной маткой, неправильное положение плода определялось в 15-20% случаев. Отмечается также высокая частота хирургического родоразрешения (кесарево сечение) – в 45% случаев. Гипотрофия плода выявлялась в 27%, маловесность – в 15% случаев.
По информации специалистов, у женщин с аномалией во время беременности зачастую отмечается повышенное давление, а состояние преэклампсии случается в 2 раза чаще, чем у других беременных с нормальной маткой.
Причины двойной матки
Урогенитальная система в целом образуется в ходе внутриутробного периода из единого эмбрионального звена, поэтому любое нарушение в нем может стать первопричиной формирования сразу нескольких дефектов. К примеру, двойную матку часто обнаруживают в сочетании с другими врожденными заболеваниями мочеполовой системы. Подобная проблема может появиться в следующих случаях:
Во многих случаях истинную причину нарушения установить не удается. [1]
Хейзел Джонсон и двойная матка
Такая аномалия, как двойная матка, существовала всегда. Однако пристальное внимание к проблеме появилось после обнародования истории с Хейзел Джонсон – женщины из Хай-Уикома (Великобритания), у которой было обнаружено полное удвоение. Хейзел приняла участие в популярной передаче на канале ITV, где и поведала на всю страну о своей особенности. Она указала, в том числе, на то, что чувствует себя достаточно комфортно и практически не страдает по поводу аномалии. Единственная проблема – это начало месячного цикла, которое проходит тяжелее, чем это должно было быть в норме.
Врачи обследовали пациентку и пришли к выводу, что необходимость в хирургической коррекции дефекта у Хейзел отсутствует. Тем не менее, если женщина захочет забеременеть, то ей будет необходимо постоянно находиться под наблюдением специалистов – в частности, из-за небольших размеров двойных внутренних половых органов. Рекомендовано родоразрешение путем кесарева сечения.
Факторы риска
Особенно распространенными факторами риска считаются такие:
Имеются данные о возможной генетической предрасположенности к формированию аномалий репродуктивных органов. Так, было обнаружено, что риск развития двойной матки увеличивался в семьях, в которых ранее фиксировались случаи других пороков развития – например, удвоения почек, гипоплазии и пр.
Факторами риска по время беременности являются:
Женщинам, входящим в группу риска, требуется проведение тщательной пренатальной диагностики, внедрение рациональной тактики ведения беременности, своевременное выявление нарушений.
Патогенез
В патогенетическом аспекте различают несколько типов развития двойной матки:
Двурогий репродуктивный орган с частично перекрывающей внутренней мембраной (так называемая uterus subseptis) представляет собой разделение на две половины, сообщающиеся в области шейки. Размеры мембраны могут быть различными. Такой дефект связан с недостаточной реабсорбцией зоны соединения мюллеровых протоков.
При наличии полной перегородочной мембраны (uterus septis) отгораживается вся внутренняя маточная полость, формируются две изолированные друг от друга части – от области дна до внутреннего зева.
Удвоенное (разделенное) тело и общая шейка (uterus bicollis unicollis) представляют собой пару отделенных маточных полостей, обладающих общим цервикальным каналом.
Удвоенное тело при атрофическом или атретическом изменении одного рога необходимо отличать от врожденной аномалии развития маточной части и посттравматического сращения его полости.
Формирование двурогой матки с атретической внутренней полостью обусловлено неслиянием мюллеровых протоков и сращением их просвета. Сам репродуктивный орган обладает мощным строением, либо имеет отдельную полость небольшого размера в зоне одного рога. [2]
Симптомы двойной матки
У большей части пациенток с двойной маткой не обнаруживаются какие-либо патологические признаки: у них нормальный и регулярный месячный цикл, правда, иногда менструальное кровотечение более обильное. При полном удвоении органа и двойной вагине появляются проблемы в интимной сфере. [3]
У некоторых женщин проявления обнаруживаются несколько позже – в частности, могут возникать нарушения, связанные с зачатием и вынашиванием ребенка:
При рудиментарном втором маточном органе возможно появление проблем, связанных с ухудшением оттока менструальной крови:
Если рудиментарная часть соединена с шейкой, то не исключено появление таких симптомов:
В подобной ситуации повышается риск развития внематочной беременности. Кроме этого, возможно формирование генитального эндометриоза, который сопровождается следующими признаками:
Зачастую пациентка даже не подозревает о том, что имеет такую особенность – двойную матку. Женщина живет обычной жизнью, выходит замуж, беременеет, рожает ребенка. В большинстве случаев все протекает без каких-либо специфических симптомов. Трудности могут появиться, если речь идет не только о двойной матке, но и о двойном влагалище.
