Что делать, если вы подозреваете у себя COVID-19
Шествие незнакомого убийственного вируса по планете не остановилось. Пандемия продолжает оставаться главной новостью. Лекарства от COVID-19 нет, нет и вакцины. Можно только отсидеться или, если повезет, более или менее легко переболеть.
А что же медицина? Медики как раз вышли на передовую в этой драматической для человечества ситуации. Жертвуя собой, пытаются помочь. Все, что можно сделать, – бороться с проявлениями инфекции. А они у разных больных различные. Доктора любят повторять, что надо лечить больного, а не болезнь. Вот как раз тот самый случай. Медики стараются.
А что делать пациентам? Вызывать скорую? Врача из поликлиники? Придет обычный терапевт, не инфекционист. В больницу рваться – стоит ли? Может, кашель и температура – вовсе не COVID-19. А в больнице как раз и заразишься.
Вот некоторые советы Антона Родионова, кандидата медицинских наук, кардиолога, работающего сейчас в короновирусном отделении Первого Московского медицинского университета.
Если появились симптомы недомогания (повышение температуры, кашель, потеря обоняния, боль в горле и т.д.), но при этом вполне достаточно дышать комнатным воздухом, сидите дома. При плохой переносимости высокой температуры принимайте парацетамол. Не нагружайте собой систему здравоохранения, она до предела загружена тяжелыми больными (это для легких форм болезни).
При обращении в поликлинику все равно ничего хорошего не получите: мазок, карантин, постановление, программа слежения на телефон… Противовирусных лекарств как не было, так до сих пор и нет (сейчас уже понятно, что ни гидроксихлорохин, ни ритонавир-лопинавир не действуют). Как ни обидно, нет возможности на ранних стадиях остановить прогрессирование болезни. Поэтому разумная, с точки зрения обывателя, идея вовремя обратиться к врачу, чтобы не запустить болезнь, в ситуации с COVID-19 не работает.
Не надо забывать, что сейчас любой медработник в любом медучреждении может сам быть потенциальным источником инфекции. Так что если вы еще не инфицированы, то обращение «не по делу» может стать причиной заболевания. Таких примеров много.
За медицинской помощью – вызов скорой и решение вопроса о госпитализации – надо обращаться в следующих ситуациях: при тяжелой одышке, ощущении нехватки воздуха, длительно сохраняющейся высокой температуре (выше 38,5 градуса), наличии дополнительных факторов риска: возраст 65+, сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания, диабет, ожирение, онкологические заболевания. Главное основание для вызова скорой – устойчивая лихорадка, а не начало одышки. Одышка уже снижает шансы на выздоровление, тогда как при лихорадке можно остановить процесс поражения легких вследствие цитокиновой реакции моноклональными антителами или гормонами.
При опасении, что заразились коронавирусом, не надо бежать делать какие-то анализы. Чувствительность тестов полимеразной цепной реакции (ПЦР) весьма невелика (30–60%). Иными словами, если вы типично болеете, а мазок отрицательный, то с вероятностью 40–70% вы все равно инфицированы коронавирусом.
Компьютерная томография (КТ) – прекрасный метод, но он используется не для диагностики коронавируса как такового, а для диагностики вирусной пневмонии. У многих больных же, к счастью, инфекция протекает без воспаления легких или с минимальным поражением легких. Делать КТ «для интереса» не нужно. Это может повлечь за собой инфицирование во время посещения КТ-центра, а также неоправданную госпитализацию. КТ нужно делать только в том случае, когда состояние достаточно тяжелое и обсуждается вопрос госпитализации.
Главное, если вы подозреваете у себя болезнь, примите меры к изоляции и не заражайте окружающих. Если вам кажется, что вы уже переболели коронавирусом, поскольку в январе–марте был сильный кашель, не надо сдавать анализ крови на антитела. Чувствительность и специфичность этих тестов неизвестны. Нет и ответа на самый важный вопрос: гарантирует ли наличие антител IgG невосприимчивость к (повторному) заражению? Высока вероятность того, что у вас был не COVID-19, сезонные респираторные инфекции никто не отменял.
