Что лучше: Динамико или Тадалафил
Динамико
Тадалафил
Исходя из данных исследований, Тадалафил лучше, чем Динамико. Поэтому мы советуем выбрать его.
Но не забывайте, что у данных препаратов в составе разные активные вещества. Поэтому обязательно проконсультируйтесь с врачом. Возможно, какой-то из них может не подойти для вашей терапии.
Сравнение эффективности Динамика и Тадалафила
Эффективность у Динамика достотаточно схожа с Тадалафилом – это означает, что способность лекарственного вещества оказывать максимально возможное действие схоже.
Например, если терапевтический эффект у Динамика более выраженный, то при применении Тадалафила даже в больших дозах не получится добиться данного эффекта.
Также скорость терапии – показатель быстроты терапевтического действия у Динамика и Тадалафила примерно одинаковы. А биодоступность, то есть количество лекарственного вещества, доходящее до места его действия в организме, схожа. Чем выше биодоступность, тем меньше его потерь будет при усвоении и использовании организмом.
Сравнение безопасности Динамика и Тадалафила
Безопасность препарата включает множество факторов.
При этом у Динамика она достаточно схожа с Тадалафилом. Важно, где метаболизируется препарат: лекарственные вещества выделяются из организма либо в неизмененном виде, либо в виде продуктов их биохимических превращений. Метаболизм протекает спонтанно, но чаще всего задействует основные органы, такие как печень, почки, лёгкие, кожу, мозг и другие. При оценивании метаболизма у Динамика, также как и у Тадалафила мы смотрим, какой орган является метаболизирующим и наколько критично действие на него.
Соотношение риска к пользе – это когда назначение лекарственного препарата нежелательно, но оправдано при определенных условиях и обстоятельствах, с обязательным соблюдением осторожности применения. При этом у Динамика нет никаих рисков при применении, также как и у Тадалафила.
Также при рассчете безопасности учитывается проявляются ли только аллергические реакции или же возможная дисфункция основных органов. В прочем как и обратимость последствий от использования Динамика и Тадалафила.
Сравнение противопоказаний Динамика и Тадалафила
Исходя из инструкции. Количество противопоказаний у Динамика в пределах нормы, но оно больше чем у Тадалафилом. Это и перечень симптомов с синдромами, и заболевания, различные внешних и внутренние условия, при которых применение Динамика или Тадалафила может быть нежелательным или недопустимым.
Сравнение привыкания у Динамика и Тадалафила
Как и безопасность, привыкание тоже включает множество факторов, которые необходимо учитывать при оценивании препарат.
Так совокупность значения таких параметров, как «cиндром отмены» и «развитие резистентности», у Динамика достаточно схоже со аналогичными значения у Тадалафила. Синдром отмены – это патологическое состояние, возникающее после прекращения поступления в организм веществ, вызывающих привыкание или зависимость. А под резистентностью понимают изначальную невосприимчивость к препарату, этим она отличается от привыкания, когда невосприимчивость к препарату развивается в течение определенного периода времени. Наличие резистентности можно констатировать лишь в том случае, если была сделана попытка увеличить дозу препарата до максимально возможной. При этом у Динамика значения «синдрома отмены» и «резистентности» достотачно малое, впрочем также как и у Тадалафила.
Сравнение побочек Динамика и Тадалафила
Побочки или нежелательные явления – это любое неблагоприятное с медицинской точки зрения событие, возникшее у субъекта, после введения препарата.
У Динамика больше нежелательных явлений, чем у Тадалафила. Это подразумевает, что частота их проявления у Динамика низкая, а у Тадалафила низкая. Частота проявления – это показатель сколько случаев проявления нежелательного эффекта от лечения возможно и зарегистрировано. Нежелательное влияние на организм, сила влияния и токсическое действие у препаратов разное: как быстро организм восстановиться после приема и восстановиться ли вообще. При применении Динамика возможность у организма восстановится быстрее выше, чем у Тадалафила.
Сравнение удобства применения Динамика и Тадалафила
Это и подбор дозы с учетом различных условий, и кратность приемов. При этом важно не забывать и про форму выпуска препарата, ее тоже важно учитывать при составлении оценки.
Удобство применения у Динамика лучше, чем у Тадалафила.
Рейтинг препаратов составлен опытными фармацевтами, изучающий международные исследования. Отчет сгенерирован автоматически.
Дата последнего обновления: 2020-12-04 13:46:24
Новое в лечении эректильной дисфункции
Проблема эректильной дисфункции (ЭД), которой традиционно занимались практически только урологи и сексопатологи, ныне привлекает внимание врачей других специальностей благодаря появлению новых возможностей консервативного лечения этого расстройства. В п
Проблема эректильной дисфункции (ЭД), которой традиционно занимались практически только урологи и сексопатологи, ныне привлекает внимание врачей других специальностей благодаря появлению новых возможностей консервативного лечения этого расстройства.