У некоторых пациенток отмечаются слишком обильные и особенно дискомфортные месячные: такое нарушение может послужить поводом для обращения к врачу, где и обнаруживается аномалия развития.
Измененная конфигурация органа при двойной матке может негативно влиять на функциональность других рядом расположенных органов: женщина чувствует, что с ней что-то не так. Дискомфорт может быть, как физическим (боли в животе, ощущения распирания и давления), так и психологическим (в случае, если пациентка знает о своей особенности). У многих людей двойная матка ошибочно ассоциируется с женской неполноценностью, ущербностью, невозможностью материнства и создания семьи. Психологическое настроение пациенток очень важно для зачатия: если заранее настраиваться на неудачу, то зачатие может и не состояться (как, впрочем, и у женщин с обычной маткой). Проблемы с беременностью появляются и при наличии сопутствующих нарушений – например, гипофункции яичников, дефицита гормонов и пр. Двойная матка – редкая патология, но ещё реже случается, что одна или обе матки недоразвиты. [5]
Двойная матка и беременность
Двойная матка в большинстве случаев не является препятствием к зачатию ребенка – но лишь при условии, что нет дефектов со стороны других репродуктивных органов.
Забеременев, женщина может столкнуться с такими проблемами:
Чаще всего при двойной матке к зачатию и вынашиванию полностью готов только один из маточных органов, а второй имеет несколько более слабые характеристики – его можно отнести к рудиментарным органам. Примечательно, что с развитием беременности этот «рудимент» также начинает увеличиваться, что происходит примерно до пятого месяца, что связывают с усилением гормональной активности.
Для большинства пациенток двойная матка не представляет какой-либо опасности, не ухудшает детородную функцию, не требует врачебного вмешательства. Однако беременность должна протекать под регулярным контролем со стороны врача, во избежание осложнений и нарушений в процессе вынашивания.
Если случается самопроизвольное прерывание беременности, то выполняют экстренное выскабливание и первого, и второго органа. [6]
В единичных случаях отмечалась беременность в двух матках одновременно: в подобных ситуациях женщина рожала сначала одного малыша, и лишь спустя несколько недель – второго.
О необходимости медицинского прерывания беременности говорят в таких случаях:
Осложнения и последствия
Наличие двойной матки иногда приводит к ошибкам в диагностике. В результате назначается неправильное лечение, в том числе и необоснованные хирургические вмешательства, такие как аппендэктомия, тубэктомия, удаление придатков, бужирование цервикального канала и вагины.
Другими неприятными последствиями могут стать:
Диагностика двойной матки
Основные диагностические методы, позволяющие обнаружить двойную матку, следующие:
Первый этап диагностики обычно включает в себя проведение более доступных процедур: УЗИ и магнитно-резонансной томографии. А вот эндоскопия в виде лапаро и гистероскопии уместны, если необходимо сочетать диагностику и лечение заболевания. В этом случае удается не только обнаружить аномалию, но иногда и удалить нефункционирующий рудиментарный рог.
