Сравнительная характеристика препаратов для местного лечения аллергодерматозов
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ МЕСТНОГО ЛЕЧЕНИЯ АЛЛЕРГОДЕРМАТОЗОВ
АДВАНТАН: Конкурентный анализ с ГКС и ТИМ
| Торговое название | МНН | Класс активности* | Кратность в сутки | Наличие галогенов | Разрешённый возраст | Выбор наружных форм | Условия хранения | Условия отпуска |
| Адвантан | Метилпреднизолона ацепонат 0,1% | 3 | 1 | нет | С 4 месяцев | эмульсия 20 г | 3 года, t° до 25°С | Без рецепта |
| крем 15 г | ||||||||
| мазь 15, 50 г | ||||||||
| жирная мазь 15 г | 5 лет, t° до 30°С | |||||||
| Элоком | Мометазона фуроат 0,1% | 3 | 1 | Хлор | С 2х лет | крем | 2 года, t° до 25°С | По рецепту |
| мазь | 3 года, t° до 25°С | |||||||
| лосьон | 3 года, t° до 25°С | |||||||
| Дермовейт | Клобетазола пропионат 0,05% | 4 | 1-2 | Фтор | С 1 года | мазь, крем | 2 года, t° до 30°С | |
| Целестодерм-В | Бетаметазона валерат 0,1% | 3 | 2 | С 6 месяцев | 5 лет, t° до 25°С | Без рецепта | ||
| Акридерм | Бетаметазона дипропионат 0,064% | С 1 года | крем, мазь | 4 года, t° 15-25°С 2 года, t° 15-25°С | ||||
| Афлодерм | Алклометазона дипропионат 0,05% | 2 | 2-3 | Хлор | С 6 месяцев | крем, мазь | 2 года, t° до 30°С 3 года, t° до 30°С | |
| Локоид | Гидрокортизона бутират 0,1% | 3 | 1-3 | нет | мазь | 5 лет, t° до 25°С | ||
| Гидрокортизон | Гидрокортизона ацетат 0,1% | 1 | 3 | 3 года,г°до15°С | ||||
| Фторокорт | Триамцинолона ацетонид 0,1% | 3 | 2-3 | Фтор | Нет данных | 2 года, t° 8-15°С | ||
| Флуцинар | Флуоцинолона | 1-2 | С 2х лет | мазь, гель | 5 лет, t° до 25°С 3 года, t° до 25°С | |||
| Синафлан | ацетонид 0,025% | 2-3 | Нет данных | мазь, линимент | 5 лет, t° до 20°С 2 года, t° до 20° С | |||
| Элидел | Пимекролимус 1% | Топический ингибитор кальциневрина | 2 | нет | с Зх мес | крем | 2 года, t° до 25°С | По рецепту |
1. Справочник Видаль 2009.
2. РЛС
3. Атопический дерматиту детей: принципы наружной терапии. Союз педиатров России: Москва 2000 А.А. Баранов, Б.С. Каганов, Н.Г. Короткий, А.В. Таганов
4. Инструкция по применению
АДВАНТАН: Конкурентный анализ с топическими антигистаминными препаратами
Место препаратов Cu-Zn в наружной терапии атопических поражений кожи
Дерматологам-клиницистам хорошо известно, что при целом ряде дерматозов полиморфность клинических проявлений требует комплексного терапевтического подхода к ним, и не только с точки зрения сочетания системной терапии с наружным воздействием. Следует
Дерматологам-клиницистам хорошо известно, что при целом ряде дерматозов полиморфность клинических проявлений требует комплексного терапевтического подхода к ним, и не только с точки зрения сочетания системной терапии с наружным воздействием. Следует также учитывать необходимость одновременного или последовательного применения различных наружных средств по причине разнообразности морфологических проявлений дерматоза на коже. Ярким примером может служить атопический дерматит (АД), характеризующийся выраженной гетерогенностью как патогенеза, так и клинической картины.
