Кандидоз — причины, симптомы диагностика и лечение
Кандидоз — инфекционное заболевание с поражением кожи, слизистых оболочек и/или внутренних органов, вызываемое дрожжеподобными грибками рода Candida. Термин «кандидоз» подразумевает патологический процесс, основу которого составляет избыточный рост Candida первично в желудочно-кишечном тракте и вторично — в других областях (на слизистой оболочке гениталий, бронхов, в паренхиматозных органах).
Причины
Источником инфицирования кандидозом, как правило, является собственная флора организма (аутоинфекция), однако может произойти заражение извне. Вызывая болезнь, грибок не меняет своих свойств – свои свойства меняет организм (снижается местная защита). Прикрепляясь к клеткам эпителия, патогенный грибок начинает паразитировать в них, проникая вглубь тканей.
В борьбе организма с кандидозом часто возникает динамическое равновесие, когда грибок стремится проникнуть глубже в ткани, но не может, а организм пытается его отторгнуть и также не может. В таком случае процесс может длиться годами, смещение равновесия в ту или иную сторону приведет либо к выздоровлению, либо к обострению процесса.
Кандидозы встречаются в нескольких формах в зависимости некоторых особенностей.
Эта болезнь имеет несколько разновидностей, поскольку не имеет точной локализации в организме:
Симптомы кандидоза
Проявления кандидоза, а следовательно симптомы и признаки зависят от локализации очага заболевания.
Кандидоз слизистой оболочки рта (оральный кандидоз, детская молочница) чаще всего встречается у детей, как правило, они заражаются от матери через родовые пути. Симптомы:
При кандидозе кожи и ее придатков чаще всего очаги располагаются в крупных складках:
Может поражаться кожа в межпальцевых складках, чаще у детей и взрослых, страдающих тяжелыми заболеваниями – на коже ладоней, стоп, гладкой коже туловища и конечностей. Очаги в крупных складках выглядят как мелкие 1-2 мм пузырьки, которые вскоре вскрываются с образованием эрозий. Эрозии увеличиваются в размерах, сливаются, образуя большие участки повреждения.
Очаги кандидоза имеют неправильную форму, темно-красную окраску, вокруг очага – полоска отслаивающегося эпидермиса. Вне складок очаги имеют вид красных пятен с шелушением в центре, изредка вокруг очага могут появляться мелкие пузырьки.
Кандидоз влагалища (кандидамикоз, молочница) — это инфекционное заболевание слизистой влагалища, которое нередко распространяется на шею матки и вульву. Практически каждая женщина сталкивалась с таким заболеванием, а некоторые признаки кандидоза беспокоят постоянно. Чаще всего встречается у женщин репродуктивного возраста, но может возникать у девочек
Кандидоз пищевода – заболевание, которое среди всех имеющихся в области гастроэнтерологии очень трудно определить. Для недуга характерно несоответствие степени тяжести болезни, уровня поражения и состояния самого пациента.
Осложнение
При своевременном лечении кандидоз не наносит особого вреда здоровью. Но симптомы кандидоза могут доставить массу неприятных ощущений. Длительно существующий, он может приводить к поражению других органов, чаще всего мочеиспускательного канала, мочевого пузыря и почек. В особо тяжелых случаях прогрессирующее заболевание может поражать репродуктивные органы, что приводит к бесплодию, как у мужчин, так и у женщин. Но наибольшую опасность кандидоз представляет для беременных женщин, т.к. очень высок риск поражения плода.
Как диагностируют заболевание
Визуальные методы диагностики кандидоза. При осмотре выявляются воспаление участков кожи, ограниченное бордюром отслаивающегося, мацерированного эпидермиса, белесоватый налет на слизистых оболочках.
Лабораторная диагностика. Вопреки распространенному мнению, главным методом диагностики кандидоза до сих пор является микроскопия мазка с пораженных участков слизистой. ПЦР (ДНК — диагностика), популярная в последнее время, как правило, плохо подходит для диагностики кандидоза.
Лабораторная диагностика заболевания включает в себя:
Лечение кандидоза
Лечение кандидоза направлено на устранение факторов, способствующих возникновению кандидоза. При поражении кожи проводится местное лечение открытым способом с применением противогрибковых мазей.
Лечащий врач от этого недуга назначает системные и местные лекарственные препараты. Местные средства не всасываются в кровь – действуют только на слизистую оболочку, пораженную грибком Candida. Они останавливают размножение и рост грибков, снимают неприятные ощущения и восстанавливают пораженные ткани.
Профилактика
Поскольку кандидоз представляет собой рецидивирующий инфекционный процесс, который встречается весьма часто, то существуют некоторые методы профилактики, приводящие к снижению частоты возникновения повторов заболевания, а также препятствуют первичному инфицированию.
Из общепринятых средств профилактики кандидоза следует отметить следующие:
При своевременном лечении прогноз благоприятный, излечение как правило наступает в течение недели. При осложненных формах и поражениях внутренних органов лечение кандидоза затруднено.
Молочница на груди
Грудное вскармливание – очень важный процесс, который иногда сопряжен с трудностям. Одной из возможных проблем является кандидоз сосков, способный причинить дискомфорт маме и малышу.
Причина кандидоза
Возбудителем молочницы является грибок Candida albicans. После того как, он проникает на поврежденную кожу сосков, начинается воспаление. Одной из наиболее частых причин развития кандидоза является реакция женского либо детского организма на прием антибиотиков. Такие препараты помимо патогенной микрофлоры уничтожают и полезные бактерии, в результате чего создаются благоприятные условия для активного размножения грибов. Часто молочница сосков протекает параллельно с кандидозом ротовой полости у младенцев.
Как лечить
Перед тем, как назначить кормящей матери медикаментозный курс терапии, врач может взять мазок для подтверждения инфекции. Если диагноз кандидоз будет подтвержден, то женщине назначат противогрибковое лечение. Параллельно медикаменты придется давать и ребенку, так как патогенные микроорганизмы стремительно размножаются, и молочница легко распространяется при прикосновениях.
