Что значит неинфицированные раны
Раной называют механическое повреждение тканей организма, чаще всего кожи, иногда слизистых и внутренних органов. Раны можно получить в быту, на работе, особенно часто при физическом труде, во время игр и занятий спортом. Падения, аварии, драки, нападения животных, множество других ситуаций сопровождаются появлением ран. Не случайно они занимают первое место в списке причин для обращения в травмпункт.
Характерные признаки раны:
Некоторые раны можно вылечить самостоятельно в домашних условиях, но часто требуется квалифицированная медицинская помощь, чтобы избежать гнойных осложнений и обеспечить быстрое заживление.
Виды ран
По степени тяжести раны классифицируют на:
Поверхностные раны можно обработать самостоятельно, при глубоких, особенно проникающих, обязательна консультация хирурга.
По характеру повреждения раны бывают:
Важная характеристика раны — наличие в ней инфекции. Чистыми считаются раны, нанесенные в стерильных условиях: это хирургические разрезы, выполняемые врачом при операциях. Инфицированными называют раны с гнойным отделяемым, а все остальные — контаминированными. Это значит, что микробы присутствуют в ране, признаки инфекционного процесса отсутствуют, но риск его развития существует.
Первая помощь при ранах
Рану сразу же нужно правильно обработать, чтобы снизить риск инфекционных осложнений и ускорить заживление:
Когда идти в травмпункт?
За профессиональной медицинской помощью нужно обращаться в следующих случаях:
При обращении в первые сутки врач выполнит первичную хирургическую обработку (ПХО) раны: после обезболивания удалит загрязнения и поврежденные ткани, сгустки крови, при необходимости наложит швы. После этого наступает период заживления, в среднем занимающий 7-10 дней.
При более поздних обращениях ПХО не проводят, раны заживают через нагноение или под корочкой, что занимает больше времени — около двух недель. Периодически врач обрабатывает рану, при необходимости удаляя гной, а затем делают повязки, чтобы ускорить заживление.
При тяжелых дефектах самостоятельное заживление может и не наступить. Тогда пациенту назначают пластику перемещенным или свободных кожным лоскутом.
Аргосульфан ® для лечения ран
Крем для наружного применения Аргосульфан® обладает двойным действием: противомикробным и ранозаживляющим. Главный компонент препарата — сульфатиазол серебра. При нанесении мази на рану начинается химическая реакция, в результате которой освобождаются ионы серебра и сульфатиазол. Это постепенный процесс, поэтому концентрация активных веществ сохраняется на нужном уровне длительное время.
Таким образом, Аргосульфан® оказывает одновременно бактерицидный и бактериостатический эффект, действуя на большинство грамположительных и грамотрицательных бактерий.
Крем Аргосульфан® под повязкой поддерживает умеренный уровень влажности раневой поверхности, благодаря чему перевязки становятся менее болезненными. Стимуляция деления клеток и обменных процессов в них способствует заживлению ран и уменьшению вероятности образования грубых рубцов.
Классификация ран для их разграничения на потенциально подверженные инфицированию («инфицированная рана») и менее подверженные инфицированию («неинфицированная рана»)
Лечение РАН
Учебное пособие
Ижевск
Составители: к.м.н., ассистент кафедры госпитальной хирургии
С.В. Сысоев; д.м.н., доцент, заведующий кафедрой госпитальной хирургии Б.Б. Капустин; к.м.н., доцент кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии А.М. Романов.
Рецензенты: заведующий кафедрой общей хирургии ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава», д.м.н., профессор М.А. Нартайлаков; заведующий кафедрой хирургических болезней с курсами урологии, эндоскопии, рентгенологии ФПК и ППС ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Росздрава», д.м.н., профессор А.М. Машкин.
В учебном пособии рассмотрены вопросы хирургического лечения ран и ранений мягких тканей и полостей. Предложены классификации раневого процесса, первичная хирургическая обработка ран в условиях мирного и военного времени. Обсуждены вопросы профилактики хирургической инфекции. Учебное пособие предназначено для студентов лечебного и педиатрического факультета.
Лечение ран: Учебное пособие / Сост. С.В. Сысоев, Б.Б. Капустин,
А.М. Романов. – Ижевск, 2011. – с. 84.
Общая характеристика и основные принципы
хирургической обработки ран
Рана – повреждение тканей, сопровождающееся нарушением целости кожных и слизистых покровов. Под ранением понимают процесс повреждения тканей, всю сложную и многогранную совокупность тех патологических изменений, которые неизбежно возникают как в области самого раневого канала, так и во всём организме вследствие открытого повреждения.
