Вазоневральный конфликт на МРТ
Нервная система позволяет человеку ориентироваться в мире ощущений: благодаря ей он воспринимает запахи, вкусовые особенности еды, составляет зрительные портреты увиденного, слышит и различает звуки. От нее зависит функциональность чувствительных и двигательных реакций, а также ответ организма на поступающее как вовне, так и изнутри раздражение.
Обособленные нервные клетки разных частей головного мозга объединены в скопления. Их называют ядрами черепных нервов. У каждой клетки есть отростки. Часть их, идущая в стороны от ядра, объединяясь, становится ядрами черепных нервов. Те, в свою очередь делятся на части: одна из них идет до клеток, составляющих кору мозга, другая часть простирается до клеток остальных органов и тканей тела. Таким образом осуществляется взаимосвязь головного мозга и каждой клетки человеческого организма.
Несколько корешков внутричерепных нервов находятся на поверхности лица. Это, так называемые, обычные нервы. Нервные волокна проложены и по ходу сосудов (вдоль венозных и артериальных).
Причины, по которым сосуд давит на нервное волокно:
Как возникает вазоневральный конфликт?
Часты случаи, когда вазоневральный конфликт происходит при пульсации артерии мозжечка, которая переходит к тройничному нерву. Когда сердце сокращается, кровь начинает движение по сосудам. От кровотока в их стенках создается пульсация. Как следствие – идет сдавливание находящегося рядом нерва.
Итогом постоянной компрессии пульсовых колебаний на нервный участок, рядом с которым проходит сосуд, становится его демиелинизация. Нерв теряет миелиновую оболочку (которая присутствует в норме). За счет оболочки идет передача информации по нервным отросткам (также и болевого сигнала), когда она разрушается, человек страдает невралгией тройничного нерва. Именно по этой причине при вазоневральном конфликте наблюдается появление этого синдрома.
Невралгия тройничного нерва
Какие симптомы?
Факторы, способствующие появлению болевых приступов:
Другие причины возникновения невралгии:
Как связаны между собой воспаление тройничного нерва и невралгия тройничного нерва?
В кружочек обведено место выхода тройничного нерва, на снимке МРТ виден сосуд крупных размеров, вызывающий сдавление нерва.
Воспаление тройничного нерва на МРТ
Снимки МРТ будут покажут, как демиелинизацию волокон, так и воспалительные заболевания, приведшие к развитию неврита: наличие экссудата в пазухах, отечный процесс в средней и внутренней части уха.
МРТ головного мозга и вазоневральный конфликт
Симптоматика, указывающая на невралгиию тройничного нерва прямая причина подозревать наличие вазоневрального конфликта.
МРТ головного мозга стал основным методом определения этой патологии. Медицинский специалист смотрит расположение нерва относительной близлежащих тканей, вен и артерий. МРТ основывается на воздействии магнитного поля, а не на рентгеновском излучении, как вовремя лежит воздействие КТ или обследования на рентгене. Поэтому если нет к ней противопоказаний, то для пациента обследование безопасно.
Противопоказания к проведению процедуры МРТ Вы найдете тут.
Что показывает МРТ головного мозга при вазоневральном конфликте?
Используя МРТ при предполагаемом вазоневральном конфликте, доктор сразу уделит внимание тройничному нерву.
При помощи МРТ оценивается его структура, костные каналы, расположение по отношению к близлежащим сосудам; врач будет искать наличие сосудистых петель, воспалительные очаги в находящихся рядом органах. МРТ выступает единственно возможным способом диагностики, при помощи которого выявляются участки демиелинизации нервов, возникающие вследствие травм, сдавливания, рассеянного склероза.
Метод определяет присутствие вазоневрального конфликта и источник его развития.
Для максимальной информативности обследования назначают МРТ с контрастированием. Контрастный препарат, попадая в вену, накапливается в кровеносной сети, проникая в сосуды в головном мозге. Один из этих сосудов и будет причиной вазоневрального конфликта. С помощью контраста на МРТ изображениях сосуды будут видны более ярко, а значит заметнее станут и аномальные изменения в них.
В опухолевых образованиях сосудистая сеть более густая, кровообращение в ней более сильное, чем в здоровых тканях. За счет этого его клетки получают питание и разрастаются. Под действием контраста образование, создающее компрессию тройничного нерва, светится ярче. Это помогает своевременно его обнаружить и узнать, что стало причиной невралгии.