Похожие советы давал месяц назад доктор Артемий Охотин, кардиолог Тарусской больницы, куда не случайно приезжают лечиться со всей страны. Он тоже считает, что не надо стремиться сдать анализ на коронавирус: это никак не повлияет на шанс выздороветь, а осложнить ситуацию может сильно. Например, можно заразиться во время сдачи анализа. Отрицательный анализ создаст ложное чувство спокойствия, тогда как анализы при коронавирусе часто бывают ложноотрицательными. Положительный анализ сам по себе никак не повлияет на то, что надо делать. Не надо стремиться сделать и КТ.
Во-первых, как и с анализом, само по себе обнаружение признаков COVID-19, даже двусторонней пневмонии, никак не повлияет на то, что надо делать дальше. Даже у самых легких пациентов на КТ часто выявляется двусторонняя пневмония, которая проходит сама. Но, как и с анализом, если на КТ найдут двустороннюю пневмонию, очень велики шансы, что вы окажетесь в больнице только из-за результатов КТ, и пользы от этого не будет. Во-вторых, томографы часто должным образом не обеззараживают, и, даже если у пациента не COVID-19, он может заразиться – в зоне ожидания или при общении с персоналом.
Больницы находятся в очень сложном положении, что во многом обусловлено поступлением большого числа нетяжелых пациентов. Врачей не хватает, они стараются спасти тех, кто находится в тяжелом состоянии. Обращаться в больницу, если нет угрозы жизни, опасно. Не стоит рисковать.
Эти советы не заменяют врачебную консультацию. Это скорее житейские советы, но которые дают хорошие практические врачи. Принимает же решение каждый сам.
Лечить больного, а не болезнь
Ну что ж, мы снова подводим итоги прошедшего месяца! Изучив количество положительных отзывов наших пациентов, торжественно объявляем лучшего врача января – Петлюк Анна Леонидовна.
Анна Леонидовна, какова связь питания с болезнями пищеварительной системы?
— Любую болезнь необходимо лечить комплексно и обязательно индивидуальным исследованием истории болезни каждого больного. Нужно лечить больного, а не болезнь. Я никогда не советую своим пациентам придерживаться определенной диеты или отказаться от определенных продуктов. Правильное питание – это осознанный подход к здоровью, к этому человек должен прийти сам. У каждого есть «свои» запрещенные продукты, на которые организм тем или иным образом негативно реагирует. Поэтому важно индивидуально подбирать питание, рацион, постепенно менять пищевые привычки.
Что можете посоветовать своим пациентам?
Я своим пациентам всегда советую чаще выходить отдыхать на природу. У нас в Алматы прекрасная возможность посещать горы, дышать свежим воздухом. Такой активный отдых непременно действует положительно на организм человека, нервную систему, тонус мышц. Городской воздух сильно загрязнён, тяжёл. Поэтому при такой экологической ситуации просто необходимо хотя бы раз в неделю вырываться за город.
Мы благодарим Анну Леонидовну за ответы! Дорогие читатели, а если вы хотите записаться к Лучшему врачу января, то звоните нашим операторам +7 (707) 22 55 009, +7 (727) 22 55 009, или оставляйте заявку на сайте.
Журнал «ПАРТНЕР»
Лечить больного или болезнь?
Многие читатели в своих письмах «жалуются» на то, что немецкие врачи, по их мнению, прежде всего ориентируются на данные аппаратного обследования. О разных подходах к лечению болезни или больного и о роли аппаратных средств диагностики рассказывает доктор Рудольф Воробьёв.
Д-р Рудольф Воробьёв (Карлсруэ)
Среди российских медиков, да и широкой публики, особенно в советское время, этот призыв Мудрова был весьма популярен. В советской медицине в результате извращения физиологического учения И. Павлова под «теорию» Мудрова была подведена «научная» база. И здесь, в Германии, бывшие российские медики исповедуют лозунг «лечить больного, а не болезнь». Этот постулат относится к одной из актуальных проблем медицины – взаимосвязи общего и местного в патологии. Верное решение проблемы во многом определяет стратегию и тактику лечения.