Вообще атопический дерматит, называемый еще в недавнем прошлом диффузным нейродермитом, конституциональной экземой и пр., сегодня классифицируется большинством дерматологов как хроническое, иммунозависимое, генное заболевание кожи, проявляющееся преимущественно зудящими эритематозно-лихеноидными высыпаниями. АД входит в группу самых распространенных кожных заболеваний. Встречается АД, как известно, в разных возрастных группах — от нескольких месяцев жизни до 40 лет и реже старше. Так как АД обусловлен генетической предрасположенностью к аллергическим реакциям вообще, он дебютирует, как правило, в первые годы жизни больного. С эпидемиологической точки зрения с комплексом проблем, связанных с атопическим дерматитом, сталкиваются 3–5% населения земного шара. Что касается детской дерматологической практики, то, по нашим данным, до 90% пациентов, обращающихся к врачу, страдают теми или иными проявлениями, характерными для ранних фаз заболевания. Все это превращает АД в одну из наиболее актуальных медико-социальных проблем [1].
Клинические проявления АД варьируют в самом широком диапазоне: экссудативные, эритематозные, лихеноидные, пруригинозные — с точки зрения морфологических признаков, а также от ограниченных и малосимптомных до весьма распространенных и эритродермических — с точки зрения локализации. Среди всего этого разнообразия отдельный интерес представляют ограниченные варианты АД в виде атопической экземы кистей (АЭК) и атопического хейлита (АХ). Именно такие виды локализации, равно как и распространенные поражения при хроническом рецидивирующем зудящем кожном воспалительном процессе, создают для больного особые проблемы, связанные со снижением качества жизни. Согласно результатам психологических тестирований, у таких больных преобладают признаки депрессивного, тревожно-депрессивного и неврастенического синдромов [3]. В клинической картине этой группы больных превалируют подострое и хронически-рецидивирующее воспаление эпидермиса и дермы и сильный зуд.
Как известно, особую проблему, как при классическом АД, так и при его ограниченных вариантах, создает возможность присоединения в качестве осложнения вторичной инфекции, развивающейся на фоне повышенной сухости кожных покровов, особенно в очагах поражения. Происходит это как за счет большого количества микротравм, имеющихся на воспаленной атопичной коже, так и по причине сниженной противомикробной иммунной защиты атопиков вообще и повышенной авидности атопичной кожи к стафилококкам в частности. Вообще кожная флора при АД играет как минимум двойную роль: с одной стороны, присутствие кокков обусловливает высокий риск развития вторичных пиодермий, с другой — сами кокки, представляющие собой суперантигены, активно участвуют в патогенезе АД как иммунозависимого заболевания.
В силу сложности патогенеза и гетерогенности клинических проявлений АД лечение этого заболевания обычно оказывается многокомпонентным и подчас длительным. Ведущим его компонентом в большинстве случаев является системная терапия — антигистаминные и седативные препараты, а в тяжелых случаях — системные кортикостероиды и избирательные иммуносупрессоры. Основными наружными средствами, использующимися для лечения обострений АД, его ограниченных форм типа АЭК и АХ, давно признаны хорошо зарекомендовавшие себя кортикостероиды и современные иммуносупрессивные мази и кремы, при необходимости применяющиеся в сочетании с противомикробными компонентами [2, 4, 5]. Кроме того, едва ли не первостепенное значение имеет правильное отношение пациентов к необходимости ежедневного ухода за cухой атопичной кожей как во время обострения, так и в период ремиссий. Уход осуществляется с использованием смягчающих, увлажняющих и антисептических препаратов, что особо актуально для такой уязвимой с точки зрения подверженности раздражениям локализации, как кожа кистей, лица и губ.
В целях смягчения и увлажнения кожи атопиков дерматологи давно используют самые разнообразные кремы и мази, начиная c самых простых, таких как детский крем или крем после бритья с витамином F, и до специально разработанных лекарственных и косметических препаратов. Среди появившихся недавно смягчающих и антисептических средств повышенный интерес вызывают крем и гель Cu-Zn, которые, как показывает практика, весьма эффективны с точки зрения комплексного подхода к лечению и уходу за кожей больных с различными вариантами АД.