Аномалии развития почек
Аномалии развития почек – это внутриутробное нарушение формирования почек, обусловленное генетическими мутациями и воздействием тератогенных факторов на плод в первом триместре беременности. Проявляются болями в поясничной области, приступами почечной колики, повышением температуры, общей слабостью, изменениями в моче и крови. Диагностируются при помощи УЗИ с допплерографией, экскреторной урографии, КТ, МРТ, лабораторных анализов и иных методик. Лечение аномалий развития почек включает уросептики, антибиотики, гипотензивные препараты. По показаниям проводится удаление добавочной почки, удаление кисты и другие операции.
МКБ-10
Общие сведения
Аномалии развития почек – самые распространенные пороки развития. На их долю приходится 30-40% всех врожденных аномалий. Наиболее часто встречается удвоение почек и поликистоз, последний нередко сопровождается кистозной дисплазией соседних органов. Имеются гендерные различия по некоторым порокам. Так, варианты аплазии чаще встречаются у мальчиков, а удвоение почек – в два раза чаще у девочек. Прогноз при данной патологии в большинстве случаев достаточно благоприятный за исключением тяжелых сочетанных пороков и двухсторонних аномалий. Актуальность пороков мочевыделительной системы в современной педиатрии определяется их весомой долей в структуре всех врожденных заболеваний и важностью фильтрационной функции почек, потеря которых требует трансплантации органа со всеми ее сложностями.
Причины
Как и любые пороки, аномалии развития почек формируются внутриутробно вследствие неправильной закладки, дифференцировки тканей и персистенции клеток эмбриональных структур. Патологии могут возникать в результате воздействия на плод вредных факторов: лекарственных препаратов (антибиотиков, ингибиторов АПФ), радиации, инфекционных агентов. Если причиной является генетическая поломка, аномалии развития почек сочетаются с пороками другой локализации, образуя различные синдромы. В зависимости от того, какой именно процесс нарушается, речь может идти о дисплазии, дистопии и других аномалиях.
Классификация
Аномалии развития почек делятся на аномалии количества, структуры, положения и аномалии сосудов. Такие аномалии развития почек часто сочетается с другими пороками мочеполовой системы.
Симптомы аномалий почек
Неправильно развитая или расположенная почка клинически ничем не проявляет себя, патология часто обнаруживается случайно. Двусторонние пороки обычно заметны в короткие сроки после рождения из-за недостаточной функции органа. Наиболее грубые аномалии развития почек (агенезия) даже в одностороннем варианте часто приводят к летальному исходу в первые месяцы и годы жизни не только по причине выраженной почечной недостаточности, но и потому, что почти всегда сопровождаются пороками развития скелета и различных органов.
Гипоплазия, добавочная почка, удвоение и поликистоз почек могут проявляться симптомами пиелонефрита, который возникает в результате нарушения оттока мочи. Ребёнок жалуется на боли в поясничной области, может наблюдаться повышение температуры и признаки интоксикации. Аномалии развития почек часто сопровождаются артериальной гипертензией, поскольку почки участвуют в регуляции артериального давления (ренин-ангиотензиновая система).
Одним из клинических признаков добавочной почки является недержание мочи. Также возможны приступы почечной колики. Пациент или его родители могут предъявлять жалобы на изменения в моче: появление крови, мутная моча, моча цвета «мясных помоев».
Диагностика
Пренатальная диагностика многих аномалий развития почек возможна с 13-17 недели беременности, когда можно заподозрить порок по отсутствию закладки в месте расположения почки либо заметить отсутствие мочевого пузыря, что также является косвенным признаком аномалий почек. Клиническая диагностика осуществляется при наличии симптомов со стороны мочевыделительной системы. В этом случае врач-педиатр назначает анализы мочи и крови, чтобы оценить функцию почек и выявить признаки воспаления. Также можно обнаружить возбудителя вторичного пиелонефрита для проведения прицельной антибиотикотерапии.
Аномалии развития почек подтверждаются при помощи инструментальных методов обследования;
Лечение аномалий развития почек
При отсутствии клинических признаков лечение не требуется. Консервативная терапия включает антибиотики для лечения инфекционного поражения почек, гипотензивные препараты, уросептики. Хирургическое вмешательство показано при выраженном стенозе чашечно-лоханочной системы, дистопии и любых других аномалиях развития почек в случае, если методы консервативной терапии оказываются неэффективными. Проводится удаление добавочной или удвоенной почки, стентирование сосудов и почечных лоханок. Удаление кист не требует оперативного вмешательства с использованием открытого доступа, содержимое эвакуируется путём прокола в процессе эндоскопической операции.