Каково должно быть отношение врача к призыву Мудрова, если исходить из позиций современной медицины? Ответ на этот вопрос станет ясен при дальнейшем изложении.
В самом деле, достаточно удалить воспаленный аппендикс или больной зуб, чтобы вернуть пациенту радость бытия, при этом лечить весь организм вовсе не требуется.
Так как патологический процесс протекает в едином организме, то заболевания некоторых органов способствуют поражению других органов. Ангина, например, осложняется (не всегда) ревматизмом – поражением суставов и сердца, а также нефритом, который может возникнуть и после скарлатины. Холецистит порой вовлекает в патологический процесс поджелудочную железу. Однако уши, глаза, прямая кишка и другие органы и ткани при этом не поражаются и поэтому в лечении не нуждаются.
Вирхов в своем учении опирался на эволюционное учение Ч.Дарвина, в соответствии с которым локализация патологического процесса и дестабилизирующих организм болезнетворных факторов служит одним из приспособительных механизмов, возникших и отшлифованных в процессе эволюции. Организмы, у которых не выработалась способность локализовать патогенные факторы и процессы, реагируют всеми своими структурами генерализованно; такая система обладает незначительной устойчивостью и выбывает из жизни в процессе естественного отбора. Локализация патологического процесса обеспечивается системным строением и функционированием организма.
Вопреки Мудрову, считавшему, будто любой патологический процесс распространяется по всему организму, в действительности в нормальных условиях всё происходит наоборот. При возникновении патологического очага в организме мобилизуются соответствующие механизмы – иммунные и др., ликвидирующие болезненный очаг и компенсирующие нанесенный организму урон – анатомический и функциональный (физиологический). Например, при кровотечении активизируется кроветворение и в результате сложных химических реакций образуются тромбы, закупоривающие кровоточащий сосуд. Образовавшийся дефект ткани усиливает регенерацию путем деления клеток и дефект ликвидируется. Однако клетки нервной системы, в том числе головного мозга, и сердечной мышцы (миокарда) делением не размножаются. Но это не означает, что нервная система и сердце не способны восстанавливать свои функции при гибели нервных клеток или клеток миокарда. Регенерирует их внутриклеточная структура.
Указанные и иные компенсаторные и защитные реакции не допускают распространения заболевания по всему организму. И.Мечников, разработавший теорию воспаления с эволюционных позиций в аспекте учения Дарвина, доказал на первый взгляд кажущееся невероятным явление: воспалительный процесс – не только патология, но и защитная реакция организма, способствующая его избавлению от болезнетворных микробов. В современной медицине эти мысли Мечникова получили дальнейшее развитие. Академик медицины Д.Саркисов пишет: «Проблема компенсации нарушенных функций – это прежде всего проблема работы организма как единого целого. » В то время как одни органы повреждены, другие развертывают компенсаторные реакции. Это следует называть не «страданием», а, наоборот, мобилизацией ресурсов организма на борьбу с болезнью». Следовательно, болезнь – явление двуединое: противоборство патологического процесса и защитных сил организма. Одна из задач врача – способствовать восстановлению статус-кво в организме, усилив его защитные реакции. Итак, болезнь – не чуждое организму «демоническое» явление, которое следует всеми силами изгонять из тела больного, как шаманы «изгоняют духов». Болезнь необходимо, согласно учению Дарвина, рассматривать как естественный (относительно!) приспособительный процесс. Поэтому считать болезнь страданием всего организма и призывать лечить здоровые органы и системы – абсурд! Таким образом, требование лечить больного, а не болезнь, несколько отдающее демагогией, теоретически несостоятельно и практически бесперспективно. За подобными рассуждениями нередко скрываются неумение диагностировать конкретное заболевание или незнание, как его лечить.