Несмотря на то, что женщине необходимо применять лекарственные препараты, грудное вскармливание можно и нужно продолжать. Это связано с тем, что в легких случаях достаточно использования наружных лекарственных средств для очагов поражения, которое проводится после кормления. При запущенной форме кандидоза матери могут прописать медикаменты для системного приема (таблетки). В этом случае вопрос грудного вскармливания нужно обсуждать с врачом.
Чтобы во время лечения предотвратить распространение грибковой инфекции, необходимо придерживаться следующих правил:
1. Мама должна тщательным образом мыть руки после любого контакта с молочными железами, смены подгузников, нанесения на грудь лекарства.
2. Все члены семьи должны использовать личные полотенца.
3. Прокладки для груди необходимо менять как можно чаще.
4. Все игрушки, пустышки, соски, предметы, которые малыш может взять в рот, нужно стерилизовать либо тщательно промывать.
5. Постельное белье необходимо стирать при максимально высокой температуре, а после высушивания его следует проглаживать.
6. Если мать, имеющая молочницу сосков, сцеживает молоко, то его нельзя давать малышу до полного завершения курса терапии, так как существует риск повторного инфицирования. Низкая температура не способна уничтожить грибок, поэтому молоко не стоит замораживать.
Основные симптомы кандидоза
Заподозрить развитие молочницы можно по характерной симптоматике. Ощущается боль в сосках или в груди, которая длительное время не проходит после кормления. Визуально выявляется покраснение кожи в области сосков, сыпь и шелушение, беспокоит зуд.
У детей кандидоз проявляется в виде беловатого творожистого налета на слизистых ротовой полости, который не снимается салфеткой. На губах может появляться белая пленка, усиливается беспокойство во время грудного кормления. В некоторых случаях молочнице сопутствует пеленочный дерматит.
Если у женщины возникла боль в одной груди или соске, повысилась температура тела, появилось красное пятно на одной из молочных желез, незамедлительно нужно обратиться в больницу для обследования, так как данная симптоматика не характерна для кандидоза.
Кандидоз: симптомы и схема лечения
Кандидоз – инфекционное заболевание, вызванное дрожжеподобными грибами, принадлежащими к роду Candida. Кандида входит в нормальную микробную флору организма даже у совершенно здоровых людей и размножается, не причиняя никакого вреда. При появлении благоприятных условий грибок начинает размножаться и провоцирует развитие различных нарушений.
Кандидоз включает в себя различные типы инфекций, начиная от самого поверхностного и заканчивая системным уровнем. Поверхностные инфекции, вызванные Candida, ответственны за местное воспаление, которое часто связано с сильным дискомфортом. Редкие, но более опасные системные инфекции, которые могут стать причиной таких осложнений, как абсцессы легких, эндокардит или менингит.
Виды кандидоза
Защитные функции организма, естественная микрофлора кишечника и влагалища в норме ингибируют рост Candida albicans. Как правило, при этом не возникает неприятных симптомов, которые указывают на его присутствие в организме. Грибок активизируется, когда сопротивление организма снижается.
Таблица – Виды кандидоза, причины и симптомы
незащищенные половые акты;
использование полотенец или белья инфицированного человека;
дисбаланс вагинальной или кишечной бактериальной флоры;
мытье интимных мест агрессивными средствами;
использование слишком плотного или нейлонового нижнего белья;
Признаки вагинального кандидоза заключаются в появлении сильного зуда на слизистой оболочке половых органов, раздражения и отека, жжения при мочеиспускании. Также появляется дискомфорт при половых актах.
Возникает как острое или хроническое воспаление и приводит к частым рецидивам. Причинные факторы заключаются в нерациональном применении антибактериальных препаратов и патологическое течение новорожденного периода. Симптомы молочницы во рту у ребенка могут появиться на фоне кишечных инфекций, снижения иммунитета и травмы слизистой оболочки.
Симптомы орального кандидоза заключаются в появлении налета на слизистой оболочке ротовой полости, а также в покраснении и отеке задней части языка. В запущенных случаях наблюдается покраснение и инфильтрация губ, наличие эрозий и сильная боль. Мелкие трещины покрываются серо-белой пленкой.
признаки тяжелой интоксикации;
повышение температуры тела;
сильные боли в животе;
жидкий стул с примесями крови.
Диагностика кандидоза
Молочница во рту у взрослых и детей диагностируется только при сочетании характерных клинических проявлений и положительных дополнительных результатов обследования. При поражении гениталий проводятся соответствующие исследования в кабинете уролога и гинеколога.
Лечение кандидоза
Предлагаем список эффективных препаратов для лечения кандидоза. Рейтинг составлен на основе безопасности лекарственных средств и соотношения цена-качество. Предварительная консультация с врачом – залог скорейшего выздоровления.
№1 – «Флуконазол» (Озон ООО и Оболенское ФП, Россия).
Противогрибковый препарат, которое является селективным ингибитором образования стеролов в клеточных структурах возбудителя. Назначается для проведения системного лечения кандидоза у мужчин и женщин при тяжелых формах микозов.
Производитель: Оболенское ФП, Россия
№2 – «Мирамистин» (Инфамед, Россия).
Антисептический раствор для местного применения. Обладает широким спектром действия, подавляя госпитальные штаммы, устойчивые к антибиотикам. Выпускается во флаконах по 50, 150 и 500 мл.
Производитель: Инфамед ООО, Россия
№3 – «Пимафуцин» (Astellas Pharma Inc., Нидерланды).
Вагинальные суппозитории (макролидный антибиотик), обладающие противогрибковым действием. Назначается в гинекологии для местного применения.
Производитель: Astellas Pharma Inc. [Астеллас Фарма], Нидерланды
№4 – «Флюкостат» (Фармстандарт-Лексредства, Россия).
Противогрибковый препарат на основе флуконазола. Назначается при осложненных или генерализованных формах заболевания, преимущественно для лечения кандидоза кишечника. Выпускается в упаковке по 1, 2 и 7 (производитель: Вертекс, Россия) капсул.
Производитель: Фармстандарт-Лексредства, Россия
№5 – «Экзодерил» (Sandoz, Австрия).