Гамма препаратов для дерматологического ухода Cu-Zn разработана в лабораториях Биорга-Урьяж (Франция) и предназначена для гигиенического и асептического ухода за атопичной кожей. В состав серии входят очищающий жидкий гель Cu-Zn (не содержащий мыла и ароматизаторов) и крем Cu-Zn. Оба эти средства, применяемые одновременно или последовательно, оказывают активное антисептическое действие, ограничивая размножение бактериальной микрофлоры, поддерживая солевой и кислотно-щелочной баланс на поверхности кожи и одновременно активно смягчая и увлажняя ее.
В состав геля Cu-Zn входят пирролидон карбоксилат меди (0,5%) и цинка (0,25%), благодаря которым достигается асептический эффект средства. Увлажняющие и релипидирующие агенты в составе мягкой моющей основы, не содержащей мыла, смягчают и успокаивают раздраженную кожу. Тридцать процентов геля составляет термальная вода Урьяж, также обладающая смягчающими свойствами. Специальные исследования показали, что гель не разрушает гидролипидную пленку на поверхности кожи и оказывает антисептическое воздействие на St. aureus и Malassezia furfur. Это позволяет использовать гель Cu-Zn так же часто, как обычные средства гигиены, и контролировать микрофлору кожной поверхности, что особенно важно для раздраженной кожи.
Наряду с основными действующими компонентами, содержащимися в обоих средствах гаммы Cu-Zn, крем Cu-Zn на 1,5% обогащен оксидом цинка, что усиливает его антисептические качества. Крем, воздействующий на кожу более длительное время, чем гель, эффективно снижает сцепление золотистого стафилококка с корнеоцитами, препятствуя развитию вторичной инфекции.
Показаниями для применения геля и крема Cu-Zn служат атопический дерматит (АД), контактные дерматиты с риском вторичного инфицирования, хейлиты, ягодичная эритема. При АД применение препаратов Cu-Zn показано как в период ремиссии, так и во время умеренного обострения в качестве сопровождения наружной кортикостероидной терапии.
В нашей клинике накоплен большой опыт использования препаратов Cu-Zn в составе комплексной терапии при самых различных поражениях кожи, начиная от повышенной ее сухости в виде ксеродермы или как осложнения от ретиноидной терапии и до таких «больших» дерматозов, как псориаз или атопический дерматит.
В подавляющем большинстве случаев эффективность крема и геля Cu-Zn подтверждается.
В качестве примера приводим результаты клинического изучения эффективности, переносимости и комплаентности крема и геля Cu-Zn при АД различных клинических вариантов.
Под нашим наблюдением находились 55 пациентов в возрасте от 18 до 32 лет с различной выраженностью и распространенностью проявлений АД: распространенная форма — 31 больной, атопическая экзема кистей — 13 и атопический хейлит — 11 чел. Большинство пациентов составляли женщины — 37 чел.
Выбор таких ограниченных форм АД, как АЭК и АХ, представлялся нам важным критерием включения в группу исследования в первую очередь с целью унификации оценки комбинированного применения на одних и тех же участках кожного покрова двух форм препарата: крема и геля. К тому же именно кожа кистей, лица и губ, как известно, в большей степени подвержена воздействию различных внешних раздражителей, включая климатические факторы, моющие средства и косметику, что требует особого лечебно-профилактического подхода. Кроме того, именно в области губ и периоральных участков при АД довольно часто возникают вторичные пиодермии в виде стрептококковых ангулитов. Наконец, как уже упоминалось, именно эти ограниченные локализации особенно чувствительны с психосоматической точки зрения, что сказывается на качестве жизни пациента с АД.
Оценку исходной тяжести кожного процесса и его динамики в процессе лечения производили с применением Дерматологического индекса шкалы симптомов (ДИШС) и Дерматологического индекса качества жизни (ДИКЖ). ДИШС был разработан на кафедре кожных и венерических болезней ММА им И. М. Сеченова еще в начале 80-х гг. прошлого столетия и по аналогии cо SCORAD применяется для оценки тяжести симптомов АД и других экзематозных процессов, но без учета площади поражения. ДИКЖ представляет собой русифицированный вариант индекса Finlay (DLQI) и предназначен для оценки степени негативного влияния симптомов кожного заболевания на качество жизни больного.