Реакция организма на ранение: боль; кровопотеря (кровотечение); шок; резорбтивная лихорадка; раневая инфекция; раневое истощение.
Микробное загрязнение неизбежно при каждом ранении: первичное, вторичное, госпитальное.
Инфекция раны – патологический процесс, вызванный развитием микробов. Развитию микробов способствуют: сгустки крови, мертвые ткани, ассоциация бактерий, плохая аэрация, плохой отток; гипоксия тканей; поражение БОВ; лучевая болезнь; кровопотеря, шок; истощение; гиповитаминоз.
По степени инфицированности принято выделять асептические, свежеинфицированные (загрязненные) и гнойные раны.
Гнойные раны отличаются от свежеинфицированных наличием в них инфекционного процесса со всеми классическими признаками воспаления (боль, отек, гиперемия, повышение температуры и нарушение функций поврежденной зоны).
Основным методом лечения ран является их хирургическая обработка. Под этим понимают оперативное вмешательство, направленное на создание наиболее благоприятных условий для заживления ран и предупреждение раневой инфекции, которое может возникнуть и развиться. Практически хирургическая обработка ран слагается из рассечения раны и иссечения нежизнеспособных и загрязнённых участков повреждённых тканей, остановки кровотечения с удалением из полости раны излившейся крови, кровяных сгустков и инородных тел.
Различают первичную и вторичную хирургическую обработку ран.
Первичная хирургическая обработка раны (ПХО)– первое по счёту оперативное вмешательство, производимое по первичным показаниям, т.е. по поводу самого повреждения. Главной задачей является создание неблагоприятных условий для развития раневой инфекции и обеспечение быстрого заживления раны.
Первичная хирургическая обработка в зависимости от срока операции подразделяется на раннюю, отсроченную и позднюю. Под ранней ПХОпонимают операцию, произведённую до видимого развития инфекционного раневого процесса, т.е. в течение первых суток (24 часа) с момента травмы. Хирургическую обработку, произведённую на протяжении вторых суток (от 24 до 48 часов) называют отсроченной ПХОраны. В случаях, когда первичная хирургическая обработка производится при наличии развивающейся раневой инфекции (чаще после 48 часов с момента ранения), операцию называют поздней ПХОР.
Вторичная хирургическая обработка раны– оперативное вмешательство, предпринимаемое по вторичным показаниям, т.е. в связи с изменениями в ране, вызванными раневой инфекцией (инфильтрация, отек, нагноение, флегмона).
По обстоятельствам нанесения:
От вида ранящего орудия и механизма ранения:
– смешанного характера (колото – резаные, ушибленно – рваные и т.п.)
По характеру раневого канала:
По отношению к полостям тела:
– с повреждением внутренних органов;
– без повреждения внутренних органов.
В зависимости от повреждения анатомического субстрата:
– с повреждением кости;
– с повреждением крупных сосудов и нервов;
– с повреждением сухожилий;
По числу ранений у одного пострадавшего:
– сочетанные (повреждение нескольких органов анатомической области).
По анатомической локализации:
– ранения грудной клетки;
– ранения брюшной полости;
– ранения бедра и др.
Классификация ран для их разграничения на потенциально подверженные инфицированию («инфицированная рана») и менее подверженные инфицированию («неинфицированная рана»)
| Клинические признаки | Инфицированная рана | Неинфицированная рана |
| 1. Время с момента получения раны | Более 6 часов | Менее 6 часов |
| 2. Конфигурация раны | Колотая, ссадина, разрыв | «Линейные» раны (узкие, длинные с ровными краями) |
| 3. Глубина раны | Более 1 см | До 1 см |
| 4. Механизм нанесения раны | Огнестрельная, проколосдавление, ожог, отморожение | Острые предметы (нож, стекло и др.) |
| 5. Нежизнеспособные ткани | Присутствуют | Отсутствуют |
| 6. Контаминация (почва, фецес, ткань, заноза и т.п. | Присутствует | Отсутствует |
Общие принципы первичной хирургической обработки ран в условиях мирного времени
Условия:операционная, хирургическое отделение или хирургический кабинет поликлиники, приспособленные подразделения (перевязочная, ФАП и т.д.).
Обезболивание:
анестезия –местная, проводниковая, внутривенная, футлярная, спинно-мозговая, перидуральная, комбинированная.
наркоз –масочный, эндотрахеальный, внутривенный, комбинированный.
Последовательность действий при обнаружении раны:
1. Установить тяжесть общего состояния и устранить витальные нарушения.