В первую очередь необходимо определить этиологию ЭД и, если возможно, вылечить само заболевание, а не только устранить его симптомы. Известно, что ЭД может быть вызвана различными факторами. На некоторые из этих факторов можно воздействовать: например, изменить образ жизни пациента, отменить некоторые назначаемые ему лекарственные препараты. Во многих случаях корректировка терапии, которую пациент получает по поводу заболевания внутренних органов, может помочь преодолеть негативные изменения в сексуальной сфере, наблюдающиеся при некоторых видах лечения. Например, при развитии ЭД у больных с артериальной гипертензией отменяют тиазидные диуретики и неселективные β-адреноблокаторы и отдают предпочтение антагонистам кальция, ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента и α-адреноблокаторам, которые в меньшей степени влияют на половую сферу (M. A. Khan et al., 2002; C. M. Ferrario, P. Levy, 2002); применение ингибиторов ангиотензиновых рецепторов может даже несколько повышать сексуальную активность у мужчин (R. Fogari, A. Zoppi, 2002).
Пациентам с андрогенной недостаточностью необходима консультация эндокринолога для решения вопроса о назначении заместительной гормональной терапии. Тестостерон обычно назначают в тех случаях, когда неэффективны другие методы и средства (в первую очередь ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа — ФДЭ-5). Заместительная гормональная терапия тестостероном противопоказана пациентам с симптомами заболевания предстательной железы и раком простаты в анамнезе.
Лечение собственно ЭД включает неинвазивные (медикаментозная терапия, применение вакуум-констрикторных устройств) и инвазивные методы (интракавернозные инъекции вазоактивных веществ, оперативное лечение). Преимущества и недостатки различных методов лечения ЭД представлены в таблице 1.
Медикаментозная терапия ЭД
Наиболее эффективным и удобным методом лечения как психогенной, так и органической ЭД считают применение ингибиторов ФДЭ-5. Появление на фармацевтическом рынке первого препарата из группы ингибиторов ФДЭ-5 — силденафила цитрата (виагры) — ознаменовало новую эпоху в лечении ЭД; относительно недавно к нему «присоединились» варденафил (левитра) и тадалафил (сиалис).
Все эти препараты обладают одинаковым механизмом действия. При сексуальной стимуляции вследствие активации нервной системы и высвобождения оксида азота в гладкомышечных клетках сосудов накапливается циклический гуанозинмонофосфат (цГМФ). Именно он запускает каскад биохимических реакций, приводящих к возникновению и поддержанию эрекции. В норме концентрация цГМФ снижается при прекращении сексуальной стимуляции вследствие разрушения ФДЭ-5. При ЭД отмечается дефицит цГМФ, обусловленный различными патогенетическими факторами, и его разрушение ФДЭ-5 приводит к недостаточной эрекции или ее отсутствию. Ингибиторы ФДЭ-5 не оказывают прямого расслабляющего влияния на кавернозные тела, но усиливают релаксирующий эффект оксида азота путем ингибирования ФДЭ-5 и повышения концентрации цГМФ при сексуальном возбуждении.
ФДЭ-5 локализуется преимущественно в кавернозной ткани, хотя обнаруживается также в гладкой мускулатуре сосудов других органов, легких, почках, кардиальном отделе желудка, тромбоцитах. Распределение ФДЭ-5 в организме достаточно индивидуально, поэтому некоторые пациенты отмечают те или иные нежелательные эффекты, общие для препаратов этой группы и связанные с блокадой этого фермента. К таким нежелательным явлениям относятся головная боль, приливы, диспепсия (по типу рефлюкса) и заложенность носа. Блокада других изоформ ФДЭ — всего их известно 11 (табл. 2), — как правило, клинически не значима и не сопровождается какими-либо серьезными нежелательными эффектами, поскольку все ингибиторы ФДЭ-5 высокоселективны и эффект их действия обратим.
По сравнению с другими препаратами этой группы, тадалафил в меньшей степени блокирует ФДЭ-6 (табл. 3). Блокада этой изоформы ФДЭ обусловливает преходящие нарушения цветового зрения, соответственно при ее использовании имеется минимальный риск нарушений цветовосприятия. С другой стороны, тадалафил, по сравнению с силденафилом и варденафилом, менее селективен в отношении ФДЭ-11, однако ее блокада не сопровождается какими-либо зарегистрированными клиническими эффектами. Этот изоэнзим ФДЭ обнару жен в ткани яичек, однако, как показали исследования W. J. Hellstrom и соавторов (2002), ежедневный прием тадалафила в дозе 10 или 20 мг в сутки в течение 6 мес не оказывает отрицательного влияния на сперматогенез.
 |
| Относительная селективность ингибиторов ФДЭ-5 |
Фармакокинетика силденафила, тадалафила и варденафила существенно различается (табл. 4). Все три препарата быстро всасываются из желудочно-кишечного тракта.