Раствор для наружного применения на основе нафтифина гидрохлорида. Эффективен против грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, вызывающих бактериальные инфекции.
Производитель: Sandoz [Сандоз], Австрия
№6 – «Дифлюкан» (Pfizer, Франция).
Противогрибковые капсулы, разработанные на основе флуконазола. Триазольное средство обладает высокой активностью против большинства возбудителей грибковых инфекций.
Производитель: Pfizer [Пфайзер], Франция
№7 – «Микодерил» (ФармЛек, Россия).
Противогрибковый раствор, содержащий нафтифина гидрохлорид. Используется для лечения кандидоза кожи, слизистых и ротовой полости
Производитель: Фармстандарт-Лексредства, Россия
№8 – «Ламизил» (Novartis Pharma, Швейцария).
Крем для наружного применения на основе тербинафина гидрохлорида. Назначается при дрожжевых инфекциях кожи, паховых складок и разноцветного лишая.
Производитель: Novartis Pharma [Новартис Фарма], Швейцария
Профилактика развития кандидоза
Кожный кандидоз: причины появления
Поделиться:
Пациенты часто задают вопрос: почему врачи часто посылают их то на анализы, то на консультации к «смежным» специалистам. Казалось бы, чего проще: высыпало на коже — лечи кожу, но, к сожалению, не все так просто…
Есть заболевания и состояния кожи, которые помимо обременения пациента собственными симптомами еще и являются маркерами, признаками какой-то более серьезной патологии внутренних органов. Одной из таких патологий является кандидоз кожи.
Случай из практики
Молодая, слегка за 30, полноватая дама, и до того жаловавшаяся на сухость кожи рук, начала ощущать зуд между пальцами кисти. Потом к зуду присоединилось покраснение, а кожа начала отслаиваться. Поскольку ей часто приходилось стирать и мыть посуду руками, и она сама, и доктора, лечившие ее, трактовали произошедшее как «аллергию на стиральный порошок».
Однако назначенное лечение (топические кортикостероиды и антигистаминные средства) приносило только временное облегчение, до конца симптомы не проходили никогда, а прекращение лечения вызывало сильное обострение дерматоза. Не помогали и неоднократные перемены стирального порошка и моющих средств.
Назначенное противогрибковое лечение принесло быстрый эффект, а коррекция диеты скомпенсировала начальные проявления диабета. Также я рекомендовал более щадящий режим для кожи рук, смягчающие кремы… С тех пор прошло 2 года. Дерматоз больше не рецидивировал, а дама, попавшая к дерматологу, смогла вовремя предотвратить дальнейшее развитие тяжелого эндокринологического заболевания.
Откуда берется кожный кандидоз?
Грибы рода кандида есть практически повсюду: в окружающей среде, на коже, в кишечнике здоровых людей, птиц, животных… Тем не менее большинство из нас не имеют кандидоза кожи, болеют только те, кому очень уж сильно «повезло».
Чаще всего поражения кожи и ее придатков вызывает Candida albicans, который в обычных условиях может входить в состав нормальной микрофлоры кожи и кишечника человека и животных. Существенно реже возбудителями являются другие кандиды (С. stellatoidea, С. tropicalis, С. parapsilosis, С. guillermondi,C. kursei, C. pseudotropicalis и др., более 160 видов), впрочем, в последнее время они стали встречаться чаще.
Факторы, влияющие на возможность развития кожного кандидоза, можно разделить на две основные группы — внутренние и внешние.
Чаще всего эти факторы сочетаются, как в вышеприведенном примере, когда агрессивная среда (растворы стирального порошка и моющих средств для посуды), до того вызывавшая только сухость кожи, с развитием внутренней патологии послужила толчком для развития грибковой инфекции.
О том, как проявляются симптомы кандидоза кожи, насколько заразно это заболевание и что делать, если его у вас выявили, я расскажу вам в одном из следующих материалов.
Товары по теме: [product strict=»глюкометр»](глюкометр), [product strict=»ТЕСТ-ПОЛОСКИ EASY TOUCH ГЛЮКОЗА»](тест-полоски глюкометр), [product strict=»флуконазол»](флуконазол), [product strict=»ПИМАФУЦИН 2%»](пимафуцин крем), [product strict=»нистатиновая»](нистатин мазь), [product strict=»клотримазол»](клотримазол)
Диагностика и лечение поверхностного кандидоза
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
ММА имени И. М. Сеченова
Т ермин «поверхностный кандидоз» объединяет поражения видимых слизистых оболочек, кожи и ее придатков, вызванные грибами Candida. Обычно это те формы кандидной инфекции, которые (не считая педиатрии) требуют обращения к дерматологу. Поверхностными формами кандидной инфекции являются также кандидные кератиты, блефариты, наружные отиты. В отличие от глубоких форм кандидоза, имеющих в патогенезе очень много общего, формы поверхностного кандидоза патогенетически заметно отличаются друг от друга. Так, при кандидозе полости рта четко прослеживается влияние неспецифических и иммунологических защитных факторов, обусловливающих включение этой нозологической единицы в группу ВИЧ-ассоциированных инфекций. При кандидозе кожи и ногтей основным в патогенезе является нарушение барьерной функции кожи.
Как и большинство форм кандидоза, поверхностный кандидоз относят к эндогенным инфекциям, с источником возбудителя в организме самого больного. Внутрибольничной и ВИЧ-ассоциированной инфекцией является, как правило, только кандидоз полости рта. Основной подход к терапии поверхностного кандидоза – этиологический, т.е. удаление массы возбудителя. По нашим данным, 84% этиологии современного кандидоза приходится на вид C. albicans, 9% – на C. parapsilosis; по 2% – на C. tropicalis и C. krusei, 1% – на C. glabrata. Лидирующая триада чувствительных к современным антимикотикам видов C. albicans, C. parapsilosis и C. tropicalis составила более 95% этиологии кандидоза всех локализаций.