Перед началом терапии средний групповой показатель ДИШС регистрировался на уровне 19,4 ± 4,5 ЕД, а ДИКЖ — 17,5 ± 3,1, что при совместном анализе составляет не более 60% от максимально возможной оценки тяжести состояния. С общеклинической точки зрения такой показатель эквивалентен средней и легкой степени тяжести АД.
Основное лечение у наблюдаемых больных начинали с применения антигистаминных средств, седативных и антибиотических препаратов по индивидуальным показаниям. В качестве наружной терапии назначали нестероидные и стероидные противовоспалительные формулы (дерматоловый, висмутовый кремы, элоком, элидел и др.). Спустя в среднем 2 нед от начала лечения и после купирования основных островоспалительных явлений ДИШС снизился до среднегруппового уровня в 8,3 ± 2,1 ЕД, а в клинической картине доминирующими симптомами оставались сухость, умеренная лихенификация, слабовыраженная эритема, незначительные экскориации, трещины и небольшой зуд. Именно на этом этапе к проводимой терапии в качестве дополнительного комплексного компонента подключали гель и крем Cu-Zn, которые продолжали применять и в межрецидивный период.
Гель использовали как моющее и очищающее средство при необходимости несколько раз в день, чаще на лице вокруг губ; крем для смягчения кожи рук — дважды в день, чередуя с основными противовоспалительными наружными средствами, назначаемыми по показаниям, включая и стероидные. Уже спустя несколько дней после начала применения препаратов Cu-Zn большинство больных стали отмечать значительный смягчающий эффект, быстрое заживление экскориаций и трещин, дальнейшее ослабление зуда.
Спустя 3–4 нед от начала терапии, когда у большинства больных, согласно общепринятой оценке, наступили значительное улучшение и клиническая ремиссия, среднегрупповой показатель ДИШС снизился до 2,1 ± 0,8, что составляет его редукцию за 2 нед применения препаратов Cu-Zn более чем на 75%. Средний показатель ДИКЖ редуцировал к этому моменту до 2,8 ± 0,5, что свидетельствует об улучшении качества жизни на 84% от исходного. Таким образом, при определении среднего значения этих показателей общая эффективность комплексной терапии АД с применением геля и крема Cu-Zn составила не менее 80%.
По мнению большинства больных, гель Cu-Zn обладает более высокой эффективностью по сравнению с обычными моющими средствами для рук и лица, особенно в период реконвалесценции, когда кожа в основных очагах еще оставалась сухой и чувствительной к раздражению. Каких-либо нежелательных, побочных эффектов или случаев плохой переносимости препаратов Cu-Zn зарегистрировано не было. Подавляющее большинство пациентов отмечали удобство применения этих средств и продолжали ими пользоваться в межрецидивный период, что свидетельствует в пользу высокой комплаентности изучаемых препаратов. Лишь 5 больных не применяли в дальнейшем крем Cu-Zn, так как, по их мнению, в этом не было необходимости.
Таким образом, результаты проведенного исследования позволяют сделать следующие заключения.
Н. Г. Кочергин, доктор медицинских наук, профессор
ММА им. И. М. Сеченова, Москва
По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.
Наружная терапия атопического дерматита: взгляд на проблему с позиции педиатра
Атопический дерматит (АД) занимает первое место в структуре аллергических заболеваний у детей, особенно у детей первых лет жизни. АД чаще начинается в раннем детском возрасте и имеет рецидивирующее течение.
Атопический дерматит (АД) занимает первое место в структуре аллергических заболеваний у детей, особенно у детей первых лет жизни. АД чаще начинается в раннем детском возрасте и имеет рецидивирующее течение. Как правило, АД является самым ранним проявлением атопии, а у части детей — и началом «аллергического марша». Безусловно, АД существенно снижает качество жизни ребенка, поэтому проблема своевременной и адекватной терапии заболевания в настоящее время приобрела особую медицинскую и социальную значимость.