2. При наличии шока определить степень тяжести, провести противошоковые мероприятия.
3. Временно остановить наружное кровотечение (наложение жгута, тампонада, давящая повязка).
4. Устранить клапанный пневмоторакс (при его наличии).
5. При выполнении этих условий приступают к ПХО ран. Исключение составляют ситуации, когда достижение гемостаза при внутреннем кровотечении, тампонада сердца, наличие напряжённого гемо- и (или) пневмоторакса и пневмомедиастинума требуют форсированного доступа к очагу повреждения на протяжении раневого канала.
Основные этапы первичной хирургической обработки ран
1. Туалет окружности раны: удалить источники загрязнения, промыть мылом и дезинфицирующими средствами, сбрить волосы.
2. Подготовка операционного поля (обработка йодом и спиртом окружности раны, обкладывание ее стерильным материалом).
3. Обезболивание (местное, проводниковое или общее).
4. Ревизия раны (визуальный осмотр, удаление свободно лежащих инородных тел, временная остановка наружного кровотечения путем наложения зажима на видимый кровоточащий сосуд).
5. Рассечение раны до дна, вскрытие карманов.
7. Гемостаз. Окончательная остановка кровотечения путем прошивания или перевязки сосудов, диатермокоагуляции, лазерной коагуляции.
8. Восстановление анатомической целостности органов (остеосинтез, сшивание и пластика сосудов, сшивание нервов, зашивание раны, если нет противопоказаний).
9. Установка дренажей.
10. Фиксация отломков устройствами внешней фиксации.
Большинство пострадавших с политравмой требуют двухэтапного лечения открытых переломов: на первом этапе ПХО с первичной иммобилизацией, устраняют лишь большие смещения, а на втором этапе, сразу после заживления ран, производят остеосинтез.
Каждый этап ПХО сопровождается обильным промыванием раны растворами антисептиков.
Используемые антисептики:перекись водорода, перманганат калия, гипохлорит натрия, фурациллин 1:5000, АХД 2000, миналон, дета, лизоформин и др.
Дренирование:Благоприятное течение раневого процесса зависит от создания условий адекватного дренирования раны. Для этого в послеоперационном периоде используют полоски из перчаточной резины, полихлорвиниловые и другие трубки из инертных по отношению к окружающим тканям материалов (полиэтилена, фторопласта, силикона), которые могут быть однопросветными и двухпросветными. Реже применяют дренажи из марли, которые надо заменять каждые 4-6 ч, так как они быстро превращаются в пропитанную гноем «пробку». Дренажи препятствуют смыканию краев раны и рассчитаны на самопроизвольный отток отделяемого из раневой полости. Для этого контраппертура для проведения дренажа должна быть расположена ниже полости гнойника. Такое дренирование называется пассивным и не всегда обеспечивает очищение раны.
Пассивное дренирование раны трубками имеет существенные ограничения, поскольку оно не позволяет обеспечить хороший отток гноя из всех участков раны, особенно когда рана обширна и имеет карманы. Густой гной и обрывки девитализированных тканей плохо выделяются по дренажам, и через 6-18 ч фибрин и густые массы гноя закрывают просвет. По ходу дренажей образуются воспалительные барьеры.
Способ Карреля-Дакена относится к открытому способу длительного промывания ран: после хирургической обработки рана подвергается постоянному орошению через трубки с боковыми отверстиями, которые укладывают в полость раны на ее дно после хирургической обработки. Поверх трубок рану рыхло тампонируют марлей.
В качестве промывной жидкости могут быть использованы различные антисептики, стерильный изотонический раствор хлорида натрия или вода. Для орошения используют также протеолетические ферменты, и тогда эта процедура называется «проточным ферментативным некролизом». Этот метод позволяет не только механически очистить гнойную полость, но и осуществить протеолиз мертвых тканей. Протеазы сами по себе блокируют и разрушают бактериальные структуры, которые определяют устойчивость микроорганизмов к медикаментозным средствам. Противомикробное действие антибиотиков и энзимов синергируется.
Нормальное функционирование любой дренажной системы обеспечивается ее герметичностью и сохранением проходимости трубок, для чего требуется их постоянное промывание, иначе они закрываются сгустками крови и гнойно-некротическим детритом.
Существуют различные устройства для аспирации раневого содержимого:
а) обычная резиновая груша, которую присоединяют к дренажу в сжатом состоянии, и по мере ее расправления в системе «рана-груша» обеспечивается определенное разрежение;
б) груша пластмассовая, соединенная со специальным дренажом, укладываемым в полость гнойника;
в) пластмассовая «гармошка» с набором переходников и трубок разного диаметра в стерильной упаковке;
г) аквариумный компрессор;
д) аппарат Л. Л. Лавриновича и др.