Кандидоз полости рта
Наиболее распространена острая псевдомембранозная форма, или молочница. Для нее характерен налет из пленок, напоминающих свернувшееся молоко. Хроническую форму молочница принимает у больных СПИДом и другими формами иммунодефицита. Характерно длительное, персистирующее течение, устойчивость к терапии. Клиническими особенностями являются частое вовлечение всех отделов рта, иногда трудно отделяемые пленки с эрозивным, кровоточащим основанием.
Острая атрофическая форма может возникать после острой псевдомембранозной формы или самостоятельно. Нередко она является осложнением антибактериальной терапии или следствием применения местных (в том числе ингаляционных) или системных кортикостероидов. Очаги поражения представлены пятнами эритемы с гладкой, как бы лакированной поверхностью. Острая атрофическая форма нередко сопровождается болезненностью, жжением и сухостью в полости рта. Слизистая оболочка становится очень чувствительной к тактильным, химическим и температурным раздражителям, что делает болезненным прием грубой пищи, холодных и горячих жидкостей.
Острый стоматит от зубных протезов также относится к острой эритематозной (десквамативной) форме. Под протезом обнаруживается четко ограниченная область яркой эритемы и отека.
Хроническая атрофическая форма кандидоза полости рта чаще встречается у пожилых людей, пользующихся зубными протезами, в связи с чем ее синонимом является стоматит от зубных протезов (англ. denture stomatitis). Данная форма отличается весьма скудной симптоматикой, так что обычно обнаруживается только при смене протезов. Характерны эритема и отек участка слизистой, прилегающего к протезу.
Для срединного ромбовидного глоссита характерно появление ромбовидного или овального очага сосочковой атрофии в середине спинки языка.
Хроническая гиперпластическая форма (гипертрофическая, бляшечная, или кандидная лейкоплакия) чаще наблюдается у курильщиков, иногда у использующих зубные протезы. При ней на слизистой оболочке щек (реже на языке) появляются белые пятна и бляшки разной величины. От поражений при псевдомембранозном кандидозе они отличаются тем, что с трудом отделяются от подлежащего эпителия. Хроническая гиперпластическая форма кандидоза полости рта требует особого внимания в связи с тем, что в 15–20% случаев происходит ее малигнизация. Особое внимание следует обращать на те очаги поражения, где сочетаются элементы эритемы и лейкоплакии, поскольку там высока вероятность уже произошедшей малигнизации. До сих пор не ясно, однако, является ли малигнизация следствием кандидной инфекции или происходит вторичное инфицирование уже измененного эпителия. Гиперпластическую форму приходится дифференцировать с лейкоплакией, красным плоским лишаем.
Хроническая гранулематозная, или узелковая, форма кандидоза полости рта встречается редко. На слизистой оболочке языка появляются небольшие узелки, так что она иногда напоминает вымощенную булыжником мостовую.
Эрозивно–язвенная, или локально инвазивная форма кандидоза полости рта встречается очень редко. Подобные формы были описаны при диабетическом кетоацидозе и наблюдались нами при хроническом кандидозе на фоне аутоиммунной полиэндокринопатии (APECED). Эти формы следует различать от вторичной кандидной колонизации или инфекции существующих эрозивных и язвенных поражений (например, от травматизации протезом).
Кандидоз углов рта (угловой, или ангулярный, стоматит, угловой хейлит, кандидная заеда), может сопутствовать любой из перечисленных форм кандидоза полости рта или развиваться самостоятельно. Заболевание можно встретить у лиц, имеющих глубокие складки в углах рта, которые обычно возникают при заниженном прикусе, у пожилых людей, теряющих зубы с возрастом, при использовании съемных зубных протезов. Другими причинами заеды могут быть бактерии (особенно у детей), авитаминоз, дефицит железа.
Обычно заеда отмечается в обеих складках углов рта. Клиническая картина представлена эритемой и трещинами в углах рта, можно заметить легко снимающийся белесоватый налет (слой мацерированного эпителия). Поражения могут быть болезненными при раскрывании рта и движении губ.
Заболевание склонно к хроническому рецидивирующему или персистирующему течению. Со временем вокруг трещины развивается инфильтрация, сама трещина углубляется, ее края утолщаются.
Кандидные заеды дифференцируют с бактериальной (стафилококковой) заедой, для которой более характерны яркая распространенная гиперемия, щелевидная эрозия в центре, экзематозные поражения кожи, корки. Похожие состояния могут наблюдаться также при авитаминозах.
В области глотки и миндалин может наблюдаться псевдомембранозная форма кандидоза. Как правило, высыпания не сопровождаются какими–либо дополнительными субъективными ощущениями. Изолированные кандидные поражения миндалин и глотки встречаются очень редко, обычно наблюдается сочетание с кандидозом полости рта.
Кандидоз кожи складок
Кандидоз крупных складок, называемый также «кандидное интертриго» или «интертригинозный кандидоз», у взрослых поражает складки промежности, ягодичные, паховые и подмышечные, складки на животе и шее у тучных людей; у женщин часто встречаются поражения вульвы, кожи под молочными железами.
Кандидоз крупных складок
В начале заболевания в глубине складки появляется белесоватая полоска мацерированного рогового слоя. Здесь формируются поверхностные трещины и эрозии.
Сформировавшаяся эрозия имеет полициклические края, резко отграниченные от окружающей кожи и окаймленные белым ободком отслаивающегося эпидермиса.
Вокруг основного очага – эрозии – появляются «отсевы», представленные мелкими поверхностными пузырьками и пустулами. Вскрываясь, эти элементы превращаются в эрозии, также склонные к росту и слиянию. Поражения сопровождаются зудом. Ту же локализацию, что и кандидоз крупных складок, нередко имеют паховая эпидермофития и эритразма.
Кандидоз межпальцевых складок поражает кожу между пальцами, чаще на кистях. Синонимом кандидоза межпальцевых складок является межпальцевая дрожжевая эрозия (erosio blastomycetica interdigitalis). Первые элементы сыпи появляются на коже боковых поверхностей проксимальных фаланг пальцев. В результате мацерации образуется белая полоска отторгающегося эпидермиса, а затем – эрозия, обычно расположенная линейно вдоль складки. Границы эрозии четкие и окаймлены нависающей белесоватой бахромкой мацерированной кожи. Очаг поражения обычно не выходит за пределы основной фаланги и не распространяется на тыл кисти.