Биодоступность представляет собой выраженную в процентах часть свободного лекарственного вещества в плазме крови после его энтерального введения. При этом она определяется потерями вещества при его всасывании из пищеварительного тракта и при первом прохождении через печеночный барьер. Биодоступность силденафила составляет 40%, варденафила — 15%. Биодоступность тадалафила (85%) вычислена косвенным путем, так как активное вещество не растворяется в воде и не может вводиться внутривенно.
Одновременный прием жирной пищи уменьшает и задерживает всасывание силденафила. Скорость и полнота всасывания варденафила также зависят от жирности пищи: если содержание жиров превышает 57%, эти показатели уменьшаются, а если не превышает 30% — не изменяются. Скорость и степень всасывания тадалафила не зависят от приема пищи.
Время достижения максимальной концентрации лекарственного вещества отражает скорость его всасывания и наступления терапевтического эффекта. Пиковый уровень концентрации препарата в плазме достигается в среднем через 1 ч после приема силденафила и варденафила. Максимальная концентрация тадалафила в плазме наблюдается в среднем через 2 ч после приема препарата. Клинический эффект препаратов зависит также от минимальной терапевтической концентрации и начинает проявляться задолго до достижения максимальной концентрации. В ряде клинических исследований показано, что у большинства пациентов терапевтический эффект ингибиторов ФДЭ-5 проявляется уже к 30-й минуте после их приема.
После однократного перорального приема 100 мг силденафила максимальная концентрация препарата в плазме крови достигает 450 нг/мл; 20 мг варденафила — около 20,9 нг/мл; 20 мг тадалафила — 378 нг/мл. Этот параметр имеет значение при сравнении различных форм одного и того же препарата: например, максимальная концентрация может оказаться ниже, чем минимальная эффективная концентрация, при которой данное вещество оказывает терапевтическое действие. Разные препараты имеют различные терапевтические концентрации, поэтому в данном случае сравнение этого показателя неинформативно.
Период полувыведения (Т1/2) — время, за которое концентрация препарата в крови уменьшается наполовину от ее начальной (максимальной) величины, — составляет для силденафила и варденафила 4 ч, для тадалафила — 17,5 ч. Практически это означает, что по продолжительности действия тадалафил существенно превосходит другие ингибиторы ФДЭ-5. Равновесная концентрация тадалафила достигается на 5-й день при ежедневном приеме и превышает первоначальную в 1,6 раза, поэтому препарат не обладает способностью к кумуляции. Предположение о возможности кумуляции тадалафила при достаточно частом и регулярном его приеме не подтверждается и клиническими данными, при этом имеются свидетельства хорошей переносимости препарата мужчинами, принимавшими тадалафил в течение 2 лет (F. Montorsi et al., 2004).
Ингибиторы ФДЭ-5 метаболизируются с участием системы цитохрома P450, выделение их происходит главным образом через печень.
Прямых сравнительных исследований эффективности и безопасности ингибиторов ФДЭ-5 не проводилось, однако ввиду схожести механизма действия вышеуказанных новых препаратов с силденафилом сравнение их клинической эффективности при лечении ЭД вообще не имеет смысла. Потенция не является относительной с клинической точки зрения, так как она служит формой оценки эффективной концентрации препарата. Проще говоря, клинический эквивалент дозы и конечный результат соответствуют друг другу.
Результаты различных исследований достаточно трудно сопоставлять ввиду различий в популяции пациентов, а также принимая во внимание критерии включения и методы статистического анализа.
В условиях in vitro варденафил продемонстрировал наибольшую тропность к ФДЭ-5 по сравнению с силденафилом и тадалафилом, т. е. его концентрация, необходимая для эффективной блокады ФДЭ-5, была минимальной. Однако с учетом его низкой биодоступности и разницы в дозах, применяемых в клинической практике, терапевтический эффект варденафила in vivo сопоставим c другими ингибиторами ФДЭ-5. Согласно данным, полученным в ходе регистрации препаратов в Европе (табл. 5), доля успешных попыток полового акта составила 66% на фоне терапии силденафилом в дозе 50–100 мг, 65% — варденафилом в дозе 20 мг и 75% — тадалафилом в дозе 20 мг. В сравнимых исследованиях улучшение способности достигать эрекцию на фоне терапии силденафилом отметили 84% больных (I. Goldstein et al., 1998), варденафилом — 80% (H. Porst et al., 2001), тадалафилом — 81% (H. Padma-Nathan et al., 2001).