Прогноз и профилактика
Прогноз при аномалиях развития почек чаще благоприятный. Как уже было сказано, функции мочевыделительной системы часто остаются в норме. Медикаментозное и оперативное лечение также быстро приводят к улучшению состояния ребёнка. Исключение составляют грубые сочетанные пороки и двусторонние аномалии, при которых может потребоваться трансплантация почки и регулярный гемодиализ. Профилактика аномалий развития почек проводится во время беременности. Необходимо соблюдение диеты, исключение вредных привычек и коррекция соматического статуса.
Трехмерная ультразвуковая ангиография с диуретической нагрузкой в диагностике уретеро-вазальных конфликтов
УЗИ сканер HS70
Точная и уверенная диагностика. Многофункциональная ультразвуковая система для проведения исследований с экспертной диагностической точностью.
Введение
Вследствие появления новых диагностических возможностей современной медицины можно оптимизировать процесс исследования групп состояний, обусловленных отношениями аномально расположенных сосудов с лоханочно-мочеточниковым сегментом, верхней и средней третью мочеточника. Среди таких сосудов наиболее часто (в 30-35% случаев) встречается добавочная почечная артерия 2. При тесном соприкосновении верхних мочевыводящих путей (ВМП) с аномально расположенной артерией, идущей, как правило, по переднему контуру мочеточника, происходит постоянная микротравма стенки мочеточника вследствие его дискинезии и несовпадения уродинамического ритма с пульсацией артерии. При нарушении пассажа мочи создаются оптимальные условия для возникновения хронического неспецифического воспаления с исходом в хроническую почечную недостаточность 5. Своевременное выявление и лечение обструктивных изменений верхних мочевыводящих путей играют важную роль в профилактике осложнений.
Ряд авторов отмечают актуальность проблемы запоздалого выявления причин реноваскулярной гипертензии. Стенозирование просвета добавочных почечных сосудов также может быть причиной развития артериальной гипертензии, диагностируемой случайно при профилактических осмотрах 18. По данным Национального центра статистики здравоохранения США у 5-7% больных, страдающих артериальной гипертензией, она имеет реноваскулярное происхождение [19]. Консервативная терапия у большинства больных безуспешна из-за кратковременности гипотензивного эффекта. Гипертензия прогрессирует и нередко приобретает злокачественное течение [20, 21]. Установление причины обструкции верхних мочевыводящих путей, особенно диагностирование уретеро-вазального конфликта, имеет большое значение и для хирургов при выборе тактики оперативного вмешательства [22, 23].
Все перечисленные обстоятельства приводят к необходимости выбора адекватной диагностики уретеро-вазального конфликта с последующим определением соответствующего метода лечения и динамического контроля за проводимым лечением.
На современном этапе ультразвуковая диагностика в урологии, используя все современные диагностические методики и аппаратуру с высокой разрешающей способностью, является ведущим диагностическим методом. Высокая информативность, неинвазивность, относительная дешевизна, отсутствие лучевой нагрузки и возможность многократного повторения исследования обеспечивают приоритет эхографии среди других методов лучевой диагностики 30. Появившиеся на ультразвуковых аппаратах новые компьютерные программы и новый алгоритм построения виртуальных трехмерных изображений обеспечили возможность получения и анализа объемной информации при построении трехмерных изображений. Трехмерная ультразвуковая ангиография позволяет получать информацию, сопоставимую с данными других лучевых методов, в том числе в выявлении сосудистой патологии почек, что обеспечивает несомненный приоритет данной ультразвуковой методики.
Материал и методы
Основную (2-ю) группу составили 69 пациентов, у которых, по данным обычного УЗИ, обзорной рентгенографии брюшной полости, экскреторной урографии и ретроградной уретеропиелографии, была диагностирована хроническая обструкция верхних мочевыводящих путей. Все пациенты этой группы были проспективно исследованы с применением разработанной методики трехмерной ультразвуковой ангиографии, дополненной диуретической нагрузкой. Полученные данные верифицированы с помощью трехмерной МР-ангиографии с МР-урографией, рентгеновской ангиографии, рентгеновской венокаваграфии и во время операции. УЗИ верхних мочевыводящих путей и магистральных почечных сосудов проводились на аппаратах экспертного класса, оснащенных режимами тканевой гармоники, адаптивного колорайзинга, цветового допплеровского картирования (ЦДК), энергетического картирования (ЭК), импульсной допплерографии (ИД), трехмерными программами.