Высокая частота встречаемости заболевания, его волнообразное течение, частые рецидивы болезни приводят к тому, что именно практикующий педиатр, как правило, решает тактические задачи терапии АД у ребенка. В то же время вопросы, связанные с диагностикой и определением стратегии лечения, в каждом конкретном случае должен решать специалист-аллерголог.
Важность роли педиатра в наблюдении и лечении больных с АД подчеркивается и в основополагающих национальных документах по диагностике и лечению атопического дерматита у детей. Так, например, согласительный документ ассоциации детских аллергологов и иммунологов России носит название «Современная стратегия терапии атопического дерматита: программа действий педиатра».
Очевидно, что распределение детей с АД в разных группах медицинского наблюдения различно. Так, по данным аллергологического отделения ДКБ №38 ФУ «Медбиоэкстрем», дети с атопическим дерматитом составили 29,5% всех пациентов, госпитализированных в отделение за 3 года. Из них подавляющее большинство детей были в возрасте до 7 лет — 78, 6%. Распространенная форма АД отмечалась у 62% наблюдаемых детей, диффузная форма — у 15,6%, тяжелое течение АД диагностировалось у 31% пациентов. Вторичное инфицирование кожи было выявлено у 35,7% пациентов.
Несколько иной оказалась структура распределения АД по формам и тяжести течения в педиатрическом боксированном отделении (ПБО), для пациентов которого диагноз АД в качестве основного не характерен (дети с АД, как правило, госпитализируются в аллергологическое отделение). В качестве сопутствующего диагноза атопический дерматит был отмечен более чем у 1/4 госпитализированных в ПБО детей, при этом подавляющее большинство пациентов с АД также оказались младше 7 лет. Однако легкое течение АД отмечалось у 1/3 пациентов, течение средней тяжести — у 2/3. Причем преобладали локальные и реже распространенные формы. Диффузная форма с тяжелым течением АД у детей, наблюдаемых в боксированном отделении, диагностировалась крайне редко.
В амбулаторной практике участкового педиатра АД встречается часто: приблизительно каждый третий ребенок в возрасте до 3 лет имеет проявления АД, но преимущественно речь идет о локальных формах легкого и среднетяжелого течения, в то время как дети с тяжелым и осложненным течением АД наблюдаются у аллерголога. Поэтому внедрение алгоритмов терапии АД у детей является одной из актуальных задач современной педиатрии.
Лечение АД, безусловно, должно быть комплексным, индивидуальным и зависеть от возраста ребенка, формы и стадии заболевания.
Общие принципы лечения АД включают:
Наружная (местная) терапия является обязательной составляющей комплексного лечения АД. Основные направления местной терапии:
Известно, что основой патогенеза АД является аллергическое воспаление кожи. Следовательно, все больные с АД нуждаются в проведении противовоспалительной терапии, преимущественно наружной. Назначение противовоспалительных средств наружного действия является основным методом лечения детей с АД и не зависит от причин его возникновения. Однако характер наружной терапии должен определяться стадией активности кожного воспаления и его клиническими симптомами.
Противовоспалительные наружные средства можно разделить на две основные группы: топические глюкокортикостероиды (ГКС) и противовоспалительные препараты, не содержащие глюкокортикостероидов.
Эффективность ГКС наружного применения у пациентов с АД доказана многолетней практикой и многочисленными контролируемыми исследованиями. В настоящее время ГКС являются, безусловно, самыми эффективными противовоспалительными препаратами. Однако до недавнего времени как у врачей, так и у пациентов отмечалась стойкая «кортикостероидофобия», что объяснялось наличием побочных эффектов у ГКС предыдущего поколения (фторированных), вследствие чего эти препараты не были разрешены к использованию у детей раннего возраста. В настоящее время созданы и прошли контролируемые клинические испытания в педиатрической практике наружные ГКС «повышенной безопасности»: метилпреднизолона ацепонат (адвантан), мометазона фуроат (элоком), алклометазона дипропионат (афлодерм), гидрокортизона 17-бутират (локоид). Разрешены к применению у детей уже с 6-месячного возраста адвантан (эмульсия, крем, мазь и жирная мазь), афлодерм (крем и мазь) и локоид (мазь), а с 2-х лет — элоком (лосьон, мазь, крем).