Инструментальная диагностика в виде ультразвукового исследования и магнитно-резонансной томографии считаются наиболее информативными, безопасными и доступными. Они не дают лучевой нагрузки на организм, но позволяют определить точные анатомические изменения в репродуктивных органах. При полном удвоении в ходе МРТ-диагностики визуализируются два изолированных маточных органа, от каждой из них отходит фаллопиева труба с яичником, две обособленные шейки и две вагины (вагинальная перегородка полная). Две шейки матки и вагины имеют тесное стеночное соприкосновение. Оба маточных органа и влагалища бывают отделенными друг от друга мочевым пузырем и/или прямой кишкой, или касаются друг друга стенками. Двойная матка может быть полностью анатомически и физиологически полноценной, либо иметь недоразвитую вторую половину. При использовании Т2-взвешенного рассмотрения можно различить прослойки матки, в зависимости от интенсивности сигнала:
В качестве дополнительных исследований пациентке назначают лабораторные анализы:
Необходимость в лечении определяется, в первую очередь, наличием жалоб от пациентки. Врачу необходимо получить информацию о качестве половой жизни женщины, о том, были ли попытки забеременеть, случались ли другие проблемы с урогенитальной системой (болезни, оперативные вмешательства, аборты, выкидыши и т. д.). Обязательно анализируется качество менструальной функции, уточняются такие вопросы:
Кроме этого, выполняется осмотр в гинекологическом кресле, двуручное влагалищное исследование (необходимо для пальпаторного определения размеров внутренних половых органов, их соотношения, состояния связок, подвижности придатков, болезненности и т. д.). [8]
Дифференциальная диагностика
На сегодняшний день существует достаточно много современных способов визуализации внутренних органов. Но, несмотря на это, диагностика двойной матки бывает затруднительной, что влечет за собой ошибочное распознавание патологии. По данным статистики, неправильные диагнозы и, соответственно, неправильное назначение терапии при двойной матке приводит к необоснованным оперативным вмешательствам примерно в 30% случаев. Чтобы этого избежать, специалисты рекомендуют при подозрении удвоения органов выполнять обязательную МРТ, которая позволяет более точно дифференцировать заболевания и предоставляет гораздо больше информации об имеющейся патологии.
Наибольшие сложности в дифференциальной диагностике возникают с такими типами маточных аномалий, как полное удвоение, двурогость, наличие перегородки и седловидная матка.
Предположить наличие аномалии можно при помощи гистероскопии и гистеросальпингографии. Но указанные способы удается использовать не всегда – в первую очередь, из-за их инвазивности: такие процедуры не применяют по отношению к детям и молодым девушкам, не вступавшим ранее в половые связи. Кроме этого, гистероскопия и гистеросальпингография предоставляют картину лишь внутренних контуров полости органа, а для дифференциальной диагностики этой информации недостаточно. Наружный контур можно рассмотреть при помощи лапароскопии, но и этот способ является инвазивным. [9]
Среди неинвазивных методик для достоверной интерпретации патологии используют УЗИ и магнитно-резонансную томографию, позволяющие оценить и внутренний, и внешний маточный контур. Так как оптимальнее проводить трансвагинальное УЗИ, эта процедура будет противопоказана по отношению к детям и девушкам до начала половой жизни. Поэтому предпочтение чаще отдается МРТ, с анализом конфигурации в Т2-взвешенном изображении в стандартной плоскости (корональная, проведенная по оси маточного тела). Для дальнейшей дифференциации используют интерстициальные части маточных труб в качестве контрольных точек для проведения между ними линии.
К кому обратиться?
Лечение двойной матки
Нет необходимости в лечении, если двойная матка не доставляет проблем в репродуктивной, сексуальной и менструальной функции, не имеет осложнений и нарушений со стороны других органов. Особый подход к лечению требуется, если аномалия сопровождается накоплением менструальной крови в полостях детородных органов. Такая патология отличается сильными болями, особенно с наступлением нового месячного цикла. У некоторых женщин развиваются инфекционные осложнения в виде формирования гнойных воспалительных очагов.
Хирургическое лечение необходимо, если у пациентки имеются проблемы в сексуальном аспекте, нарушения зачатия и вынашивания. Тип и сложность вмешательства зависят от конкретного дефекта и его степени. При этом операция является единственным способом исправить патологию. Хирурги обычно применяют малоинвазивные методики, включая лазерную технологию и коагуляцию. Одна из наиболее распространенных операций – это гистерорезектоскопия, в процессе которой врач удаляет перегородку, разделяющую орган на две части.