Создание и воспроизведение трехмерного изображения были основаны на следующих этапах:
Оптимизация изображения. Для качественного сбора информации и точного отображения магистральных почечных сосудов при трехмерной ультразвуковой ангиографии требовались несколько факторов: наличие четких внешних контуров сосуда и гомогенность цветовых внутрипросветных сигналов. Близость расположения петель кишечника зачастую не позволяла избежать артефактов от периодически возникающих перистальтических волн, поэтому для построения трехмерного изображения была необходима тщательная предварительная подготовка больного, включающая соблюдение бесшлаковой диеты и правильный подбор параметров цветового сигнала: скорости кровотока, фильтров, мощности цветового сигнала, насыщенности цвета, выбор оптимального акустического окна.
Для оптимизации цветового изображения использовалась индивидуальная настройка всех параметров (табл. 1), которая включала: мощность сигнала (Gain), частоту повторения импульсов (Pulse Repetition Frequency), фильтр стенки сосуда (Wall Filter), скоростные показатели кровотока (Flow), угол ротации датчика (Scan Angle), скорость ротации датчика (Scan speed).
| Параметр | Обозначения | Значения |
|---|---|---|
| Мощность | Gain | 50-75% |
| Частота повторения импульсов | PRF | 1500 Гц |
| Частотный фильтр | Wall Filter | High |
| Показатели скорости кровотока | Flow | High-flow |
| Угол ротации датчика | Scan Angle | 45-60° |
| Скорость ротации датчика | Scan speed | Low-Medium |
Мощность настраивалась на среднем уровне для наилучшей визуализации крупных сосудов и уменьшалась до исчезновения артефактов. Параметры частоты повторения импульсов настраивались на высокие значения. Этот параметр позволял фильтровать и элиминировать частоту движения стенок сосудов кровотока, находившуюся в определенном диапазоне частот. Для оптимальной визуализации аорты, почечных артерий и подавления сигнала от нижней полой и почечной вен применялся режим энергетического картирования с настройкой на получение высокоскоростного кровотока и фильтром высокой или средней частоты. Значение частотного фильтра коррелировало со значением частоты повторения импульсов: с увеличением частотного фильтра значение устанавливаемой частоты повторения импульсов повышалось. Для визуализации крупных сосудов использовались высокоскоростные показатели кровотока.
Построение трехмерного изображения. Все полученные данные об объеме сохранялись в компьютерной памяти ультразвукового аппарата с последующим отбором изображений для мультипланарной волюметрической реконструкции. После сбора и сохранения в памяти информации об объеме на экране монитора аппарата автоматически появлялось изображение в трех взаимно перпендикулярных плоскостях благодаря мультипланарной реконструкции (Multiplanar Reconstruction, или MPR). Затем проводилась оптимизация полученного изображения с помощью программы «High definition».
Послойный анализ отдельных секционных изображений. Далее путем ротации полученное изображение послойно изучалось. Одновременная визуализация всех трех плоскостей позволяла получать точное представление об объемном предмете и проводить качественную оценку васкуляризации.
Архивирование волюметрической информации. Все данные об объеме сохранялись на жестком и магнитно-оптическом дисках ультразвукового аппарата. Видеоклипы вращающихся виртуальных изображений записывались на видеокассету для последующего анализа, проводившегося с клиницистами.
Возможность расширить диагностический потенциал новой методики была использована при помощи дополнительной ультразвуковой методики с диуретической нагрузкой. Сочетание технологии трехмерной ультразвуковой ангиографии и нагрузочного диуретического теста (пациентам внутривенно вводился лазикс в дозе 0,3 мг на 1 кг массы тела) благодаря различиям в интенсивности сигнала теоретически обеспечивало качественную оценку взаимоотношений магистральных сосудов почек с собирательными полостями, лоханочно-мочеточникового сегмента и мочеточниками (в условиях их визуализации). На уровне оптимальной визуализации максимально расширенного мочеточника для оптимизации изображения магистральных почечных сосудов и их взаимоотношений с верхними мочевыводящими путями проводилось построение трехмерных ультразвуковых изображений, описанное выше. Исследование, записанное на видеокассету и сохраненное на диске аппарата, подвергалось анализу с оценкой полученных данных.
Результаты исследования
Проведенная качественная оценка трехмерных изображений при визуализации магистральных почечных сосудов из шести стандартных позиций позволила установить, что наиболее высокий процент в достижении диагностической информативности при определении количества и уровня отхождения магистральных почечных сосудов обеспечивает сканирование путем применения правого бокового доступа в продольном сечении. Наиболее информативным в определении характера изменений магистральных почечных сосудов справа и направления их хода и наиболее оптимальным был признан боковой правый доступ в поперечном сечении. Наилучшим доступом в уточнении характера изменений и направления хода почечных сосудов слева признан передний доступ из поперечного сечения.