Принципиально ингибиторы ФДЭ-5 различаются по продолжительности клинического эффекта: в отношении силденафила и варденафила она составляет около 5 ч, тадалафила — 36 ч. Отдельные исследования показали, что при определенных условиях длительность клинического эффекта силденафила и варденафила может превышать 4–5 ч, в то время как у тадалафила он стабильно продолжительный в широкой популяции. Препараты непродолжительного действия следует использовать незадолго до полового акта; возникающая при этом зависимость интимной близости от времени действия препарата может приводить к психологическому дискомфорту. После приема тадалафила пациенты могут выбрать наиболее подходящий момент для интимной близости в течение 1,5 сут. При достаточно высокой сексуальной активности очевидным представляется и фармакоэкономический эффект: при примерно одинаковой стоимости трех препаратов по соотношению цена/время действия применение тадалафила оказывается более выгодным.
Активность препаратов in vitro значительно различается в зависимости от лаборатории, проводившей анализ, и от того, использовался ли в ходе сравнения оригинальный препарат либо он был синтезирован (выделен) в лабораторных условиях. На клиническую эффективность влияют ряд параметров, таких, как биодоступность, скорость элиминации, связывание с белками крови и т. д., поэтому терапевтический эффект может не соответствовать ожиданиям, основанным на высокой активности in vitro. В связи с этим во время клинических исследований оптимальная с точки зрения эффективности и безопасности доза подбирается опытным путем. Принятые режимы дозирования препаратов приведены в таблице 6.
Профиль безопасности трех ингибиторов ФДЭ-5 также довольно схож (табл. 7). Силденафил и варденафил по сравнению с тадалафилом несколько чаще вызывают приливы и нарушения зрения, но реже — диспепсию (дискомфорт в эпигастрии) и миалгии.
 |
| Нежелательные эффекты ингибиторов ФДЭ-5 (в %) по данным регистрации препаратов в Европе (EU Summary of Product Characteristics) |
Как уже отмечалось выше, большинство нежелательных эффектов этих препаратов, за исключением нарушения зрения, обусловлены блокадой ФДЭ-5. Длительный период полувыведения тадалафила приводит к более высокой частоте миалгии, которая обычно возникает в покое, в вечерние или ночные часы и обусловлена депонированием крови в мышцах. Подобные эффекты были выявлены также в ходе клинических исследований других ингибиторов ФДЭ-5 — при использовании их в более высоких дозах или с более высокой частотой. Нежелательные явления ингибиторов всех ФДЭ-5, как правило, непродолжительные и имеют тенденцию к спонтанной регрессии. Их продолжительность, как правило, меньше, чем длительность терапевтического действия препаратов вследствие более низкой концентрации ФДЭ-5 в некавернозной ткани и быстрой адаптации организма к второстепенному эффекту. Продолжительность побочных эффектов совпадает с продолжительностью терапевтического действия исключительно редко.
С точки зрения гемодинамики по действию ингибиторы ФДЭ-5 напоминают нитраты (кстати, силденафил изначально разрабатывался именно для лечения стенокардии). Поскольку оксид азота участвует в регулировании уровня артериального давления, ингибиторы ФДЭ-5 обладают небольшим гипотензивным эффектом, который может потенцироваться при одновременном приеме с нитратами и приводить к значительному снижению уровня АД. Именно поэтому основным противопоказанием к применению ингибиторов ФДЭ-5 считают одновременный прием органических нитратов: согласно существующим рекомендациям, их можно использовать не ранее, чем через 24 ч после приема коротко действующих ингибиторов ФДЭ-5, и не ранее, чем через 48 ч после приема тадалафила. Если у пациента есть необходимость в периодическом приеме нитратов, то выбирать наиболее безопасный из трех ингибиторов ФДЭ-5 не приходится, так как приступ стенокардии может возникнуть в любое время после применения этих лекарств или непосредственно во время полового акта. Вообще считается, что нитраты не улучшают прогноз у больных ИБС, поэтому в большинстве случаев их прием можно прекратить или, при необходимости, заменить данные средства на другие препараты, обладающие схожим механизмом действия. После прекращения приема нитратов в случае, если не возникло клинических осложнений, пациент может начать терапию ингибиторами ФДЭ-5 без угрозы для здоровья и жизни.