Оценка эффективности и безопасности наружных ГКС наиболее важна именно для педиатрической практики. Дело в том, что кожа детей имеет анатомо-физиологические особенности, которые увеличивают риск возникновения побочных эффектов при использовании топических ГКС. Кожа детей более чувствительна к воздействию ГКС: препараты в большем количестве всасываются в кровоток, в связи с чем возрастает опасность повышения их концентрации в крови, а также развития местных побочных эффектов, связанных с угнетением синтеза коллагена и эластина в коже, митоза клеток. Поэтому так важно при назначении препаратов принимать во внимание возрастные ограничения, а длительность терапии следует определять в соответствии с инструкцией по применению данного лекарственного средства (во всех случаях она не должна превышать одного месяца при ежедневном использовании препарата). Кроме того, никогда не следует превышать рекомендованные дозировки (частоту нанесения на кожу). Так, адвантан и элоком достаточно использовать 1 раз в сут.
Учитывая длительное хроническое течение АД и необходимость в длительной наружной терапии, вопросы применения группы, всегда находились в центре внимания педиатров. На протяжении многих лет для лечения хронической и подострой стадии дерматита использовали такие средства, как препараты АСД III фракции, серы, дегтя, нафталанской нефти, окиси цинка, дерматола, ихтиола. Эффективность этих средств невелика, кроме того, большинство из них имеют резкий запах, загрязняют одежду. В настоящее время эти препараты используются все реже.
Самым последним достижением в области клинического применения наружных противовоспалительных препаратов, не содержащих стероиды, стало появление ингибитора кальциневрина — пимекролимуса (1% крем элидел). По механизму противовоспалительного действия пимекролимус представляет собой селективный ингибитор провоспалительных цитокинов. Принципиальное свойство пимекролимуса — липофильность, вследствие чего он распределяется в коже и не проникает в системный кровоток. Клиническое значение этого свойства — отсутствие системного действия и кумуляции, что позволяет использовать препарат достаточно продолжительное время. При раннем начале применения, с появлением первых признаков воспаления, элидел предотвращает развитие обострений и обеспечивает длительный контроль над заболеванием. Элидел хорошо переносится пациентами всех возрастных групп и может безопасно применяться на всех участках тела, включая чувствительные области — лицо, шею и кожные складки. Этот препарат прошел все необходимые контролируемые клинические испытания, подтвердившие его высокую эффективность и безопасность при лечении АД у детей начиная с 3-месячного возраста. Проведенное нами исследование также показало высокую эффективность и хорошую переносимость препарата у детей раннего возраста, страдающих атопическим дерматитом легкого и среднетяжелого течения без выраженных клинических признаков вторичного инфицирования.
Препарат наносится на кожу 2 раза в сут (при необходимости его можно наносить на обширные поверхности кожи), в сочетании с увлажняющими средствами, которые можно использовать сразу после применения препарата. Исключением является использование пимекролимуса сразу после купания, когда его наносят на кожу после увлажняющего средства.
При назначении наружного противовоспалительного лечения ребенку с АД исключительно важно правильно выбрать препарат, в зависимости от стадии АД и тяжести течения заболевания. Базисная противовоспалительная терапия в настоящее время проводится с использованием двух классов противовоспалительных препаратов: ГКС и пимекролимуса. При наличии у пациента тяжелого атопического дерматита терапию всегда следует начинать с назначения наружного ГКС. При легком и среднетяжелом АД выбор препарата определяется стадией заболевания и проводившейся ранее терапией: при обострении назначается пимекролимус, при отсутствии эффекта в течение 5 дней назначают наружный ГКС. При достижении положительной динамики можно перейти на терапию пимекролимусом, при необходимости — длительную, до года.
Таким образом, терапию наружными ГКС, по меткому выражению профессора Г. А. Самсыгиной, можно назвать «терапией пожара», в то время как при стихании воспаления или при умеренно выраженных воспалительных явлениях целесообразно использовать пимекролимус или другие противовоспалительные нестероидные наружные средства.