Підвищуйте свій
професіоналізм
Синдром Фролея. Каликовазальные и пельвиовазальные аномалии
Каликовазальные (синдром Фролея) и пельвиовазальные аномалии
Сосуды, расположенные в области чашечек или лоханки, могут привести к сдавлению соответствующих отделов чашечно-лоханочной системы и вызвать нарушение уродинамики. Этот вид взаимоотношений сосудов с чашечно-лоханочной системой нередко клинически не проявляется и может быть случайной находкой при рентгенологическом исследовании по поводу какого-либо заболевания. В этих случаях дефект наполнения в области шейки чашечки принимают за уратный камень, папиллярную опухоль, туберкулез. Нередко сдавленно шейки чашечки сосудов вызывает гидрокаликоз. Аналогичный дефект наполнения может обнаруживаться и в лоханке, что при неправильной оценке (без дополнительных исследований) влечет за собой ошибку. Частота диагностических ошибок увеличивается, если выявляемый дефект наполнения сочетается с клиническими проявлениями (боль, гематурия).
Н. М. Goldstein и соавт. (1974) сообщают о 4 наблюдениях псевдоопухоли почечной лоханки, вызванной сдавлением артерией. Вначале эти дефекты оценивали как опухоль. В 2 случаях была произведена люмботомия. Г. Л. Аккерман и В. А. Спирин (1971) наблюдали 7 больных, из которых 4 поступили с диагнозом опухоли почки; у 3 из них наблюдалась гематурия. С. О. Плисан и В. П. Крылов (1974) указывают, что сосудистые отпечатки на чашечках встречаются в 2,7—18% случаев, чаще справа. В. С. Карпенко и А. С. Переверзев (1984) проанализировали 100 ангиограмм больных с артериальной гипертензией и у 14 (14%) из них обнаружили “следы вдавлений” на тенях чашечно-лоханочной системы.
Мы наблюдали 8 больных, из которых у 4 до поступления в клинику ошибочно предполагали опухоль почки, у 2—уратный литиаз, у 2 — гидрокаликоз. У 7 больных дефект наполнения был справа, у одного—слева.
Наиболее часто сдавление лоханки сосудами возникает при внутрипочечном типе лоханки из-за близких анатомических взаимоотношений с сосудами. Вдавление обычно происходит со стороны сосудов, располагающихся на вентральной поверхности почки. Урография в положении больного на животе позволяет достигнуть более полного заполнения лоханки контрастным веществом и тем самым нивелировать дефект наполнения, но и наиболее ценные данные можно получить при ангиографии, выполненной на фоне урографии (рис. 42, 43). Этой методикой мы пользуемся всегда при выполнении ангиографии по поводу любого заболевания почек и настоятельно ее рекомендуем.
Рис. 42. Артериограмма на фоне урограммы. Пересечение верхней чашечки артериальным сосудом (синдром Фролея).
Рис. 43. Венограмма на фоне урограммы. Крупные венозные сосуды перекрещивают чашечно-лоханочную систему.
S. Baum и J. Gillenwater (1966) различают четыре вида дефектов наполнения лоханки на урограммах при наличии добавочных внутрипочечных сосудов:
* поперечный в областиверхней чашечки;
* вогнутый в области чашечки;
* мешотчатый или овальный в почечной лоханке;
* линейную зубчатость лоханки.
Аналогичной классификацией пользуются 3. А. Трофимова и соавт. (1977), добавляя пятую группу— варикозное расширение околомочеточниковых вен в виде фестончатости поясничного отдела мочеточника и штопоровидных дефектов в верхней и нижней трети его. Однако различать формы дефекта наполнения не столь важно; они зависят от времени исполнения снимка, тонуса чашечно-лоханочной системы, диастолы или систолы лоханки, т. е. от многих факторов, определяющих конфигурацию лоханки в момент снимка. В зависимости от аномальных взаимоотношений верхних мочевых путей и сосудов, вероятно, правильнее именовать их калико-, пельвио- и уретеровазальными.