При использовании ингибиторов ФДЭ-5 следует также учитывать потенциальный риск развития осложнений, затрагивающих сферу сексуальной активности, в течение 90 дней после перенесенного инфаркта миокарда, при нестабильной стенокардии или стенокардии, возникающей во время полового акта, при развившейся в течение последних 6 мес сердечной недостаточности II функционального класса и выше по NYHA, при неконтролируемых нарушениях сердечного ритма, артериальной гипотензии (АД
Д. Ю. Пушкарь, доктор медицинских наук, профессор
А. В. Верткин, доктор медицинских наук, профессор
А. С. Сегал, доктор медицинских наук, профессор
А. В. Тополянский, кандидат медицинских наук, доцент
П. Б. Носовицкий, кандидат медицинских наук
Е. В. Кривцова
МГМСУ, ННПОСМП, Москва
Что лучше динамико или тадалафил
А.А. Камалов (1, 2), Л.Г. Спивак (3), Д.А. Охоботов (1, 2)
1 Медицинский научно-образовательный центр МГУ им. М.В. Ломоносова, Москва; 2 Кафедра урологии и андрологии факультета фундаментальной медицины МГУ, Москва; 3 Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет), Москва
Введение
Эректильная дисфункция (ЭД) определяется как неспособность достигать и/или поддерживать эрекцию, достаточную для сексуальной активности. По разным оценкам, распространенность ЭД составляет от 16,2–20,7 до 31% [4, 5], при этом риск ее развития увеличивается с возрастом: чем старше пациент, тем больше шансов выявить у него тяжелую степень нарушений из-за наличия хронических васкулогенных и нейрогенных нарушений, а также возрастных гормональных, психогенных или смешанных причин, в т.ч. индуцированных постоянным приемом лекарственных средств [6]. ЭД негативно влияет на качество жизни, самооценку, взаимоотношения с сексуальным партнером [7, 8], может сопровождаться депрессией, хроническим стрессом, синдромом эмоционального выгорания [9].
Пациенты с ЭД часто требуют назначения терапии ингибиторами фосфодиэстеразы-5 типа (ФДЭ-5) на протяжении длительного времени. Учитывая полиэтиологичную природу ЭД, наличие психосоматического компонента и ряда других аспектов, появление новых препаратов для ее лечения заслуживает особого внимания. Необходимость запивать таблетку водой, проблемы, обусловленные продолжительностью действия и профилем безопасности препаратов, определяют поиск не только новых лекарственных средств для лечения ЭД, но и лекарственных форм, позволяющих маскировать эффект приема препарата, тем самым повышая качество жизни пациентов. На сегодняшний день ингибиторы ФДЭ-5 производятся в виде оральных диспергируемых таблеток, пленок, диспергируемых в полости рта, назальных спреев, дезодорантов и в некоторых других формах. Предполагается, что чем меньше качество интимной жизни пациента зависит от факта приема таблетки, тем выше возможный комплаенс пациента назначенной терапии и, соответственно, результат лечения.
С момента появления на российском рынке препаратов силденафила, т.е. в течение почти 20 лет, накоплен достаточный опыт его использования пациентами с ЭД. Препарат оказывает известный, прогнозируемый и управляемый клинический эффект, а также ряд хорошо изученных побочных эффектов. Клиническая эффективность и безопасность силденафила подтверждены значительным количеством многоцентровых контролируемых клинических исследований [10, 11], причем его эффективность показана в различных возрастных популяциях [12], а также на фоне лечения хронических заболеваний, провоцирующих развитие ЭД, например сахарного диабета [13].
Использование лекарственной формы в виде пленок заслуживает отдельного внимания, т.к. препарат растворяется в полости рта и представляет собой свободное основание силденафила, которое не имеет горького вкуса в отличие от его цитрата – действующего вещества таблетированных форм [14]. В более ранних исследованиях была показана биоэквивалентность препаратов силденафила в виде пленок таблетированной форме. Результаты этих исследований показали их сходную биодоступность [1, 2]. Поскольку фармакодинамическая кривая у таблетированной и оральной диспергируемой форм практически не отличаются, можно предположить, что количество транзитных потерь практически будет у них идентичным, причем для пленок не требуется дополнительного использования жидкости для попадания лекарственного препарата в организм.
Таким образом, Динамико Форвард (силденафил в виде пленок, диспергируемых в полости рта) является альтернативным препаратом по отношению к таблетированным формам силденафила. Динамико Форвард (Тева) зарегистрирован в ряде стран, в т.ч. и в Российской Федерации (РФ), для лечения ЭД, при этом данных в отношении его сравнительной с таблетированными препаратами терапевтической эффективности в российской популяции до настоящего момента получено не было, что и послужило причиной проведения нашего исследования.
Целью данного открытого многоцентрового рандомизированного исследования стала оценка эффективности и безопасности препарата Динамико Форвард в виде пленок, диспергируемых в полости рта, по сравнению с препаратами Виагра и Динамико в виде таблеток, покрытых пленочной оболочкой, при лечении пациентов с ЭД.