Инфекции кожи у пациентов с АД, особенно вызванные золотистым стафилококком (St. aureus), существенно осложняют течение атопического дерматита и ухудшают прогноз заболевания. При этом в ряде случаев наблюдаются как пиодермии, так и аллергические реакции на микрофлору кожи, а St. aureus может выступать в роли суперантигена. В случае неосложненной локализованной инфекции кожи ребенку можно назначить фукорцин, водный раствор метиленового синего и другие подобные антисептические средства. При недостаточной эффективности такого лечения используют мази с антибиотиками и антисептиками (гентамициновая, линкомициновая мази), противогрибковые мази (клотримазол, низорал) или препараты комбинированного действия, в состав которых входят антибактериальное, противогрибковое средство и наружный глюкокортикостероид (пимафукорт, тридерм и др.).
При назначении наружных противовоспалительных препаратов всегда следует помнить о необходимости максимально частого использования увлажняющих/смягчающих средств. По мере наступления ремиссии ни в коем случае нельзя уменьшать интенсивность увлажняющего лечения, так как сухость кожи сама по себе может провоцировать зуд и служить фактором развития обострения. Необходимо отметить, что для восстановления барьерной функции кожи нужно провести ее увлажнение (гидратацию, насыщение водой), а также восстановить ее липидный слой с помощью смягчающих средств. Многие современные препараты для наружного применения сочетают в себе оба эти свойства, что делает их применение более эффективным. Однако увлажняюще-смягчающие средства для ухода за кожей детей с АД не должны содержать стабилизаторов, отдушек, алкоголя. Минеральные масла, вазелин, ланолин также способны спровоцировать обострение АД, так как они ухудшают синтез липидов в коже. Хорошо зарекомендовали себя такие средства, как крем трикзера, атодерм, липикар, топикрем, мустела. Увлажняюще-смягчающее средство необходимо наносить достаточно часто, иногда 5–10 раз в сутки, чтобы кожа не оставалась сухой. После купания средство наносится сразу — на чуть влажную кожу.
Выбор оптимальной лекарственной формы препарата для наружного применения также имеет важное значение. Так, при остром воспалении с мокнутием наиболее эффективны примочки, аэрозоли, лосьоны, эмульсии; при остром воспалении без мокнутия — водные болтушки, аэрозоли, кремы, пасты; если воспаление носит подострый характер — кремы, мази; при хроническом воспалении — мази, жирные мази, а в очагах лихенизации — мази с кератолитическими свойствами.
Таким образом, только дифференцированный подход к терапии АД у детей может обеспечить стойкую ремиссию заболевания. Наружная терапия АД у детей включает использование противовоспалительных местных препаратов в сочетании с увлажняюще-смягчающими средствами и, при необходимости, антисептическими, антибактериальными и антимикотическими препаратами для местного применения. В период обострения заболевания наиболее важно рационально определить тактику противовоспалительной терапии.
При тяжелом течении АД назначают местные ГКС, при легком и среднетяжелом — сначала используют противовоспалительные препараты, не содержащие стероидов, а при отсутствии эффекта в течение 5 дней переходят на ГКС; при стихании острого воспаления вновь возвращаются к нестероидным препаратам, которые используют до достижения ремиссии АД. В период ремиссии можно ограничиться увлажняюще-смягчающими средствами, применяемыми «по потребности» (рис. 1). Такая стратегия наружной терапии АД несколько напоминает «ступенчатый подход» к базисной терапии бронхиальной астмы, когда врач определяет оптимальный выбор препаратов в зависимости от тяжести течения и степени контроля над симптомами заболевания. Весьма образно можно сравнить такой подход к наружной терапии АД с сигналами светофора (рис. 2): «красный» — тяжелое обострение, показаны ГКС, «желтый» — противовоспалительные средства, не содержащие стероидов, «зеленый» — увлажняюще-смягчающие средства. В Научно-практической программе Союза педиатров России «Атопический дерматит у детей: диагностика, лечение, профилактика» подчеркивается, что «только своевременное и адекватное лечение детей с атопическим дерматитом обеспечивает стойкую клиническую ремиссию заболевания».
О. В. Зайцева, доктор медицинских наук, профессор
РГМУ, Москва