Против официально принятой в СССР формулировки «лечить больного, а не болезнь», которой медики со студенческой скамьи обязаны были следовать, осмелился выступить академик медицины И.Кассирский, настаивавший на лечении диагностированной у конкретного больного определенной болезни, но отнюдь не всего организма.
Ученый утверждал: надо самым тщательным образом обследовать больного, установить точный диагноз, что нередко представлет сложную проблему. Ведь врач имеет дело с самым сложным и изменчивым объектом в природе – человеком, да еще больным, у которого нарушены те или иные функции, в результате он нередко подавлен, скверно себя чувствует и потому у него плохое настроение, в той или иной степени нарушена психика, вплоть до развития стресса. Неудивительно, что клиническое течение одной и той же болезни часто протекает по-разному, в зависимости от индивидуальных – анатомических и иных особенностей больного. Ибо абсолюто идентичных людей, кроме однояйцовых близнецов, в природе не существует.
Отношение больного к болезни во многом определяется не только и даже не столько тяжестью заболевания, сколько характером больного, его мнительностью и др.
Успешность врачевания обусловлена в значительной мере личностью врача: уровнем его интеллекта, объемом специальных знаний, врачебным талантом, профессионализмом, умением подмечать малейшие подробности во время собирания анамнеза (при опросе) больного и в клинической картине с учетом лабораторных данных, физического состояния и психического статуса пациента.
Врач должен положительно влиять на настроение больного, на что обратил внимание академик В.Бехтерев: «Если больному после разговора с врачом не становится легче, то это не врач».
Конечно, одного только обаяния врача для успешного врачевания недостаточно.
Прав Мечников: «. врач, преисполненный величайшей симпатией к больным, но без необходимых знаний, может принести им огромное зло».
К сожалению, в последние годы наблюдается дегуманизация медицины. Кассирский, полемизируя с теми, кто преувеличивает значение техники для медицины, отмечал, что напрасно воинствующие «инструменталисты» иронически относятся к понятиям «интуиция» и «врачебный опыт», рекомендуя «кибернизировать» медицину. Ибо даже самая совершенная машина никогда не заменит головной мозг человека в умственных операциях, ведь компьютер – творение человеческого интеллекта.
Внедрение в медицину технических средств, безусловно помогающих врачу диагностировать болезнь, сократило общение врача с пациентом, воздвигнув «берлинскую стену» между ними. Врачу не остается времени тщательно клинически обследовать больного, благотворно воздействовать на его психику. И не машина оказывает психологическое влияние на больного, а врач!
Техника, которой насыщена современная медицина: томографы, компьютеры, электронные микроскопы и др. – предназначена лишь помогать врачу обследовать больного, но не подменять врача. Правда, эта истина не всеми осознается. Техника повышает возможности врача диагностировать заболевание, но порою и даже часто превращается в свою противоположность, если врач, уповая на многочисленные обследования пациента, иногда ненужные, а порой вредные, перестает активно мыслить.
Врач, диагностировав болезнь, лечит ее, учитывая, повторяю, индивидуальные особенности больного. Саркисов, много внимания уделявший изложенной в статье проблеме, совершенно обоснованно утверждает: необходимо «лечить данную болезнь у. конкретного больного» и предлагает положить это правило «в основу воспитания современного медицинского работника».
Елена Давыдова
В современном обществе на первый план выходят новые болезни, в которых обвиняют бешеный темп жизни, экологию и, конечно, огромный информационный поток негатива, обрушивающийся на сознание наших современников. В интернете растут сообщества больных неврозами, депрессиями и тревожными расстройствами. Тут же предлагают онлайн-диагностику и лечение многочисленные психологи, центры борьбы с паническими атаками и продавцы БАД. Спрос рождает предложение.