В качестве первичных конечных точек проведена оценка доли пациентов, у которых к концу лечения (12-я неделя) показатель индекса МИЭФ в первом домене составил ≥26 баллов или было отмечено увеличение этого показателя по сравнению с аналогичным показателем на визите скрининга на ≥50%.
Материал и методы
Дизайн исследования
В исследование были включены 120 амбулаторных пациентов мужского пола с ЭД в возрасте от 20 до 70 лет, из которых 114 завершили исследование в соответствии с протоколом. Пациенты были рандомизированы в 3 группы по 40 человек. Пациенты первой группы получали Динамико Форвард (силденафил, пленки, диспергируемые в полости рта, 100 мг, Тева), второй – Виагру (силденафил, таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 100 мг, Пфайзер), третьей – Динамико (силденафил, таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 100 мг, Тева) в режиме по требованию, 1 раз в сутки, рекомендуемая частота приема – 2–3 раза в неделю на протяжении 12 недель с последующим динамическим наблюдением за остаточными явлениями после приема препаратов в течение 2 недель. Пациентам 1-й группы было рекомендовано помещение препарата на язык до полного растворения с последующим проглатыванием, у пациентов остальных групп таблетированные препараты принимались стандартно. Исследование проведено в 6 клинических центрах РФ.
Для оценки клинической эффективности препаратов использовалось физикальное обследование, осмотр уролога; собирался сексуальный анамнез (в виде заполнения Опросника о качестве сексуальной жизни [ОКСЖ-М] и анкеты МИЭФ). В качестве параметров безопасности терапии оценивались жизненно важные показатели, лабораторные и инструментальные показатели, а также частота и тяжесть нежелательных явлений (НЯ), в т. ч. серьезных (СНЯ).
Сбор данных о пациентах на каждый из визитов
Исследование состояло из 3 этапов: периода скрининга, периода лечения и периода последующего наблюдения. За это время пациенты выполнили 6 визитов, период лечения составил 12 недель, период последующего наблюдения – 14 дней, максимальная продолжительность исследования – 15 недель (рис. 1).
После подписания информированного согласия проведены скрининговые мероприятия и оценка критериев включения, которыми являлись наличие документированного диагноза ЭД, поставленного не менее чем за 3 месяца до скрининга, и оценка в домене «эректильная функция» опросника МИЭФ от 11 до 25 баллов включительно (из 30 возможных) на момент скрининга. В рамках скрининговых мероприятий также проводились физикальный осмотр пациента, осмотр уролога, собирался сексуальный анамнез. После рандомизации пациентам назначалась соответствующая терапия ЭД.
С целью оценки безопасности терапии на визитах осуществлялся общий и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, а также проводилось ЭКГ-исследование, регистрировалась сопутствующая терапия, оценивалась приверженность лечению, проводился учет исследуемых препаратов. На визитах 3 и 5 пациенты дополнительно заполняли опросники МИЭФ и ОКСЖ-М. Визит 6 проводился для контроля состояния пациентов и оценки безопасности терапии, после чего исследование для пациента считалось завершенным.
Статистика
Уровни статистической значимости различий и доверительные интервалы в исследовании рассчитывались как двусторонние с уровнем значимости 0,025 для доверительных интервалов соотношения терапевтического эффекта и 0,05 для остальных сравнений (если не указано дополнительно).
Этическая экспертиза
Исследование (номер протокола CS-DYN01-13) проведено с соблюдением принципов, заложенных в Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации (1964 г. с последующими дополнениями), в соответствии с требованиями ГОСТ Р 52379–2005 «Надлежащая клиническая практика», правилами ICH GCP и действующими нормативными требованиями. Исследование было одобрено Советом по этике при Министерстве здравоохранения РФ.
Результаты
Исходные характеристики пациентов в трех группах значимо не различались (табл. 1).
Показатели индекса МИЭФ на момент включения в исследование в группе Виагры составили 17,13±2,88, Динамико – 16,68±2,75 и Динамико Форвард – 16,54±3,26. К моменту окончания исследования частота «положительных» ответов на терапию в исследуемых группах составила 55% (95% доверительный интервал [ДИ] – 39,82–69,30) в группе Виагры, 75% (95% ДИ – 62,30–85,54) в группе Динамико и 70% (95% ДИ – 54,47–82,03) в группе Динамико Форвард без достоверных различий между группами (p>0,05).
При сопоставлении эффективности Динамико Форвард и Виагры статистическая гипотеза «неменьшей эффективности» Динамико Форвард была подтверждена. При сопоставлении эффективности Динамико Форвард и Динамико были достигнуты сходные показатели клинической эффективности, однако вследствие недостаточной выборки пациентов опровергнуть нулевую гипотезу не удалось.