Наиболее часто межпальцевую эрозию наблюдают в самых узких третьей и четвертой межпальцевых складках. Как правило, преобладают двусторонние поражения или поражения правой кисти.
Субъективные ощущения включают зуд и жжение, в запущенных и осложненных бактериальной инфекцией случаях – боль. При вторичной пиококковой инфекции встречаются регионарные лимфадениты, лимфангит. Заболевание часто приобретает хроническое рецидивирующее течение.
Различать дрожжевые межпальцевые эрозии следует, прежде всего, с дисгидротической экземой на кистях, а на стопах – с поражениями, вызванными дерматофитами.
Кандидоз гладкой кожи
Кандидные поражения гладкой кожи могут быть следствием распространения процесса из области складок, или самостоятельно возникать в любом месте под компрессами, влажными повязками, при длительном приеме ванн. У женщин, кормящих грудью младенцев с молочницей полости рта, очаги поражения появляются в околососковой области. В этих случаях клиническая картина поражений напоминает таковую при кандидном интертриго складок: мелкие пузырьки и эритематозные папулы в начале заболевания, образование точечных эрозий, рост и слияние очагов, крупные эрозии с белесой бахромкой по краю. Течение заболевания острое, очаги склонны к разрешению после устранения провоцирующих мацерацию факторов. Сыпь сопровождается зудом. Дифференциальная диагностика таких поражений обычно проводится с микробной экземой.
Кандидоз кожи ладоней может протекать в двух формах. Одна из них, везикулопустулезная, встречается у детей и напоминает дисгидротическую экзему, проявляясь мелкими поверхностными пузырьками и пустулами на ладонях и ладонной поверхности пальцев, разрешается шелушением. Другая – гиперкератотическая форма – напоминает тилотическую экзему, проявляется умеренной гиперемией и подчеркнутым рисунком ладонных борозд, кожа которых приобретает бурый или коричневатый оттенок.
Течение заболевания хроническое, больных изредка беспокоит зуд. Как правило, при кандидозе ладоней наблюдаются также кандидная паронихия с онихомикозом или межпальцевые дрожжевые эрозии.
Для дерматофитного поражения ладоней, с которым приходится различать эту форму кандидоза, характерны не бурый, а белый цвет ладонных борозд и кольцевидное или пластинчатое шелушение, а также поражение ногтей кистей и стоп.
Жжение и зуд в области головки полового члена могут отмечаться уже через несколько часов после полового сношения. В легких случаях они длятся не более 1–2 суток и проходят, возобновляясь после очередного сношения. Отмечается умеренная гиперемия, легкое поверхностное шелушение. Выделения встречаются редко.
На коже головки и крайней плоти могут появляться папулы, превращающиеся в поверхностные пустулы и пузырьки, а затем – в характерные округлые эрозии, окаймленные белой полоской мацерированного эпидермиса, при слиянии имеющие полициклические очертания. На поверхности этих элементов может отмечаться беловатый налет. Образование эрозий происходит чаще всего на соприкасающихся участках кожи головки и внутреннего листка препуциального мешка. На внутреннем листке крайней плоти можно наблюдать белесоватый псевдомембранозный налет.
Со временем процесс может распространяться на кожу полового члена, паховых складок. В тяжелых случаях наблюдаются стойкие, длительно сохраняющиеся эрозии, изъязвления, инфильтрация и трещины крайней плоти, развитие фимоза. У больных сахарным диабетом описаны острые (молниеносные) формы кандидного баланопостита, протекающие с выраженным отеком головки, трещинами и изъязвлениями.
Кандидная аллергия при поверхностном кандидозе
К так называемым Candida–микидам, или «кандидидам» относят случаи кожной сыпи, обусловленной реакциями гиперчувствительности к антигенам Candida spp. В отличие от истинного кандидоза кожи, в высыпаниях при Candida–микидах не обнаруживают элементов гриба. В связи с этим диагностические критерии Candida–микидов представляются неясными, поскольку кандидная колонизация и даже кандидоз кожи или внутренних органов, наблюдаемый одновременно с микидами, не исключают возможности развития аллергических реакций к другим аллергенам. Надежным критерием может считаться разрешение сыпи при эрадикации Candida spp., излечении кандидоза другой локализации.
К проявлениям кандидных микидов относили сыпи, напоминающие себорейную, микробную и дисгидротическую экзему, крапивницу, кольцевидную эритему, дерматиты.
Одной из форм аллергических реакций на кандидную колонизацию считают зуд в области выходных отверстий кишечной трубки, половых органов (т.е. в области рта, заднего прохода, влагалища). Зуд в области заднего прохода (pruritis ani) при ассоциации с кандидной колонизацией кишечника может сочетаться с бессимптомным или манифестным кандидозом прямой кишки, трещинами и мацерацией у анального отверстия. В настоящее время преимущественно кандидная этиология pruritis ani оспаривается, некоторые авторы указывают на ассоциацию зуда и с другими микробами, в частности, с дерматофитами.
Сенсибилизация к антигенам Candida (независимо от кожных проявлений кандидной аллергии) нередко сопровождает хронические формы кандидоза. Так, комплексное изучение показателей сенсибилизации к антигену C. albicans у данных больных выявило достоверно более частую по сравнению с контрольными группами встречаемость реакций по I, II и IV типам гиперчувствительности. При этом изменения параметров сенсибилизации по I типу не коррелировали с наличием атопического анамнеза. Данный показатель прямо коррелировал с наличием зуда, обратно – с положительным НСТ–тестом и наличием бактериальной инфекции. Это можно расценивать, как особенность реакции макроорганизма и, в немалой мере, как свидетельство Th2 профиля иммунореактивности и неэффективного фунгицидного ответа макроорганизма. Гиперчувствительность II типа (реакции антителозависимой клеточной цитотоксичности) прямо коррелировала с наличием паронихии, хронической дерматофитии, повышенным содержанием В-лимфоцитов, ранней активацией Т-лимфоцитов у больных хроническим кандидозом на фоне APECED.