Сосудистая архитектоника почки разнообразна, и, очевидно, при наложении сосудов на чашечно-лоханочную систему не следует говорить о добавочной артерии или вене. Вероятно, имеют место лишь варианты взаимоотношений чашечно-лоханочной системы и одного из магистральных сосудов, особенно при рассыпном их типе, что наиболее часто наблюдается при внутрипочечной лоханке [Тлапшоков X. С., 1974]. Наложение сосуда на чашечно-лоханочную систему не следует рассматривать как патологическое состояние; оно встречается чаще, чем проявляется клинически; Для возникновения патологического процесса необходимы определенные условия, например педункулит, периваскулит, которые вызывают гипоксию этой зоны и как следствие расстройство уродинамики. Таких больных следует отнести к группе риска, ибо у них наиболее вероятно развитие патологического процесса.
Синдром недостаточности кровотока в артериях вертебробазилярной системы
Статья посвящена проблеме синдрома недостаточности кровотока в артериях вертебробазилярной системы. Представлены методы диагностики и лечения вертебробазилярной недостаточности, которое должно быть направлено на предупреждение ее прогрессирования, улучшение кровоснабжения мозга, коррекцию отдельных синдромов и симптомов.
Самостоятельное клиническое понятие «синдром недостаточности кровотока в артериях вертебробазилярной системы» сформировалось в 1950-х гг., в период пересмотра взглядов на патогенез ишемических нарушений мозгового кровообращения (НМК) и становления концепции о ведущей роли при этом сосудистой мозговой недостаточности [1].
Особенности строения и функций этой артериальной системы, обеспечивающей питание жизненно важных структур мозга, и своеобразие клинической симптоматики при нарушениях кровотока в ней обусловили выделение ее в последней версии международной классификации в самостоятельный симптомокомплекс — «синдром вертебробазилярной артериальной системы» в рамках «преходящих транзиторных церебральных ишемических приступов (атак) и родственных синдромов» (Международная классификация болезней 10-го пересмотра, G45.0).
Еще раньше группой экспертов Всемирной организации здравоохранения «вертебробазилярная недостаточность» определялась как «обратимое нарушение функции мозга, вызванное уменьшением кровоснабжения области, питаемой позвоночными и базилярной артериями». Подчеркивались ишемическая природа и обратимый характер нарушений, однако не указывалась длительность неврологической симптоматики, что ранее не позволяло отнести их к транзиторным ишемическим атакам (ТИА) и что стало возможным в настоящее время. Нарушения кровотока в артериях вертебробазилярной системы составляют около 70% всех ТИА. Инсульт с локализацией очаговых изменений в областях мозга, получающих кровь по артериям этой системы, развивается в 2,5 раза реже, чем в регионах, относящихся к бассейнам артерий каротидной системы [1].
Причины синдрома недостаточности кровотока в артериях вертебробазилярной системы
Для подключичного «синдрома обкрадывания» характерен феномен, когда у больного во время интенсивной работы руки (кровоснабжаемой ретроградно из контралатеральной позвоночной артерии) возникают стволовые симптомы — чаще всего головокружение.
Определенный вклад в развитие синдрома недостаточности кровотока в вертебробазилярной системе могут вносить изменения реологических свойств крови (повышение уровня фибриногена, вязкости крови, агрегации тромбоцитов и гематокрита, увеличение ригидности эритроцитов), приводящие к ухудшению микроциркуляции.
Диагностика недостаточности кровотока в артериях вертебробазилярной системы
Субъективные данные
Диагноз недостаточности кровотока в артериях вертебробазилярной системы основывается на характерном симптомокомплексе, объединяющем несколько групп клинических симптомов, встречающихся у больных АС и АГ. Это зрительные и глазодвигательные расстройства, нарушения статики и координации движений, вестибулярные нарушения. При этом предположительный диагноз определяется на основе не менее двух из указанных симптомов. Они кратковременны и нередко проходят сами по себе, хотя являются признаком нарушений кровотока в артериях этой системы, что требует клинического и инструментального обследования. Особенно необходим тщательный анамнез для уточнения обстоятельств возникновения тех или иных симптомов [1, 2].
Зрительные нарушения включают в себя ощущение неясности видения, фотопсии, скотомы, изменения полей зрения, снижение остроты зрения и связаны с преходящей ишемией затылочных долей мозга. Неясность видения в форме пелены перед глазами и затуманивания зрения нередко возникает на высоте головной боли. Фотопсии проявляются в виде вспышек цветных точек, чаще всего красных или зеленых, черных, со светлым ореолом, а также пятен, огненных молний, линий, колец, зигзагов. От радужных кругов, характерных для глаукомы, фотопсии отличаются тем, что их появление не связано с внешним источником света; они возникают и при закрытых глазах. Изменение полей зрения наблюдается обычно в форме
их концентрического сужения. Снижение остроты зрения часто развивается после появления головной боли и прогрессирует; зрение заметно ухудшается в период приступов головной боли и после них.