На рис. 2 показана динамика показателей по шкале МИЭФ. Статистически значимое увеличение этого показателя по сравнению со скрининговым было зафиксировано уже на визите 3 и сохранялось на визите 5 во всех группах пациентов. На рис. 3 представлен средний прирост баллов МИЭФ по сравнению с исходными показателями.
Динамика вторичных критериев эффективности также не имела достоверных различий между группами. Статистически значимый рост показателей определялся во всех трех группах на визите 3 (во всех доменах) и сохранялся до конца исследования.
Рост показателей качества сексуальной жизни также фиксировался на визите 3 и сохранялся до окончания исследования во всех трех группах без существенных межгрупповых различий (рис. 4).
Приверженность терапии оценивалась по количеству возвращенных упаковок препарата. Если пациент принимал ≥4 таблеток/пленок препарата, данный показатель расценивался как 100%-ный комплаенс. У одного пациента комплаенс составил 69%, у всех остальных он достиг 100%.
Вне зависимости от приема исследуемого препарата в исследовании было зарегистрировано 30 НЯ у 19 пациентов (табл. 2): 6 на фоне приема Виагры – у 4 пациентов, 9 на фоне приема Динамико – у 7 пациентов и 15 на фоне приема Динамико Форвард – у 8 пациентов. У одного пациента зарегистрировано одно СНЯ. Все случаи НЯ разрешились без последствий.
Желудочно-кишечных нарушений на фоне приема препарата Виагра, НЯ инфекционной природы на фоне приема Динамико и Динамико Форвард, а также гипотензии на фоне приема Динамико Форвард были расценены как непредвиденные. По выраженности все НЯ были отнесены исследователями к легкой степени тяжести и не требовали дополнительной медикаментозной коррекции, за исключением одного пациента в группе Динамико Форвард с ОРВИ средней степени тяжести. У одного пациента с развившейся на фоне приема Динамико Форвард артериальной гипотензией последующие дозировки исследуемого препарата были снижены на 50%, один пациент отозвал свое информированное согласие из-за выраженной заложенности носа, в связи с чем прием препарата был отменен. В остальных случаях доза исследуемых препаратов не менялась. В исследовании было зарегистрировано одно СНЯ – острый пансинусит, развившийся у пациента, принимавшего препарат Виагра. Заболевание потребовало госпитализации в ЛОР-стационар и разрешилось выздоровлением (было отнесено к СНЯ в связи с госпитализацией пациента). Данное СНЯ было расценено как средней тяжести, непредвиденное и не связанное с приемом препарата. Статистически значимых различий в НЯ между группами выявлено не было.
Обсуждение
Настоящее исследование представляет собой одно из первых исследований терапевтической эффективности генерической формы силденафила по сравнению с оригинальным препаратом.
В исследовании была подтверждена гипотеза «неменьшей эффективности» в отношении препаратов Динамико Форвард и Виагры; та же гипотеза по отношению ко второй паре препаратов, Динамико Форвард и Динамико, подтверждена не была. При этом схожие показатели терапевтической эффективности были продемонстрированы во всех группах наблюдения. Причиной того, что в рамках данного исследования нулевая гипотеза в отношении второй пары препаратов не была подтверждена, может быть недостаточная величина выборки пациентов. При анализе данных по окончанию исследования было рассчитано, что для доказательства первичной гипотезы в условиях выбора наиболее консервативной поправки Бонферрони понадобилось бы включение в каждую из групп не менее 74 пациентов.
Дополнительным объяснением является значительная вариабельность показателей первичной конечной точки, зафиксированная в данном исследовании. Практическим объяснением значительной вариабельности количества баллов по шкале МИЭФ может являться различная трактовка вопросов шкалы МИЭФ пациентами и как следствие – значительная вариабельность ответов.
Статистически значимых различий по влиянию на абсолютный показатель индекса МИЭФ в домене 1 между исследуемыми препаратами выявлено не было. Очевидно, что и с практической точки зрения минимальные абсолютные различия в показателях МИЭФ между группами не отражают клинически значимых эффектов.
Результаты этого исследования дополняют данные исследований биоэквивалентности, посвященных сравнению препаратов в таблетированной форме с препаратами в виде диспергируемых в ротовой полости пленок [1, 2]. В недавнем исследовании Е. Dadey было показано, что препараты в виде диспергируемых в ротовой полости пленок обеспечивают сходные показатели концентрации силденафила в плазме по сравнению с таблетированной формой [2].
Таким образом, в настоящее время имеются данные о биоэквивалентности указанных лекарственных форм, а результаты представленного нами исследования демонстрируют их схожую эффективность и безопасность. С учетом преимуществ силденафила в виде пленок (речь идет прежде всего об отсутствии необходимости запивать препарат водой), эти данные позволяют считать их возможной альтернативой таблетированной форме при терапии ряда пациентов с ЭД.