В то же время врачи по всему миру фиксируют поток пациентов с жалобами, которые указывают на классические симптомы болезни желудка, сердца, легких, которые не подтверждаются данными объективных обследований. Люди страдают, но вроде бы здоровы. Профессор кафедры психиатрии и психосоматики ИПО Первого МГМУ им. И.М.Сеченова, доктор медицинских наук Беатриса Волель рассказала о психосоматических расстройствах и вегетососудистой дистонии.
— Все-таки новая болезнь века — общая нервозность общества, затрагивающая уже на биологическом уровне каждый отдельный человеческий организм?
— Действительно, люди приходят к пульмонологу или кардиологу с жалобами, имитирующими зачастую бронхиальную астму или ишемическую болезнь сердца, гипертонию. Иногда это все лишь маска какого-то психического расстройства. Но чаще всего имеется коморбидная патология — телесное (соматическое) страдание, сочетающееся с психическими нарушениями. Мы говорим о психосоматических проявлениях, когда гипертонический криз сопровождается тревогой, а стенокардия — страхом смерти, сердцебиением, массивной вегетативной симптоматикой. Конечно, любая значимая хроническая соматическая болезнь влияет на сознание человека и даже должна оказывать это влияние, в том числе и для того, чтобы человек начал заниматься своим здоровьем. Например, в кардиологии распространенность разного рода психических расстройств достигает, по данным отечественных исследователей, 60%.
— А без соматического заболевания, диагностируемого по результатам объективных клинико-лабораторных обследований, бывает психическое страдание?
— Бывает, но значительно реже. Когда приходит специалист к кардиологу и жалуется на сердцебиение, боли в области сердца, и все это вроде похоже на ишемическую болезнь сердца, а после обследования не выявлено ни единого симптома соматического заболевания, — тогда ему ставят «кардионевроз» и грамотный доктор должен диагностировать это и направить к психиатру.
— То есть «мир не сходит с ума»? Проявления чисто психологического или психического характера свидетельствуют о том, что какое-то основное заболевание органической природы все-таки существует?
— Чаще да. И чем более значимым является соматическое заболевание (например, инфаркт миокарда, онкологические заболевания), тем больше зачастую накапливается психических расстройств. Есть даже корреляция между определенными заболеваниями и характером сопутствующих именно им психических расстройств. При болезнях сердца это тревожные и депрессивные расстройства, бронхиальная астма — невротические расстройства, онкология — диссоциативные расстройства.
Случаи, когда симптомы лишь маскируют психическое расстройство без наличия соматического заболевания, случаются гораздо реже.
— Очень распространенное сейчас в передачах о здоровье, в интернете и даже в разговорах пациентов в очереди к врачу слово «психосоматика». Что это?
— Можно привести одно из определений, но оно будет далеко не полным. Психосоматика — это возникновение психологических, психических или личностных нарушений в связи с наличием соматического заболевания. Но повторюсь, это определение не покрывает всего поля проблемы, оно шире. Вообще, давать точное определение нельзя, это, с одной стороны, заставляет пациента примерять на себя клише, с другой — провоцирует бесконечные дискуссии среди коллег-врачей.
Нет болезни внутренних органов без нарушения душевного равновесия. И нарушение душевного равновесия зачастую проходит при участии расстройств телесной сферы. Если хотите, то любое заболевание можно трактовать с позиций психосоматики.
Кстати, вред, нанесенный словом или действием врача (есть такой специальный термин «ятрогения»), — тоже психосоматика. Например, врач-рентгенолог, увидев затемнение, ставит диагноз «рак», без анализов, консультации онколога и других обязательных для такого диагноза процедур, и это является фактором развития депрессии. Врач должен понимать, что можно навредить даже словом.
— И к кому же идти лечиться? С чего начинать, с души или с тела?
— Очень точно сказал директор Андреевских больниц А.Кожушков: если воспринимать пациента без его душевной составляющей, смотреть на него как на «больное тело», то лечение очень напоминает in vitro (пробирка, в которую налили правильное сочетание препаратов и ждем реакции органов), а не in vivo (лат. буквально «в живом организме»). Но врачи общей практики зачастую не умеют диагностировать психические и психосоматические расстройства, во-вторых, опасаются выставлять даже синдромальные психиатрические диагнозы, а в-третьих, даже если диагностируют, то не совсем представляют или даже совершенно не знают, как их лечить. В ряде случаев они беспомощны и, главное, не способны замотивировать пациента на посещение психиатра или психотерапевта.