Глазодвигательные нарушения проявляются в виде преходящей диплопии с негрубыми парезами мышц глаза и нарушенной конвергенцией. У большинства больных эти нарушения относятся к начальным проявлениям заболевания, а у четверти из них служат одной из главных жалоб при вертебробазилярной недостаточности.
Статическая и динамическая атаксия относится также к числу постоянных симптомов, которые проявляются жалобами больных на неустойчивость и пошатывание при ходьбе и стоянии. Координация движений нарушена значительно меньше, стойкое изменение ее встречается, как правило, при инфарктах мозжечка.
Вестибулярные нарушения проявляются в виде внезапного головокружения — системного, для которого характерно ощущение «вращения предметов», «перевернутой комнаты», и несистемного с ощущением «укачивания», тошнотой, реже рвотой. Обнаруживается также спонтанный нистагм, иногда только после специальных проб с поворотами головы в сторону и фиксацией ее в этих позах (проба Де Клейна). Развитие головокружения связывают с ишемией или преддверно-улиткового органа, или вестибулярных ядер и их связей. Вестибулярные ядра наиболее чувствительны к ишемии и гипоксии.
При этом головокружение как моносимптом может расцениваться в качестве признака нарушения кровотока в артериях вертебробазилярной системы только в сочетании с другими признаками его нарушения у больных с относительно стойким отоневрологическим симптомокомплексом. Менее известны, хотя встречаются нередко, оптико-вестибулярные расстройства. К ним относятся симптомы «колеблющейся тени» и «конвергентного головокружения», при которых больные испытывают головокружение или неустойчивость при мелькании света и тени или при взоре, направленном вниз.
Характерными симптомами являются приступы внезапного падения без потери сознания («дроп-атаки»), возникающие обычно при резких поворотах или запрокидывании головы. Описан синкопальный вертебральный синдром Унтерхарншайдта, при котором наблюдаются утрата сознания и гипотония мышц при отсутствии данных за эпилепсию и другие пароксизмальные состояния.
К проявлениям диэнцефальных расстройств относятся резкая общая слабость, непреодолимая сонливость, нарушения ритма сна и бодрствования, а также различные вегетативно-висцеральные нарушения, внезапное повышение артериального давления (АД), нарушения сердечного ритма. Эти нарушения связаны с ишемией структур ретикулярной формации ствола мозга.
Описанный симптомокомплекс дополнен в настоящее время другими признаками, которые в сочетании с ними также позволяют судить о недостаточности кровотока в артериях вертебробазилярной системы. На различных стадиях вертебробазилярной недостаточности больные нередко предъявляют жалобы на снижение памяти («забывчивость»), расстройства концентрации и неустойчивость активного внимания. Чаще всего снижается память на имена, числа, недавно происшедшие события. Снижается способность к запоминанию нового материала, становится труднее удерживать в памяти прочитанное, забывается то, что намечено к осуществлению, возникает необходимость записывать. Больным становится трудно осмыслить большое количество информации, что приводит у лиц, занятых умственным трудом, к определенному снижению работоспособности, ограничению творческих возможностей. В то же время профессиональная память и память на прошлые события сохраняются. Это больше относится к оперативной памяти, чем к логической. Нередко снижение памяти и работоспособности расценивается окружающими как результат переутомления, а не как проявление сосудистой мозговой недостаточности. При нейропсихологическом исследовании отмечаются сохранность уровня обобщения, соответствие суждений общеобразовательному и культурному уровню, сохранность запаса представлений и навыков.
Нарушения когнитивных функций существенно снижают качество жизни, а также оказывают влияние на прогрессирование сосудистой мозговой недостаточности.
Снижение памяти на текущие события у больных с вертебробазилярной недостаточностью связано с хронической ишемией медиальных частей височных долей, прежде всего гиппокампа и сосцевидных тел. При вертебробазилярной недостаточности отмечаются и приступы транзиторной глобальной ишемии, при которой на несколько часов нарушается оперативная память (способность к запоминанию новой информации). Больной выглядит рассеянным, он дезориентирован в пространстве и времени, иногда возбужден, настойчиво пытается выяснить у окружающих, где находится, как оказался здесь, но будучи не в состоянии запомнить ответы, постоянно задает одни и те же вопросы. С возвращением способности к запоминанию восстанавливается и ориентация, амнезируется лишь сам эпизод.