Для кандидной паронихии в целом характерны хроническое волнообразное течение, умеренные воспалительные явления, отсутствие боли или слабая болезненность. Описаны случаи острой кандидной паронихии, однако остается неясным, что чаще является причиной острых явлений – Candida spp. или вторично присоединяющиеся бактерии.
Кандидной паронихией наиболее часто поражаются средний и безымянный пальцы правой руки и средний палец левой руки. С меньшей частотой поражаются мизинец и указательный палец, еще реже – большой. Вовлечение всех пальцев на руке или обеих руках встречается реже, а паронихия на ногах – крайне редко.
В начале заболевания кожа ногтевого валика или окружающая его краснеет, истончается, рисунок ее сглаживается. Валик припухает, край его становится закругленным или подрытым, ногтевая кожица исчезает. По краям валика можно наблюдать трещины, на внутренней (становится видной при удалении прилегающей ногтевой пластинки) или наружной его стороне – эрозии. Появляются болезненность или слабые боли пульсирующего характера. В борозде под ногтевым валиком образуется гнойничок, вызывающий болезненность при надавливании. При надавливании на валик из–под него может появляться скудное беловато–желтое гнойное отделяемое.
Со временем воспалительные явления стихают, пропадают боли, исчезают или становятся мало заметными припухлость и гиперемия. На коже валика наблюдают мелкопластинчатое шелушение, особенно выраженное по краям. Отсутствие ногтевой кожицы также указывает на заболевание, продолжающееся в хронической стадии.
О длительности и волнообразном характере течения паронихии свидетельствуют изменения поверхности ногтевой пластинки. Характерно появление чередующихся поперечных, параллельных луночке и свободному краю ногтя борозд и возвышений, иногда называемых линиями Бо (Beau). Количество борозд и их глубина в общем соответствуют числу и интенсивности обострений паронихии.
Онихомикоз, вызванный Candida spp., обычно представлен проксимальной формой, реже – дистальной.
Проксимальная форма кандидного онихомикоза, как следствие паронихии, начинается с потускнения и помутнения ногтевой пластинки у проксимального края, обычно у одного из ее углов. Вскоре ногтевая пластинка на этом участке становится ломкой, крошится, приобретает желтовато–коричневый или бурый цвет. По мере роста ногтя у его латерального края образуется полоска измененной ногтевой пластинки. Ноготь выглядит как бы обрезанным сбоку. Помимо проксимально–латерального типа поражения, наблюдается и проксимальный тип с вовлечением пластинки по всей ширине.
При дистальной форме кандидного онихомикоза наблюдается изменение цвета ногтевой пластинки у ее свободного края. Со временем пластинка становится ломкой, рыхлой, приподнимается за счет подногтевого гиперкератоза. Дистальную форму кандидного онихомикоза наблюдают чаще у больных с расстройствами периферического кровообращения, синдромом Рейно, существующими заболеваниями кожи (экзема, псориаз и др.).
Клиническая картина дистальной формы кандидоза ногтей напоминает таковую при более вероятном дерматофитном поражении. Последнее всегда необходимо исключать с помощью лабораторной диагностики. Для редкой проксимальной формы онихомикоза, вызванной дерматофитами, не характерна паронихия, но типично появление белых пятен под ногтевой пластинкой.
Описанные ранее при хроническом кандидозе кожи тотальные дистрофические онихомикозы и паронихии с поражением всех пальцев, сопровождающиеся изменениями концевых фаланг в виде барабанных палочек, в наши дни встречаются редко. По нашим наблюдениям, в современной картине поражений ногтей при хроническом кандидозе кожи преобладают паронихии I–III пальцев кисти, которым предшествует травма ногтя, а на ногах онихомикозы чаще всего вызываются дерматофитами.
Лечение поверхностного кандидоза
Препараты для местной этиотропной терапии кандидоза делятся на антисептики и антимикотики. Антимикотики – полиеновые антибиотики и имидазолы – назначают в форме растворов, аэрозолей, гелей, капель, обычных и жевательных таблеток. Ранее в нашей стране выпускались также карамели с декамином 0,15 и защечные таблетки леворина 500 000 ЕД. За рубежом сейчас выпускаются карамели с имидазольными производными.
К полиеновым антимикотикам местного действия, используемым в лечении орофарингеального кандидоза относятся нистатин, леворин, натамицин и амфотерицин. К имидазольным производным – миконазол, эконазол, клотримазол и другие. В России из местных форм имидазолов имеется раствор клотримазола (Кандид).
Если в распоряжении врача имеются только препараты в формах, не приспособленных специально к использованию при кандидозе полости рта, то их следует адаптировать самостоятельно. В противном случае (например, если таблетки нистатина проглатываются) препарат расходуется напрасно.
Необходимо объяснить больному, что любой препарат для местного лечения должен как можно дольше оставаться в полости рта. Таблетки нистатина следует разжевывать и долго держать кашицу во рту, но лучше приготовить из них суспензию. Неприятный вкус суспензии можно ослабить, добавив до 50% сахарозы. Растворы и суспензии дольше задерживаются в полости рта, если назначать не орошения, а компрессы с пропитанной ими ватой. Мы рекомендуем также использовать любые противогрибковые мази (лучше с 2% содержанием активного вещества), нанесенные между двумя слоями ваты и помещенные за щеку (сэндвич–аппликация).
Продолжительность лечения острых форм местными антимикотиками составляет обычно 2–3 нед, антисептиками – несколько дольше. Рекомендуется проводить лечение до исчезновения жалоб и клинических проявлений, а затем в течение еще 1 нед (в любом случае – не менее 2 сут).
Антисептики с противогрибковым действием обычно назначают в форме смазываний или полосканий. Более эффективно использование современных антисептиков – 0,12% хлоргексидина биглюконата или 0,1% раствора гексетидина (Гексорал, выпускается также в форме аэрозоля). Полоскания проводятся в течение 30–60 сек 10–15 мл любого из этих растворов дважды в день после приема пищи. Аэрозоль наносят в течение 1–2 сек. В отличие от полосканий с антимикотиками растворы антисептиков нельзя проглатывать.