В идеале врач общей практики обязан быть отчасти психотерапевтом, чтобы уметь объяснить пациенту, почему его соматическое заболевание «обрастает» невротическими реакциями, тревогами, страхами. Он должен уметь выслушать пациента и узнать, например, что недавно пациент перенес горе или был долго в состоянии психосоциального дистресса — люди теряют близких, работу. Важно убедить пациента: твой психический фон важен для течения твоего соматического заболевания. Это поможет справиться с основным заболеванием и повысит качество жизни.
— Что более достижимо — обучать врачей других специальностей диагностике психических и психосоматических расстройств или иметь в каждом отделении штатного психиатра, психотерапевта?
— Иметь штатного психиатра в обычной клинике, на мой взгляд, необходимо. Модель взаимодействия врачей общей практики и психиатров, психотерапевтов разрабатывалась как раз на нашей кафедре. Мы должны работать рядом, в одном стационаре или поликлинике. И помощь должна оказываться комплексно. Кстати, такая модель развита в Италии. Там нет отдельных психиатрических клиник. Они встроены в систему обычных многопрофильных стационаров. Психотерапевты работают вместе с врачами других специальностей, и это дает результаты почти во всех случаях: при подготовке больного к операции, при лечении множества заболеваний (язва желудка, например, лечится в том числе противотревожными препаратами с соматотропной активностью, на психотропной терапии частично проходят нарушения ритма сердца).
Психиатрическая же больница — это вывеска, решетки и все остальные стереотипы. Это впечатляет людей и точно не помогает, например, решить проблему тревожного расстройства при соматическом страдании. Она для действительно тяжело и хронически больных психиатрического профиля.
Итак, первое — нужно иметь в больнице, отделении, поликлинике врача- специалиста в области психосоматической медицины. И второе — нужно обучать врачей общего профиля и узких специалистов. Сейчас в медицинских вузах это почти забытый предмет, на него отводится смешное количество часов, а современный человек действительно более уязвим. Нужно студентов и тех, кто уже окончил медицинский институт, но не вынес из него основ работы с душой пациента, обучить хотя бы оценке психического статуса пациента. От этого зависит ответ на вопрос, как он настроен на лечение. И как повысить его приверженность терапии.
Конечно, врачи-терапевты на участке не могут и не должны знать все. Иначе им придется заменить всех узких специалистов. Обслуживая несколько участков, просто некогда оценивать психосоматический статус каждого пациента. Но основы знать нужно. И уметь грамотно замотивировать пациента обратиться к профильному специалисту.
Наконец, третье — нужно образовывать самих пациентов. У нас расплодилось огромное количество некомпетентных психотерапевтов или людей, которые так себя называют. Лечат по телефону, консультируют в интернете, рекомендуют препараты в аптеке без рецепта, не имея диплома врача. Многие всерьез думают, что давать советы — это и есть психотерапия. К тому же распространенность психосоматических и психических расстройств сейчас рождает колоссальное предложение.
— И как отличить, с кем имеешь дело?
— Психотерапевт должен иметь профильное медицинское образование по психиатрии плюс сертификат по психотерапии. Не каждый психиатр его имеет.
Вообще, к психотерапии нужно предъявлять высочайшие стандарты, так как данный врач берет на себя риск помогать словестными и иными немедикаментозными методиками. Это сложно и ответственно. Поэтому очень важно понимать послужной список врача, к которому вы обратились. И иметь в виду, что консультация по скайпу студента психологического факультета немедицинского вуза здоровье не поправит. И врач с дипломом, поставивший диагноз ВСД (вегетососудистая дистония), скорее всего, не очень компетентен.