В целом, имеютстакие показания к хирургическому вмешательству:
При нарушениях выхода менструальной крови выполняется рассечение вагинальных стенок, формируется контакт между «рабочей» и закрытой полостью, вскрывается и дренируется очаг скопления, проводится вагинальная санация. В ходе лапароскопии рассматривается маточная локализация, выполняется процедура по опорожнению очага, санируется брюшная полость.
Вагинальная аплазия является показанием к применению кольпоэлогации (бужирования) и кольпопоэза (искусственного формирования вагинального канала из ткани маточно-прямокишечной серозной бурсы).
Если у женщины обнаруживается тонкая внутриматочная перегородка, то оптимально провести операцию Томпкинса, позволяющую добиться формирования хорошей маточной полости. [10]
Неполная, но плотная перегородка является показанием к проведению операции Джонса. Для того чтобы создать единую полость в органе, хирург выполняет частичное клиноподобное иссечение мембраны, после чего рассекает остальные её части. В итоге создается достаточная по объему маточная полость при сохранности эндомиометрия.
Двурогая матка с заниженным роговым слиянием – показание к проведению операции Штрассмана, а при завышенном или среднем слиянии выполняют рассечение тела матки под зоной слияния рогов, с дальнейшим вскрытием полостей первого и второго рогов. Такой способ вмешательства облегчает восстановление и снижает травматичность операции.
При полном удвоении проводят двухэтапную операцию, состоящую из таких этапов:
Осложнением подобной операции может стать развитие истмико-цервикальной недостаточности.
Профилактика
Специфическая профилактика развития двойной матки отсутствует. Ограничить риск появления аномалии можно, если тщательно готовиться к беременности и соблюдать все рекомендации врача в течение всего периода вынашивания.
Специалисты говорят о следующих профилактических мерах:
Идеально, если пара обращается за консультацией к доктору ещё на этапе планирования беременности. В подобной ситуации врач имеет возможность провести необходимые обследования, составить индивидуальную схему профилактических мероприятий, необходимых для создания оптимальных условий для созревания яйцеклетки, её имплантации и развития эмбриона.
Прогноз
Женщины с разными типами двойной матки часто имеют сопутствующие гинекологические и экстрагенитальные патологии, осложняющие прогноз аномалии. Специалисты говорят об относительно высокой частоте развития бесплодия, невынашивания беременности.
Наиболее прогностически неблагоприятным типом патологии считается двурогая матка при слиянии рогов посередине и в нижней трети, а также наличие внутриматочной перегородки. При этих дефектах отмечается наибольшая вероятность бесплодия, привычного невынашивания и преждевременной отслойки плаценты. При рудиментарной второй матке часто развивается внематочная беременность, обнаруживается задержка развития плода или неправильное положение плода. Рождение недоношенных и маловесных деток требует экстренной реанимационной помощи и продолжительного периода восстановления.
При внутриматочной перегородке, двурогом или седловидном органе возрастает риск развития у беременных истмико-цервикальной недостаточности.
Для улучшения прогноза рекомендуется ранее выявление аномалий, диспансерное наблюдение пациенток во время планирования зачатия и в течение всей беременности. С целью обнаружения вероятных сочетанных дефектов развития урогенитальной системы всем женщинам с двойной маткой должно проводиться УЗИ почек. Во время беременности рекомендовано помещение будущей матери в стационар в периоды критических сроков: с 8 по 12 неделю, с 16 по 18 неделю, с 26 по 28 неделю.
Нет необходимости в проведении выскабливания второго небеременного органа после родов. На четвертый день проводят УЗИ: если обнаруживается гематометра, выполняют процедуру вакуумной аспирации. [11]
Тем не менее, для многих пациенток двойная матка не становится помехой, ни для ведения полноценной половой жизни, ни для зачатия и рождения малыша. Однако тщательное гинекологическое наблюдение во время беременности все равно должно быть обязательным.