Предпочтение антисептикам отдается также при хронических формах кандидоза, стоматите от зубных протезов, заедах, поскольку при этих формах заболевания предполагается роль смешанной инфекции и микробных ассоциаций.
При кандидных заедах средством выбора являются мази, содержащие противогрибковое (лучше еще и антибактериальное) средство и одновременно кортикостероидные гормоны. К таковым относятся кандид–Б, тридерм, лоринден С, лотридерм, пимафукорт, микозолон, травокорт.
Системная терапия назначается, как правило, только при определенных показаниях (хронические и тяжелые формы, предрасполагающие состояния, сочетание с кандидозом других локализаций, неэффективность местной терапии и др.). Это определяется тем, что несмотря на наиболее высокую эффективность, системная терапия имеет и недостатки, прежде всего возможность развития устойчивости и большие затраты на лечение. При дозах, обычно назначаемых при кандидозе полости рта, побочные и токсические эффекты отмечаются редко, за исключением непрерывного длительного лечения хронических форм заболевания. Повторим, что за исключением флуконазола, итраконазола и кетоконазола все остальные пероральные антимикотики относятся к местным средствам лечения кандидоза.
Средством выбора в системной терапии кандидоза полости рта считается флуконазол. Его назначают при кандидозе (при отсутствии иммунодефицита) по 50–100 мг/сут: в первый день – 100 мг, затем по 50 мг в течение 10 дней. Итраконазол назначают по 100–200 мг/сут в течение 7–10 дней, кетоконазол по 200–400 мг/сут.
При развивающейся устойчивости C. albicans дозу системного препарата повышают (в случае флуконазола до 400–800 мг/сут). В ряде случаев, в частности, при перекрестной устойчивости к азолам, назначают парентеральный амфотерицин по 0,5–0,7 мг/кг/сут в течение 1 нед.
При частых рецидивах возможно назначение пульс–терапии флуконазолом, от 150 мг однократно в неделю. Интермиттирующие схемы позволяют снизить устойчивость или значительно отсрочить ее развитие.
Для профилактики рецидивов при любом из показаний к системной терапии можно использовать разные антимикотики и антисептики, лучше в форме полосканий или пастилок/карамелей.
Основные профилактические рекомендации для больных хроническими формами кандидоза полости рта: тщательно полоскать рот после каждого приема пищи (для полосканий можно использовать воду, 2–3% раствор питьевой соды, слабый раствор марганцовокислого калия); чистить зубы пастами, содержащими противомикробные добавки; соблюдать рекомендации по ношению зубных протезов; провести лечение кариеса, периодонтита, других заболеваний полости рта.
В лечении кандидоза кожи можно выделить три основных направления. Первое и наиболее популярное – уничтожение возбудителей в очаге поражения. Об остальных двух направлениях, необходимых для излечения, врачи нередко забывают. Одно из них – уничтожение эндогенного источника возбудителя в кишечнике или мочеполовых путях. Другое – коррекция состояний, предрасполагающих к кандидному интертриго.
Первая задача – элиминация возбудителя в кожном очаге – достигается при назначении местных средств – антимикотиков или антисептиков. Проверенные временем, простые и доступные средства – спиртовые или водные (последние лучше для крупных складок) растворы анилиновых красителей: метиленовой синьки (2–3%), бриллиантовой зелени (1%), жидкость Кастеллани, мази и пасты, содержащие 10% борной кислоты. Применяются также 2% водный раствор резорцина, 0,25% раствор нитрата серебра, 0,1% раствор риванола. Из местных антимикотиков можно использовать практически любые, вне зависимости от класса соединения (в т.ч. морфолины и аллиламины), в форме 1–2% кремов, мазей, растворов. Как местные антисептики, так и некоторые антимикотики, в частности, производные имидазола, привлекательны широким спектром действия, включающим бактерии. Комбинированные средства, содержащие антимикотик вместе с антисептиком или антибиотиком и, как правило, стероидным гормоном, следует использовать при наличии в очаге воспалительных явлений, часто обусловленных присоединением бактериальной флоры.
Наружные средства применяют до полного разрешения кожных очагов, а затем еще в течение 1 нед.
Вторая задача – элиминация кишечного или мочеполового резервуара Candida spp. – обычно достигается назначением специальных местных средств: внутрь при кандидном дисбактериозе кишечника и в форме свечей или спринцеваний при кандидозе влагалища. При дисбактериозе кишечника средствами выбора являются: нистатин, назначаемый в таблетках по 1–2 млн ЕД/сут, или натамицин по 0,4 г/сут (детские дозы составляют половину от указанных). Продолжительность лечения 1–2 нед.
Назначение системных противогрибковых препаратов приводит к повсеместному уничтожению возбудителя как в кожных очагах, так и во всех его резервуарах вне кожи. Флуконазол назначают по 150 мг однократно, при торпидном течении – по 150 мг/сут один раз в неделю в течение 2–3 нед. Итраконазол назначают по 100 мг/сут в течение 2 нед или по 400 мг/сут в течение 7 дней. Кетоконазол назначают по 200 мг/сут в течение 1–2 нед. Целесообразность назначения системных антимикотиков определяется эффективностью предшествующей терапии, состоянием больного, включая сопутствующие заболевания, противопоказаниями к назначению конкретных средств и лекарственной совместимостью, мотивацией пациента, желающего как можно скорее избавиться от проявлений болезни, а также доступностью препаратов. Начинать лечение кандидоза кожи в большинстве случаев приходится не с системных препаратов.
Третья задача – коррекция предрасполагающих состояний – заключается в лечении заболеваний (например, сахарного диабета), осложнением которых является кандидоз складок. Необходимо устранение местных факторов, провоцирующих интертриго: при межпальцевых эрозиях – защита кожи рук перчатками во время работы; гигиена складок тела с использованием подсушивающих присыпок, лосьонов, паст – при кандидозе крупных складок. Первую и третью задачи можно сочетать, добавляя к цинковой пасте любое противогрибковое средство в форме мази или крема, либо порошок нистатина (100 000 ЕД на 1 г).