У пациентов всех трех групп установлены сходные, приемлемые показатели переносимости терапии. Количество НЯ в группах статистически значимо не различалось. Также не было выявлено влияния исследуемых препаратов на лабораторные показатели, основные жизненные функции организма и параметры электрокардиограммы. Данные, полученные в ходе исследования, соотносятся с аналогичными показателями переносимости терапии в более ранних работах [1, 2].
В исследовании М. Radicioni et al. было показано, что НЯ регистрировались с одинаковой частотой в группах пациентов, принимавших силденафил-препарат в виде пленок или таблеток [1]. Таким образом, полученные результаты подтверждают взаимозаменяемость исследуемых препаратов как в рамках показателей безопасности и переносимости, так и в отношении эффективности.
Пленки, диспергируемые в полости рта, – Динамико Форвард (Тева, Израиль), обладающие эквивалентными классическим таблеткам силденафила фармакокинетическими и фармакодинамическими свойствами, имеют перед ними ряд преимуществ. Их прием менее заметен для партнерши пациента, может быть «замаскирован» в виде приема «пастилки» для полости рта, не требует дополнительного приема жидкости, оказывая сравнимый с таблеткой клинический эффект.
При длительной терапии ингибиторами ФДЭ-5 незаметность приема препарата приобретает для пациента решающее значение. Прием препарата в режиме «по требованию» подразумевает некоторую свободу в выборе лекарственного средства для обеспечения адекватной эректильной функции. Если пациент имеет готовое решение в терапии ЭД, то после 30–40 приемов ингибиторов ФДЭ-5 в максимально удобном для него режиме «по требованию» он, как правило, перестает воспринимать ЭД как значительную проблему, зная, что может с ней успешно справиться.
Таким образом, пленки, диспергируемые в полости рта, – Динамико Форвард (Тева, Израиль) – обладают рядом преимуществ по сравнению с классической таблетированной формой силденафила при сравнимом клиническом эффекте и могут быть рекомендованы пациентам с эректильными расстройствами для приема в течение длительного времени.
Заключение
Применение препаратов Динамико Форвард и Динамико сопоставимо по терапевтической эффективности с препаратом Виагра. Исследование показало неменьшую терапевтическую эффективность препарата Динамико Форвард по сравнению с препаратом Виагра и сходную терапевтическую эффективность по сравнению с препаратом Динамико. Все три препарата продемонстрировали удовлетворительную переносимость и безопасность применения.
Литература
1. Radicioni M., Castiglioni C., Giori A., et al. Bioequivalence study of a new sildenafil 100 mg orodispersible film compared to the conventional film-coated 100 mg tablet administered to healthy male volunteers. Drug Des. Devel. Ther. 2017;11:1183–92.
2. Dadey E. Bioequivalence of 2 Formulations of Sildenafil Oral Soluble Film 100 mg and Sildenafil Citrate (Viagra) 100 mg Oral Tablets in Healthy Male Volunteers. Am. J. Ther. 2017;24:e373–80.
3. Bala R., Pawar P., Khanna S., Arora S. Orally dissolving strips: A new approach to oral drug delivery system. Int. J. Pharm. Investig. 2013;3:67–76.
4. Selvin E., Burnett A.L., Platz, E.A. Prevalence and Risk Factors for Erectile Dysfunction in the US. Am. J. Med. 2007;120:151–57.
5. Laumann E.O., Paik A., Rosen R.C. Sexual dysfunction in the United States: prevalence and predictors. JAMA. 1999;281:537–44.
6. Hatzimouratidis K., Amar E., Eardley I., et al.; European Association of Urology. Guidelines on male sexual dysfunction: erectile dysfunction and premature ejaculation. Eur. Urol. 2010;58:804–14.
7. Feldman H.A., Goldstein I., Hatzichristou D.G., et al. Impotence and its medical and psychosocial correlates: results of the Massachusetts Male Aging Study. J. Urol. 1994;151:54–61.
8. Ludwig W., Phillips M. Organic Causes of Erectile Dysfunction in Men Under 40. Urol. Int. 2014;92:1–6.
9. Grant P., Jackson G., Baig I., Quin J. Erectile dysfunction in general medicine. Clin. Med. 2013;13:136–40.
10. McMurray J.G., Feldman R.A., Auerbach S.M., et al.; Multicenter Study Group. Long-term safety and effectiveness of sildenafil citrate in men with erectile dysfunction. Ther. Clin. Risk Manag. 2007;3:975–81.
11. Giuliano F., Jackson G., Montorsi F., Martin-Morales A., Raillard P. Safety of sildenafil citrate: review of 67 double-blind placebo-controlled trials and the postmarketing safety database. Int. J. Clin. Pract. 2010;64: 240–55.