Двурогая матка и беременность
Двурогая матка – врожденное заболевание, характеризующееся раздвоением гладкомышечного органа в верхнем отделе. Образующиеся «рога» могут быть полноценно развитыми и абсолютно симметричными. В таком случае зачатие протекает без проблем, а оплодотворенная яйцеклетка внедряется в стенку одного из образовавшихся маточных каналов.
Что такое двурогая матка у женщин?
Двурогость матки относится к числу врожденных гинекологических патологий, встречающихся у 0.5% женщин репродуктивного возраста. Аномальное формирование гладкомышечного органа происходит в период внутриутробного развития в промежутке между 10-й и 14-й неделями беременности.
В зависимости от степени деформации детородного органа, различают три формы заболевания:
Большинство женщин живут с аномалией органов репродуктивной системы и узнают об этом только во время инструментального обследования у гинеколога или уже во время беременности.
Двурогая матка – плохо ли это?
Аномальное строение матки и способность к зачатию не являются взаимоисключающими понятиями. Многие женщины с анатомическим дефектом детородного органа не сталкиваются с серьезными проблемами во время вынашивания плода и родоразрешения. Однако особенности течения беременности во многом определяются степенью деформации гладкомышечного органа.
В отличие от многих других патологий, двурогость матки не относится к числу жизнеугрожающих заболеваний. О наличии деформаций в детородном органе могут свидетельствовать:
Степень выраженности симптомов зависит от формы заболевания. В случае полной двурогости матки возможно развитие побочных гинекологических патологий.
Двурогая матка и беременность
Двурогая матка и беременность – одна из самых актуальных в акушерстве проблем, потому что в 30% случаев она приводит к выкидышам и осложнениям во время гестации. Вероятность возникновения проблем зависит от формы патологии и места имплантации оплодотворенной яйцеклетки.
Седловидная матка и беременность – самый благоприятный вариант заболевания, при котором осложнения возникают реже всего. Однако акушеры предупреждают, что в данном случае примерно у 20% женщин роды начинаются значительно раньше положенного срока. В связи с этим повышается перинатальная заболеваемость детей, а также вероятность смерти недоношенных неврожденных.
Двурогая матка – можно ли рожать?
При таком заболевании трудности с зачатием возникают нечасто, но течение гестации во многом зависит от степени разращения перегородки. В случае полного раздвоения матки образовавшиеся каналы могут быть несимметричными, при этом один из них считается рудиментарным. Закрепление эмбриона в слаборазвитом «роге» расценивается как внематочная беременность и подлежит прерыванию.
По причине аномального строения детородного органа примерно в 30% случаев диагностируется поперечное предлежание плода. В такой ситуации вероятность естественного родоразрешения снижается в 3 раза, поэтому пациенткам с седловидной маткой приходится делать Кесарево сечение.
Возможные осложнения
Наиболее благоприятный прогноз для пациенток с седловидной маткой, при такой аномалии беременность редко осложняется. В случае неполного и полного удвоения детородного органа риск развития поточных заболеваний сильно возрастает. Чаще всего женщины сталкиваются с такими проблемами, как:
Двурогая матка и гестация требуют постоянного наблюдения гинеколога и акушера. В связи с высокой вероятностью преждевременного родоразрешения, пациенток заранее госпитализируют в стационар.
Диагностика
Определить патологическое развитие матки можно во время УЗИ-обследования органов малого таза. Для уточнения диагноза и определения степени деформации органа прибегают к нескольким видам аппаратной диагностики:
В случае подтверждения диагноза хирургом определяется наиболее подходящий метод удаления перегородки внутри детородного органа. Резекция рудиментарного «рога» и пластика полости матки впоследствии снижают вероятность развития осложнений во время беременности на 55-60%.
Заключение
Патологическое разделение матки и беременность не являются взаимоисключающими понятиями. Вероятность зачатия и естественного родоразрешения определяются степенью разращения перегородки в половом органе и местом имплантации яйцеклетки. Начиная с 28 недели беременности, пациенток госпитализируют в стационар для обеспечения постоянного наблюдения за состоянием здоровья будущей матери и плода со стороны медперсонала.