Вакуумная аспирация позволяет удалять из раны содержимое (кровь, продукты распада тканей и бактериальные токсины), сблизить края раны, уменьшить ее размеры и ускорить заживление. Наиболее эффективным способом лечения гнойной раны является метод постоянного «проточного» промывания с вакуум-аспирацией. В качестве промывающей жидкости целесообразно использовать раствор диоксидина, хлоргексидина или фурагина. На дно раны укладывают две перфорированные трубки разного диаметра: через трубку меньшего диаметра подают раствор, а для отведения промывной жидкости используют трубку с более широким просветом. Можно применять и одну перфорированную трубку, проложенную по дну раны.
Для эффективного дренирования гнойников различной локализации Н. Н. Каншин и соавт. предложили двухпросветную трубку. Через ее малый канал вводят промывную жидкость, а через большой удаляют содержимое из раневой полости. Для дренирования крупных полостей целесообразно использование нескольких трубок с промыванием и аспирацией каждой из них. Если полость имеет карманы, которые трудно дренировать, применяют вариант метода, заключающийся в сочетании промывания дренажной трубки с фракционным промыванием самой полости. Для этого в контур вводится специальное програмное устройство, регулирующее процессы промывания и аспирации. Такие циклы чередуются неоднократно в течение суток.
Иммобилизация:транспортная и лечебная.
Антибактериальная терапия:местная, пероральная, парентеральная (внутримышечное, внутривенное, внутривенное ретроградное, внутриартериальное, эндолимфатическое введение антибактериальных препаратов).
Первичный шов накладывается при выполнении строжайших условий, несоблюдение которых приводит к тяжелым раневым осложнениям. Первичный хирургический шов накладывают после первичной хирургической обработки.
Первичный шов показан при ранениях лица (уши, веки, губы), волосистой части головы, грудной железы, ранениях мошонки и полового члена, ранениях суставов (капсула), проникающих ранениях груди с открытым пневмотораксом, проникающих ранениях черепа.
В остальных случаях должны быть строго выдержаны следующие условия наложения первичного шва:
– отсутствие видимого загрязнения раны, особенно землей, до момента хирургической обработки, отсутствие воспалительных изменений в тканях;
– достаточно радикальное иссечение мертвых тканей в ране и удаление инородных тел;
– целостность магистральных кровеносных сосудов и нервных стволов;
– возможность сближения краев раны без натяжения;
– удовлетворительное общее состояние раненого, отсутствие значительного обескровливания, упадка питания, авитаминоза, сопутствующих инфекционных заболеваний; удовлетворительное состояние кожных покровов вокруг раны;
– возможность оставления раненого под наблюдением хирурга до снятия швов.
НЕДОПУСТИМО наложение первичного шва: раны стопы, промежности, ягодичных областей; раны, загрязненные землей; раны с большой отслойкой кожи; укушенные раны; раны в сочетании с отравлением БОВ.
Дренажи после первичного шва (если он наложен):
– после ранней ПХО типа резиновых выпускников на 18-24 часа;
– после ОПХО трубчатые: активные или пассивные;
– после поздней ПХО преимущественно двухпросветные вакуум – аспирационные или аспирационно – промывные.
Провизорные швы – накладываются при первичной обработке, затягиваются через 2-4 дня.
Первичный отсроченный хирургический шовприменяют через 5-6 дней после хирургической обработки, до появления в ране грануляций.
Вторичный шов применяют после появления грануляций с 8 суток:
а) ранний вторичный шов, накладываемый на покрытую грануляциями рану с подвижными краями до развития в ней рубцовой ткани (в течение второй недели после хирургической обработки);
б) поздний вторичный шов, применяемый на гранулирующей ране, в которой уже развивалась рубцовая ткань. Закрытие раны возможно в этих случаях только после предварительного иссечения рубцовой ткани. Операция эта производится только на 3-4-й неделях после ранения и позже.
Для первичного или раневого закрытия образовавшихся после хирургической обработки обширных раневых поверхностей и замещения дефектов мягких тканей и костей применяются различные виды пластических операций, использующие:
-свободный расщепленный кожный лоскут;
-метод дозированного растяжения тканей;
-несвободные кровоснабжаемые раневые комплексы;
-комбинированное применение различных методов.
Пластика дефекта местными тканями может быть осуществлена мобилизацией и сближением краев раны, ротационным способом, применением встречных треугольных лоскутов и т.д.