Причиной острой амнезии может служить и острое НМК в бассейнах обеих задних мозговых артерий. В этом случае амнезии могут сопутствовать ограничение полей зрения (односторонняя или двусторонняя гемианопсия), зрительная агнозия, алексия, амнестическая афазия, нарушение чувствительности.
Сочетание ряда характерных симптомов позволяет диагностировать синдром недостаточности кровотока в артериях вертебробазилярной системы, хотя при этом определяются лишь ишемический характер НМК и локализация очага ишемии, а не причины, обусловившие этот характер.
Объективные данные
Наиболее доступными и безопасными для определения недостаточности кровотока в артериях вертебробазилярной системы являются неврологический осмотр и ультразвуковые методы исследования сосудистой системы мозга.
Среди объективных признаков, выявляемых при неврологическом осмотре, следует прежде всего назвать нистагм, статическую и динамическую атаксию. В пробе Ромберга больной отклоняется в сторону. Ходьба с закрытыми глазами выявляет у пациента с недостаточностью кровотока в вертебробазилярной системе шаткость и стойкое отклонение в одну из сторон. При проведении пробы Унтербергера пациента просят маршировать на одном месте с закрытыми глазами в течение 1–3 мин. В норме он остается на месте или незначительно смещается относительно исходной точки либо слегка поворачивается вокруг оси. Патологическими считаются смещение вперед более чем на 1 м и поворот более чем на 40–60° (после 50 шагов на месте). Подобным образом интерпретируют результаты пробы Бабинского — Вейля («звездная проба»). Пациента просят с закрытыми глазами сделать два шага вперед, развернуться на 180° и сделать два шага назад. Любые отклонения в сторону или ротация указывают на нарушение функции вестибулярного лабиринта. Если пациента просят пройти в прямом и обратном направлении несколько раз, то в результате отклонения в одну из сторон траектория его движения напоминает очертания звезды (отсюда название пробы).
Необходимо также измерить АД на обеих руках в положении сидя и лежа. К объективным признакам синдрома относятся разница пульса и АД на руках и шум в надключичной области. При значительном снижении систолического АД (более 20 мм рт. ст.) в вертикальном положении симптоматику, напоминающую недостаточность кровотока в вертебробазилярной системе, следует отнести за счет ортостатической гипотензии. Для подключичного «синдрома обкрадывания» характерен феномен, когда у больного на фоне интенсивной работы рукой возникают стволовые симптомы — чаще головокружение.
Ультразвуковая допплерография позволяет получать данные о кровотоке в позвоночных артериях, линейной скорости и направлении потоков крови в них. Компрессионно-функциональные пробы дают возможность оценить состояние и ресурсы коллатерального кровообращения, кровоток в сонных, височных, надблоковых и других артериях. Дуплексное сканирование позволяет определить состояние стенки артерий, строение и поверхность атеросклеротических бляшек, стенозирующих эти артерии. Транскраниальная допплерография с фармакологическими пробами имеет значение для определения церебрального гемодинамического резерва. Исключительно информативны данные о состоянии магистральных артерий головы (МАГ) и интрацеребральных артерий, получаемые при КТ и МРТ в режиме ангиографии. При рентгенографии шейной части позвоночника могут быть получены данные о состоянии структур вокруг позвоночных артерий и воздействии этих структур на позвоночные артерии и кровоток в них; при этом используются функциональные пробы.
Особое место в ряду инструментальных методов занимает отоневрологическое исследование, особенно если оно подкрепляется электронистагмографическими и электрофизиологическими данными о слуховых вызванных потенциалах, характеризующих состояние структур ствола мозга, а также МPТ этих структур.
Алгоритм применения перечисленных инструментальных методов исследования определяется логикой построения клинического диагноза.
Лечение вертебробазилярной недостаточности
Заключение
Следует подчеркнуть, что своевременно начатое и систематически проводимое лечение может предотвратить прогрессирование сосудисто-мозговой недостаточности и значительно улучшить качество жизни пациентов. Особое значение приобретают адекватность и эффективность приема цитиколина (Нейпилепта). Адекватность терапии подразумевает курсовой прием препарата, а также сотрудничество пациента и лечащего врача при назначении и проведении лечения, целями которого являются сохранение трудоспособности и поддержание качества жизни пациента. Могут быть рекомендованы следующие направления оценки эффективности лечения вертебробазилярной недостаточности (уже через 6–12 мес. от начала лечения): уменьшение или исчезновение церебральных жалоб, улучшение когнитивных функций (в первую очередь памяти).