Кандидный баланит и баланопостит в целом можно лечить по таким же принципам, как и вульвовагинальный кандидоз. Местное лечение баланопостита включает туалет головки и препуциального мешка, ванночки со слабыми растворами антисептиков: перманганата калия, 2% раствора соды, 1% раствора борной кислоты 1 раз в день. Местные антимикотики в форме крема применяют 1–2 раза в день в течение 2 нед.
Из системных средств предпочтение следует отдавать однократному назначению флуконазола в дозе 150 мг, при хронических рецидивирующих и персистирующих формах рекомендуются повторные курсы системной терапии.
Тактика лечения кандидной паронихии зависит от стадии течения процесса (острая или хроническая), выраженности воспалительных явлений, изменений ногтевой пластинки, наличия кандидоза кожи или слизистых оболочек, успеха предшествующей терапии.
Принципиальным является вопрос о назначении системной терапии. Системные препараты (итраконазол, кетоконазол и флуконазол) мы рекомендуем назначать при онихомикозе, а именно при постоянных изменениях ногтя в виде онихолизиса и гиперкератоза. Поскольку при паронихии развивается проксимальная форма онихомикоза, сочетание паронихии и онихомикоза всегда является показанием к системной терапии.
Необходимость назначения системных средств объясняется не только вовлечением ногтевой пластинки, ибо Candida spp., как правило, неспособны к агрессивному росту в ней и самостоятельному поддержанию процесса. Сохраняющийся при росте пластинки онихомикоз свидетельствует о сохранности и стойкости очага инфекции под ногтевым валиком.
По этой же причине показанием к системной терапии можно считать и постоянные изменения пластинки в виде волнообразных поперечных борозд, которые говорят о хронической рецидивирующей форме заболевания независимо от онихомикоза. Сочетание паронихии с кандидозом кожи или слизистых оболочек мы также считаем показанием к системной терапии. В этом случае только местная терапия будет трудоемкой и не гарантирует ни клинического излечения, ни элиминации источника инфекции.
При свежей паронихии или ее обострении, наличии воспалительных явлений назначают местную терапию. Горячие ванночки с содой, 3% раствором борной кислоты, марганцовокислого калия помогают размягчить части ногтя для их последующего удаления и чисток, способствуют лучшему проведению антимикотиков, а входящие в их состав антисептики действуют на присоединяющуюся бактериальную флору.
После ванночек можно назначить любое противогрибковое средство. Зарубежные авторы предлагают длительное (до полугода) назначение местных антимикотиков – азольные средства, аллиламины, циклопирокс или аморолфин. Мы предпочитаем длительной местной терапии короткий курс системных антимикотиков. Флуконазол назначают по 150 мг один раз в неделю в течение 2–6 нед. Итраконазол назначают по 200–400 мг/сут в течение 1 нед, или двумя трехдневными курсами по 200 мг/сут с интервалом в 1 нед. Кетоконазол лучше назначить по 200 мг/сут в течение 2 нед. Системную терапию можно сочетать с лечением местными антисептиками или противогрибковыми средствами.
Простые и доступные местные средства для лечения паронихии – растворы анилиновых красителей (наиболее широко применяется 1% бриллиантовая зелень), жидкость Кастеллани, йодная настойка. При острой стадии паронихии ногтевые валики смазывают растворами антисептиков 2–3 раза в день в течение 1–3 нед.
При выраженных воспалительных явлениях можно назначить аппликации чистого ихтиола, кортикостероидные мази, желательно комбинированные с антисептиками или антимикотиками (например, лоринден С, тридерм). Кроме того, в отдельных случаях можно назначить внутрь нестероидные противовоспалительные препараты.
При паронихии, сочетающейся с онихомикозом, когда принято решение о назначении только местной терапии, после ванночек удаляют размягченные пораженные части ногтевой пластинки. С той же целью используют отслойку по Ариевичу, уреапласт, комбинированный противогрибковый пластырь микоспор, нанося их на ноготь на 2 суток, после чего выполняют чистку, обнажая ногтевое ложе.
При проксимальной форме онихомикоза флуконазол назначают по 150 мг/сут в течение 4–6 мес. Итраконазол назначают по 400 мг/сут (на два приема) двумя однонедельными курсами пульс–терапии с межкурсовым интервалом в 3 недели. Кетоконазол назначают по 200 мг/сут в течение 2–4 мес, продолжительность терапии рассчитывается с помощью индекса КИОТОС.
При проксимальной форме
При дистальной форме кандидного онихомикоза терапевтическое решение также принимают, ориентируясь по индексу КИОТОС. При значениях клинического индекса менее 2, или при КИОТОС менее 3, выбирают местную терапию, включающую удаление поврежденных частей ногтевой пластинки и назначение местных антимикотиков. При значениях, превышающих указанные, назначают системную терапию. Ее дозы соответствуют, а сроки обычно не превышают таковые для проксимальной формы.
1. Антоньев А. А., Бульвахтер А. А., Глазкова Л. К., и др. Кандидоз кожи и слизистых оболочек.– М.: Медицина.– 1985.
2. Ариевич А. М., Степанищева З. Г. Кандидамикозы. М.: Медицина. – 1965.
3. Марченко А. И., Руденко М. М. Кандидозы слизистой оболочки полости рта.– Киев: Здоров’я. – 1978.
4. Потапова С. Н. Дрожжевая паронихия и онихия.– Л.: Медгиз.– 1962.
5. Сергеев А. Ю., Сергеев Ю. В. Кандидоз: природа инфекции, механизмы агрессии и защиты, диагностика и лечение. – М.: Триада–Х. – 2000.
6. Сергеев Ю. В., Сергеев А. Ю. Онихомикозы: грибковые инфекции ногтей. М.: Гэотар.– 1998.
7. Степанова Ж.В. Грибковые заболевания. – М.: Крон–Пресс. – 1996.