Основное содержание операции пластики местными тканями составляет правильная мобилизация краев раны и сближение их без натяжения с помощью различного вида швов.
Все приемы мобилизации краев раны можно объединить в три группы:
— мобилизация краев раны;
— дополнительные продолженные разрезы;
— дополнительные разгружающие разрезы (насечки) и параллельные разрезы.
Что такое открытая рана? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Николенко Виталия Александровича, травматолога со стажем в 11 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Раной называют повреждение кожных покровов или слизистых оболочек, вызванное внешним воздействием механических сил.
Исходя из приведённого определения, причиной раны, как нозологической формы, может являться исключительно травмирующий агент.
Природа раны всегда экзогенная (возникает под воздействием внешних факторов). Даже если речь идёт о травматизации мягких тканей изнутри костями или разрыве кожи от перенапряжения — всё же изначальной причиной поврежения является приложенная извне сила, которая превысила предел прочности тканей и привела к ране косвенным путём. [1]
В большинстве случаев рана — результат прямого нарушения целостности покровной ткани тем или иным ранящим объектом. Характер раны, тактика лечения, вероятные осложнения и её клинический исход напрямую зависят от изначального воздействия и свойств ранящего объекта (преимущественно его геометрии и силе соударения). [2]
Как отдельные варианты ранения рассматриваются размозжение тканей и травматические отслойки тканей в результате тупой травмы тела. Последний вариант отличается обширной зоной деструкции и дополнительными факторами, отягощающими раневой процесс в отсроченном периоде. [3]
Огнестрельные раны также рассматриваются обособленно в силу особого подхода в лечении. Ранящий источник в этом случае, обладая значительной кинетической энергией, образует вокруг раны область контузии тканей. [4]
Тяжесть раневого процесса определяется способом воздействия. В настоящее время достаточно изучен профиль осложнений, характерный для каждого вида раны. Наглядным примером комплексного раневого процесса, приводящего к общему заболеванию, служит глубокая колотая рана, осложнившаяся клостридиальной инфекцией. [5]
Симптомы открытой раны
Первым и патогномоничным симптомом, характерным для раны, является нарушение целостности кожных покровов или слизистой оболочки. Другими неотъемлемыми клиническими признаками являются:
Перечисленная тетрада, четко и академично характеризует рану. [6]
Под диастазом понимают расхождение краёв раны, неизменно возникающее при любом ранении в той или иной степени выраженности. Даже резаная рана с гладкими краями имеет диастаз, в том числе при макроскопически адаптированных краях раны.
Кровотечение из раны присутствует всегда, за исключением редких случаев коагулопатии (нарушений свёртываемости крови). [7] Собственно кровотечение может нести раннюю и непосредственную угрозу жизни. Оно явным образом даёт понять, что человек имеет дело именно с раной. Капиллярное, венозное, артериальное или смешанное кровотечение — компонент, присущий любой ране.
Боль — специфичный вариабельный признак раны. Его вариабельность обусловлена не только характером и локализацией раны, но и общим состоянием организма, индивидуальной лабильностью и уровнем болевого порога.
Диагноз можно установить при одновременном сочетании всех перечисленных выше симптомов, однако это не ограничивает спектр всех проявлений раны. Диагностирование раны не представляет особой сложности ввиду внешних очевидных признаков травмы. Кроме того, при осмотре обращает на себя внимание выраженное нарушение функции, которое следует рассматривать как симптомокомплекс. [8]
Нарушение функции проявляет себя неспецифически, то есть может быть присуще не только последствиям ранения, но и сочетанных повреждений.
Функциональные расстройства, связанные с раной, стоит разделить на локальные и системные — это упрощает диагностику и поясняет природу симптоматики раны.
Под нарушением функции в симптоматике раны, как правило, понимают не дисфункцию на тканевом уровне с патогенетическими сдвигами, а глобальные проявления анатомического характера: нарушение подвижности в сегменте, вплоть до утери опороспособности и объёма движений. [10]
Патогенез открытой раны
Патогенез ранений детально изучен. На его основе строится лечение ран. Неизменность патогенетических звеньев при ранении позволяет говорить о раневом процессе и его течении как об общем комплексе типичных проявлений, характерных для любой раны, независимо от её морфологии.
Существуют различные класификации терминологий и длительности фаз, однако классификация Росса заслужила признание повсеместно. Согласно ей, выделяют три фазы раневого процесса:
Воспалительная фаза
В первой фазе происходит острая сосудистая реакция, характеризующаяся:
Задача воспалительной фазы — мобилизовать силы организма с целью локализации процесса и подготовки к успешной репарации (восстановлению) в дальнейшем. [12]
Второй этап этой фазы состоит в элиминации (устранении) организмом поврежденных структур. Длительность перечисленных процессов — от трёх до пяти суток. После чего наступает следующая стадия раневого процесса.
Пролиферативная фаза
Как видно из названия, в этот период начинается восстановление повреждённых и замещение утраченных тканей.
Чтобы избежать «кондовости» и механистического понимания раневого процесса, отметим сразу, что фазы могут пересекаться и идти параллельно, будучи единым процессом, разделённым искусственно с целью удобства изучения. [13]
Как правило, эта фаза протекает от нескольких суток до нескольких недель. Существует прямая зависимость от количества утраченной ткани при ранении. В основе пролиферативной фазы лежит преобладание процессов синтеза за счёт клеток-предшественников. [14]
Реорганизационная фаза
Учитывая ограниченные возможности организма к репарации, регенерация происходит за счёт соединительной ткани, как наиболее универсального и «пригодного» для закрытия дефекта вещества с удовлетворительным пластическим и функциональным эффектами. В этой фазе активны фибробласты и эндотелиоциты, которые образуют ткань, богатую коллагеном, пронизанным новообразованными капиллярами. С точки зрения патогистологии, формируется грануляционная ткань. Она с течением времени структурируется, обладая послойной дифференцировкой и тенденцией к формированию пучков коллагена с последующим образованием фиброзной ткани, более плотной и пригодной к покровной функции. [15]
Заживление ран проходит по одному из трёх путей: первичным или вторичным натяжением, или под струпом. [19]
Первичное натяжение — самый благоприятный способ заживления. Для него, однако, требуются изначальные благоприятные условия: рана с минимальной микробной контаминацией, плотно соприкасающиеся края раны, отсутствие некротических тканей.
Вторичное натяжение — вариант заживления раны, противоположный описанного выше натяжения. Этот тип заживления характерен для инфицированных ран. [20]
Заживление под струпом — заживление, характерное для ран с большой площадью, но малой глубиной. При этом, протекает процесс, аналогичный заживлению первичным натяжением, но ориентированный в продольной плоскости. Кроме того, раневая поверхность покрывается струпом — слоем высохшей крови, тканевой жидкости и детрита. [21] Струп выполняет функцию биологической повязки до заживления и эпителизации раны.
Классификация и стадии развития открытой раны
Классификация ран обширна, в основном, за счёт обилия классифицируемых признаков.
В основную класификацию ран, радикально влияющую на способ их ведения, включают инфицированные и неинфицированные повреждения или, как их называют врачи, гнойные и чистые раны.
Также ранения классифицируются по давности нанесения раны — «свежие» и «несвежие». И хотя данная формулировка больше походит на профессиональный сленг, но данные типы ран не могут быть упущены из виду.
По способу и обстановке нанесения раны делятся на хирургические, случайные, умышленные и раны военного времени.
По характеру раневых ворот, что зависит от механизма нанесения раны:
В классификациях по данному признаку встречаются раны смешанного характера (например, укушено-рваные или размозжено-рваные).
По обширности выделяют рану с малой зоной повреждения и обширную рану.
По количеству ран: одиночная и множественные раны. Эта классификация включает дополнительный критерий: множественные раны разделяются на сочетанные и комбинированные. [17]
По характеру раневого канала раны разделяются на слепые, сквозные, касательные, проникающие и непроникающие.
По наличию осложнений раны могут быть осложненными и неосложненными. Осложниться раны могут общими и местными процессами.
Независимо от характера раны, ей присуща клиническая стадийность, которая отражает аналогичную последовательность патогенеза.
Непосредственно после нанесения раны, возникает первичный рефлекторный спазм сосудов микроциркуляторного русла, как нейровегетативный ответ на травму. [18] Это короткий период, с характерным отсутствием кровотечения, несмотря на масштаб повреждения. После чего, развивается кровотечение.
Независимо от характера и интенсивности кровотечения, организм стремится к гемостазу сосудистым и гуморальным звеном. Если гемостаз наступил, и состояние после кровопотери стабилизировано — начинается репаративная фаза.
Осложнения открытой раны
Осложнения ран делятся на местные и общие. И те, и другие могут быть ранними и поздними, в зависимости от сроков развития.
Местные осложнения ран могут носить инфекционный и неинфекционный характер. Инфекционные местные осложнения — присоединение активного микробного заражения раны с клиническим проявлением воспалительной реакции. [22]
Абсцесс («гнойник»), флегмона (гнойное воспаление), восходящая гангрена — конечные варианты течения осложнённой раны при неадекватном лечении.
Инфицирование раны — бесспорное осложнение, замедляющее заживление раны, снижающее вероятность первичного заживления, приносящее риск генерализованных осложнений и ухудшающее отдалённый прогноз. [23]
Местные осложнения, не связанные с инфекцией — гематомы, серомы, некроз. Гематомы и серомы представляют скопление жидкости в тканях — это результат продолжающегося кровотечения или «пропотевания» жидкой части крови в ткани с формированием отграниченного скопления.
Некроз — гибель тканей в зоне раны. Это вторичный процесс, развивающийся уже в отделённом времени после получения раны.
Эти осложнения, как было отмечено, неинфекционного характера, но они уже своим наличием несут риск инфицирования. [24] Если гематома и серома могут «организоваться» и остаться неинфицированными, то некроз всегда сопровождается инфекционным компонентом.
Как отдельный вид местных осложнений, рассматривают вторичное кровотечение, возникшее после изначально выполненного гемостаза раны. В случае выполненного хирургического лечения возможны осложнения раны другого характера — несостоятельность швов.
К неинфекционным местным осложнениям относят повреждение крупных нервов, магистральных сосудов, сухожилий. Это приводит к необходимости расширения объёмов оперативного пособия (и даёт абсолютные показания к нему), резко уменьшая шансы на восстановление функции сегмента. [25]
Общие или генерализованные осложнения раны опасны нарушениями жизненных функций организма. Общие осложнения ран могут стать фатальными для пациента.
Выделяют следующие неинфекционные осложнения общего характера:
Общие осложнения инфекционной причины: сепсис, клостридиальная инфекция.
Осложнения местные и общие тесно связаны. Генерализация осложнений напрямую указывает на вероятную ошибку в подходах к лечению. Любой раневой процесс может генерализоваться даже при правильных тактических решениях врача. [16]
Диагностика открытой раны
Диагностика раны в своем большинстве — визуальна. Результатов осмотра достаточно, чтобы установить предварительный и, в большинстве случаев, полный диагноз. Нарушение целостности тканей, зияние краёв раны, кровотечение — критерии диагноза. [3]
Для детализации и получения исчерпывающего диагноза необходима ревизия раны — её исследование хирургом, уточнение глубины, установление хода раневого канала, его характера. Ревизия раны косвенно выявляет признаки загрязнённости раны бактериями, исходя из её макроскопического загрязнения. В ходе ревизии раны определяются повреждения нервных и сосудистых пучков, нарушения целостности кости, проникающий характер ран, «карманы», затёки и травматические отслойки тканей. Ревизия раны выполняется как этап оперативного её лечения и может носить экстренный характер, если наблюдается профузное кровотечение. [27] В этом случае приоритетна ревизия, проводимая с целью выполнения гемостаза. Диагностическая информация в ходе ревизии раны дополнит диагноз послеоперационно.
Очевидность раны может «перетягивать» внимание хирурга, приводя к диагностическим ошибкам и последующим недиагностированным повреждениям, в том числе сочетанным, либо к недооценке обширности раны. [6]
Не стоит пренебрегать сбором жалоб пациента, уточнением деталей об обстоятельствах получения раны с целью моделирования механизма нанесения раны. Общеклинический план опроса пациента позволит дополнить диагноз сопутствующей патологией, важной для лечения раны.
В ряде случаев, определить повреждение подлежащих анатомических структур позволят клинические тесты. Оценка объёмов движений сегмента при ранении в проекции сухожилий, нагрузочные тесты выявляют полные или частичные повреждения, которые могут быть не визуализированы во время ревизии. [10]
Инструментальные методы диагностики раны направлены на исключение сопутствующего повреждения сосудов, нервов, внутренних органов. Рентген-визуализация выявляет рентгеноконтрастные инородные тела, что станет ценной информацией для хирурга перед операцией.
Лабораторный минимум — общий анализ крови, коагулограмма. Они позволят в кратчайшие сроки оценить объём кровопотери и проблемы с гемостазом.
Одним из немногих специфичных для раны лабораторных тестов является посев раневого содержимого на рост бактериальной флоры с определением чувствительности к антибиотикам.
Лечение открытой раны
Лечение ран бывает общим и местным, консервативным и оперативным.
Монотерапия (только общее или местное) раны не применятся, за редким исключением.
Показания к консервативному лечению — поверхностные и осаднённые раны, раны с адаптированными краями, отказ пациента от оперативного лечения, терминальное состояние пациента либо абсолютные противопоказания к выполнению наркоза или анестезии. [28] Условным показанием к консервативному лечению, является первичное инфицирование раны. В этом случае применимы отсроченные швы либо консервативное ведение.
Технически, лечение раны консервативным способом заключается в регулярных перевязках раны до заживления с целью минимизации риска инфекционных осложнений. Вопрос о хирургическом лечении в таком случае, может быть поставлен в ходе динамического наблюдения. [12]
Вакуум-терапия
Эффективный и современный способ консервативного лечения ран — вакуум терапия, проводимая с использованием окклюзионных повязок. Отрицательное давление, импульсный и переменный режимы приводят к положительным эффектам: адекватному дренированию раны, щадящей стимуляции репаративных процессов, устранению затёков и отслойки кожи. [29]
Этот способ лечения подходит как для чистых, так и для инфицированных ран, не ограничивая способность пациента к передвижению.
Физиолечение
Как вспомогательный метод местной терапии, применяется физиолечение — ультрафиолетовое облучение раны, гипербарическая оксигенация, воздействие холодным плазменным потоком. [27]
Хирургические способы лечения
Раневой процесс может протекать таким образом, что показания к хирургической активности появляются в отдаленном периоде. [8]
Оперативное лечение первично показано при «свежих» ранах с диастазом краёв, при продолжающемся либо вторичном кровотечении.
Лечение раны оперативным путём заключается в хирургической обработке: ревизии, гемостазе, иссечении нежизнеспособных тканей, анатомическом (послойном) восстановлении целостности тканей путём ушивания либо сопоставления и удержания скобами.
При ранах с дефектами тканей применима первичная пластика раны с целью реконструкции сегмента и профилактики неминуемых некротических и инфекционных осложнений.
Общая терапия
Общее лечение раны выполняется с соблюдением комплексных принципов: антибиотикотерапия, анальгетики, инфузионно-трансфузионная терапия (при показаниях), введение противостолбнячной, противогангренозной сыворотки, применение анаболических препаратов, поливитаминных комплексов, лечение сопутствующей патологии организма с целью повышения его компенсаторных возможностей. [27]
Отсутствие хирургического, местного лечения раны или его несостоятельность не компенсируется общим лечением и, в том числе, мощной антибиотикотерапией. Санация (лечение) локального очага — приоритетная. Заживление раны без адекватной хирургической обработки затягивается на недели и месяцы.
Прогноз. Профилактика
Прогноз раны определяется её характером — очевидно, что рваная рана заживает длительнее и хуже, чем резаная. [11] Обширность повреждения, сопутствующая и сочетанная патология значительно повлияют на сроки заживления.
Во многом, течение раневого процесса подвластно осложнениям. Осложнения, возникшие в отдалённом периоде, могут замедлить хорошо протекавшее ранее заживление.
Прогнозы зависят и от того, насколько своевременно выполнена хирургическая обработка раны, насколько корректно и, опять же, своевременно назначены антибиотики. «Чем раньше, тем лучше» — актуальный постулат в лечении раны.
Опыт врача хирурга, радикальность обработки раны, способ хирургического пособия и ошибки в его выполнении, техническая и материальная база лечебного учреждения — всё это переменные факторы, объясняющие условность прогноза. [19]
Неблагоприятный прогноз несут раны с дефектами мягких тканей, с нарушением целостности сосудов, нервов, мышц и сухожилий, а также раны, сопровождающиеся переломами.
Исходя из перечисленного, клиницисты определили благоприятные условия нанесения раны и её заживления. Только от раны, умышленно нанесённой в операционной на фоне антибиотикопрофилактики, соблюдения атравматичности и бережного отношения к тканям можно ожидать «гладкого» заживления. Однако даже строгое соблюдение вышеприведённых условий, к сожалению, не гарантирует отсутствия осложнений.
Отдельного внимания заслуживает прогноз ран инфицированных неспецифичной и специфичной флорой. [11] Первая группа характеризуется вариабельным течением раневого процесса со сроками, превышающими время заживления неинфицированных ран. Вторая группа ран может нести инвалидизирующее влияние: анаэробная агрессивная флора вынуждает хирургов выполнять ампутации и экзартикуляции с целью спасения жизни. [16]
Получение случайных ран не подвержено контролю. Это объясняет трудность их профилактики. Производственный травматизм — единственное звено, подвластное влиянию профилактики. Соблюдение техники безопасности на рабочих местах значительно снижает риск ранений. В остальном, профилактика направлена на раннее и корректное лечение раны с целью минимизации раневых осложнений. [4]
